RU2678185C1 - Способ хирургического лечения ректоцеле - Google Patents
Способ хирургического лечения ректоцеле Download PDFInfo
- Publication number
- RU2678185C1 RU2678185C1 RU2018122533A RU2018122533A RU2678185C1 RU 2678185 C1 RU2678185 C1 RU 2678185C1 RU 2018122533 A RU2018122533 A RU 2018122533A RU 2018122533 A RU2018122533 A RU 2018122533A RU 2678185 C1 RU2678185 C1 RU 2678185C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- vagina
- mesh
- peritoneum
- pelvic
- fixation
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 44
- 206010038084 Rectocele Diseases 0.000 title claims description 36
- 210000001215 vagina Anatomy 0.000 claims abstract description 45
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 claims abstract description 34
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 25
- 238000002224 dissection Methods 0.000 claims abstract description 20
- 239000004792 Prolene Substances 0.000 claims abstract description 18
- 239000007943 implant Substances 0.000 claims abstract description 14
- 210000000505 parietal peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000004291 uterus Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims abstract description 9
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 claims description 18
- 238000003780 insertion Methods 0.000 claims 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 claims 1
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 abstract description 35
- 210000003932 urinary bladder Anatomy 0.000 abstract description 19
- 206010034268 Pelvic prolapse Diseases 0.000 abstract description 15
- 210000003903 pelvic floor Anatomy 0.000 abstract description 12
- 238000011161 development Methods 0.000 abstract description 9
- 238000012937 correction Methods 0.000 abstract description 8
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 6
- 210000000626 ureter Anatomy 0.000 abstract description 6
- 208000004483 Dyspareunia Diseases 0.000 abstract description 5
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 abstract description 5
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 abstract description 5
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 abstract description 4
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 abstract description 3
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 2
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 abstract 1
- 208000034158 bleeding Diseases 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 27
- 210000002640 perineum Anatomy 0.000 description 22
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 18
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 13
- 208000012287 Prolapse Diseases 0.000 description 11
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 description 10
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 10
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 9
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 9
- 210000003679 cervix uteri Anatomy 0.000 description 8
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 8
- LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 3,6-dimethyl-1,4-dioxane-2,5-dione;1,4-dioxane-2,5-dione Chemical group O=C1COC(=O)CO1.CC1OC(=O)C(C)OC1=O LCSKNASZPVZHEG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 7
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 7
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 description 7
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 7
- 230000013872 defecation Effects 0.000 description 6
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 6
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 description 6
- 230000008030 elimination Effects 0.000 description 5
- 238000003379 elimination reaction Methods 0.000 description 5
- 210000002414 leg Anatomy 0.000 description 5
- 239000000463 material Substances 0.000 description 5
- 206010011803 Cystocele Diseases 0.000 description 4
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 description 4
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 description 4
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 4
- 210000002255 anal canal Anatomy 0.000 description 4
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 4
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 4
- 238000006073 displacement reaction Methods 0.000 description 4
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 4
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 description 4
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 description 4
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 4
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 description 4
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 4
- CPKVUHPKYQGHMW-UHFFFAOYSA-N 1-ethenylpyrrolidin-2-one;molecular iodine Chemical compound II.C=CN1CCCC1=O CPKVUHPKYQGHMW-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 3
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 3
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 3
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 3
- 229940064804 betadine Drugs 0.000 description 3
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 3
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 3
- 230000008034 disappearance Effects 0.000 description 3
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 3
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 3
- 238000002504 lithotomy Methods 0.000 description 3
- 229940053973 novocaine Drugs 0.000 description 3
- 230000000414 obstructive effect Effects 0.000 description 3
- 208000013823 pelvic organ prolapse Diseases 0.000 description 3
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 3
- MFDFERRIHVXMIY-UHFFFAOYSA-N procaine Chemical compound CCN(CC)CCOC(=O)C1=CC=C(N)C=C1 MFDFERRIHVXMIY-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 229920002994 synthetic fiber Polymers 0.000 description 3
- 210000003708 urethra Anatomy 0.000 description 3
- 206010010774 Constipation Diseases 0.000 description 2
- 201000004989 Enterocele Diseases 0.000 description 2
- 206010061149 Female genital tract fistula Diseases 0.000 description 2
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 2
- 206010028851 Necrosis Diseases 0.000 description 2
- -1 Polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 2
- 206010036772 Proctalgia Diseases 0.000 description 2
- 208000003776 Rectovaginal Fistula Diseases 0.000 description 2
- 208000008765 Sciatica Diseases 0.000 description 2
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 2
- 206010046814 Uterine prolapse Diseases 0.000 description 2
- 206010046940 Vaginal prolapse Diseases 0.000 description 2
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 2
- 210000000436 anus Anatomy 0.000 description 2
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 2
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 2
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 2
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 2
- 238000011990 functional testing Methods 0.000 description 2
- 210000000194 hypogastric plexus Anatomy 0.000 description 2
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 2
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 2
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 2
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 2
- 210000001672 ovary Anatomy 0.000 description 2
- 210000003049 pelvic bone Anatomy 0.000 description 2
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 2
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 2
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 2
- 230000035807 sensation Effects 0.000 description 2
- 210000005070 sphincter Anatomy 0.000 description 2
- 210000004003 subcutaneous fat Anatomy 0.000 description 2
- 239000000725 suspension Substances 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- 210000002417 xiphoid bone Anatomy 0.000 description 2
- CGTZMJIMMUNLQD-STYNFMPRSA-N (2r)-2-[(r)-(2-ethoxyphenoxy)-phenylmethyl]morpholine;methanesulfonic acid Chemical compound CS(O)(=O)=O.CCOC1=CC=CC=C1O[C@H](C=1C=CC=CC=1)[C@@H]1OCCNC1 CGTZMJIMMUNLQD-STYNFMPRSA-N 0.000 description 1
- 102000008186 Collagen Human genes 0.000 description 1
- 108010035532 Collagen Proteins 0.000 description 1
