RU2833207C1

RU2833207C1 - Method of treating lower rectocele using proper tissues

Info

Publication number: RU2833207C1
Application number: RU2024111705A
Authority: RU
Inventors: Борис Александрович Слободянюк; Михаил Эликович Еникеев; Александр Николаевич Никитин; Александр Изяславович Слободянюк; Юлия Эдуардовна Доброхотова; Валентина Ивановна Димитрова; Олеся Вячеславовна Снурницына; Анастасия Дмитриевна Шпикина; Диана Ивановна Бабаевская; Камилла Руслановна Азильгареева; Михаил Владимирович Лобанов; Леонид Моисеевич Рапопорт
Original assignee: Борис Александрович Слободянюк; Михаил Эликович Еникеев; Александр Николаевич Никитин
Filing date: 2024-04-27
Publication date: 2025-01-14

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to operative urogynaecology. A posterior vaginal commissure is dissected in a transverse direction with length of 3 cm. Further, the edges of the separation of the recto-vaginal fascia from the tendon centre of the perineum, the transverse and bulbocavernous muscles adjacent to the perineal body, and the hernial sac are mobilized. Immersed purse-string suture with monofilament long-absorbable suture 2-0 is applied on right and left parts of transverse perineal and bulb-cavernous muscles and on mobilized fragments of recto-vaginal fascia with digital rectal control. Additionally, 2 inverted sutures are applied on transverse and bulbo-cavernous muscles with long-term absorbable ligatures 2-0. Additionally, superficial pelvic muscles are reapproximated with continuous “ПГА” suture 2-0, defect of mucous posterior wall of vagina is closed with absorbable “ПГА” suture 3-0.

EFFECT: method enables restoring the anatomy of the pelvic floor and adequate defecation, as well as improving the quality of life, including sexual life, in women.

6 cl, 2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, оперативной урогинекологии, в частности к оперативному лечению нижнего ректоцеле.The invention relates to medicine, surgical urogynecology, in particular to surgical treatment of lower rectocele.

Ректоцеле - опущение задней стенки влагалища, представляющее собой выпячивание прямой кишки через дефекты ректовагинальной фасции и заднюю стенку влагалища. У 93% здоровых («бессимптомных») рожавших женщин при дефекационной проктографии обнаруживают ректоцеле. Симптоматическое ректоцеле встречается в 40% и негативно влияет на качество жизни женщины; основные жалобы связаны с обструктивной дефекацией, запорами и сексуальной дисфункцией. Типичный симптом при этом виде ректоцеле - пальцевое пособие при дефекации. Основной целью хирургического вмешательства являются восстановление и поддержание нормальной анатомии и функции задней стенки влагалища, элементов тазового дна и прямой кишки.Rectocele is a prolapse of the posterior vaginal wall, which is a protrusion of the rectum through defects in the rectovaginal fascia and the posterior vaginal wall. In 93% of healthy ("asymptomatic") women who have given birth, rectocele is detected during defecation proctography. Symptomatic rectocele occurs in 40% and negatively affects the quality of life of a woman; the main complaints are related to obstructive defecation, constipation and sexual dysfunction. A typical symptom of this type of rectocele is digital assistance during defecation. The main goal of surgical intervention is the restoration and maintenance of normal anatomy and function of the posterior vaginal wall, elements of the pelvic floor and rectum.

Нижнее ректоцеле формируется гораздо реже верхнего, так как причина его формирования, как правило, ятрогенная: это эпизиотомия в родах, акушерские разрывы и прочие хирургические вмешательства, нарушающие анатомию промежностного тела промежностного тела. На долю промежностного тела приходится 50% задней опоры влагалища. Кроме того, промежностное тело, как анатомическая структура, играет ключевую роль в опорожнение прямой кишки, участвуя в сокращении наружных мышц, которые закрывают и открывает аноректальный канал, что является одним из основных элементов механизма дефекации. У пациенток с нижним ректоцеле выявляют выраженный дефект промежностного тела. Два латеральных фрагмента промежностного тела связанны между собой тонкой вытянутой центральной частью, где прямая кишка тесно прилегает к влагалищу без какой-либо поддержки. Помимо этого, при нижнем ректоцеле выявляют дефекты в глубокой и поверхностной поперечной мышцах промежности, а также бульбокавернозных мышцах. Диагностируется данный дефект при ректальном исследовании: выше уровня наружного анального сфинктера, палец «проваливается» во влагалище, кроме этого, при осмотре помимо латеральной дислокации бульбокавернозных и поперечных мышц промежности визуализируют отрыв фасции в виде «клюва». В ряде случаев наблюдается десценция промежности - при натуживании промежность опускается ниже плоскости выхода из малого таза, что помимо запоров может приводить к недержанию кишечного содержимого, чувства опущения промежности при подъеме тяжестей и тазовой боли за счет растяжения полового нерва после выхода последнего из канала Алькока.Lower rectocele is formed much less often than upper, since the reason for its formation is usually iatrogenic: this is an episiotomy during childbirth, obstetric ruptures and other surgical interventions that violate the anatomy of the perineal body of the perineal body. The perineal body accounts for 50% of the posterior support of the vagina. In addition, the perineal body, as an anatomical structure, plays a key role in emptying the rectum, participating in the contraction of the external muscles that close and open the anorectal canal, which is one of the main elements of the defecation mechanism. In patients with lower rectocele, a pronounced defect of the perineal body is detected. Two lateral fragments of the perineal body are connected to each other by a thin elongated central part, where the rectum is closely adjacent to the vagina without any support. In addition, with lower rectocele, defects are detected in the deep and superficial transverse muscles of the perineum, as well as the bulbocavernous muscles. This defect is diagnosed during a rectal examination: above the level of the external anal sphincter, the finger "falls" into the vagina, in addition, during examination, in addition to the lateral dislocation of the bulbocavernous and transverse muscles of the perineum, a tear of the fascia in the form of a "beak" is visualized. In some cases, perineal descent is observed - when straining, the perineum drops below the plane of the exit from the small pelvis, which, in addition to constipation, can lead to incontinence of intestinal contents, a feeling of prolapse of the perineum when lifting weights and pelvic pain due to stretching of the genital nerve after the latter exits the Alcock canal.

