RU2848092C1 - Способ укрытия дефекта тканей реконструированной молочной железы при протрузии эндопротеза с применением нижнего скользящего лоскута из собственных тканей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии. Иссекают дефект тканей и участки кожи с признаками воспаления и гиперемии в области протрузии эндопротеза. Затем, как показано на фиг.3, по предварительной разметке производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, выкраивая скользящий лоскут округлой формы по размерам дефекта, кожу с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают электроножом вниз, разрушая субмаммарную складку на протяжении 4 см. Формируют новую субмаммарную складку в месте ее разрушения, для чего накладывают отдельные узловые швы нерассасывающимся материалом, как показано на фиг.4, полученный скользящий лоскут фиксируют в зоне дефекта тканей узловыми швами. После чего ушивают рану, накладывая непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и внутрикожный шов. Способ менее травматичный, создает хороший косметический эффект. 11 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивно-пластической хирургии молочной железы (МЖ), в том числе и при лечении рака МЖ.

Реконструктивно-пластические операции занимают главное место в реабилитации больных раком молочной железы (РМЖ), а выполнение одномоментной реконструкции молочной железы позволяет достигнуть более быстрой как физической, так и психологической реабилитации женщины.

Выбор метода одномоментной реконструкции у больных РМЖ носит индивидуальный характер и зависит от многих факторов: анатомических особенностей, желания самого пациента, проведения лучевой терапии в послеоперационном периоде и др.

Увеличение количества выполнения любого вида реконструкции молочной железы сопряжено с развитием ранних или поздних осложнений, связанных не только с присоединением инфекции, но и с развитием фиброзной капсулярной контрактуры после лучевой терапии, а также протрузии и экструзии эндопротеза (Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В., Ермощенкова М.В., Хакимова Ш.Г., Хакимова Г.Г., Тукмаков А.Ю. Одномоментная реконструкция молочной железы и послеоперационная лучевая терапия: развитие капсулярной контрактуры. Вопросы онкологии. 2019. Т. 65. № 3. С. 374-385; Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Решетов И.В., Сарибекян Э.К., Усов Ф.Н., Широких И.М., А.Н. Герасимов, Ш.Г. Хакимова, М.В. Старкова, Н.В. Аблицова, А.В. Трегубова, Т.С. Бересток. Осложнения после одномоментной препекторальной реконструкции имплантами с полиуретановым покрытием при раке молочной железы. Опухоли женской репродуктивной системы. 2021. Т. №4 С. 12-20; Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В., Ермощенкова М.В., Харченко Н.В., Сарибекян Э.К., Тукмаков А.Ю., Сухотько А.С., Запиров Г.М., Хакимова Ш.Г. Использование биологических и синтетических материалов в реконструктивной хирургии при раке молочной железы (обзор литературы). Опухоли женской репродуктивной системы. 2018. Т. 14. № 1. С. 28-37).

Известны способы реконструкции молочной железы после выполнения подкожных мастэктомий при раке после одномоментной реконструкции молочной железы с использованием синтетических материалов для профилактики развития вышеперечисленных осложнений (Dieterich M. et al. Implant-based breast reconstruction using a titanium-coated polypropylene mesh (TiLOOP Bra): a multicenter study of 231 cases. // Plastic and reconstructive surgery. 2013. № 1 (132). C. 8e–19e.).

Однако сетчатый/биологический имплантат является грубым инородным телом, не всегда технически являющимся удобным для применения, а также зачастую вызывающий осложнения (воспалительная реаккция, более грубая капсула эндопротеза после лучевой терапии). Кроме того, на сегодняшний день в большинстве случаев реконструкции молочной железы стараются не затрагивать большую грудную мышцу и при достаточной толщине подкожно-жировой клетчатки (pinch тест> 1,0 см) большинство хирургов мира используют препекторальную реконструкцию молочных желез (Власова М.Ю., Зикиряходжаев А.Д., Решетов И.В. и др. Препекторальная установка полиуретанового имплантата после подкожной мастэктомии у больных раком молочной железы. Исследования и практика в медицине. 2020. Т. 7. № 3. С. 63-73).

Протрузия или экструзия эндопротеза являются серьезным осложнением после реконструкции молочной железы, встречающимся по различным данным до 13% (Ooi A., Song D. Reducing infection risk in implant-based breast-reconstruction surgery: challenges and solutions. Breast Cancer. 2016; 8: 161–172). Как итог данной проблемы: потеря эндопротеза и повторная операция. Решением протрузии эндопротеза может быть хирургический метод лечения: наложение повторных швов (но это может быть применено только на малом протяжении протрузии и без признаков краевого воспаления раны), удаление импланта и повторная реконструкция в дальнейшем, а также пластика дефекта аутологичными лоскутами (торако-дорсальный или торако-эпигастральный лоскут).