- 206010011224 Cough Diseases 0.000 description 1
- 206010067671 Disease complication Diseases 0.000 description 1
- 206010018168 Genital prolapse Diseases 0.000 description 1
- 206010021118 Hypotonia Diseases 0.000 description 1
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 description 1
- 206010038079 Rectal stenosis Diseases 0.000 description 1
- 201000001880 Sexual dysfunction Diseases 0.000 description 1
- 206010046543 Urinary incontinence Diseases 0.000 description 1
- 208000035091 Ventral Hernia Diseases 0.000 description 1
- 206010048038 Wound infection Diseases 0.000 description 1
- 210000003484 anatomy Anatomy 0.000 description 1
- 210000000709 aorta Anatomy 0.000 description 1
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 1
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 210000000481 breast Anatomy 0.000 description 1
- 230000008859 change Effects 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 description 1
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 description 1
- 229920001436 collagen Polymers 0.000 description 1
- 230000003111 delayed effect Effects 0.000 description 1
- 230000002638 denervation Effects 0.000 description 1
- 210000001619 diaphragma pelvis Anatomy 0.000 description 1
- 230000007717 exclusion Effects 0.000 description 1
- 230000029142 excretion Effects 0.000 description 1
- 230000006870 function Effects 0.000 description 1
- 210000004392 genitalia Anatomy 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 210000003090 iliac artery Anatomy 0.000 description 1
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 1
- 230000002458 infectious effect Effects 0.000 description 1
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 1
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 1
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 238000010030 laminating Methods 0.000 description 1
- 238000004519 manufacturing process Methods 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 230000004899 motility Effects 0.000 description 1
- 230000036640 muscle relaxation Effects 0.000 description 1
- 230000003387 muscular Effects 0.000 description 1
- 210000001087 myotubule Anatomy 0.000 description 1
- 210000001640 nerve ending Anatomy 0.000 description 1
- 239000002674 ointment Substances 0.000 description 1
- 206010033675 panniculitis Diseases 0.000 description 1
- 230000008447 perception Effects 0.000 description 1
- 230000002085 persistent effect Effects 0.000 description 1
- 239000004033 plastic Substances 0.000 description 1
- 229920003023 plastic Polymers 0.000 description 1
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 description 1
- 229920001343 polytetrafluoroethylene Polymers 0.000 description 1
- 239000004810 polytetrafluoroethylene Substances 0.000 description 1
- 229920000915 polyvinyl chloride Polymers 0.000 description 1
- 239000004800 polyvinyl chloride Substances 0.000 description 1
- 235000015277 pork Nutrition 0.000 description 1
- 230000008092 positive effect Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 1
- 238000011002 quantification Methods 0.000 description 1
- 206010037844 rash Diseases 0.000 description 1
- 238000011084 recovery Methods 0.000 description 1
- 238000007467 rectal resection Methods 0.000 description 1
- 230000008439 repair process Effects 0.000 description 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 1
- 231100000872 sexual dysfunction Toxicity 0.000 description 1
- 230000001568 sexual effect Effects 0.000 description 1
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 1
- 206010041232 sneezing Diseases 0.000 description 1
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 description 1
- 210000004304 subcutaneous tissue Anatomy 0.000 description 1
- 230000001502 supplementing effect Effects 0.000 description 1
- 210000004876 tela submucosa Anatomy 0.000 description 1
- 210000002435 tendon Anatomy 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 1
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 1
- 230000035899 viability Effects 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
- A61B17/42—Gynaecological or obstetrical instruments or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Reproductive Health (AREA)
- Pregnancy & Childbirth (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Gynecology & Obstetrics (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Prostheses (AREA)
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии и проктологии. Выполняют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях. Осуществляют разрез париетальной брюшины и вводят в брюшную полость проленовую сетку. Перитонизируют имплантат после фиксации листками брюшины. При этом париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки. Визуализируют гребенчатую связку. Вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство. Выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами. Выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией. Способ обеспечивает высокую эффективность в коррекции тазового пролапса, обусловленную протезированием всех 3 уровней фиксации тазового дна, предотвращает формирование эрозии влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, а также развитие диспарауний, отсутствие риска кровотечения из пресакрального сплетения, травмы гипогастральных нервов, мочеточников, подвздошных сосудов, прямой кишки. 2 пр.
Description
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении ректоцеле в сочетании с пролапсом тазовых органов, а также несостоятельностью мышц тазового дна.
Основным методом лечения больных с ректоцеле II-III степени является хирургический (Felt-Bersma R.J. et al., 2001; Благодарный Л.A., 2006, Мишалов В.Г., Лещишин И.М., Охоцкая О.И., с соавт., 2012). В настоящий момент предложено большое количество способов, которые выполняются из влагалищного, промежностного, трансректального, абдоминального доступов или их комбинаций.
Одним из традиционных способов является задняя кольпорафия с передней леваторопластикой (Мусаев Х.Н., 2009; Turin R. et al., 2000; Van Dam J.H. et al., 2000; Pollak J.T. et al., 2004). Операция позволяет получить хороший анатомический эффект (Brubaker L., 1996; Kahn М.А. et al., 1998; Paranso M.F. et al., 2001), однако послеоперационные функциональные результаты не всегда удовлетворительные. Исследователи отмечают высокую частоту симптомов кишечной дисфункции, диспареунии и рецидивов ректоцеле в послеоперационном периоде (Н.В. Олейник и соавт., 2004, А.Б. Смирнов и соавт., 2006, M.W. Glavind K. et al., 2000; Segal J.L., Karram M.M., 2002).
Ряд исследователей ставят во главу угла восстановление целостности ректовагинальной фасции и применяют срединную пликацию ректовагинальной фасции (K. Singh et al., 2003). А.С. Richardson (1993) отстаивал восстановление локальных разрывов как наилучший метод лечения ректоцеле, что подтвердилось в исследованиях Y. Abramov et al. (2003, 2004), G.W. Cundiff. et al., (1998), W.E. Porter et al., (1999). Однако устранение симптомов обструктивной дефекации происходит только в 35,0-50,0% случаев (Cundiff G.W., et al., 1998; Porter W.E. et al., 1999), а рецидив ректоцеле возникает у 44,0% пациенток (Abramov Y. et al., 2003, 2004). Некоторые авторы удовлетворены трансвагинальным доступом, дающим более 80% хороших результатов (E.S. Rovner et al. 2001). В то же время они отмечают, что функциональные нарушения устраняются далеко не так успешно.
Применяются также методики укрепления ректовагинальной перегородки несколькими линиями швов, наложенными на однородные анатомические образования (Мусаев Х.Н., Мамедов М.М., Алиева Е.М., 2010). Существуют методики укрепления ректовагинальной перегородки при помощи синтетического сетчатого аллотрансплантанта (Куликовский В.Ф., Олейник Н.В., 2008; Сандриков В.А., Тулина И.А. с соавт., 2012; Zhu L, Zhang L, 2014). Вместе с тем синтетические материалы не всегда дают положительный эффект за счет воспалительных процессов (Graul Е. et al., 2001). Например, J.R. Dell et al. (2005) J. Smart Neil et al., (2007) сообщают о больных, которым произведено устранение ректоцеле с помощью свиной коллагеновой сетки BioMesh. Вместе с тем имеются сведения о замедленном заживлении, некрозе слизистой влагалища над лоскутом, раневой инфекции при влагалищном доступе (Коршунов М.Ю. и соавт., 2007).