Самый эффективный метод лечения тазового пролапса - хирургический. Существуют следующие доступы при коррекции ректоцеле: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансанальный и трансперинеальный. Пластику задней стенки можно также выполнить с использованием сетчатого импланта или же с использованием нативных тканей. Использование сеток при хирургии ректоцеле может быть связано с тяжелой диспареунией и неустранимыми симптомами обструктивной дефекации. В 2008 г. FDA выпустило предупреждение о серьезных потенциальных осложнениях при mesh - хирургии урогенитального пролапса, включая эрозии, диспареунию, инфекцию и проблемы с мочеиспусканием. В большей степени это относится к различным видам коррекции несостоятельности мышц тазового дна и опущения задней стенки влагалища.The most effective method of treating pelvic prolapse is surgical. The following approaches for rectocele correction exist: transabdominal, transvaginal, transanal, and transperineal. Posterior wall plastic surgery can also be performed using a mesh implant or native tissues. The use of mesh in rectocele surgery can be associated with severe dyspareunia and unrelieved symptoms of obstructive defecation. In 2008, the FDA issued a warning about serious potential complications of mesh surgery for urogenital prolapse, including erosions, dyspareunia, infection, and urinary problems. This applies to a greater extent to various types of correction of pelvic floor muscle failure and prolapse of the posterior vaginal wall.

Существующие хирургические методики по коррекции ректоцеле практически всегда включают леваторопластику. По современным данным, причиной послеоперационной хронической тазовой боли и диспареунии в половине наблюдений является именно леваторопластика; причем сшивание этих мышц не улучшает долговременные исходы этой операции.Existing surgical techniques for rectocele correction almost always include levatorplasty. According to modern data, the cause of postoperative chronic pelvic pain and dyspareunia in half of the cases is levatorplasty; however, suturing these muscles does not improve the long-term outcomes of this operation.

В настоящее время описаны следующие способы, направленные на коррекцию ректоцеле.Currently, the following methods aimed at correcting rectocele have been described.

Известен (патент RU 2678185, опубл. 23.01.2019) способ хирургического лечения ректоцеле, включающий проколы передней брюшной стенки в параумбиликальной области и в подвздошных областях, разрез париетальной брюшины, введение в брюшную полость проленовой сетки, перитонизацию имплантата после фиксации листками брюшины, причем париетальную брюшину рассекают в области медиальной паховой ямки, визуализируют гребенчатую связку, вскрывают в бессосудистой зоне околопузырное пространство, выполняют диссекцию до средней трети переднебоковой стенки влагалища и затем фиксируют проленовую сетку прямоугольной формы к влагалищу на нижнем уровне диссекции рассасывающимися швами, к матке в области прикрепления кардинальных связок и к гребенчатой связке нерассасывающимися швами, выполняют перитонизацию сетки после фиксации листками брюшины, после чего трансперинеальным доступом выполняют микрохирургическую реконструкцию ректовагинальной фасции, леваторопластику с последующей задней кольпоррафией.A method for surgical treatment of rectocele is known (patent RU 2678185, published on 23.01.2019), which includes punctures of the anterior abdominal wall in the paraumbilical region and in the iliac regions, an incision of the parietal peritoneum, the introduction of a prolene mesh into the abdominal cavity, peritonization of the implant after fixation with peritoneal sheets, wherein the parietal peritoneum is dissected in the region of the medial inguinal fossa, the pectineal ligament is visualized, the paravesical space is opened in the avascular zone, dissection is performed up to the middle third of the anterolateral wall of the vagina and then a rectangular prolene mesh is fixed to the vagina at the lower level of dissection with absorbable sutures, to the uterus in the area of attachment of the cardinal ligaments and to the pectineal ligament with non-absorbable sutures, peritonization of the mesh is performed after fixation with peritoneal sheets, after which Microsurgical reconstruction of the rectovaginal fascia, levatoroplasty followed by posterior colporrhaphy are performed via transperineal access.

