RU2846398C1 - Способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза восходящего отдела аорты - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к кардиохирургии и может быть применено в качестве способа инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты. Прошивают манжету протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх; этими же нитями прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в направлении из полости левого желудочка. Клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана. Фиксируют клапаносодержащий кондуит к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов. Способ позволяет полностью укутать манжету кондуита собственными тканями корня аорты, благодаря чему снижается риск парапротезного кровотечения; кроме того, расположить манжету ниже уровня полулунной линии основания нативных створок аортального клапана, что обеспечит даже при низком расположении устьев коронарных артерий их расположение напротив свободной стенки протеза восходящего аорты, а не напротив манжеты протеза аортального клапана клапаносодержащего кондуита, что позволит предотвратить интра- и послеоперационные осложнения. 1 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к кардиохирургии и может быть применено в качестве способа инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты.

Известен способ протезирования восходящего отдела аорты с помощью клапаносодержащего протеза, описанный в 1968 году H.Bentall и A.DeBono [1 Bentall Н, De Bono A. A technique for complete replacement of the ascending aorta. Thorax. 1968;23(4):338-339]. Данный способ принят за аналог.

К настоящему моменту предложено множество модификаций операции Bentall-DeBono. Целями авторов всех существующих модификаций была попытка решения проблем парапротезного кровотечения и реимплантации устьев коронарных артерий [2-7]. Общее количество модификаций, а также то, что они продолжают появляться по сей день, является свидетельством отсутствия радикального решения проблемы.

Известен способ протезирования восходящего отдела аорты с помощью клапаносодержащего протеза, предложенный Nicholas Т. Kouchoukos [8 Nicholas Т. Kouchoukos, Marc Haynes, Joshua N. Baker. The Button Bentall Procedure. Operative Techniques in Thoracic and Cardiovascular Surgery, Volume 23, Issue 2, 50 - 61]. Технология выполнения операции, предложенной Nicholas Т. Kouchoukos, была использована в качестве прототипа способа инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза восходящего отдела аорты.

Операция-прототип включает следующие этапы фиксации клапаносодержащего протеза: иссечение тканей восходящего отдела аорты; иссечение створок аортального клапана; выкраивание устьев коронарных артерий с сохранением бортика из тканей корня аорты шириной 5 мм; прошивание фиброзного кольца аортального клапана П-образными швами на прокладках с размещением прокладок в просвете левого желудочка; прошивание нитями этих же П-образных швов манжеты протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита; размещение клапаносодержащего протеза в супрааннуляной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана; фиксацию клапаносодержащего протеза путем завязывания узлов П-образных швов. При этом узлы П-образных швов оказываются завязанными над манжетой протеза аортального клапана клапаносодержащего кондуита.

Следующим этапом операции-прототипа является выкраивание отверстий в протезе аорты клапаносодержащего кондуита, имплантацию устьев коронарных артерий в отверстия, выкроенные в протезе аорты клапаносодержащего кондуита, формирование анастомоза между дистальным концом клапаносодержащего кондуита и проксимальным концом дуги аорты.

Недостатками способа фиксации клапаносодержащего кондуита при выполнении операции-прототипа являются риск развития кровотечения связанного с просачиванием крови между манжетой протеза клапана аорты и нативными тканями корня аорты, а также трудность имплантации устьев коронарных артерий в протез аорты клапаносодержащего кондуита при их низком расположении. Низкое расположение устьев коронарных артерий - это вариант анатомического строения корня аорты, когда устья коронарных артерий расположены непосредственно возле полулунной линии основания створок аортального клапана. При этом трудность имплантации низко расположенных устьев коронарных артерий связана прежде всего с тем, что после фиксации клапаносодержащего кондуита устья оказываются расположены напротив манжеты протеза клапана аорты, в связи с чем возникает необходимость их перемещения, что сопряжено с риском развития инфаркта миокарда.

Описываемое изобретение призвано устранить недостатки способа-прототипа.