Ряд авторов применяли полипропиленовую сетку в различных модификациях (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Чечнева М.А., 2012; Глыбочко П.В., Леваков С.А., Крапивин А.А., Банке Н.С, 2014; Нечипоренко Н.А., Нечипоренко А.Н., Климович И.И., Прудко А.Ю., 2014; М.Р. Rutman et al., 2005; J. Escribano-Guijarro et al., 2006; L. Sentilhes et al., 2006; R. de Tayrac et al., 2006; Petros P., Inoue H., 2013). Применяются в сочетании с методом трансвагинальной леваторопластики и имплантаты из политетрафторэтилена (Оскретков В.И., Шаляпин Д.И., Шаляпин И.В., с соавт 2011). Однако клиническая оценка эффективности лечения, основанная на данных объективного обследования, более оптимистична по сравнению с субъективным восприятием результатов операции самим пациентом (Царьков П.В., Сандриков В.А., Тулина И.А., с соавт., 2012), отмечается возникновение серьезных осложнений (Koscinski Т, Szmeja J, Meissner W, Hermann J., 2013).
Существуют способы коррекции ректоцеле трансректальным доступом, например, при помощи специальных устройств - степплеров, которые впервые использовал A. Longo (2003) (stapled transanal rectal resection STARR) (Грошилин B.C., Швецов B.K., Узунян Л.В., 2013). Однако, данный метод подходит только для лечения «низкого» ректоцеле, и сопровождается развитием таких осложнений как стеноз прямой кишки, разрывы влагалища, повреждение тазовых органов (в основном, тонкого кишечника при сопутствующем энтероцеле), образование ректовагинальной фистулы (Altomare D.F. et al., 2002; Aumann G. et al, 2004; McDonald P.J. et al., 2004). Общее число осложнений может достигать 36% случаев (Ellis C.N., Essani R., 2012). Повторное оперативное вмешательство и возврат симптомов отмечается в 19% случаев при сроке наблюдения 18 месяцев, развитие хронической прокталгии отмечено у 20% пациентов (Podzemny V., Pescatori L.C., Pescatori М., 2015). Многие исследователи отмечают существенные недостатки трансанального доступа, что может способствовать сохранению нарушенного акта дефекации и значительно ухудшить результат лечения (Мудров А.А., 2003; Longo А., 1998; Lau C.W., 2000; Altomare D.F. et al., 2001; Boccasanta P. et al., 2002; Dogi G. et al., 2003; Ayav A. et al., 2004; Bonner C, 2004; Heriot A.G. et al., 2004).
Предложены также трансперианеальные методики коррекции ректоцеле, предполагающие выполнение восстановления ректовагинальной фасции и переднюю сфинктеролеваторопластику (Ayabaca S.M., Zbar А.Р., Pescatori М., 2002; Xynos Е., 2012) с сетчатыми или биологическими имплантатами (Смирнов АБ. и соавт, 2006; Мусаев Х.Н., 2009; Mercer-Jones M., Sprowson A., Varma J., 2004; Smart N.J., Mercer-Jones M.A., 2007;Milito G., et al., 2009). Следует отметить, что операции с использованием синтетических имплантов для укрепления ректовагинальной перегородки в 6% случаев осложняются эрозией влагалища в области сетки, а у 1,5% пациенток в послеоперационном периоде может возникнуть ректовагинальный свищ (Goh J.T., Tjandra J.J., Carey М.Р., 2002).
Также существуют трансабдоминальные методики лечения ректоцеле. Так, например, предложен метод антеролатеральной ректопексии - фиксации прямой кишки синтетической лентой к крестцу (Silvis R. et al, 1999; Mantoo S, Podevin J, Regenet N, et al., 2013; Lundby L., Laurberg S., 2014). Однако при проведении ряда исследований было доказано, что антеролатеральная ректопексия имеет хорошие анатомические, но неудовлетворительные функциональные результаты (Allen-Mersh T.G. et al., 1990; Madden M.V. et al., 1992; Orrom W.J. et al., 1991; Vermeulen J. et al., 2005). А.А. Попов и др. (2002) предложили лапароскопический способ лечения ректоцеле абдоминальным доступом. Однако только у 29% пациенток удалось ликвидировать ректоцеле путем лапароскопической сакровагинопексии (Попов А.А. и др., 2002; Рамазанов М.Р., 2002).
В 2004 году, применив принцип использования синтетических материалов без натяжения ("Tension-free transvaginal mesh"), Debodinance P. et al., предложили новый метод хирургической коррекции пролапса гениталий - выполнение ретроперитонеальной влагалищной кольпопексии с использованием синтетического импланта. При выполнении операции используется система Prolift (Нечипоренко Н.А., Кажина М.В., Юцевич Г.В, 2009; Безменко А.А., Берлев И.В., 2010; Беженарь В.Ф., Богатырева Е.В., Павлова Н.Г., с соавт., 2010). Однако при ее применении остается высоким риск так называемых mesh-ассоциированных осложнений.
В целом многие хирурги отмечают неудовлетворительные исходы после хирургического лечения ректоцеле - от 6,7% до 50,1% (Абдуллаев М.Ш., 1989; Рамазанов М.Р., 2002; Мудров А.А., 2003; Sullivan E.S. et al., 1968, 2001; Boccasanta P. et al., 2001; Arumugham P.J. et al., 2004; Cortes E. et al., 2004; Nieminen K. et al., 2004 Cundiff G.W. et al., 2004; Thornton M.J. et al., 2005). В том числе отмечаются достаточно частые рецидивы и серьезные осложнения при использовании синтетических материалов с частототой до 26% (Безменко А.А., Берлев И.В., 2010; Кубин Н.Д., Шкарупа Д.Д., 2014).
Отдельную группу больных с ректоцеле составляют пациентки, имеющие выраженную недостаточность всех трех уровней фиксации тазового дна. В таком случае ни один из существующих способов хирургического лечения не имеет 100% эффективности.
Таким образом, вопрос поиска новых методов хирургического лечения ректоцеле по-прежнему актуален и до конца не решен.
Проведенным поиском по научной медицинской и патентной литературе найдены различные способы хирургического лечения ректоцеле в сочетании с тазовым пролапсом.
Известен способ лапароскопической промонтофиксации (UrolClinNorthAm. 2001 Feb; 28(1): 151-7. Promontofixation for the treatment of prolapse. Wattiez Al, Canis M, Mage G, Pouly JL, Bruhat MA.).