Недостатком известного способа следует признать его травматичность.The disadvantage of this known method is its traumatic nature.

Известен (патент RU 2212860, опубл. 27.09.2003) способ лечения ректоцеле и опущения влагалища путем произведения задней кольпотомии, заключающийся в иссечении задней стенки влагалища в виде треугольного лоскута с верхушкой, обращенной в глубину, выделением мышц, поднимающих задний проход, задней кольпоррафии и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии обнажают крестцово-маточные связки, вводят полипропиленовую искусственную хирургическую сетку трапециевидной формы, размер которой подбирают индивидуально, большим основанием в глубину, фиксируют его нерассасывающимися лигатурами к крестцово-маточным связкам в месте их отхождения и на протяжении к передней стенке прямой кишки, по бокам к мышцам, поднимающим задний проход, к передней полуокружности сфинктера, сетку подшивают к мобилизованным краям задней стенки влагалища одиночными швами в продольном направлении на расстоянии 10 мм друг от друга и на расстоянии 6-7 мм от края сетки, излишек влагалища резецируют.A method is known (patent RU 2212860, published 27.09.2003) for treating rectocele and vaginal prolapse by performing posterior colpotomy, which consists of excising the posterior wall of the vagina in the form of a triangular flap with the apex facing into the depth, isolating the muscles that lift the anus, posterior colporrhaphy and anterior sphincter levatorplasty, and after performing posterior colpotomy, the sacrouterine ligaments are exposed, a trapezoidal polypropylene artificial surgical mesh is inserted, the size of which is selected individually, with the large base in depth, it is fixed with non-absorbable ligatures to the sacrouterine ligaments at the site of their origin and along the anterior wall of the rectum, on the sides to the muscles that lift the anus, to the anterior semicircle of the sphincter, the mesh is sutured to the mobilized the edges of the posterior wall of the vagina with single sutures in the longitudinal direction at a distance of 10 mm from each other and at a distance of 6-7 mm from the edge of the mesh, the excess vagina is resected.

К недостаткам данного способа можно отнести необходимость широкой диссекции тканей и высокую травматичность, возможность повреждения нервных окончаний, приводящего к дисфункции тазовых органов, возможное нарушение функции сфинктера, высокий риск mesh-ассоциированных осложнений, а также диспарению в связи с выполняемой леваторопластикой.The disadvantages of this method include the need for extensive tissue dissection and high trauma, the possibility of damage to nerve endings leading to dysfunction of the pelvic organs, possible disruption of sphincter function, a high risk of mesh-associated complications, as well as dyspareunia due to the levatorplasty performed.

Известен также (патент RU 2603290, опубл. 27.11.2016) способ лечения ректоцеле, заключающейся в произведении задней кольпотомии, иссечении избытка слизистой задней стенки влагалища, выделении мышц, поднимающих задний проход, и передней сфинктеролеваторопластики, причем после выполнения задней кольпотомии, выделения мышц, поднимающих задних проход, с наложением на них провизорных швов, вводят в рану зеркало и осуществляют максимальное поднятие влагалища кверху, погружая шейку матки в брюшную полость, затем через два дополнительных разреза на боковых стенках влагалища в проекции шейки матки П-образным швом стягивают и сшивают крестцово-маточные связки, располагая шов подслизисто и транспонируя его к задней стенке шейки матки, после чего ушивают мышцы, поднимающие задний проход, в этой же проекции.Also known (patent RU 2603290, published 27.11.2016) is a method for treating rectocele, consisting of performing a posterior colpotomy, excising excess mucous membrane of the posterior vaginal wall, isolating the muscles that lift the anus, and anterior sphincter levator plasty, wherein after performing a posterior colpotomy, isolating the muscles that lift the anus, with provisional sutures applied to them, a speculum is inserted into the wound and the vagina is maximally lifted upward, immersing the cervix into the abdominal cavity, then through two additional incisions on the lateral walls of the vagina in the projection of the cervix, the sacrouterine ligaments are pulled together and sutured with a U-shaped suture, placing the suture submucosally and transposing it to the posterior wall of the cervix, after which the muscles that lift the anus are sutured in the same projection.

