RU2802744C1 - Способ замещения корня аорты композитным биологическим кондуитом, состоящим из бесшовного клапанного протеза и линейного сосудистого протеза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии. Выполняют правосторонний миниторакотомный доступ в грудной клетке. Осуществляют иссечение створок аортального клапана и аневризматически измененных тканей восходящего отдела аорты до фиброзного кольца аортального клапана. При этом оставляют бортик аортальной ткани 3-4 мм и выкраивают устья коронарных артерий по типу на площадках. Затем выполняю последующей фиксацию линейного сосудистого протеза за бортик аортальной ткани двурядным обвивным швом и реимплантацией устьев коронарных артерий. Далее системой доставки позиционируют бесшовный биологический клапан для имплантации его под контролем зрения в ранее фиксированный линейный сосудистый протез. Способ позволяет сократить общее время проведения операции по замещению корня аорты у пациентов высокого хирургического риска, а также сократить время искусственного кровообращения и пережатия аорты; выполнить безопасное протезирование аортального клапана при поражении его фиброзного кольца кальцинозом или инфекционным эндокардитом. 5 з.п. ф-лы, 5 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии, а именно к выполнению операций по замещению корня аорты у пациентов с аневризмой корня аорты и гемодинамическим значимым пороком аортального клапана, которые имеют высокий хирургический риск.

Известны способы замещения корня аорты при инфекционном эндокардите, которые заключались в имплементации сложных комплексных этапов операции, таких как реконструкция разрушенного фиброзного кольца аортального клапана ксеноперикардиальными заплатами, за которые в дальнейшем фиксировался биокондуит (заявка РФ №2005101560, МПК A 61F 2/24), и создание неоаортального клапана и корня аорты из ксеноперикардиальных лоскутов в процессе операции (патент РФ №2734748, МПК A61B 17/00). Недостатком данных решений является технически сложные и длительные манипуляции для категории пациентов с высоким хирургическим риском.

Ближайшим аналогом имплантации подобного по своей конструкции композитного кондуита, состоящего из синтетического линейного сосудистого протеза и бесшовного клапана, является способ, описанный в статье "Composite graft using an Edwards Intuity Elite rapid deployment bioprosthesis for aortic root replacement» (авторы Gennari M, Agrifoglio M, Polvani G. J Card Surg. 2017 Mar;32(3):193-195. doi: 10.1111/jocs.13101. Epub 2017 Feb 15. PMID: 28198045). Техника, выбранная в вышеназванной публикации, заключается в следующем: первым этапом фиксируют клапан к сосудистому протезу, а затем имплантируют полностью собранный композитный кондуит в позицию корня аорты.

Недостатком технического решения, описанного в статье, является то, что сборка таких кондуитов во время основного этапа операции увеличивает продолжительность операции. Заранее подготовить такой кондуит не представляется возможным, так как синтетические материалы хранятся в сухой среде, а биологические - во влажной.

Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение, является создание способа эффективного и быстрого замещения корня аорты у пациентов высокого хирургического риска, который позволит сократить общее время операции, время искусственного кровообращения и пережатия аорты; выполнить безопасное протезирование аортального клапана при поражении его фиброзного кольца кальцинозом или инфекционным эндокардитом.

Техническим результатом является сокращение общего времени операции и времени искусственного кровообращения и пережатия аорты.

Процедуру выполняют правосторонним миниторакотомным доступом. После вскрытия аорты выполняют иссечение створок аортального клапана и аневризматически измененных тканей восходящего отдела аорты практически до фиброзного кольца аортального клапана, оставляя тканевой бортик не более 3-4 мм. При необходимости проводится тщательная декальцинация фиброзного кольца и профилактика материальной эмболии. Проводят измерение фиброзного кольца и выбирают оптимальный размер сосудистого протеза. Устья коронарных артерий выкраиваются по типу «пуговок». Линейный сосудистый протез, выполненный из синтетической ткани, фиксируют за оставшийся бортик аортальной ткани двурядным обвивным швом. Выполняется реимплантация устьев коронарных артерий. Далее калибратором измеряют диаметр вновь сформированного корня аорты с целью выбора оптимального размера бесшовного клапанного протеза. Собранный в системе доставки бесшовный биологический клапан с системой доставки позиционируется, после чего производится его имплантация в ранее фиксированный линейный сосудистый протез под контролем зрения. Формируется дистальный анастомоз между линейным сосудистым протезом и восходящим отделом аорты.