Под общим комбинированным эндотрахеальным наркозом пациентку помещают в нижнюю литотомную позицию с ногами, уложенными на подколенники. Вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь вводят 5 мл стерильного физиологического раствора. Лапароскоп вводят через параумбиликальный разрез и производят 3 прокола передней брюшной стенки для установки портов и инструментов. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами делают продольный разрез париетальной брюшины ниже бифуркации аорты и латеральнее срединной вены крестца, и идущий дальше чуть правее и вниз к параректальному пространству. Брюшину отсепаровывают от подлежащих тканей. Выполняют диссекцию параректального пространства справа и слева до стенок влагалища и мышц тазового дна. Формируют ложе для последующего размещения сетчатого имплантата. Двумя не рассасывающимися швами параректально фиксируют конец синтетического имплантата к влагалищу и мышцам, для чего делают стежок через толщу мышц и задней стенки влагалища, без захвата слизистой и затем проводят лигатуру через имплантат, завязывают узел. Поднимают и притягивают заднюю стенку влагалища кзади и кверху в каудальном направлении. Два-три нерассасывающихся шва накладывают между сетчатым имплантатом, крестцово-маточными связками и перешейком матки. Проксимальный конец сетки фиксируют к пресакральной связке. После контроля гемостаза и санации операционного поля производят перитонизацию.
Данный способ имеет следующие недостатки: большая операционная травма, обусловленная широким вскрытием брюшины и глубокой параректальной диссекцией, с целью доступа к местам наложения лигатур, что также не позволяет комбинировать лапароскопическую сакровагинопексию в классическом исполнении с производством задней пластики влагалища собственными тканями;
- нарушение кровоснабжения прямой кишки, ввиду выполнения вмешательства в зоне прямокишечных сосудистых венозных сплетений, приводящее к дополнительной кровопотере и более высокому риску интраоперационной травмы при проведении коагуляционного или лигатурного гемостаза;
- денервация прямой кишки с возможностью развития в последующем стойких нарушений моторики прямой кишки;
- большая длительность операции, что ограничивает ее применение у соматически отягощенных больных;
- отсутствие коррекции низкого ректоцеле, сексуальной дисфункции, связанной с широким расхождением мышц тазового дна, перерастяжением влагалищного канала и зиянием половой щели.
Известен способ лечения ректоцеле и опущения влагалища (патент РФ №2212860, 27.09.2003), путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, отличающийся тем, что после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.
К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, необходимость работать вслепую в узких анатомических пространствах, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений.
Известен способ хирургического лечения энтероцеле с цистоцеле и ректоцеле, сопровождающегося выпадением матки или свода влагалища (Патент РФ №2343846, 20.01.2009), включающий выполнение поперечного разреза в гипогастральной области доступом по типу Пфанненштиля с мобилизацией кожи с подкожно-жировой клетчаткой вверх до реберных дуг и вниз до лобка или срединным доступом от мечевидного отростка до лона с рассечением кожи и подкожно-жировой клетчатки, рассечение влагалища прямой мышцы живота по его медиальному краю от мечевидного отростка до пирамидальных мышц, пересечение прямой мышцы живота по нижнему краю реберной дуги, ее мобилизацию до внутренней подвздошной артерии с сохранением сократимости и жизнеспособности мобилизованной части прямой мышцы живота, выполнение нижнесрединной лапаротомии, выполнение лирообразного разреза тазовой брюшины с мобилизацией прямой кишки с мезоректумом до мышц тазового дна, мобилизацию задней стенки влагалища до диафрагмы таза, размещение в ране в качестве аллопластического имплантата проленовой сетки с ее фиксацией к мысу крестца тремя лигатурами, поднятие вверх мобилизованной прямой кишки, разворот ее вправо на 150-180° и фиксацию ее к проленовой сетке, рассечение дистальной растянутой части проленовой сетки по середине с приданием ей формы «штанов», проведение левой «штанины» дистальной части проленовой сетки шириной до 3,0 см сзади на перед вокруг прямой кишки слева направо и фиксирование левой «штанины» сетки к передней полуокружности повернутой на 150-180° прямой кишки, проведение правой «штанины» дистальной части проленовой сетки справа на переднюю полуокружность повернутой прямой кишки и фиксирование правой «штанины» к передней полуокружности повернутой прямой кишки с последующим фиксированием узловыми швами из не рассасывающегося материала к передним леваторам в местах прикрепления их к надкостнице седалищных и лонных костей, затем, после фиксации проленовой сетки к надкостнице седалищных и лонных костей в местах прикрепления к ним передних леваторов иссечение избытка задней стенки влагалища с последующим послойным восстановлением раны влагалища отдельными швами монофиламентной синтетической нитью из рассасывающегося материала, размещение через отдельные разрезы в «задней» промежности в пресакральном пространстве силиконовых дренажей, разворот мобилизованной прямой мышцы живота на 180° и наложение на отсеченную проксимальную ее часть двух викриловых лигатур, которые через отдельные разрезы длиной до 1 см в проекции внутренних краев седалищных бугров проводят тупым путем зажимами через проколы в передних леваторах, выведение с помощью зажимов викриловых лигатур, наложенных на края отсеченной прямой мышцы, на кожу промежности, низведение прямой мышцы живота за викриловые лигатуры в полость малого таза между влагалищем и прямой кишкой с последующим фиксированием лигатур к надкостнице внутренних поверхностей седалищных бугров, дополнительную фиксацию низведенной прямой мышцы живота к мышцам тазового дна со стороны брюшной полости отдельными узловыми швами, наложение на заднюю стенку шейки матки или на заднюю стенку свода влагалища 3-4 узловых лигатур, за которые влагалище подтягивают кверху и фиксируют к низведенной в полость таза прямой мышце живота, а также к правой «штанине» проленовой сетки, зафиксированной на передней полуокружности повернутой прямой кишки, восстановление тазовой брюшины непрерывным швом с экстраперитонизацией низведенной прямой мышцы живота, ушивание брюшной полости послойно наглухо с оставлением силиконовых дренажей в полости малого таза, мобилизацию мочевого пузыря и проксимальной части уретры, которые подтягивают кверху по внутренней поверхности лонных костей, наложение на боковые поверхности шейки мочевого пузыря 2-4 монофиламентных лигатур из не рассасывающегося материала, которые подшивают к внутренней поверхности верхних краев надкостницы лонных костей, ушивание апоневроза прямых мышц живота на всем протяжении внахлест по типу «полы пальто», ушивание кожи и подкожной клетчатки наглухо с оставлением дренажей для активной аспирации в ложе низведенной прямой мышцы живота и подкожной клетчатке, введение в анальный канал циркулярного анального дилататора и резекцию слизисто-подслизистого слоя прямой кишки путем наложения на переднюю полуокружность прямой кишки выше зубчатой линии анального канала на 6-7 см 2-3 полукисетных швов с захватом слизисто-подслизистого слоев на расстоянии 2 см друг от друга, введения в анальный канал циркулярного степлера, затягивания полукисетного шва на головке аппарата с последующим прошиванием аппаратом слизисто-подслизистого слоя прямой кишки, выполнение после удаления циркулярного степлера ревизии наложенного шва и контроля гемостаза, а также укрепление механического шва при недостаточности гемостаза по его линии Z-образными швами из рассасывающегося материала, затем выполнение аналогичного прошивания циркулярным степлером задней полуокружности прямой кишки на расстоянии 4-5 см от зубчатой линии анального канала после наложения на нее 1-2 полукисетных швов, выполнение ревизии и контроля гемостаза наложенного механического шва, а также укрепление по его линии при недостаточности гемостаза Z-образными швами из рассасывающегося материала, введение в анальный канал полихлорвиниловой трубки и салфетки с водорастворимой мазью.