Известен (патент RU 2251985, опубл. 20.05.2005) другой способ лечения ректоцеле, включающий ушивание дефектов передней стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, передней порции мышцы, поднимающей задний проход и пластику ректовагинальной перегородки, причем фасциально-мышечный трансплантат, включающий дистальный конец, с расположенным над ним листком широкой фасции бедра, выкраивают на основе тонкой мышцы бедра, производят выделение проксимального конца мышцы с оставлением интактным сосудисто-нервного пучка, отсекают мышцу от лонной кости, далее трансплантата разворачивают под углом 140-150° во фронтальной плоскости в области сосудисто-нервной ножки и проксимальный конец проводят через тоннель между передней стенкой прямой кишки и задней стенкой влагалища, затем мышечную часть трансплантата фиксируют к передней полуокружности наружного сфинктера прямой кишки, а фасциальную часть трансплантата через лапароскопический доступ фиксируют к фасциальному футляру прямой кишки выше линии швов и в натянутом состоянии.Another method for treating rectocele is known (patent RU 2251985, published 20.05.2005), which includes suturing defects of the anterior wall of the rectum, the posterior wall of the vagina, the anterior portion of the muscle that lifts the anus and plastic surgery of the rectovaginal septum, wherein the fascial-muscular graft, including the distal end, with a sheet of the broad fascia of the thigh located above it, is cut out based on the thin muscle of the thigh, the proximal end of the muscle is isolated while leaving the vascular-nerve bundle intact, the muscle is cut off from the pubic bone, then the graft is turned at an angle of 140-150 ° in the frontal plane in the area of the vascular-nerve pedicle and the proximal end is passed through a tunnel between the anterior wall of the rectum and the posterior wall of the vagina, then the muscular part of the graft is fixed to the anterior semicircle of the external sphincter of the rectum, and The fascial part of the transplant is fixed through a laparoscopic approach to the fascial sheath of the rectum above the suture line and in a taut state.

Также известен (патент RU 2196518, опубл. 20.01.2003) способ лечения ректоцеле выполняется в несколько этапов. Первым этапом выкраивают аутодермальный лоскут с медиальной поверхности бедра. Обработку лоскута осуществляют по Янову В.Н. Далее расщепляют ректовагинальную перегородку, выделяют мышцы леваторов. Переднюю стенку прямой кишки гофрируют в поперечном направлении отдельными кетгутовыми швами без прокалывания слизистой оболочки кишки. Вторым рядом, викриловыми швами ушивают мышцы, поднимающие задний проход, предварительно острым путем выделив их из окружающих тканей. Выкраивают аутодермальный лоскут нужного размера и концы его фиксируют поверх викриловых швов. Поверх трансплантанта укладывают мышцы - леваторы.Also known (patent RU 2196518, published 20.01.2003) is a method for treating rectocele performed in several stages. The first stage is cutting out an autodermal flap from the medial surface of the thigh. The flap is processed according to Yanov V.N. Next, the rectovaginal septum is split, the levator muscles are isolated. The anterior wall of the rectum is corrugated transversely with separate catgut sutures without puncturing the intestinal mucosa. The second row, with vicryl sutures, is used to suture the muscles that lift the anus, having previously been sharply isolated from the surrounding tissues. An autodermal flap of the required size is cut out and its ends are fixed over the vicryl sutures. The levator muscles are placed over the transplant.

Недостатком метода является использование леваторопластики, что повышает риски после операционной хронической тазовой боли и диспареунии.The disadvantage of the method is the use of levatorplasty, which increases the risk of chronic pelvic pain and dyspareunia after surgery.

Техническая задача, на решение которой направлен разработанный способ, состоит в восстановлении анатомии тазового дна и адекватной дефекации, а также - улучшении качества жизни женщин, в том числе и сексуальной реабилитации.The technical task that the developed method is aimed at solving is to restore the anatomy of the pelvic floor and adequate defecation, as well as to improve the quality of life of women, including sexual rehabilitation.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в повышении эффективности лечения при одновременном уменьшении его травматичности.The technical result achieved by implementing the developed method consists in increasing the effectiveness of treatment while simultaneously reducing its trauma.

Для получения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ лечения нижнего ректоцеле с использованием собственных тканей. Согласно разработанному способу проводят рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см, далее производят выделение элементов ректовагинальной фасции, накладывают на мобилизованные части погружной кисетный шов монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 при пальцевом ректальном контроле.. Дополнительно производится наложение 2 инвертированных шва на поперечные и бульбокавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0, дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируют непрерывным ПГА швом 2-0, ушивают дефект слизистой задней стенки влагалища рассасывающейся нитью ПГА 3-0.To obtain the specified technical result, it is proposed to use the developed method for treating lower rectocele using one's own tissues. According to the developed method, the posterior vaginal commissure is dissected transversely for 3 cm, then the elements of the rectovaginal fascia are isolated, an immersion purse-string suture is applied to the mobilized parts with a 2-0 monofilament long-absorbable thread under digital rectal control. Additionally, 2 inverted sutures are applied to the transverse and bulbocavernous muscles with 2-0 long-absorbable ligatures, the superficial pelvic muscles are additionally re-approximated with a 2-0 continuous PGA suture, and the defect of the mucous membrane of the posterior vaginal wall is sutured with a 3-0 absorbable PGA thread.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа при наличии рубцов рассечение проводят ромбовидно с иссечением части стенки влагалища и кожи промежности, при этом кожу промежности также восстанавливают непрерывным швом нитью ПГА 3-0, при этом угол между промежностью и задней стенкой влагалища должен составлять 90%.In some embodiments of the developed method, in the presence of scars, the dissection is performed in a diamond shape with excision of a portion of the vaginal wall and perineal skin, while the perineal skin is also restored with a continuous suture of PGA 3-0 thread, while the angle between the perineum and the posterior vaginal wall should be 90%.

