RU2833207C1 - Способ лечения нижнего ректоцеле с использованием собственных тканей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а имено к оперативной урогинекологии. Проводят рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см. Далее мобилизуют края отрыва ректо-вагинальной фасции от сухожильного центра промежности, поперечные и бульбо-кавернозные мышцы, примыкающие к промежностному телу, и грыжевой мешок. Накладывают на правые и левые части поперечных промежностных и бульбо-кавернозных мышц и на мобилизованные фрагменты ректо-вагинальной фасции погружной кисетный шов монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 при пальцевом ректальном контроле. Дополнительно производят наложение 2 инвертированных швов на поперечные и бульбо-кавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0. Дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируют непрерывным ПГА швом 2-0, ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 3-0. Способ позволяет восстановить анатомию тазового дна и адекватную дефекацию, а также улучшить качество жизни, в том числе сексуальной, женщин. 5 з.п. ф-лы, 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, оперативной урогинекологии, в частности к оперативному лечению нижнего ректоцеле.

Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, представляющее собой выпячивание прямой кишки через дефекты ректовагинальной фасции и заднюю стенку влагалища. У 93% здоровых («бессимптомных») рожавших женщин при дефекационной проктографии обнаруживают ректоцеле. Симптоматическое ректоцеле встречается в 40% и негативно влияет на качество жизни женщины; основные жалобы связаны с обструктивной дефекацией, запорами и сексуальной дисфункцией. Типичный симптом при этом виде ректоцеле - пальцевое пособие при дефекации. Основной целью хирургического вмешательства являются восстановление и поддержание нормальной анатомии и функции задней стенки влагалища, элементов тазового дна и прямой кишки.

Нижнее ректоцеле формируется гораздо реже верхнего, так как причина его формирования, как правило, ятрогенная: это эпизиотомия в родах, акушерские разрывы и прочие хирургические вмешательства, нарушающие анатомию промежностного тела промежностного тела. На долю промежностного тела приходится 50% задней опоры влагалища. Кроме того, промежностное тело, как анатомическая структура, играет ключевую роль в опорожнение прямой кишки, участвуя в сокращении наружных мышц, которые закрывают и открывает аноректальный канал, что является одним из основных элементов механизма дефекации. У пациенток с нижним ректоцеле выявляют выраженный дефект промежностного тела. Два латеральных фрагмента промежностного тела связанны между собой тонкой вытянутой центральной частью, где прямая кишка тесно прилегает к влагалищу без какой-либо поддержки. Помимо этого, при нижнем ректоцеле выявляют дефекты в глубокой и поверхностной поперечной мышцах промежности, а также бульбокавернозных мышцах. Диагностируется данный дефект при ректальном исследовании: выше уровня наружного анального сфинктера, палец «проваливается» во влагалище, кроме этого, при осмотре помимо латеральной дислокации бульбокавернозных и поперечных мышц промежности визуализируют отрыв фасции в виде «клюва». В ряде случаев наблюдается десценция промежности - при натуживании промежность опускается ниже плоскости выхода из малого таза, что помимо запоров может приводить к недержанию кишечного содержимого, чувства опущения промежности при подъеме тяжестей и тазовой боли за счет растяжения полового нерва после выхода последнего из канала Алькока.

Самый эффективный метод лечения тазового пролапса - хирургический. Существуют следующие доступы при коррекции ректоцеле: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансанальный и трансперинеальный. Пластику задней стенки можно также выполнить с использованием сетчатого импланта или же с использованием нативных тканей. Использование сеток при хирургии ректоцеле может быть связано с тяжелой диспареунией и неустранимыми симптомами обструктивной дефекации. В 2008 г. FDA выпустило предупреждение о серьезных потенциальных осложнениях при mesh - хирургии урогенитального пролапса, включая эрозии, диспареунию, инфекцию и проблемы с мочеиспусканием. В большей степени это относится к различным видам коррекции несостоятельности мышц тазового дна и опущения задней стенки влагалища.

Существующие хирургические методики по коррекции ректоцеле практически всегда включают леваторопластику. По современным данным, причиной послеоперационной хронической тазовой боли и диспареунии в половине наблюдений является именно леваторопластика; причем сшивание этих мышц не улучшает долговременные исходы этой операции.

В настоящее время описаны следующие способы, направленные на коррекцию ректоцеле.

Известен (патент RU 2678185, опубл. 23.01.2019) способ хирургического лечения ректоцеле, включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение в брюшную полость проленовой сетки, перитонизацию имплантата после фиксации листками брюшины, причем париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.

Недостатком известного способа следует признать его травматичность.

Известен (патент RU 2212860, опубл. 27.09.2003) способ лечения ректоцеле и опущения влагалища путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений, а также диспарению в связи с выполняемой леваторопластикой.