К недостаткам данного способа можно отнести:
- высокую травматичность, обусловленную необходимостью выполнения лапаротомии и широкой диссекции тканей, а также риск формирования спаек, кишечной непроходимости и раневых инфекционных осложнений,
- риск некроза низведенной прямой мышцы живота,
- риск формирования послеоперационных вентральных грыж, ввиду протяженного доступа и перемещения прямой мышцы живота,
- риск развития прокталгии и ургентных позывов к дефекации, обусловленные выполнением степплерной слизисто-подслизистой резекции прямой кишки.
Наиболее близким к заявляемому изобретению является способ лапароскопической промонтофиксации (патент РФ№2612518, 09.03.2017), включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области, в эпигастральной области и по линии, соединяющей ости седалищных костей, введение троакаров в брюшную полость, разрез париетальной брюшины в направлении от мыса крестца к перешейку матки в области фиксации крестцово-маточных связок, формирование туннеля частично острым, частично тупым путем в субперитонеальной клетчатке, введение в полость сетчатого имплантата, отличающийся тем, что из проленовой сетки прямоугольной формы выкраивают имплантат с зауженным концом и П-образно расщепленным концом, зауженный конец отдельными узловыми швами фиксируют к пресакральной фасции, П-образно расщепленный конец фиксируют к крестцово-маточным связкам с обеих сторон и к перешейку матки, выполняют перитонизацию имплантата листками брюшины, операцию сочетают с пластикой крестцово-маточных связок по MacCoul, облитерирацией позадиматочного пространства в модификации Moschcowitz, кольпоперинео-леваторопластикой.
Недостатками данного технического решения являются:
- возможность травмы подвздошных сосудов с развитием массивного кровотечения и травмы мочеточников при вскрытии тазовой брюшины, околопрямокишечного и околопузырного пространства;
- возможность развития mesh-ассоциированных осложнений в зоне фиксации к пресакральной связке со стороны пресакрального венозного сплетения и гипогастральных нервов;
- смещение тазовых органов ввиду несовпадения оси тракции пузырно-прямокишечной связки и фиксирующей сетки с крестцом;
- риск прорезывания и несостоятельности швов промежности, обусловленный отсутствием иссечения дистрофически измененных тканей сухожильного центра промежности и отсутствием восстановления ректовагинальной фасции.
Заявляемый способ хирургического лечения ректоцеле лишен этих недостатков.
Задачей, на решение которой направлено заявляемое изобретение является разработка высокоэффективного метода коррекции ректоцеле и тазового пролапса за счет использования комбинированной лапароскопической кольпопектинеосуспензии с трансперинеальной микрохирургической реконструкцией ректовагинальной фасции, леваторопластикой с последующей задней кольпоррафией.
Данная задача решается за счет того, что осуществляют проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение проленовой сетки в брюшную полость, при этом париетальную брюшину вскрывают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища, и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего выполняют трансперинеальную микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.
Техническим результатом, получаемым в результате клинического использования заявленного метода является ликвидация ректоцеле и опущения органов малого таза, надежная фиксация тазовых органов к прочным костным и связочным структурам таза, укрепление мышечной диафрагмы малого таза с устранением симптомов обструктивной дефекации, как следствие, улучшением качества жизни пациенток, а также снижение риска рецидива заболевания одновременно с исключением осложнений в виде травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, мочеточников и прямой кишки, эрозии влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, развития диспареунии, в сравнении с прототипом, и осуществление возможности использовать способ хирургического лечения ректоцеле у больных в комплексном оперативном лечении при одновременном выполнении вмешательств, направленных на коррекцию опущения передней стенки влагалища.
Данный технический результат получается за счет следующих существенных признаков заявляемого изобретения:
Рассечение париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки с визуализацией гребенчатой связки, вскрытие в бессосудистой зоне околопузырного пространства, выполнение диссекции до средней трети переднебоковой стенки влагалища обеспечивают исключение рисков развития ряда осложнений (травмы пресакрального сплетения, гипогастральных нервов, подвздошных сосудов, мочеточников и прямой кишки) ввиду отсутствия выполнения манипуляций в зоне, где возможна травма вышеназванных анатомических структур, в отличие от прототипа.
Фиксация проленовой сетки прямоугольной формы к влагалищу на уровне средней трети переднебоковой стенки влагалища рассасывающимися швами, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами обеспечивает с одной стороны ликвидацию опущения органов малого таза и их надежную фиксацию к прочным костным и связочным структурам таза, и как следствие, снижение риска рецидива заболевания, ликвидацию чувства дискомфорта и болей в области малого таза и, соответственно, улучшение качества жизни пациенток, а с другой стороны исключает риски развития осложнений в виде эрозий влагалища, мочевого пузыря и прямой кишки, развития диспареунии. Также особенности расположения сетки не препятствуют сочетанию заявляемого способа с операциями TVT и ТОТ.
Последующее выполнение трансперинеальной микрохирургической реконструкции ректовагинальной фасции, леваторопластики с последующей задней кольпоррафией обеспечивает одновременно устранение ректоцеле и опущения органов малого таза и, как следствие, устранение симптомов обструктивной дефекации, ликвидацию чувства дискомфорта и болей в области малого таза, и соответственно, улучшение качества жизни пациенток, а также снижает риски недостаточности швов промежности и кровотечений промежности за счет использования микрохирургической техники, прецизионного выделения сухожильного центра промежности, мыщц-леваторов, ректовагинальной фасции, стенки влагалища, кожи промежности и их раздельного послойного ушивания.