Предпочтительно выделение элементов ректовагинальной фасции производят острым путем.Preferably, the isolation of elements of the rectovaginal fascia is performed sharply.

Обычно в качестве элементов ректовагинальной фасции принимают края отрыва последней от сухожильного центра промежности, поперечных и бульбо-кавернозных мышц, примыкающих к промежностному телу, и самого грыжевого мешка.Usually, the edges of the tear of the rectovaginal fascia from the tendinous center of the perineum, the transverse and bulbocavernous muscles adjacent to the perineal body, and the hernial sac itself are taken as elements of the rectovaginal fascia.

Преимущественно в качестве мобилизованных частей используют элементы правых и левых частей поперечных промежностных и бульбокавернозных мышц и фрагментов ректо-вагинальной фасции.The mobilized parts mainly used are elements of the right and left parts of the transverse perineal and bulbocavernous muscles and fragments of the recto-vaginal fascia.

В некоторых вариантах реализации способа в качестве монофиламентной длительно рассасывающейся нити 2-0 используют ПДС.In some embodiments of the method, PDS is used as a 2-0 monofilament, long-term absorbable suture.

Преимущественно погружной кисетный шов накладывают путем наложения шва на правую часть промежностного тела с вовлечением бульбокавернозной и поперечных мышц промежности «изнутри наружу» по центру, аналогичные образования прошивают «снаружи внутрь» слева, после чего край ректовагинальной фасции прошивают в 3 местах на всю толщу отступя от края 5 мм в поперечном направлении: первый шов слева на 4 мм от центра, по центру и на 4 мм от центра справа, причем шов завязывают с возможностью восстановления промежностного тела и равномерной фиксации ректовагинальной фасции к нему.Preferably, the immersion purse-string suture is applied by placing a suture on the right side of the perineal body with the involvement of the bulbocavernous and transverse muscles of the perineum "from the inside out" in the center, similar formations are sutured "from the outside in" on the left, after which the edge of the rectovaginal fascia is sutured in 3 places along the entire thickness, retreating from the edge 5 mm in the transverse direction: the first suture on the left 4 mm from the center, in the center and 4 mm from the center on the right, and the suture is tied with the possibility of restoring the perineal body and uniformly fixing the rectovaginal fascia to it.

Разработанный способ на практике используют следующим образом.The developed method is used in practice as follows.

Рассечение задней спайки влагалища в поперечном направлении протяженностью 3 см (при наличии рубцов рассечение возможно провести ромбовидно с иссечением части стенки влагалища и кожи промежности). Далее преимущественно острым путем производили выделение элементов ректовагинальной фасции, а именно края отрыва последней от сухожильного центра промежности, поперечных и бульбокавернозных мышц, примыкающих к промежностному телу, и самого грыжевого мешка. Наложение на мобилизованные части (элементы правых и левых частей поперечных промежностных и бульбокавернозных мышц и фрагментов ректо-вагинальной фасции) погружного кисетного шва монофиламентной длительно рассасывающейся нитью 2-0 (ПДС) при пальцевом ректальном контроле. Наложение шва происходит следующим образом: шов накладывается на правую часть промежностного тела с вовлечением бульбокавернозной и поперечных мышц промежности «изнутри наружу» по центру, аналогичные образования прошиваются «снаружи внутрь» слева, после чего край ректовагинальной фасции прошивается в 3 местах на всю толщу отступя от края 5 мм в поперечном направлении: первый шов слева на 4 мм от центра, по центру и на 4 мм от центра справа. В дальнейшем при завязывании шва происходит восстановление промежностного тела и равномерная фиксация ректовагинальной фасции к нему. Дополнительно производится наложение 2 инвертированных швов на поперечные и бульбокавернозные мышцы длительно рассасывающимися лигатурами 2-0. Дополнительно поверхностные тазовые мышцы реаппроксимируются непрерывным ПГА швом 2-0. Ушивание дефекта слизистой задней стенки влагалища производится рассасывающейся нитью ПГА 3-0. В случае ромбовидного разреза кожа промежности также восстанавливается непрерывным швом нитью ПГА 3-0. В результате угол между промежностью и задней стенкой влагалища должен составлять 90%.Dissection of the posterior vaginal commissure in the transverse direction with a length of 3 cm (in the presence of scars, the dissection can be performed in a diamond shape with excision of a part of the vaginal wall and perineal skin). Next, mainly by a sharp method, the elements of the rectovaginal fascia were isolated, namely the edge of the latter's detachment from the tendinous center of the perineum, the transverse and bulbocavernous muscles adjacent to the perineal body, and the hernial sac itself. Application of an immersion purse-string suture of a 2-0 monofilament long-absorbable thread (PDS) to the mobilized parts (elements of the right and left parts of the transverse perineal and bulbocavernous muscles and fragments of the recto-vaginal fascia) under digital rectal control. The suture is applied as follows: the suture is applied to the right side of the perineal body involving the bulbocavernous and transverse perineal muscles "from the inside out" in the center, similar formations are sutured "from the outside in" on the left, after which the edge of the rectovaginal fascia is sutured in 3 places along the entire thickness, retreating from the edge 5 mm in the transverse direction: the first suture on the left 4 mm from the center, in the center and 4 mm from the center on the right. Subsequently, when tying the suture, the perineal body is restored and the rectovaginal fascia is uniformly fixed to it. Additionally, 2 inverted sutures are applied to the transverse and bulbocavernous muscles with long-term absorbable ligatures 2-0. Additionally, the superficial pelvic muscles are re-approximated with a continuous PGA suture 2-0. The defect of the mucous membrane of the posterior vaginal wall is sutured with an absorbable PGA thread 3-0. In the case of a diamond-shaped incision, the perineal skin is also restored with a continuous suture using 3-0 PGA thread. As a result, the angle between the perineum and the posterior vaginal wall should be 90%.