Цель - улучшение результатов протезирования восходящей аорты клапансодержащим кондуитом путем снижения риска парапротезного кровотечения.

Технический результат заключается в том, что прошивают манжету протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх; этими же нитями прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в направлении из полости левого желудочка; клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана; фиксируют клапаносодержащий кондуит к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов.

Фиг 1. Схема процесса фиксации клапаносодержащего кондуита восходящего отдела аорты: 1 - устья коронарных артерий,

2 - остающиеся после резекции ткани корня аорты,

3 - манжета протеза аортального клапана клапаносодержащего кондуита,

4 - нити П-образных швов,

5 - фиброзное кольцо аортального клапана.

Способ осуществляется следующим образом.

В восходящем отделе грудной аорты выделяют корень, содержащий аортальный клапан, и тубулярный сегмент.

Аневризма аорты - это заболевание, характеризующееся увеличением диаметра любого из ее отделов на 50% и более.

Частота встречаемости больных с аневризмой грудного отдела аорты составляет 5-10 на 100000 пациентов. Из них не менее чем у 60% больных в процесс вовлечен изолированно корень аорты, либо весь восходящий отдел аорты.

Клапаносодержащий протез (кондуит) - это устройство, состоящее из протеза клапана аорты и фиксированного к нему протеза восходящего отдела аорты.

Способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты осуществляют путем иссечения тканей восходящего отдела аорты; иссечения створок аортального клапана выкраивание устьев коронарных артерий с сохранением бортика из тканей корня аорты шириной 5 мм. Далее производят прошивание манжеты протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх. Затем этими же нитями производят прошивание фиброзного кольца аортального клапана в направлении из полости левого желудочка. Далее клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана. Далее производят фиксацию клапаносодержащего кондуита к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов.

Дальнейший ход операции включает выкраивание отверстий в протезе аорты клапаносодержащего кондуита, имплантацию устьев коронарных артерий в отверстия, выкроенные в протезе аорты клапаносодержащего кондуита, формирование анастомоза между дистальным концом клапаносодержащего кондуита и проксимальным концом дуги аорты.

Способ подтверждается следующими примерами

Пример 1. Больной А., 45 лет. Результатом выполнения компьютерной томографии в режиме ангиографии стало выявление у больного аневризмы корня и тубулярного сегмента восходящего отдела аорты. Анатомической особенностью корня аорты больного было низкое расположение устья ствола левой коронарной артерии: расстояние от основания створки аортального клапана до нижнего края устья ствола левой коронарной артерии составляло 3 мм. Максимальный диаметр восходящего отдела аорты составил 60 мм. По данным эхокардиографии у больного недостаточность двустворчатого аортального клапана 3 степени. По данным коронарографии патологии венечных артерий сердца нет. Таким образом больному показано хирургическое вмешательство в объеме - протезирование корня и восходящего отдела аорты с применением клапаносодержащего кондуита. При ревизии корня аорты во время выполнения операции было подтверждено низкое расположение устья ствола левой коронарной артерии. При выполнении операции был использован способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты, благодаря чему удалось избежать диспозиции ствола левой коронарной артерии при его реимплантации в клапаносодержащий кондуит. В противном случае, при выполнении протезирования восходящего отдела аорты клапаносодержащим кондуитом по методу Bentall-DeBono в модификации Nicholas Т. Kouchoukos, устье ствола левой коронарной артерии после фиксации кондуита оказалось бы тотчас напротив манжеты протеза аортального клапана. В ходе операции прошивают манжету протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх; этими же нитями прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в направлении из полости левого желудочка; клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана; фиксируют клапаносодержащий кондуит к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов.

Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписан из стационара на шестые сутки после операции. Перед выпиской и через 6 месяцев после операции выполнено контрольное обследование больного. При выполнении контрольного обследования включавшего в себя трансторакальную эхокардиографию и компьютерную томографию в режиме ангиографии было установлено что будучи фиксированным в инфрааанулярной позиции протез аортального клапана не компрометирует переднюю створку митрального клапана, конфигурация выводного тракта левого желудочка не изменена, нижние края устье коронарных артерий расположены на более чем 5 мм выше протеза аортального клапана, функция протеза аортального клапана удовлетворительная (средний градиент =12 мм рт. ст.).