Сущность изобретения поясняется фигурами 1-5:

Фиг. 1 Миниторакотомный доступ во втором межреберье.

Фиг. 2 Иссеченные створки аортального клапана; устья коронарных артерий, выкроенные по типу «пуговок».

Фиг. 3 Фиксация линейного сосудистого протеза.

Фиг.4 Реимлантированные устья коронарных артерий в линейный сосудистый протез.

Фиг. 5 Бесшовный клапанный протез в аортальной позиции.

На фиг.1-5 изображены: миниторакотомный доступ (1), второе межреберье (2), ретрактор мягких тканей (3), иссеченные створки аортального клапана (4), остаточный тканевой бортик из проксимальной части аорты (5), выходной тракт левого желудочка (6), устья коронарных артерий, выкроенные «по типу пуговок», (7), дистальная часть восходящей аорты (8), линейный (синтетический) сосудистый протез (9), линия фиксации сосудистого протеза (10), реимплантированные устья коронарных артерий (11), бесшовный клапанный протез в аортальной позиции (12)

Последовательность действий при замещении корня аорты композитным биологическим кондуитом, состоящим из линейного сосудистого протеза и бесшовного клапанного протеза, у пациентов:

Минимально инвазивный доступ.

Поперечный кожный разрез длинной 5-6 см проводится во втором межреберье (2) справа, отступая 2 см от края грудины (1). Последовательно рассекается кожа, подкожная клетчатка, мышечный слой, париетальная плевра. Правое легкое прижимается влажной марлевой салфеткой. После вскрытия перикарда на него накладываются швы-держалки, которые затем фиксируются к операционному белью. В область доступа устанавливается ретрактор мягких тканей (3) и металлический мини-ретрактор. Проводится периферическое подключение к аппарату искусственного кровообращения через правую бедренную артерию и вену. После начала искусственного кровообращения проводится окклюзия аорты. Устанавливается дренаж левого желудочка через правую верхнедолевую легочную вену. Проводится поперечное вскрытие аорты. В устья коронарных артерий отдельными канюлями подается кардиологический раствор.

Основной этап операции – установка композитного биологического кондуита.

Выполняют иссечение створок аортального клапана (4) и аневризматически измененных тканей восходящего отдела аорты практически до фиброзного кольца аортального клапана, оставляя тканевой бортик (5) не более 3-4 мм (при этом не требуется глубокое выделение выходного тракта левого желудочка (6)). При необходимости проводится тщательная декальцинация фиброзного кольца и профилактика материальной эмболии. Проводят измерение фиброзного кольца и выбирают оптимальный размер сосудистого протеза. Устья коронарных артерий выкраиваются по типу «пуговок» (7) и берутся на держалки. Круговое выкраивание устьев коронарных артерий, с оставлением небольших тканевых площадок («пуговок»), увеличивает их мобильность, позволяя выполнить реимлантацию устьев в более анатомическую позицию и избежать осложнений, связанных с деформацией проксимальной части коронарных артерий.

Синтетический линейный сосудистый протез (9) фиксируют за оставшийся бортик (5) аортальной ткани двурядным обвивным швом (10). Выполняется реимплантация устьев коронарных артерий (11). Далее калибратором измеряют диаметр вновь сформированного корня аорты с целью выбора оптимального размера бесшовного клапанного протеза. Собранный бесшовный биологический клапан (12) с системой доставки позиционируется, после чего производится его имплантация в ранее фиксированный линейный сосудистый протез (9) под контролем зрения (12). Формируется дистальный анастомоз между линейным сосудистым протезом и дистальной частью восходящего отдела аорты (8).

Завершение операции.

Профилактика воздушной эмболии, снятие зажима с аорты, восстановление сердечной деятельности. Проверка герметичности анастомозов. Остановка аппарата искусственного кровообращения. Тщательный гемостаз. Фиксация электродов для временной кардиостимуляции, проведение дренажных трубок в правую плевральную полость и в полость перикарда. Ушивание перикарда 3-4 отдельными узловыми швами. Проверка целостности внутренних грудных сосудов. Послойное ушивание раны.

Предлагаемый способ замещения корня аорты композитным биологическим кондуитом, состоящим из бесшовного клапанного протеза и линейного сосудистого протеза, был опробован в клинической практике.