Способ позволяет снизить риск повреждения тканей и органов малого таза во время оперативного вмешательства, а также вероятность таких послеоперационных осложнений, как хроническая тазовая боль. Техника способствует уменьшению технических трудностей по устранению анатомических дефектов тазового дна, позволяет добиться хороших функциональных и анатомических результатов. Использование непрерывного шва с использованием длительно рассасывающейся лигатуры (180 суток) снижает риски рецидива ректоцеле, обеспечивает надежное, полноценное заживление раны. Отказ от более широкой диссекции мышц таз с захватом «брюшек» мышц леваторов (m. Puborectalis) позволяет избежать болевого синдрома и развития в последующем диспареунии.The method reduces the risk of damage to tissues and pelvic organs during surgery, as well as the likelihood of postoperative complications such as chronic pelvic pain. The technique helps reduce technical difficulties in eliminating anatomical defects of the pelvic floor, and allows achieving good functional and anatomical results. The use of a continuous suture with a long-term absorbable ligature (180 days) reduces the risk of rectocele recurrence, and ensures reliable, complete wound healing. Refusal of a wider dissection of the pelvic muscles with the capture of the "bellies" of the levator muscles (m. Puborectalis) allows avoiding pain syndrome and the subsequent development of dyspareunia.

Ниже приведены конкретные примеры осуществления заявленного способа лечения нижнего ректоцеле.Below are specific examples of the implementation of the claimed method for treating lower rectocele.

1) Пациентка И., 77 лет1) Patient I., 77 years old

Поступила в Клинику Урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: урогенитальный пролапс III ст. по POP - Q: нижнее ректоцеле III ст.Admitted to the Urology Clinic of the First Moscow State Medical University named after I.M. Sechenov with the diagnosis: urogenital prolapse stage III according to POP - Q: lower rectocele stage III.

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию, периодическую необходимость ручного пособия для осуществления дефекации.Complaints of a sensation of a foreign body in the vagina, difficult defecation, and the periodic need for manual assistance to perform defecation.

Анамнез заболеванияMedical history

В течение последних 5 лет стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено нижнее ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.Over the past 5 years, she began to notice the above complaints. She was consulted at LDO No. 4 of the Clinical Hospital No. 2. During the examination, a lower rectocele was detected. She was hospitalized on a planned basis for surgical treatment.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 8, роды - 4 (срочные, самопроизвольные, 3 и 4 роды - эпизиотомия). Менопауза с 50 лет.Obstetric and gynecological history: pregnancies - 8, births - 4 (term, spontaneous, 3rd and 4th births - episiotomy). Menopause since 50 years.

Локальный статус. Поясничная область визуально не изменена. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Наружные половые органы сформированы правильно. Мочеиспускание не учащено, безболезненное, не затрудненное, моча визуально не изменена.Local status. The lumbar region is visually unchanged. The symptom of tapping on the lumbar region is negative on both sides. The kidneys are not palpated. The urinary bladder is not determined by palpation and percussion. The external genitalia are formed correctly. Urination is not frequent, painless, not difficult, urine is visually unchanged.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейка матки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка влагалища опущена, ниже гимена на 2,5 см (Ар+2,5; Bp - 2) - нижнее ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.Vaginal examination: the external genitalia are developed correctly. The anterior vaginal wall is sound, not prolapsed. The cervix is normal. The body of the uterus is tilted forward, not enlarged, mobile, painless upon palpation and displacement. The posterior vaginal wall is prolapsed, 2.5 cm below the hymen (Ap+2.5; Bp - 2) - lower rectocele. The appendages on both sides are not palpable, their area is painless.

