RU2845864C2 - Способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием доступа парастернальной видеоторакоскопии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии, и может быть использовано в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких. Производят видеоторакоскопию, при которой выполняют два торакоцентеза по парастернальной линии на уровне 3-6 межреберий. Устанавливают торакопорты, в один из которых вводят видеоторакоскоп, в другой – эндоскопический инструмент. Визуализируют диафрагмальный нерв, располагающийся кпереди от корня легкого, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы, где выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором, или френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим ультразвуковым инструментом, или перерезку диафрагмального нерва. Способ исключает возможность повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости за счет интраторакального парастернального эндоскопического доступа с селективным воздействием на внутригрудной участок диафрагмального нерва. 1 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к торакальной хирургии, фтизиатрии и может быть использована в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

На современном этапе развития фтизиатрии и торакальной в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких применяются лекарственная терапия, эндобронхиальные методы лечения (в том числе бронхоблокация), различные методы коллапсотерапии и резекционная хирургия легких. Среди методов коллапсотерапии можно выделить миниинвазивные (искусственные пневмоперитонеум и пневмоторакс) и хирургические (различные виды торакопластики, видеоторакоскопия с торакокаустикой, экстраплевральный пневмо- и олеоторакс и операции на шейном отделе диафрагмального нерва).

Операция перерезки шейного сегмента диафрагмального нерва была предложена Штюрцем в 1911 г. Разработана она была для замены в какой-то степени искусственного пневмоторакса. Однако простая перерезка диафрагмального нерва довольно часто не давала эффекта. И только после введения Феликсом в 1922 г. так называемого френикоэкзереза эта операция получила широкое распространение. В 1942 г. проф. М. Л. Боровский предложил новый метод операции на диафрагмальном нерве, заключающийся в том, что после перерезки нерва в его периферический конец вводится спирт.

В 40-50-е гг. прошлого столетия варианты данной операции имели широкое распространение. К 70-м годам XX века в результате развития торакальной хирургии и значительного увеличения числа резекций легкого, а также появления новых противотуберкулезных препаратов, многие методы коллапсотерапии, в том числе и операции френикоэкзереза, френикотомии и френикоалкоголизации, вышли из употребления. В настоящее время, в условиях распространенности множественной и широкой лекарственной устойчивости МБТ, а также ко-инфекции ВИЧ-туберкулез, применение методов коллапсотерапии в комплексном лечении туберкулеза легких имеет высокую значимость.

Известен способ воздействия на диафрагмальный нерв путем его механического сдавления зажимом (френитрипсия) на уровне нижней трети внутригрудного отдела при выполнении нижней лобэктомии с целью уменьшения объема плевральной полости вследствие релаксации диафрагмы (Г. С. Левин. Оперативное лечение больных туберкулёзом лёгких (в помощь практическому врачу). Второе переработанное и дополненное издание. - Государственное издательство СССР. Минск. - 1962. - С. 275).

Недостатком способа является высокий травматизм доступа.

Наиболее близким аналогом, принятым за прототип, является способ воздействия на диафрагмальный нерв, описанный в операции френикоэкзереза, заключающийся в удалении диафрагмального нерва путем его выкручивания, при этом отрываются все его анастомозы и так называемый добавочный нерв (Н. С. Пилипчук. Коллапсохирургия туберкулёза лёгких. - Киев. - 1960. - С. 162).

Операция выполняется под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Положение пациента на спине, голова максимально повернута в противоположную сторону.

Доступ выполняется путем продольного разреза по краю ключичной ножки m. sterno-cleido-mastoidei и поперечного разреза на полтора-два пальца выше ключицы около 3-4 см. Попадающую в разрез наружную яремную вену стараются сохранить или пересекают, предварительно перевязав двумя лигатурами. По рассечении platysmae myoides обнажается ключичная ножка m. sterno-cleido-mastoidei, которую крючком отодвигают кнутри. После сдвигания подлежащей клетчатки обнаруживается передняя поверхность передней лестничной мышцы, покрытая фасцией, сквозь которую в норме ясно просвечивает диафрагмальный нерв, имеющий направление сверху вниз и снаружи внутрь. Фасцию надрезают, нерв тщательно изолируют от мышцы и фасции и захватывают на крючок.

Диафрагмальный нерв захватывают зажимом Кохера и пересекают ножницами на 1-1,5 см выше, после чего вытягивают нерв путем накручивания его на зажим, причем это накручивание следует производить медленно, отодвигая все время тянущуюся за нервом клетчатку. Вытягивание нерва сопровождается болями в груди, спине, сердце, а иногда в животе. Если при вытягивании нерва чувствуется значительное сопротивление, это указывает на то, что нерв заключен в сращения; в этих случаях лучше не стремиться к полному удалению нерва, а пересечь его насколько возможно ниже. По окончании операции рану зашивают наглухо.