Известен также (патент RU 2603290, опубл. 27.11.2016) способ лечения ректоцеле, заключающейся в произведении задней кольпотомии, иссечении избытка слизистой задней стенки влагалища, выделении мышц, поднимающих задний проход, и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии, выделения мышц, поднимающих задних проход, с наложением на них провизорных швов, вводят в рану зеркало и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху, погружая шейку матки в брюшную полость, затем через два дополнительных разреза на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки П-образным швом стягивают и сшивают крестцово-маточные связки, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки, после чего ушивают мышцы, поднимающие задний проход, в этой же проекции.

Известен (патент RU 2251985, опубл. 20.05.2005) другой способ лечения ректоцеле, включающий ушивание дефектов передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход и пластику ректовагинальной перегородки, причем фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра, выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантата разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец проводят через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, затем мышечную часть трансплантата фиксируют к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, а фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ фиксируют к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии.

Также известен (патент RU 2196518, опубл. 20.01.2003) способ лечения ректоцеле выполняется в несколько этапов. Первым этапом выкраивают аутодермальный лоскут с медиальной поверхности бедра. Обработку лоскута осуществляют по Янову В.Н. Далее расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов. Переднюю стенку прямой кишки гофрируют в поперечном направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки. Вторым рядом, викриловыми швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, предварительно острым путем выделив их из окружающих тканей. Выкраивают аутодермальный лоскут нужного размера и концы его фиксируют поверх викриловых швов. Поверх трансплантанта укладывают мышцы - леваторы.

Недостатком метода является использование леваторопластики, что повышает риски после операционной хронической тазовой боли и диспареунии.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна и адекватной дефекации, а также - улучшении качества жизни женщин, в том числе и сексуальной реабилитации.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.

Для получения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения нижнего ректоцеле с использованием собственных тканей. Согласно разработанному способу проводят рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см, далее производят выделение элементов ректовагинальной фасции, накладывают на мобилизованные части погружной кисетный шов монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 при пальцевом ректальном контроле.. Дополнительно производится наложение 2 инвертированных шва на поперечные и бульбокавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0, дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируют непрерывным ПГА швом 2-0, ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 3-0.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа при наличии рубцов рассечение проводят ромбовидно с иссечением части стенки влагалища и кожи промежности, при этом кожу промежности также восстанавливают непрерывным швом нитью ПГА 3-0, при этом угол между промежностью и задней стенкой влагалища должен составлять 90%.

Предпочтительно выделение элементов ректовагинальной фасции производят острым путем.

Обычно в качестве элементов ректовагинальной фасции принимают края отрыва последней от сухожильного центра промежности, поперечных и бульбо-кавернозных мышц, примыкающих к промежностному телу, и самого грыжевого мешка.

Преимущественно в качестве мобилизованных частей используют элементы правых и левых частей поперечных промежностных и бульбокавернозных мышц и фрагментов ректо-вагинальной фасции.

В некоторых вариантах реализации способа в качестве монофиламентной длительно рассасывающейся нити 2-0 используют ПДС.

Преимущественно погружной кисетный шов накладывают путем наложения шва на правую часть промежностного тела с вовлечением бульбокавернозной и поперечных мышц промежности «изнутри наружу» по центру, аналогичные образования прошивают «снаружи внутрь» слева, после чего край ректовагинальной фасции прошивают в 3 местах на всю толщу отступя от края 5 мм в поперечном направлении: первый шов слева на 4 мм от центра, по центру и на 4 мм от центра справа, причем шов завязывают с возможностью восстановления промежностного тела и равномерной фиксации ректовагинальной фасции к нему.

Разработанный способ на практике используют следующим образом.

Рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см (при наличии рубцов рассечение возможно провести ромбовидно с иссечением части стенки влагалища и кожи промежности). Далее преимущественно острым путем производили выделение элементов ректовагинальной фасции, а именно края отрыва последней от сухожильного центра промежности, поперечных и бульбокавернозных мышц, примыкающих к промежностному телу, и самого грыжевого мешка. Наложение на мобилизованные части (элементы правых и левых частей поперечных промежностных и бульбокавернозных мышц и фрагментов ректо-вагинальной фасции) погружного кисетного шва монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 (ПДС) при пальцевом ректальном контроле. Наложение шва происходит следующим образом: шов накладывается на правую часть промежностного тела с вовлечением бульбокавернозной и поперечных мышц промежности «изнутри наружу» по центру, аналогичные образования прошиваются «снаружи внутрь» слева, после чего край ректовагинальной фасции прошивается в 3 местах на всю толщу отступя от края 5 мм в поперечном направлении: первый шов слева на 4 мм от центра, по центру и на 4 мм от центра справа. В дальнейшем при завязывании шва происходит восстановление промежностного тела и равномерная фиксация ректовагинальной фасции к нему. Дополнительно производится наложение 2 инвертированных швов на поперечные и бульбокавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0. Дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируются непрерывным ПГА швом 2-0. Ушивание дефекта слизистой задней стенки влагалища производится рассасывающейся нитью ПГА 3-0. В случае ромбовидного разреза кожа промежности также восстанавливается непрерывным швом нитью ПГА 3-0. В результате угол между промежностью и задней стенкой влагалища должен составлять 90%.

Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, а также вероятность таких послеоперационных осложнений, как хроническая тазовая боль. Техника способствует уменьшению технических трудностей по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов. Использование непрерывного шва с использованием длительно рассасывающейся лигатуры (180 суток) снижает риски рецидива ректоцеле, обеспечивает надежное, полноценное заживление раны. Отказ от более широкой диссекции мышц таз с захватом «брюшек» мышц леваторов (m. Puborectalis) позволяет избежать болевого синдрома и развития в последующем диспареунии.

Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения нижнего ректоцеле.

1) Пациентка И., 77 лет

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: урогенитальный пролапс III ст. по POP - Q: нижнее ректоцеле III ст.

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию, периодическую необходимость ручного пособия для осуществления дефекации.

Анамнез заболевания

В течение последних 5 лет стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено нижнее ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 8, роды - 4 (срочные, самопроизвольные, 3 и 4 роды - эпизиотомия). Менопауза с 50 лет.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейка матки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка влагалища опущена, ниже гимена на 2,5 см (Ар+2,5; Bp - 2) - нижнее ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI-20: 115 баллов.

PFIQ-7: 124 балла.

Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 10,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 10,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 340 мл. Толщина стенки - 3 мм. Объем остаточной мочи - 15 мл. С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.

Ход операции:

Длительность операции - 35 минут.

Кровопотеря - 20 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1-е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3-и сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI- 20: 0 баллов.

PFIQ - 7:0 баллов.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

При осмотре через 6 месяцев:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI - 20: 0 баллов.

PFIQ-7: 0 баллов.

При осмотре через 1 год:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI - 20: 0 баллов.

PFIQ - 7: 0 баллов.

2) Пациентка З., 65 лет

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: урогенитальный пролапс III ст. по POP - Q: нижнее ректоцеле III ст.

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию.

Анамнез заболевания

В течение последних нескольких месяцев стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено нижнее ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, роды - 3 (срочные, самопроизвольные, эпизиотомия). Менопауза с 52 лет.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейка матки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка опущена, ниже гимена на 2,0 см (Ар+2; Bp - 2) - нижнее ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI-20: 108 баллов.

PFIQ-7: 132 балла.

Данные диагностических обследований

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 11,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 11,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 280 мл. Толщина стенки - 2,5 мм. Объем остаточной мочи - 10 мл.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.

Ход операции:

Длительность операции - 30 минут.

Кровопотеря - 10 мл.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1-е сутки после операции.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

Пациентка выписана на 3-е сутки.

При осмотре через 1 месяц после операции:

Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI-20: 0 баллов.

PFIQ - 7: 0 баллов.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.

При осмотре через 6 месяцев:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI-20: 0 баллов.

PFIQ - 7: 0 баллов.

При осмотре через 1 год:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.

Данные анкетирования:

PISQ 12: половой жизнью не живет.

PFDI - 20: 0 баллов.

PFIQ - 7: 0 баллов.

Claims (6)

1. Способ лечения нижнего ректоцеле с использованием собственных тканей, отличающийся тем, что проводят рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см, далее мобилизуют края отрыва ректо-вагинальной фасции от сухожильного центра промежности, поперечные и бульбо-кавернозные мышцы, примыкающие к промежностному телу, и грыжевой мешок, накладывают на правые и левые части поперечных промежностных и бульбо-кавернозных мышц и на мобилизованные фрагменты ректо-вагинальной фасции погружной кисетный шов монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 при пальцевом ректальном контроле, дополнительно производят наложение 2 инвертированных швов на поперечные и бульбо-кавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0, дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируют непрерывным ПГА швом 2-0, ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 3-0.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии рубцов иссекают часть стенки влагалища и кожи промежности.

3. Способ по п. 2, отличающийся тем, что при необходимости кожу промежности восстанавливают непрерывным швом нитью ПГА 3-0, при этом угол между промежностью и задней стенкой влагалища должен составлять 90%.

4. Способ по п. 1, отличающийся тем, что выделяют элементы ректо-вагинальной фасции острым путем.

5. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в качестве монофиламентной длительно рассасывающейся нити 2-0 используют ПДС.

6. Способ по п. 1, отличающийся тем, что погружной кисетный шов накладывают справа на промежностное тело с вовлечением бульбо-кавернозной и поперечных мышц промежности «изнутри наружу» по центру, аналогичные образования прошивают «снаружи внутрь» слева, после чего ректовагинальную фасцию прошивают в 3 местах на всю толщу в поперечном направлении: первый шов слева на 4 мм от центра, по центру и на 4 мм от центра справа, завязывают шов, восстанавливая промежностное тело и равномерно фиксируя ректо-вагинальную фасцию к нему.