Пример 2. Больной М., 49 лет. На основании выполнения компьютерной томографии в режиме ангиографии у больного выявлена у аневризма корня и тубулярного сегмента восходящего отдела аорты. Анатомической особенностью корня аорты больного было низкое расположение устья ствола левой коронарной артерии: расстояние от основания створки аортального клапана до нижнего края устья ствола левой коронарной артерии составляло 2,5 мм. Максимальный диаметр восходящего отдела аорты составил 62 мм. По данным эхокардиографии поставлен диагноз: недостаточность двустворчатого аортального клапана 3 степени. Патологии венечных артерий сердца по данным коронарографии нет. Больному показано хирургическое вмешательство в объеме протезирования корня и восходящего отдела аорты с применением клапаносодержащего кондуита. Во время выполнения операции при ревизии корня аорты было подтверждено низкое расположение устья ствола левой коронарной артерии. При выполнении операции был использован заявленный способ - способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты, благодаря чему удалось избежать диспозиции ствола левой коронарной артерии при его реимплантации в клапаносодержащий кондуит. В ходе операции прошивают манжету протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх; этими же нитями прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в направлении из полости левого желудочка; клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана. Фиксируют клапаносодержащий кондуит к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов.

Интраоперационная кровопотеря составила 300 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной выписал из стационара на седьмые сутки после операции. Перед выпиской и через 6 месяцев после операции выполнено контрольное обследование больного. При выполнении трансторакальной эхокардиографии и компьютерной томографии в режиме ангиографии было установлено, что будучи фиксированным в инфрааанулярной позиции протез аортального клапана не компрометирует переднюю створку митрального клапана, конфигурация выводного тракта левого желудочка не изменена, нижние края устье коронарных артерий расположены на более чем 4 мм выше протеза аортального клапана, функция протеза аортального клапана удовлетворительная (средний градиент составляет 11 мм рт. ст.).

Предлагаемый способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза (кондуита) восходящего отдела аорты предоставляет следующие преимущества:

1) Манжета протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита оказывается полностью укутанной собственными тканями корня аорты, благодаря чему снижается риск парапротезного кровотечения;

2) В случае просачивания крови между П-образными швами кровотечение устранимо без повторного пережатия аорты путем пришивания оставшихся тканей фиброзного кольца корня аорты непосредственно к протезу восходящего отдала аорты клапаносодержащего кондуита;

3) Манжета протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита оказывается расположенной ниже уровня полулунной линии основания нативных створок аортального клапана. Следовательно, даже при низком расположении устья коронарных артерий оказываются расположены напротив свободной стенки протеза восходящего аорты, а не напротив манжеты протеза аортального клапана клапаносодержащего кондуита.

Оперативное лечение согласно заявленному способу проведено 85 больным. Кровотечения в ходе операции не наблюдалось, что подтверждает достижение цели изобретения.

Claims (1)

1. Способ инфрааннулярной имплантации клапаносодержащего протеза восходящего отдела аорты, включающий иссечение ткани восходящего отдела аорты и створки аортального клапана; далее выкраивают устья коронарных артерий с сохранением бортика из тканей корня аорты шириной 5 мм, отличающийся тем, что прошивают манжету протеза клапана аорты клапаносодержащего кондуита П-образными швами нитями без прокладок в направлении снизу-вверх; этими же нитями прошивают фиброзное кольцо аортального клапана в направлении из полости левого желудочка; клапаносодержащий кондуит низводят в полость левого желудочка таким образом, что манжета протеза клапана аорты оказывается размещенной в инфрааннулярной позиции по отношению к фиброзному кольцу аортального клапана; фиксируют клапаносодержащий кондуит к выводному тракту левого желудочка путем завязывания узлов П-образных швов.