Недостатком способа является риск возникновения серьезных осложнений, к которым относятся: 1) повреждение нервов, ошибочно принятых за диафрагмальный, в частности симпатический ствол, в результате чего развивается симптом Горнера; 2) повреждение сосудов, наиболее опасно ранение внутренней яремной вены, что грозит воздушной эмболией, вплоть до летального исхода; 3) пересечение диафрагмального нерва на таком высоком уровне неизбежно влечет за собой нарушение иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Проблемой заявляемого изобретения является разработка способа воздействия на диафрагмальный нерв при комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, исключающего возможность повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Техническим результатом заявляемого изобретения является снижение травматичности, исключение возможности повреждения нервов и сосудов шеи и развития осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Для достижения заявленного технического результата в способе воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких согласно изобретению производят видеоторакоскопию, при которой выполняют два торакоцентеза по парастернальной линии на уровне 3-6 межреберий, с установкой торакопортов, в один из которых вводят видеоторакоскоп, в другой - эндоскопический инструмент, далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв, располагающийся кпереди от корня легкого, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы, где выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или эндоскопическим ультразвуковым инструментом, или перерезку диафрагмального нерва.

Интраторакальный парастернальный эндоскопический доступ исключает возможность повреждения нервов и крупных сосудов шеи.

Селективное воздействие на внутригрудной участок диафрагмального нерва на уровне деления на веточки у диафрагмы предотвращает развитие осложнений, связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Изобретение поясняется чертежами.

На фиг. 1 изображен способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких с использованием доступа парастернальной видеоторакоскопии.

Способ осуществляют следующим образом.

Положение пациента: на спине с отведенной в сторону верхней конечностью со стороны операции с валиком под лопатками.

Обезболивание: комбинированный наркоз с интубацией трахеи или ларингеальной маской. Далее производят видеоторакоскопию, при которой выполняют два торакоцентеза по парастернальной линии на уровне 3-6 межреберий, в один из которых вводят видеоторакоскоп 6, в другой - эндоскопический инструмент 5. Далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв 2, располагающийся кпереди от корня легкого 3, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы 4, где производят воздействие на нерв 2 эндоскопическим инструментом с целью выключения его функции.

В предпочтительном варианте реализации изобретения в качестве воздействия на диафрагмальный нерв 2 с целью выключения его функции выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором или эндоскопическим ультразвуковым инструментом. Также в качестве воздействия на нерв может быть использована перерезка диафрагмального нерва (френикотомия).

Операция заканчивается установкой плеврального дренажа 12-15 Fr на 1-3 суток.

После операции вызывается длительный парез (паралич) диафрагмального нерва до 6-12 месяцев, что приводит к релаксации купола диафрагмы на 2-4 межреберья и соответственно к ограничению экскурсии легкого и уменьшению объема плевральной полости и коллапсу пораженных туберкулезом нижних отделов легкого.

Показаниями для проведения оперативного вмешательства согласно заявляемого способа являются:

1. Одиночные каверны, расположенные в нижней и средней долях, язычковых и аксиллярных сегментах верхней доли легкого;

2. Каверны и фиброзные каверны, расположенные в любых отделах легкого при наличии обсеменения;

3. Распространенные деструктивные формы туберкулеза легких.

Заявляемый способ может применяться как этап предоперационной подготовки, или как самостоятельный метод коллапсотерапии в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких.

Таким образом, заявляемое изобретение позволяет исключить возможность повреждения нервов и крупных сосудов шеи, а также предотвратить развитие осложнений связанных с нарушением иннервации сердца, легких и органов брюшной полости.

Пример 1.

Пациентка К, 26 лет, инвалид II группы, поступила во 2 хирургическое отделение Челябинского клинического областного противотуберкулезного диспансера 26.07.2006 г. с диагнозом: Поликавернозный туберкулез левого легкого, кавернозный туберкулез S6 правого легкого. Состояние после комбинированной верхней лобэктомии с резекцией части S10 слева. Культит ВДБ слева MDR (S H R E Rh K). МБТ (+). Сахарный диабет 2 типа средней степени тяжести.

Рентгенологическое обследование: 27.07.06 г. в сравнении с предыдущими данными процесс прогрессирует: в верхней доле слева сохраняется гигантская каверна, очаги отсева сливного характера по всему легкому и в среднем поле. Справа в сравнении с 04.06г. динамика отрицательная.

ОАК: 05.03.07 г. - эр.4.5х1012/л, Нв - 141 г/л, ЦП 0.9, L - 5.6х10⁹/л, э-2, п-9, с-64, л-18, м-9, СОЭ 34 мм/ч.