Подробное описание способа и примеры его клинического выполнения
Больную укладывают на операционный стол в спинальной позиции, вводят в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения мочевого пузыря в него вводят 10 мл стерильного физиологического раствора. Операция начинается с лапароскопического этапа: под эндотрахеальным наркозом устанавливают умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную переводят в 30° положение Тренделенбурга и осматривают органы малого таза. Лапароскопическими ножницами производят вскрытие париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость вводят проленовую сетку прямоугольной формы размерами до 4 см в ширину и 6 см в длину. Сетку фиксируют к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксируют непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязывают интракорпорально, затем выполняют перитонизацию сетки листками брюшины с помощью эндошва. После чего удаляют троакары, накладывают кожные швы на раны, и приступают к промежностному этапу.
Пациентку на операционном столе перемещают в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обрабатывают антисептиком - 1% раствором бетадина. Осуществляют гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия вводят от 60 до 100 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененный тканей сухожильного центра промежности, осуществляют доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализируют сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизуют ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполняют реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшивают 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшивают слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Накладывают асептическую повязку.
Предлагаемый способ предпочтителен при сочетании ректоцеле с пролапсом тазовых органов 3-4 степени по POP-Q (POP-Q - стандартизованная система стадирования пролапса тазовых органов. [Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP-Q) - a new era in pelvic prolapse staging. C. Persu, CR. Chappie, V. Cauni,* S. Gutue and P. Geavlete // Published online 2011 Feb 25. - J Med Life. 2011 Feb 15; 4(1): 75-81.]), сопровождающимся несостоятельностью мышц тазового дна, у пациенток, желающих продолжать половую жизнь.
Способ хирургического лечения ректоцеле, заключающийся в выполнении комбинированной лапароскопической кольпопектинеосуспензии с трансперинеальной микрохирургической реконструкцией ректовагинальной фасции, леваторопластикой с последующей задней кольпоррафией, позволяет одномоментно скорректировать ректоцеле, устранить апикальный и задний пролапс тазовых органов, чрезмерное расширение влагалищного канала и несостоятельность мышц тазового дна, не прибегая к травматичной диссекции тканей и избегая контакта сетки со стенками влагалища.
Работоспособность заявляемого способа подтверждается следующими клиническими примерами:
Пример 1.
Больная Б-ва, 46 лет, обратилась в Проктологический Центр с жалобами на запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, необходимость ручного пособия при дефекации, ощущение инородного тела во влагалище, усиливающееся при длительном стоянии и к вечеру, дискомфорт при половом акте. Осмотрена хирургом-колопроктологом, выполнена оценка тазового пролапса по системе POP-Q (Аа -2.0 Ва -2.0 С -6.0 gh 3.0 pb 2.0 tv1 8.0 Ар 1.5 Bp 1.5 D -7.0; 3 стадия по POP-Q), тоноперинеометрия с помощью перинеометра Peritron 9600, Laborie, Australia (базальный тонус/давление при натуживании - базальный тонус/давление при натуживании: влагалище 24/42 мм водн.ст., прямая кишка 18/34 мм водн.ст). Госпитализирована для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: тазовый пролапс 3 степени, ректоцеле 3 степени. При поступлении больной было выполнено МРТ органов малого таза. Результаты МРТ: На серии томограмм в 3-х проекциях визуализированы органы малого таза. Мочевой пузырь заполнен слабо, контуры его ровные, четкие, MP-сигнал содержимого однородный, устья мочеточников без особенностей. Матка расположена в anteflexio, контуры ее ровные, четкие, форма грушевидная. Яичники определяются рядом с маткой, не изменены. Прямая кишка с четкими контурами. В полости малого таза свободная жидкость не выявлена. Костно-деструктивные изменения визуализированные костей таза не выявлены.
При проведении функциональных проб с натуживанием протяженность Н-линии составила 11,5 см, протяженность М-линии составляет 6,0 см, определяется смещение ниже Н-линии прямой кишки, которая при этом значительно смещается вентрально и выражено извита. Выявляется смещение ниже Н-линии задней стенки нижних 2/3 влагалища. Выявляется растяжение мыщц тазового дна. Заключение: МРТ-признаки релаксации мыщц тазового дна тяжелой степени, ректоцеле, пролапса влагалища.
Окончательный диагноз: тазовый пролапс 3 степени, ректоцеле 3 степени. Больной выполнена оценка степени влияния симптомов пролапса на качество жизни по шкале P-QOL, сумма баллов составила 78. Проведено лечение согласно заявляемому способу. Пациентку уложили на операционный стол в спинальной позиции. Ввели в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь ввели 10 мл стерильного физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом установили умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную перевели в 30° положение Тренделенбурга и осмотрели органы малого таза. Лапароскопическими ножницами выполнили разрез париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, четко визуализируя гребенчатую связку лобковой кости, открыли в бессосудистой зоне околопузырное пространство и, продолжили диссекцию тканей до средней трети переднее-боковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость ввели проленовую сетку прямоугольной формы размерами 3 см в ширину и 5 см в длину. Сетку фиксировали к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксировали непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязали интракорпорально, область над протезом перитонизировали эндошвом. Затем удалили троакары, наложили кожные швы на раны, и приступили к промежностному этапу.
Пациентку переместили на операционном столе в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обработали антисептиком - 1% раствором бетадина. Выполнили гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия ввели 80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененных тканей сухожильного центра промежности, осуществили доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализировали сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизовали ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполнили реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшили 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшили слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Наложили асептическую повязку.
Время операции - 135 минут, кровопотеря менее 200 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие послеоперационных осложнений, восстановление нормального положения тазовых органов (стадия 0 по POP-Q), исчезновение клинических симптомов тазового пролапса и значимое улучшении качества жизни пациентки (баллы по шкале P-QOL=10).
Пример 2.
Больная В-ян, 37 лет, обратилась в Проктологический Центр с жалобами на запоры, чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации, тянущие боли в области крестца, усиливающиеся при длительном стоянии и к вечеру, ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт и болезненность при половом акте, выделение небольшого количества мочи при кашле, чихании, смехе, подъеме тяжестей. Осмотрена хирургом-колопроктологом, выполнена оценка тазового пролапса по системе POP-Q (Аа -0.5 Ва -0.5 С -1.0 gh 5.0 pb 1.0 tvl 9.0 Ар 0.0 Bp 0.0 D -2.0; 2 стадия по POP-Q), тоноперинеометрия с помощью перинеометра Peritron 9600, Laborie, Australia (базальный тонус/давление при натуживании - базальный тонус/давление при натуживании: влагалище 15/30 мм водн.ст., прямая кишка 42/67 мм водн.ст). Госпитализирована для дообследования и лечения с предварительным диагнозом: тотальный тазовый пролапс 2 степени, ректоцеле 2 степени и цистоцеле 1 степени. При поступлении больной было выполнено МРТ органов малого таза. Результаты МРТ: На серии томограмм в 3-х проекциях визуализированы органы малого таза. Мочевой пузырь заполнен слабо, контуры его ровные, четкие, МР-сигнал содержимого однородный, устья мочеточников без особенностей. Матка расположена в anteflexio, контуры ее ровные, четкие, форма грушевидная. Яичники определяются рядом с маткой, не изменены. Прямая кишка с четкими контурами. В полости малого таза свободная жидкость не выявлена. Костно-деструктивные изменения визуализированных костей таза не выявлены.
