RU2391954C2

RU2391954C2 - Method of wide - spread hemophthalmia and total hemophthalmia treatment in patients with diabetic retinopathy

Info

Publication number: RU2391954C2
Application number: RU2008128004/14A
Authority: RU
Inventors: Маргарита Ивановна Беляева (RU); Маргарита Ивановна Беляева; Андрей Валентинович Большунов (RU); Андрей Валентинович Большунов
Priority date: 2008-07-11
Filing date: 2008-07-11
Publication date: 2010-06-20
Also published as: RU2008128004A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention belongs to ophthalmology and can be used for treatment of wide - spread hemophthalmia and total hemophthalmia in patients with diabetic rethinopathy. That is achieved by panretinal photocoagulation. At first, 200 mcm points of coagulation must be put at visible zone of retina. Then twice, at 40 minute interval, points of coagulation must be put at appearing visible zones of retina. Action must be repeated every 2-3 days until panretinal coagulation is achieved.

EFFECT: method allows providing of accelerated hemophthalmia resorption due to pathogenetically targeted treatment against the background of simultaneous absorption of blood in corpus vitreum.

2 ex

Description

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с гемофтальмами (кровоизлияниями в стекловидное тело). Чаще всего это осложнение встречается у больных, страдающих диабетической ретинопатией. При этом заболевании интенсивный гемофтальм, при несвоевременном рассасывании, является причиной необратимой слепоты. Поэтому исследования в данной области не теряют актуальности, так же как и исследования причины гемофтальмов - диабетической ретинопатии.The present invention relates to ophthalmology and is intended for the treatment of patients with hemophthalmus (vitreous hemorrhage). Most often, this complication occurs in patients with diabetic retinopathy. With this disease, intense hemophthalmus, with untimely resorption, is the cause of irreversible blindness. Therefore, research in this area does not lose relevance, as well as studies of the cause of hemophthalmia - diabetic retinopathy.

В зависимости от количества излившейся в стекловидное тело крови, гемофтальмы подразделяются на частичные, распространенные и тотальные. Частичные гемофтальмы более результативны в плане медикаментозного лечения, а в ряде случаев вообще рассасываются самостоятельно. Распространенные и тотальные кровоизлияния нуждаются в обязательном интенсивном лечении, так как часто приводят к частичной или полной потере зрения. Это происходит вследствие патологического преобразования сгустка, формирующего витреоретинальные фиброзные тяжи, осложняющиеся отслойкой сетчатки с последующей слепотой глаза. Поэтому в лечении гемофтальма очень важны сроки и степень его рассасывания. В случаях затяжного, не поддающегося медикаментозному лечению гемофтальма проводится хирургическое лечение - витрэктомия. Однако оперативное лечение не всегда освобождает пациента от рецидивов гемофтальма, а повторные операции чаще всего заканчиваются тяжелыми осложнениями. Поэтому самым щадящим способом в лечении гемофтальма является медикаментозная терапия, хотя в случаях распространенного или тотального кровоизлияния это чрезвычайно затяжной, редко заканчивающийся успехом процесс.Depending on the amount of blood poured into the vitreous body, hemophthalmus is divided into partial, common and total. Partial hemophthalmus is more effective in terms of drug treatment, and in some cases generally resolves on its own. Common and total hemorrhages require mandatory intensive treatment, as they often lead to partial or complete loss of vision. This is due to the pathological transformation of the clot forming vitreoretinal fibrous cords, complicated by retinal detachment, followed by blindness of the eye. Therefore, in the treatment of hemophthalmus, the timing and degree of its resorption are very important. In cases of protracted, drug-resistant hemophthalmus, surgical treatment is performed - vitrectomy. However, surgical treatment does not always relieve the patient from recurrence of hemophthalmus, and repeated operations most often result in severe complications. Therefore, drug therapy is the most gentle way in the treatment of hemophthalmus, although in cases of widespread or total hemorrhage, this is an extremely protracted, rarely successful process.

Уровень техникиState of the art

Известным способом лечения гемофтальма при диабетической ретинопатии служит ферментативное лечение. Ферменты (чаще всего гемаза, коллализин, вобензим) применяются как местно - парабульбарно, под конъюнктиву или известными физиотерапевтическими методами, так и внутрь. (Г.С.Полунин, Д.В.Анджелова, М.И.Беляева. Гемофтальм у больных сахарным диабетом. Вести. Офтальмол. - 2001. - №4. - С.21-23.)A known method of treating hemophthalmus in diabetic retinopathy is an enzymatic treatment. Enzymes (most often hemase, collalysin, wobenzym) are used both locally - parabulbarno, under the conjunctiva or by known physiotherapeutic methods, and inside. (G.S. Polunin, D.V. Angelova, M.I. Belyaeva. Hemophthalmus in patients with diabetes mellitus. News. Ophthalmol. - 2001. - No. 4. - P.21-23.)