БАК: 26.01.07 г. - бил - 8.3 мкмоль/л, прям. - 2.0 ммоль/л, тимол. - 5.2 Ед, белок - 80 г/л, сиал. - 4.2 ммоль/л, мочевина - 6 ммоль/л, креатинин -84,0 мкмоль/л, АЛТ - 17.7 Ед, АСТ - 15.8 Ед.

Гликемический профиль 5.03.07 г. 12.2-14.7-11.8 ммоль/л.

ОАМ: 05.03 .07 г. с/ж, прозрачная. вес - 1012 Белка - нет, сахар - 1%. Кислая. Лейк 1 - 3 в п/зр. Эпит. пл. 3 - 4 в п/зр.

ЛМОМ: 01.08.06г. КУМ (+) с 2.08.06 по 11.12.06г КУМ (-) в посевах за это время постоянно рост МБТ +++.

RW 27.06.06 г. отрицательный. ИФА Антитела ВИЧ 27.07.06 г. - не обнаружены. 27.07.06 г. ИФА Антитела HCV не обнаружены, ИФА HBsAg не обнаружены.

Группа крови: В (III) Rh (+) положит.

ЭКГ: синдром укороченного PQ Косвенные признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

ФИЛ: умеренно выраженные 1-11 степени смешанные нарушения.

ФБС: 16.01.2007 г. культя послеоперационная ВДБ слева, Гистологическое исследование: туберкулез культи ВДБ справа.

Операция выполнена: 21.11.2006 г. - парастернальная видеоторакоскопия с коагуляционной френикотрипсией справа.

Продолжительность операции составила 20 мин. Кровопотеря - 5.0 мл. Анестезия - внутривенный наркоз, местная анестезия новокаин 0.5% - 60.0 мл.

ОПИСАНИЕ ОПЕРАЦИИ

Торакоцентез в 3 м/р и 4 м/р по парастернальной линии справа. При ревизии плевральная полость свободна. Незначительные спайки в переднем синусе. Париетальная плевра бледная без особенностей. Висцеральная плевра розовая. Визуализирован диафрагмальный нерв. Произведена его коагуляционная френикотрипсия. Гемостаз. Аэростаз. Вставлен 1 дренаж. Газ жидкость аспированы до герметизма. Дренаж по Бюлау.

Послеоперационное течение: без осложнений, швы сняты 05.12.06 г., заживление послеоперационной раны первичным натяжением

Рентгенологическое обследование: 26.02.07 г. в динамике с 09.06г. и 01.07г. справа в С6 выявляется каверна до 15 мм, очаги сливного характера в верхней доле и в С6 вокруг каверны. Левое резецированное легкое уменьшено в объеме, массивная инфильтрация в передненижнем отделе, в проекции С1-2 остается крупная каверна до 70 мм в диаметре. Высокое стояние куполов диафрагмы с обеих сторон.

Проведенное лечение: режим - индивид, флорацид - 51 г., амикацин - 32.25 г., ципрофлоксацин - 24 г., феназид - 25 г., таваник - 27 г., акваципро - 10.8 г., капоцин - 71.5 г., цефатоксим - 20 г., ингаляции с антисептиками санационные бронхоскопии, эндотрахеальные вливания, гепатопротекторы витамины, инсулин (актропид, протафан).

Непереносимость препаратов: пиразинамид - крапивница, протионамид - рвота.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Поликавернозный туберкулез левого легкого. Кавернозный туберкулез С6 правого легкого. Состояние после верхней лобэктомии с резекцией части С10 слева. Культит ВДБ слева MDR (HSREKRh) Операция: 21.11.06 г. парастернальная видеоторакоскопия с коагуляционной френикотрипсией справа. ДН 1 степени

СОПУТСТВУЮЩИЙ: Сахарный диабет 2 тип средней степени тяжести.

Пациентка выписана 19.03.2007 г. для продолжения лечения в ПТД по месту жительства.

Claims (1)

1. Способ воздействия на диафрагмальный нерв в комплексном лечении деструктивного туберкулеза легких, отличающийся тем, что производят видеоторакоскопию, при которой выполняют два торакоцентеза по парастернальной линии на уровне 3-6 межреберий, с установкой торакопортов, в один из которых вводят видеоторакоскоп, в другой – эндоскопический инструмент, далее после осмотра плевральной полости визуализируют диафрагмальный нерв, располагающийся кпереди от корня легкого, который затем прослеживают до деления на веточки у диафрагмы, где выполняют френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим электрокоагулятором, или френикотрипсию с коагуляцией эндоскопическим ультразвуковым инструментом, или перерезку диафрагмального нерва.