При проведении функциональных проб с натуживанием протяженность Н-линии составила 9 см, протяженность М-линии составляет 5 см, определяется смещение ниже Н-линии шейки мочевого пузыря на 15 мм, и, соответственно, мочеиспускательного канала с изменением угла наклона уретры (гипермобильность), смещение ниже Н-линии прямой кишки, которая при этом значительно смещается вентрально и выражено извита. Выявляется смещение ниже Н-линии передней и задней стенок влагалища. Выявляется растяжение мыщц тазового дна. Заключение: МРТ-признаки релаксации мыщц тазового дна средней степени тяжести, ректоцеле, цистоуретроцеле, пролапс стенок влагалища и матки. Окончательный диагноз: тотальный тазовый пролапс 2 степени, ректоцеле 2 степени и цистоцеле 1 степени. Больной выполнена оценка степени влияния симптомов пролапса на качество жизни по шкале P-QOL, сумма баллов составила 81 балл. Проведено лечение согласно заявляемому способу. Пациентку уложили на операционный стол в спинальной позиции. Ввели в мочевой пузырь катетер Folley 18-20 French с 30 мл баллонным наконечником. После опорожнения пузыря в мочевой пузырь ввели 10 мл стерильного физиологического раствора. Под эндотрахеальным наркозом установили умбиликальный троакар 11 мм и 2 троакара по 5 мм в подвздошных областях. После осмотра внутренних органов больную перевели в 30° положение Тренделенбурга и осмотрели органы малого таза. Лапароскопическими ножницами выполнили разрез париетальной брюшины в области медиальной паховой ямки, четко визуализируя гребенчатую связку лобковой кости, открыли в бессосудистой зоне околопузырное пространство и, продолжили диссекцию тканей до средней трети переднее-боковой стенки влагалища. Затем в брюшную полость ввели проленовую сетку прямоугольной формы размерами 3 см в ширину и 6 см в длину. Сетку фиксировали к влагалищу на нижнем уровне диссекции пузырно-влагалищной связки двумя рассасывающимися нитями Викрил 2.0, к шейке матки в области прикрепления кардинальных связок двумя нерассасывающимися нитями Пролен 2.0, а проксимальный конец сетки фиксировали непрерывным обвивным швом в три стежка к гребенчатой связке нитью Пролен 2.0. Все швы завязали интракорпорально, область над протезом перитонизировали эндошвом. Затем удалили троакары, наложили кожные швы на раны, и приступили к промежностному этапу. Пациентку переместили на операционном столе в положение для литотомии. Промежность, влагалище и прямую кишку больной обработали антисептиком - 1% раствором бетадина. Выполнили гидравлическую препаровку ректовагинальной перегородки, для чего через заднюю стенку влагалища в область преддверия ввели 80 мл 0,25% раствора новокаина. Затем лепесткообразным разрезом, идущим от тела промежности до шейки матки, с иссечением избытка стенки влагалища и дистрофически-измененных тканей сухожильного центра промежности, осуществили доступ к параректальному пространству. Таким образом, в операционной ране визуализировали сухожильный центр промежности, медиальные порции леваторов и ректовагинальную фасцию. Далее с использованием 4-х кратного увеличения, мобилизовали ректовагинальную фасцию на всем протяжении разреза до сухожильного центра промежности. После чего выполнили реконструкцию отдельными швами Викрил 2.0. Ректовагинальную фасцию сшили 6 отдельными узловыми швами, захватывая двумя дистальными швами медиальные порции леваторов и сухожильный центр промежности, затягивая лигатуры до сопоставления правых и левых порций леваторов. Затем сшили слизистую влагалища и кожу промежности непрерывным швом Викрил 3.0. Наложили асептическую повязку.
Время операции - 140 минут, кровопотеря менее 200 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Больная была выписана на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии на 5 сутки после операции. В отдаленном послеоперационном периоде контрольные осмотры подтвердили отсутствие послеоперационных осложнений, восстановление нормального положения тазовых органов (стадия 0 по POP-Q), исчезновение клинических симптомов тазового пролапса и значимое улучшении качества жизни пациентки (баллы по шкале P-QOL=8).
Заявленным способом было пролечено 12 больных в возрасте от 32 до 60 лет с тазовым пролапсом 3-4 степени по POP-Q. Во всех 12 случаях был получен успешный результат лечения, заключающийся в восстановлении нормального положения тазовых органов (POP-Q stage 0), исчезновении клинических симптомов тазового пролапса и значимом улучшении качества жизни пациентов (баллы по шкале P-QOL менее 20). Контрольные осмотры подтвердили отсутствие рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений.
Заявленный способ хирургического лечения ректоцеле обладает следующими преимуществами по сравнению с известными:
- высокая эффективность в коррекции тазового пролапса, обусловленная протезированием всех 3 уровней крепления тазового дна - уровень кардинальных связок, сухожильной дуги промежности, ректовагинальной фасции и сухожильного центра промежности;
- отсутствие риска эрозии влагалища, прямой кишки, мочевого пузыря, а также развития диспареунии ввиду эргономичного расположения протезирующей сетки, плоскость которой практически совпадает с плоскостью пузырновлагалищной фасции;
- отсутствие риска таких осложнений, как кровотечение из пресакрального сплетения, травма гипогастральных нервов, мочеточников, подвздошных сосудов, прямой кишки, обусловленное исключением контакта протезирующей сетки с вышеперечисленными структурами при фиксации к гребенчатой связке;
- значительное снижение риска недостаточности швов промежности за счет прецизионного выделения сухожильного центра промежности и ректовагинальной фасции, раздельного послойного ушивания сухожильного центра промежности, ректовагинальной фасции, слизистой влагалища и кожи промежности с применением микрохирургической техники;
- профилактика кровотечений и повреждений органов малого таза на промежностном этапе операции за счет того, что все манипуляции выполняются под контролем зрения с использованием микрохиругической техники;
- возможность дополнения способа процедурой TVT или ТОТ с целью симультантной или последующей коррекции недержания мочи.