Не всегда возможно укрыть дефект местными тканями, так как не хватает их объема для этого, и в большинстве случаев будет неудовлетворительный косметический результат в дальнейшем. Применение торакодорсального лоскута возможно, однако требует высококвалифицированного хирурга-онколога, а также является травмирующей операцией, и результат не является совершенным, так как лоскут выглядит на реконструированной молочной железе как «заплатка» из тканей, а на донорской зоне (спина) выраженная рубцовая деформация.

Возможно применение торако-эпигастрального лоскута (Зикиряходжаев А.Д., Сарибекян Э.К., Рассказова Е.А. Торакоэпигастральный лоскут для реконструкции молочной железы при раке. Опухоли женской репродуктивной системы. 2015. Т. 11. №4. С. 35-37), который является самым близким (прототипом) предложенного способа для укрытия дефектов кожных покровов и протрузии эндопротеза.

Однако данный метод имеет ряд минусов. При необходимости использовать длинный лоскут не всегда длина сосудистой ножки, на которой переносится данный лоскут, может позволить это сделать, и бывают осложнения в виде некроза дистальной части лоскута. Также после такой реконструкции появляется выраженная асимметрия субмаммарных складок молочных желез.

Отличием от известного способа является то, что нами предложен скользящий нижний лоскут из собственных тканей после подкожной/кожесохранной мастэктомии.

Задачей данного изобретения является укрытия зоны протрузии имплантата, по средствам разработки способа пластики дефекта тканей при протрузии эндопротеза с использованием эпигастрального лоскута.

Указанная задача решается тем, что так же, как и при известном способе тороко-эпигастральный лоскут поворачивают в зону укрытия протрузии эндопротеза.

Особенностью заявляемого способа является то, что иссекают дефект тканей и участки кожи с признаками воспаления и гиперемии в области протрузии эндопротеза, затем, как показано на фиг. 3, по предварительной разметке производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, выкраивая скользящий лоскут округлой формы по размерам дефекта, кожу с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают электроножом вниз, разрушая субмаммарную складку на протяжении 4 см; формируют новую субмаммарную складку в месте ее разрушения, для чего накладывают отдельные узловые швы нерассасывающимся материалом, как показано на фиг. 4, полученный скользящий лоскут фиксируют в зоне дефекта тканей узловыми швами, после чего ушивают рану, накладывая непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и внутрикожный шов.

Способ поясняется подробным описанием, клиническим примером и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 – фотоиллюстрация протрузии эндопротеза: два дефекта в области стыка «Т-инвертированного» рубца.

Фиг. 2 – фотоиллюстрация иссечения дефекта тканей.

Фиг. 3 – фотоиллюстрация нижнего лоскута для укрытия дефекта ткани.

Фиг. 4 – фотоиллюстрация укрепления новой субмаммарной складки.

Фиг. 5 – фотоиллюстрация послойное ушивание тканей.

Фиг. 6 – фотоиллюстрация конечного вида.

Фиг. 7 – фотоиллюстрация диастаза шва.

Фиг. 8 – фотоиллюстрация вторичных швов.

Фиг. 9 – фотоиллюстрация вида пациентки П. до операции.

Фиг. 10 – фотоиллюстрация вида пациентки П. после операции.

Фиг. 11 – фотоиллюстрация схемы лоскута.

Способ осуществляют следующим образом.

Показанием к применению операции являются:

- стадия заболевания LCIS, DCIS, cT1-2N0-1M0, усT3 N1-3М0 после - неоадъювантной химиотерапии (НАХТ);

- медленный и умеренный темпы роста опухоли;

- мультицентричный рост опухоли;

- нежелание пациентки использовать аутологичные лоскуты;

- размер молочных желез до №3;

- позитивные края при ранее выполненной резекции молочной железы;

- соотношение размеров опухоли и молочной железы, позволяющее выполнить радикальное хирургическое лечение;

- локализация опухоли в любом квадранте молочной железы;

- недостаточная толщина подкожно-жировой клетчатки, Pinch тест ≤ 0,5см.

В области протрузии эндопротеза (Фиг. 1) иссекают дефект ткани (Фиг. 2) и рядом компроментированные (с признаками воспаления, гиперемии) участки кожи. Согласно предварительной разметке производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в области забора нижнего лоскута ткани. Кожу с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают электроножом вниз, разрушая субмаммарную складку, (Фиг. 3). Выкраивают лоскут ткани округлой формы по размеру дефекта. Далее формируют новую субмаммарную складку в месте ее разрушения (Фиг. 4) путем наложения отдельных узловых швов нерассасывающимся материалом (например, нить этибонд). Нижний лоскут фиксируют к зоне дефекта тканей (Фиг. 5) единичными узловыми швами (нитью викрил). После чего выполняют непрерывный шов подкожно-жировой клетчатки, внутрикожный шов нитью монокрил (Фиг. 6). Схема способа выкраивания нижнего лоскута представлена на Фиг. 11.