Гемаза представляет собой лиофилизированный ферментный препарат, содержащий рекомбинантную проурокиказу (РПУ), катализирующую превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу. За счет протеазы происходит лизис сгустков фибрина. Препарат используется при различных способах введения (ретробульбарно, парабульбарно или под конъюнктиву). Однако по отзывам авторов и по собственному опыту можно заключить, что гемаза эффективна только в неосложненных случаях гемофтальма. У больных с рецидивирующими кровоизлияниями применение гемазы может быть сопряжено даже с риском рецидива кровоизлияний.(Ж.Ю.Алябьева, Е.А.Егоров. «Применение препарата гемаза для лечения внутриглазных кровоизлияний и послеоперационного фибриноидного синдрома». - Клиническая офтальмология. 2002 г., том.3, №3. С.2-4.)Hemase is a lyophilized enzyme preparation containing recombinant prourocase (RPU) that catalyzes the conversion of plasminogen to plasmin-serine protease. Due to the protease, fibrin clots are lysed. The drug is used for various methods of administration (retrobulbar, parabulbar or conjunctival). However, according to the authors' reviews and from our own experience, it can be concluded that hemase is effective only in uncomplicated cases of hemophthalmus. In patients with recurrent hemorrhage, the use of hemase can even be associated with a risk of recurrence of hemorrhage. (J.Yu. Alyabyeva, E.A. Egorov. “The use of the hemase drug for the treatment of intraocular hemorrhage and postoperative fibrinoid syndrome.” - Clinical Ophthalmology, 2002. , vol. 3, No. 3. C.2-4.)

Вобензим представляет группу препаратов, относящихся к системной энзимотерапии, назначаемой перорально. Под влиянием вобэнзима нормализуется проницаемость сосудистых стенок, вязкость крови и микроциркуляция, улучшается снабжение тканей кислородом и питательными веществами, ускоряется рассасывание кровоизлияний в сетчатку и стекловидное тело. Дозы препарата, воздействующие на рассасывание гемофтальма, могут быть адекватными только при их количестве 21-9 таблеток в день при многомесячном использовании. С учетом того, что в состав препарата входит панкреатин, небезразлично отражающийся на состоянии поджелудочной железы, у больных, страдающих сахарным диабетом, прием вышеуказанных доз часто приводит к колебаниям сахара крови, что влечет за собой осложнения в виде рецидивов кровоизлияний в стекловидное тело. Применение препарата в сниженных дозах просто не имеет смысла, так как при этом рассасывающие свойства вообще не проявляются. (Моби Дик. Системная энзимотерапия. 1995 г., с.154-156.)Wobenzym is a group of drugs related to systemic enzyme therapy given orally. Under the influence of Wobenzym, the permeability of the vascular walls, blood viscosity and microcirculation are normalized, the supply of tissues with oxygen and nutrients is improved, and the absorption of hemorrhages into the retina and vitreous body is accelerated. Doses of the drug, affecting the resorption of hemophthalmus, can be adequate only with their number of 21-9 tablets per day with many months of use. Given the fact that the composition of the drug includes pancreatin, which is not indifferent to the state of the pancreas, in patients with diabetes mellitus, taking the above doses often leads to fluctuations in blood sugar, which entails complications in the form of relapse of vitreous hemorrhages. The use of the drug in reduced doses simply does not make sense, since in this case the absorbable properties do not appear at all. (Moby Dick. Systemic Enzymotherapy. 1995, p. 154-156.)

Коллализин - протеолитический растворимый фермент, воздействующий на коллаген, что объясняет его активность на стадии фрагментации сгустков крови, шварт, мембран, тяжей. Используется парабульбарно, подконъюнктивально, в виде электрофореза. При явном преобладании лечебных свойств, по сравнению с другими ферментами, препарат имеет ряд существенных недостатков. Самым основным из них является его резко раздражающее воздействие на глазное яблоко в течение 5-7 дней после введения доз повышенной концентрации (800-900 КЕ), так как именно эти дозы могут оказать эффективное воздействие на процесс рассасывания. Второй недостаток препарата - его гипераллергентное влияние не только на глазное яблоко и окружающие его ткани, но и на кожу лица, даже после отсутствия какой-либо аллергической реакции на пробное введение препарата. Это свойство коллализина может оказаться резко отрицательным при использовании его у ослабленных людей, например, при сахарном диабете.Collalizine is a proteolytic soluble enzyme that acts on collagen, which explains its activity at the stage of fragmentation of blood clots, mooring lines, membranes, and cords. It is used parabulbarly, subconjunctivally, in the form of electrophoresis. With a clear predominance of medicinal properties, compared with other enzymes, the drug has a number of significant drawbacks. The most important of them is its sharply irritating effect on the eyeball within 5-7 days after the introduction of doses of increased concentration (800-900 KE), since these doses can have an effective effect on the resorption process. The second disadvantage of the drug is its hypeallergenic effect not only on the eyeball and surrounding tissues, but also on the skin of the face, even after the absence of any allergic reaction to the test administration of the drug. This property of collalizine can be sharply negative when used in weakened people, for example, with diabetes.