Способ хирургического лечения ректоцеле успешно апробирован в клинике и может быть рекомендован к использованию в хирургических и специализированных колопроктологических стационарах.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения ректоцеле, включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение в брюшную полость проленовой сетки, перитонизацию имплантата после фиксации листками брюшины, отличающийся тем, что париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018122533A RU2678185C1 (ru) | 2018-06-20 | 2018-06-20 | Способ хирургического лечения ректоцеле |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2018122533A RU2678185C1 (ru) | 2018-06-20 | 2018-06-20 | Способ хирургического лечения ректоцеле |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2678185C1 true RU2678185C1 (ru) | 2019-01-23 |
Family
ID=65085094
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2018122533A RU2678185C1 (ru) | 2018-06-20 | 2018-06-20 | Способ хирургического лечения ректоцеле |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2678185C1 (ru) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2755799C1 (ru) * | 2020-12-16 | 2021-09-21 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ) | Способ хирургического лечения среднего и/или верхнего ректоцеле |
| RU2781325C1 (ru) * | 2022-06-20 | 2022-10-11 | Мекан Рахимбердыевич Оразов | Способ хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле |
Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2308242C2 (ru) * | 2005-06-23 | 2007-10-20 | Александр Васильевич Китаев | Способ хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле |
| RU2603290C2 (ru) * | 2014-12-22 | 2016-11-27 | Юрий Вадимович Перов | Способ хирургического лечения ректоцеле |
| RU2612518C2 (ru) * | 2015-07-02 | 2017-03-09 | Константин Викторович Пучков | Способ лапароскопической промонтофиксации |
-
2018
- 2018-06-20 RU RU2018122533A patent/RU2678185C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (3)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2308242C2 (ru) * | 2005-06-23 | 2007-10-20 | Александр Васильевич Китаев | Способ хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле |
| RU2603290C2 (ru) * | 2014-12-22 | 2016-11-27 | Юрий Вадимович Перов | Способ хирургического лечения ректоцеле |
| RU2612518C2 (ru) * | 2015-07-02 | 2017-03-09 | Константин Викторович Пучков | Способ лапароскопической промонтофиксации |
Non-Patent Citations (4)
| Title |
|---|
| LU YX et al. High vaginal uterosacral ligament suspension for treatment of uterine prolapse. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007, 42(12), P. 797-801. * |
| NAZEMA Y SIDDIQUI et al. Clinical challenges in the management of vaginal prolapsed. Int J Womens Health. 2014; 6, Р. 83-94. * |
| МАЛЬЦЕВ В.Н. и др. Ректоцеле: клинические проявления и хирургическая коррекция. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2009, Т.168, N4, С.34-36. * |
| МАЛЬЦЕВ В.Н. и др. Ректоцеле: клинические проявления и хирургическая коррекция. Вестник хирургии им. И.И.Грекова, 2009, Т.168, N4, С.34-36. LU YX et al. High vaginal uterosacral ligament suspension for treatment of uterine prolapse. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2007, 42(12), P. 797-801. NAZEMA Y SIDDIQUI et al. Clinical challenges in the management of vaginal prolapsed. Int J Womens Health. 2014; 6, Р. 83-94. * |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2755799C1 (ru) * | 2020-12-16 | 2021-09-21 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области (ГБУЗ МО МОНИИАГ) | Способ хирургического лечения среднего и/или верхнего ректоцеле |
| RU2781325C1 (ru) * | 2022-06-20 | 2022-10-11 | Мекан Рахимбердыевич Оразов | Способ хирургического лечения опущения влагалища, сопровождающегося ректоцеле |
| RU2821561C1 (ru) * | 2023-10-30 | 2024-06-25 | Борис Александрович Слободянюк | Способ лечения гистероптоза и ректоцеле с использованием сетчатого полипропиленового имплантата и собственных тканей |
| RU2839964C1 (ru) * | 2024-04-27 | 2025-05-14 | Борис Александрович Слободянюк | Способ лечения высокого ректоцеле с использованием собственных тканей |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Rozet et al. | Laparoscopic sacral colpopexy approach for genito-urinary prolapse: experience with 363 cases | |
| Raz et al. | Transvaginal repair of enterocele | |
| RU2563362C2 (ru) | Способ комбинированного хирургического лечения постгистерэктомической генитальной грыжи | |
| RU2716463C1 (ru) | Способ проведения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с передней реконструкцией малого таза при лечении рака предстательной железы | |
| RU2308242C2 (ru) | Способ хирургического лечения тазового пролапса и ректоцеле | |
| RU2446750C2 (ru) | Способ лечения и профилактики постгистерэктомического пролапса у ранее оперированных женщин | |
| Mahendran et al. | Laparosopic sacrocolpopexy in the management of vaginal vault prolapse | |
| RU2612518C2 (ru) | Способ лапароскопической промонтофиксации | |
| RU2448660C1 (ru) | Способ хирургического лечения генитального пролапса, осложненного стрессовым недержанием мочи | |
| RU2678185C1 (ru) | Способ хирургического лечения ректоцеле | |
| RU2499570C2 (ru) | Способ хирургического лечения опущения передней стенки влагалища у женщин с высоким риском рецидива после экстирпации матки | |
| RU2741197C1 (ru) | Способ одномоментного комбинированного хирургического лечения недержания мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов | |
| RU2597409C2 (ru) | Способ хирургического лечения влагалищного энтероцеле, ректоцеле | |
| RU2727758C1 (ru) | Способ хирургического лечения передне-апикального пролапса гениталий | |
| RU2817943C1 (ru) | Способ хирургического лечения выпадения прямой кишки у мужчин | |
| RU2476176C2 (ru) | Способ хирургического лечения опущения передней стенки влагалища у женщин с сохраненной шейкой матки | |
| Bittner et al. | Transabdominal pre-peritoneal approach | |
| RU2849131C1 (ru) | Способ ленточной промонтофиксации при апикальном пролапсе гениталий | |
| RU2712006C1 (ru) | Комбинированный способ лапароскопической гистеропексии и вагинопексии в сочетании с ректопексией, коррекцией высокого ректоцеле, энтероцеле | |
| RU2654683C2 (ru) | Способ одновременной двухуровневой коррекции энтероцеле лапаровагинальным доступом (варианты) | |
| RU2833207C1 (ru) | Способ лечения нижнего ректоцеле с использованием собственных тканей | |
| RU2791400C1 (ru) | Способ лечения апикального энтероцеле с использованием полипропиленового имплантата | |
| RU2810407C1 (ru) | Способ хирургического лечения постгистерэктомического пролапса | |
| RU2839964C1 (ru) | Способ лечения высокого ректоцеле с использованием собственных тканей | |
| RU2534837C1 (ru) | Способ хирургического лечения ректоцеле |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20200621 |