Данные анкетирования:Survey data:

PISQ 12: половой жизнью не живет.PISQ 12: does not have a sexual life.

PFDI-20: 115 баллов.PFDI-20: 115 points.

PFIQ-7: 124 балла.PFIQ-7: 124 points.

Данные диагностических обследованийDiagnostic examination data

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 10,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 2,0 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 10,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 340 мл. Толщина стенки - 3 мм. Объем остаточной мочи - 15 мл. С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.Ultrasound of the pelvic organs: the uterus, ovaries, and cervix are unremarkable; no free fluid is detected in the pelvis. No volumetric pathology of the pelvis was detected. Ultrasound of the kidneys and bladder: the right kidney is 10.0 × 5.0 cm in size, with clear, even contours, the parenchyma is homogeneous, up to 2.0 cm thick. No dilation of the renal pelvis and calyceal system was detected. Kidney mobility is within normal limits. The left kidney is 10.0 × 5.0 cm in size, with clear, even contours, the parenchyma is homogeneous, up to 1.9 cm thick. No dilation of the renal pelvis and calyceal system was detected. Kidney mobility is within normal limits. The urinary bladder has clear, even contours, and a volume of 340 ml. Wall thickness is 3 mm. Residual urine volume is 15 ml. In order to correct the prolapse, the patient underwent surgical treatment using our method.

Ход операции:Progress of the operation:

Длительность операции - 35 минут.The duration of the operation is 35 minutes.

Кровопотеря - 20 мл.Blood loss - 20 ml.

Тампон из влагалища и уретральный катетер удалены на 1-е сутки после операции.The vaginal tampon and urethral catheter were removed on the 1st day after the operation.

При УЗИ: остаточной мочи нет. ЧЛС с обеих сторон не расширена.Ultrasound: no residual urine. The renal pelvis is not dilated on either side.

Пациентка выписана на 3-и сутки.The patient was discharged on the 3rd day.

При осмотре через 1 месяц после операции:At examination 1 month after surgery:

Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.The patient has no complaints. Vaginal examination reveals normal external genitalia, no prolapse of vaginal walls observed during cough test and straining. The body of the uterus is tilted forward, not enlarged, mobile, painless on palpation. The appendages on both sides are not palpated, their areas are painless. No pain observed on palpation. Ultrasound examination of the pelvis and perineum reveals normal results.

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI- 20: 0 баллов.PFDI- 20: 0 points.

PFIQ - 7:0 баллов.PFIQ - 7:0 points.

При осмотре через 6 месяцев:At the 6 month follow-up:

Пациентка не предъявляет жалоб. Пациентка не предъявляет жалоб. При влагалищном исследовании: наружные половые органы без особенностей, при кашлевой пробе и натуживании опущения стенок влагалища не наблюдается. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации. Придатки с обеих сторон не пальпируются, области их безболезненны. При пальпации боли не наблюдается. Ультразвуковое исследование малого таза и промежности без особенностей.The patient has no complaints. The patient has no complaints. Vaginal examination: external genitalia are normal, no prolapse of the vaginal walls is observed during cough test and straining. The body of the uterus is tilted forward, not enlarged, mobile, painless on palpation. The appendages on both sides are not palpated, their areas are painless. No pain is observed during palpation. Ultrasound examination of the pelvis and perineum is normal.

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI - 20: 0 баллов.PFDI - 20: 0 points.

PFIQ-7: 0 баллов.PFIQ-7: 0 points.

При осмотре через 1 год:At the 1 year follow-up:

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI - 20: 0 баллов.PFDI - 20: 0 points.

PFIQ - 7: 0 баллов.PFIQ - 7: 0 points.

2) Пациентка З., 65 лет2) Patient Z., 65 years old

Жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, затрудненную дефекацию.Complaints of a sensation of a foreign body in the vagina, difficult defecation.

Анамнез заболеванияMedical history

В течение последних нескольких месяцев стала отмечать вышеуказанные жалобы. Консультирована в ЛДО №4 УКБ №2. При осмотре выявлено нижнее ректоцеле. Госпитализирована в плановом порядке для оперативного лечения.Over the past few months, she began to notice the above complaints. She was consulted at LDO No. 4 of the UKB No. 2. During the examination, a lower rectocele was detected. She was hospitalized on a planned basis for surgical treatment.

Акушерско-гинекологический анамнез: беременностей - 3, роды - 3 (срочные, самопроизвольные, эпизиотомия). Менопауза с 52 лет.Obstetric and gynecological history: pregnancies - 3, births - 3 (term, spontaneous, episiotomy). Menopause since 52 years.