Клинический пример

Больная П., 50 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы IIB стадия рT2N1M0G3. Люминальный тип B, her2/neu - позитивный. Состояние после НАПХТ, хирургического лечения от 07.12.2024 г.

При поступлении: МЖ большого размера (№3 по бюстгальтеру), толщина подкожно-жировой клетчатки (Pinch-тест) более 2,0 см, железы птозированы (Фиг. 9).

Из анамнеза: по поводу пальпируемого образования левой молочной железы выполнила маммографию, выявлено новообразование левой молочной железы. После чего пациентка самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена для выработки дальнейшей тактики лечения. При получении планового морфологического заключения диагностировано злокачественное заболевание молочной железы. По данным клинико-инструментального обследования (опухоль в левой молочной железе размером 3,5 см располагается на границе наружных квадрантов, с близким расположением к ареоле), гистологически-инвазивный рак без признаков специфичности альвеолярного-трабекулярного строения G3. Также верифицирован (ТАБ) метастаз в единичный аксиллярный лимфоузел слева. Данных за отдаленное метастазирование у пациентки не получено. Тактика дальнейшего лечения была обсуждена на консилиуме с участием хирурга, химиотерапевта, радиолога, рекомендовано на первом этапе комплексного лечение проведение НАПХТ, далее выполнение хирургического лечения.

Пациентка по месту жительства провела 6 курсов НАПХТ по схеме DCH с положительной динамикой (усT1сN0M0PR). Госпитализирована в отделение для реализации второго этапа комплексного лечения РМЖ - кожесохранная мастэктомия слева с одномоментной реконструкцией силиконовым эндопротезом (препекторальная установка). Симметизирующая редукционная маммопластика справа. 07.12.2024 г. выполнена операция.

При контрольном осмотре через три недели после операции отмечается диастаз шва (Фиг. 7) на стыке «Т-инвертированного» рубца, данное место является самым слабым при реконструкции молочных желез использованием такой техники. Принято решение о наложении вторичных швов (Фиг. 8), мазевых повязок.

Однако спустя две недели в том же месте повторная протрузия с обширным дефектом местных тканей (Фиг. 1).

Выполнена операция с пластикой дефекта тканей с использованием нижнего лоскута. В области протрузии эндопротеза (Фиг. 1) иссекли дефект ткани (Фиг. 2) и рядом компроментированные (с признаками воспаления, гиперемии) участки кожи. Согласно предварительной разметке произвели разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в области забора нижнего лоскута ткани. Кожу с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывали электроножом вниз, разрушили субмаммарную складку, выкроили необходимый размер лоскута ткани округлой формы (Фиг. 3). Далее сформировали новую субмаммарную складку в месте ее разрушения (Фиг. 4) путем наложения отдельных узловых швов нерассасывающимся материалом (нить этибонд). Нижний лоскут фиксировали к зоне дефекта тканей (Фиг. 5) единичными узловыми швами нитью викрил. После чего выполнили непрерывный шов подкожно-жировой клетчатки, внутрикожный шов нитью монокрил (Фиг. 6).

Вид пациентки после пластики дефекта - нет выраженного дефекта донорской зоны забора лоскута (Фиг. 10).

Преимуществом данного способа является исключение недостатков перед стандартными, а именно нет нарушения субмаммарной складки на длительном протяжении, нет асимметрии, нет необходимости взятия лоскута на длинной сосудистой ножке, нет выраженного дефекта донорской зоны забора лоскута, и данная операция является менее травматичной.

Предложенный способ в клинической практике позволил создать хороший косметический эффект и закрыть дефект тканей.

Таким образом, заявляемый способ обладает значительными преимуществами по сравнению с известными способами того же назначения и отвечает критериям патентоспособности.

Claims (1)

1. Способ укрытия дефекта тканей реконструированной молочной железы при протрузии эндопротеза скользящим лоскутом из собственных тканей, характеризующийся тем, что иссекают дефект тканей и участки кожи с признаками воспаления и гиперемии в области протрузии эндопротеза, затем, как показано на фиг.3, по предварительной разметке производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки, выкраивая скользящий лоскут округлой формы по размерам дефекта, кожу с подкожно-жировой клетчаткой отсепаровывают электроножом вниз, разрушая субмаммарную складку на протяжении 4 см; формируют новую субмаммарную складку в месте ее разрушения, для чего накладывают отдельные узловые швы нерассасывающимся материалом, как показано на фиг.4, полученный скользящий лоскут фиксируют в зоне дефекта тканей узловыми швами, после чего ушивают рану, накладывая непрерывный шов на подкожно-жировую клетчатку и внутрикожный шов.