Ближайшим аналогом предлагаемого изобретения является способ того же назначения, включающий использование лазеркоагуляции сетчатки при одновременном применении ферментативного лечения гемофтальма. Этот способ применяли преимущественно при лечении тотальных и распространенных гемофтальмов у больных с диабетической ретинопатией, так как при частичном гемофтальме кровь может опуститься в нижние отделы сетчатки даже после одного сеанса лазеркоагуляции. При этом существенно восстанавливается острота зрения. (М.И.Беляева. «Случай восстановления остроты зрения и резорбции частичного гемофтальма в процессе лазеркоагуляции сетчатки по методике «Шаг за шагом». «Офтальмология», 2004, №3, с.71.)The closest analogue of the invention is a method of the same purpose, including the use of laser coagulation of the retina while the use of enzymatic treatment of hemophthalmus. This method was used mainly in the treatment of total and common hemophthalmus in patients with diabetic retinopathy, since with partial hemophthalmia, blood can sink into the lower parts of the retina even after one laser coagulation session. In this case, visual acuity is significantly restored. (M.I. Belyaeva. “A case of restoration of visual acuity and partial hemophthalmus resorption during laser coagulation of the retina according to the Step by Step method. Ophthalmology, 2004, No. 3, p. 71.)

Лечение распространенных и тотальных гемофтальмов условно делилось на 2 этапа: вначале с помощью трехзеркальной линзы в видимых зонах сетчатки, свободных от крови, наносились лазерные коагуляты 2-й степени диаметром 200 микрон в объеме возможного «видения» ткани глазного дна. После окончания коагуляции под конъюнктиву вводили ферментативный препарат в необходимой дозе. Нами для этих целей чаще всего использовался коллализин после проведения пробы на аллергию. С учетом реакции раздражения глаза после введения фермента под конъюнктиву последующий сеанс лечения проводился через 7-14 дней. Дозы фермента подбирались индивидуально, но преимущество отдавалось максимальным концентрациям 700-900 КЕ, поскольку низкие концентрации не имели эффекта. Несмотря на некоторые отрицательные качества этого фермента, его лечебные свойства при использовании в сочетании с лазеркоагуляцией оказались выше, чем у других препаратов. (Беляева М.И., Большунов А.В., Полунин Г.С., Анджелова Д.В. \\ Энзимотерапия при гемофтальмах у пациентов с диабетической ретинопатией. - «3-й Международный симпозиум по глазной фармакологии и фармацевтике». - Лиссабон, февраль, 10-13, 200., стр.61.; Беляева М.И., Полунин Г.С., Анджелова Д.В., и др. \\ «Сочетание лазеркоагуляции сетчатки и ферментотерапии при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмами различной степени тяжести». «Офтальмология», 2004 г., том.1, №3, с.57-62).The treatment of common and total hemophthalmus was conditionally divided into 2 stages: first, using a three-mirror lens in visible areas of the retina, free of blood, laser coagulates of the 2nd degree with a diameter of 200 microns in the amount of possible “vision” of the fundus tissue were applied. After coagulation was completed, an enzymatic preparation was administered under the conjunctiva in the required dose. For these purposes, we most often used collalysine after testing for allergies. Given the reaction of eye irritation after administration of the enzyme under the conjunctiva, a subsequent treatment session was carried out after 7-14 days. Doses of the enzyme were selected individually, but the maximum concentration was given to maximum concentrations of 700-900 KE, since low concentrations had no effect. Despite some negative qualities of this enzyme, its therapeutic properties when used in combination with laser coagulation were higher than with other drugs. (Belyaeva M.I., Bolshunov A.V., Polunin G.S., Angelova D.V. \\ Enzyme therapy for hemophthalmia in patients with diabetic retinopathy. - “3rd International Symposium on Ophthalmic Pharmacology and Pharmaceuticals.” - Lisbon, February 10-13, 200., p. 61 .; Belyaeva MI, Polunin G.S., Angelova D.V., et al. \\ “The combination of laser coagulation of the retina and enzyme therapy for diabetic retinopathy complicated hemophthalmus of varying severity. "Ophthalmology, 2004, vol. 1, No. 3, pp. 57-62).