При влагалищном исследовании: наружные половые органы развиты правильно. Передняя стенка влагалища состоятельна, не опущена. Шейка матки без особенностей. Тело матки отклонено кпереди, не увеличено, подвижное, безболезненное при пальпации и смещении. Задняя стенка опущена, ниже гимена на 2,0 см (Ар+2; Bp - 2) - нижнее ректоцеле. Придатки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна.Vaginal examination: the external genitalia are developed correctly. The anterior vaginal wall is sound, not lowered. The cervix is normal. The body of the uterus is tilted forward, not enlarged, mobile, painless on palpation and displacement. The posterior wall is lowered, 2.0 cm below the hymen (Ap+2; Bp - 2) - lower rectocele. The appendages on both sides are not palpable, their area is painless.

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI-20: 108 баллов.PFDI-20: 108 points.

PFIQ-7: 132 балла.PFIQ-7: 132 points.

УЗИ органов малого таза: матка, яичники, шейка матки - без особенностей, свободной жидкости в малом тазу - не определяется. Объемной патологии малого таза не выявлено. УЗИ почек, мочевого пузыря: правая почка размерами 11,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,8 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Левая почка размерами 11,0 × 5,0 см, с четкими ровными контурами, паренхима однородная толщиной до 1,9 см. Дилатации чашечно-лоханочной системы не выявлено. Подвижность почки в пределах нормы. Мочевой пузырь с четкими ровными контурами, объемом 280 мл. Толщина стенки - 2,5 мм. Объем остаточной мочи - 10 мл.Ultrasound of the pelvic organs: the uterus, ovaries, and cervix are unremarkable; no free fluid is detected in the pelvis. No volumetric pathology of the pelvis was detected. Ultrasound of the kidneys and bladder: the right kidney is 11.0 × 5.0 cm in size, with clear, even contours, the parenchyma is homogeneous, up to 1.8 cm thick. No dilation of the renal pelvis and calyceal system was detected. Kidney mobility is within normal limits. The left kidney is 11.0 × 5.0 cm in size, with clear, even contours, the parenchyma is homogeneous, up to 1.9 cm thick. No dilation of the renal pelvis and calyceal system was detected. Kidney mobility is within normal limits. The urinary bladder has clear, even contours, and a volume of 280 ml. Wall thickness is 2.5 mm. Residual urine volume is 10 ml.

С целью коррекции пролапса пациентке выполнено оперативное лечение по нашей методике.In order to correct the prolapse, the patient underwent surgical treatment using our method.

Ход операции:Progress of the operation:

Длительность операции - 30 минут.The duration of the operation is 30 minutes.

Кровопотеря - 10 мл.Blood loss - 10 ml.

Пациентка выписана на 3-е сутки.The patient was discharged on the 3rd day.

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI-20: 0 баллов.PFDI-20: 0 points.

PFIQ - 7: 0 баллов.PFIQ - 7: 0 points.

При осмотре через 6 месяцев:At the 6 month follow-up:

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI-20: 0 баллов.PFDI-20: 0 points.

PFIQ - 7: 0 баллов.PFIQ - 7: 0 points.

При осмотре через 1 год:At the 1 year follow-up:

Данные анкетирования:Survey data:

PFDI - 20: 0 баллов.PFDI - 20: 0 points.

PFIQ - 7: 0 баллов.PFIQ - 7: 0 points.

Claims

1. A method for treating lower rectocele using one's own tissues, characterized in that the posterior commissure of the vagina is dissected transversely over a length of 3 cm, then the edges of the tear of the recto-vaginal fascia from the tendinous center of the perineum, the transverse and bulbocavernous muscles adjacent to the perineal body, and the hernial sac are mobilized, an immersion purse-string suture of 2-0 monofilament long-term absorbable thread is applied to the right and left parts of the transverse perineal and bulbocavernous muscles and to the mobilized fragments of the recto-vaginal fascia under digital rectal control, 2 inverted sutures are additionally applied to the transverse and bulbocavernous muscles with 2-0 long-term absorbable ligatures, the superficial pelvic muscles are additionally re-approximated with a continuous 2-0 PGA suture, and the defect of the mucous membrane of the posterior vaginal wall with absorbable thread PGA 3-0.

2. The method according to paragraph 1, characterized in that, in the presence of scars, part of the vaginal wall and perineal skin is excised.

3. The method according to paragraph 2, characterized in that, if necessary, the skin of the perineum is restored with a continuous suture using a PGA 3-0 thread, while the angle between the perineum and the posterior wall of the vagina should be 90%.

4. The method according to paragraph 1, characterized in that the elements of the recto-vaginal fascia are isolated in an acute manner.

5. The method according to item 1, characterized in that PDS is used as a monofilament, long-term absorbable 2-0 thread.

6. The method according to item 1, characterized in that the immersion purse-string suture is applied on the right to the perineal body with the involvement of the bulbocavernous and transverse muscles of the perineum "from the inside out" in the center, similar formations are stitched "from the outside in" on the left, after which the rectovaginal fascia is stitched in 3 places along the entire thickness in the transverse direction: the first stitch on the left 4 mm from the center, in the center and 4 mm from the center on the right, the stitch is tied, restoring the perineal body and evenly fixing the rectovaginal fascia to it.