В отделение поступил мужчина 80 лет с жалобами на выраженную одышку при минимальных физических нагрузках. По данным эхокардиографии был выявлен выраженный аортальный стеноз (средний градиент 68 мм рт. ст., пиковый градиент 82 мм рт. ст.); левый желудочек увеличен с исходным снижением сократимости (фракция выброса 42%, конечный диастолический объем 257 мл). Компьютерная томография выявила дилатацию восходящего отдела аорты (синусы Вальсальвы 5,8 см, синотубулярное соединение 5,7 см, восходящий отдел аорты 6,2 см), выраженный кальциноз фиброзного кольца аортального клапана.

Учитывая наличие выраженных гемодинамически значимых нарушений на уровне аортального клапана, расширения восходящего отдела аорты, бесперспективность консервативной терапии и высокий риск фатальных осложнений, пациенту было показано оперативное лечение в объеме протезирования аортального клапана и реконструкции корня аорты. Риск операции был крайне высокой степени (возраст пациента, сниженная фракция выброса левого желудочка, сопутствующая хроническая болезнь почек), что требовало минимизации операционной травмы и сокращения времени интраоперационной ишемии миокарда. Было принято решение выполнить вмешательство минимально инвазивным способом (доступом через правостороннюю миниторакотомию) с использованием бесшовного клапанного протеза.

Ход операции: произведено послойное рассечение тканей во втором межреберье справа от грудины на протяжении 6 см. Выполнено подключение аппарата искусственного кровообращения через правые бедренную артерию и вену. Вскрыт перикард, визуализирована аневризматически измененная аорта. Произведена окклюзия аорты, выполнена холодовая кардиоплегия в корень аорты (Кустодиол 2 л). Поперечно рассечена аорта, визуализирован аортальный клапан: трехстворчатый, створки изменены выраженным склерозом, кальцинозом, распространяющимся на фиброзное кольцо, сращены по комиссурам. Клапан иссечен, выполнена декальцинация. Выполнено иссечение аневризматически измененных тканей аорты с оставлением тканевого бортика 4 мм. Левая и правая коронарные артерии мобилизованы, выкроены из стенки аорты «по типу пуговок». За оставшийся аортальный тканевой бортик двурядным обвивным швом фиксирован линейный сосудистый протез. Выполнена последовательная реимплантация устьев коронарных артерий. Далее измерен диаметр вновь сформированного корня аорты – 23 мм. Собранный бесшовный биологический клапан позиционирован, после чего произведена его имплантация в ранее фиксированный сосудистый протез под контролем зрения. Сформирован дистальный анастомоз между линейным сосудистым протезом и восходящим отделом аорты. Снят зажим с аорты, восстановлена сердечная деятельность. Прекращено искусственное кровообращение. Выполнено послойное ушивание раны.

На контрольной эхокардиографии отсутствовала резидуальная аортальная регургитация. Время окклюзии аорты составило 61 минуту, время искусственного кровообращения – 86 минут. Пациент переведен из отделения реанимации и интенсивной терапии на первые сутки после операции. Через 7 дней после оперативного вмешательства пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Claims (6)

1. Способ замещения корня аорты композитным биологическим кондуитом, состоящим из линейного сосудистого протеза и бесшовного клапанного протеза, включающий правосторонний миниторакотомный доступ в грудной клетке, иссечение створок аортального клапана и аневризматически измененных тканей восходящего отдела аорты до фиброзного кольца аортального клапана, при этом оставляют бортик аортальной ткани 3-4 мм, осуществляют круговое выкраивание устьев коронарных артерий на тканевых площадках с последующей фиксацией линейного сосудистого протеза за бортик аортальной ткани двурядным обвивным швом и реимплантацией устьев коронарных артерий, далее системой доставки позиционируется бесшовный биологический клапан для имплантации его под контролем зрения в ранее фиксированный линейный сосудистый протез.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что правосторонний миниторакотомный доступ проводится во втором межреберье справа, отступая 2 см от края грудины.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что после иссечения створок аортального клапана при необходимости проводится декальцинация фиброзного кольца и профилактика материальной эмболии.

4. Способ по п.1, отличающийся тем, что после иссечения створок аортального клапана проводят измерение фиброзного кольца и выбирают оптимальный размер линейного сосудистого протеза.

5. Способ по п.1, отличающийся тем, что после фиксации линейного сосудистого протеза выбирают оптимальный размер бесшовного клапанного протеза.

6. Способ по п.1, отличающийся тем, что линейный сосудистый протез выполнен из синтетической ткани.