После исчезновения реакции раздражения глаза на введенный фермент проводили следующий этап лазеркоагуляции, в освободившихся от крови, видимых зонах сетчатой оболочки. Так последовательно, небольшими участками наносили коагуляты на сетчатку, по мере рассасывания крови, после чего подконъюнктивально вводили ферменты. Метод получил рабочее название «шаг за шагом».After the disappearance of the reaction of eye irritation to the introduced enzyme, the next stage of laser coagulation was carried out, in the visible areas of the retina that were released from the blood. So sequentially, in small areas, coagulates were applied to the retina as the blood was resorbed, after which enzymes were administered subconjunctively. The method received the working title "step by step".

Для достижения эффекта, выражающегося в улучшении зрительных функций, обычно требовалось от 2 месяцев до полугода (в зависимости от распространенности гемофтальма). Полностью рассасывания крови с возможностью проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки достигали через 8-12 месяцев, иногда, более 1-го года. Длительность рассасывания очень осложняла жизнь больных, часто имеющих единственный глаз или слабовидящий другой. (А.В.Большунов, М.И.Беляева, А.И.Марчук, Т.В.Тихомирова. «Комплексное лечение диабетической ретинопатии, ее осложнений и сопутствующей патологии методами лазерной и медикаментозной терапии». \\ Второй Российский диабетологический конгресс. \\ - М.: 2002 г., с.239.; М.И.Беляева, Г.С.Полунин, Д.В.Анджелова. «Сочетание лазеркоагуляции сетчатки и ферментотерапии при диабетической ретинопатии, осложненной гемофтальмами различной степени тяжести». - «Офтальмология», 2004, №3, с.57-62.)To achieve the effect of improving visual functions, it usually took from 2 months to six months (depending on the prevalence of hemophthalmus). The complete resorption of blood with the possibility of carrying out panretinal laser coagulation of the retina was achieved after 8-12 months, sometimes more than 1 year. The duration of resorption greatly complicated the lives of patients, often having a single eye or a visually impaired other. (A.V.Bolshunov, M.I. Belyaeva, A.I. Marchuk, T.V. Tikhomirova. “Comprehensive treatment of diabetic retinopathy, its complications and concomitant pathology with laser and drug therapy methods.” \\ Second Russian Diabetes Congress. \\ - M .: 2002, p.239 .; M.I. Belyaeva, G.S. Polunin, D.V. Angelova. "The combination of laser coagulation of the retina and enzyme therapy for diabetic retinopathy complicated by hemophthalms of varying severity." - “Ophthalmology”, 2004, No. 3, p. 57-62.)

Нами не было встречено в литературе работ, конкретно объясняющих эффект рассасывания крови в стекловидном теле в результате лазерного воздействия на сетчатку. \\Hamilton AMP, Ulbig M.W., Polkinghorne// in the book: "Management of diabetic Retinopathy" //p.139-160 - London, 1996\\ писали об ионизирующем воздействии лазера на стекловидное тело при нанесении коагулятов на сетчатку. Однако авторами не рассматривалось темы рассасывания гемофтальма.We have not met in the literature works that specifically explain the effect of resorption of blood in the vitreous as a result of laser exposure to the retina. \\ Hamilton AMP, Ulbig M.W., Polkinghorne // in the book: "Management of diabetic Retinopathy" //p.139-160 - London, 1996 \\ wrote about the ionizing effect of the laser on the vitreous when applying coagulates to the retina. However, the authors did not address the topic of resorption of hemophthalmus.

Раскрытие изобретенияDisclosure of invention

Задачей предлагаемого способа лечения является усовершенствование проведения лазеркоагуляции сетчатки при распространенных и тотальных формах гемофтальма у больных с диабетической ретинопатией. Основной причиной возникновения гемофтальма у больных диабетической ретинопатией являются патологические изменения сосудистых стенок, в особенности это касается неоваскулярных образований при пролиферативных формах заболевания. На сегодняшний день самым эффективным методом лечения пролиферативной диабетической ретинопатии является панретинальная лазеркоагуляция сетчатки, включающая уничтожение неососудов. Это важно потому, что при кровоизлияниях из неососудов, больной внезапно теряет зрение и врачу недоступно какое-либо воздействие на сетчатку. При продолжительном нахождении крови в стекловидном теле гемофтальм организуется, образуются тяжи - шварты, возникает процесс, именуемый витреоретинальным синдромом, при котором происходит отрыв сетчатки от подлежащих слоев - ее отслойка. Это, в большинстве случаев, служит причиной необратимой слепоты. Нами предлагается значительное укорочение сроков лечения гемофтальма без использования ферментов с одновременным проведением панретинальной лазеркоагуляции сетчатки. В связи с этим предлагается рассматривать позитивным отсутствие раздражающего воздействия ферментов, так как оно препятствует сокращению сроков между повторными сеансами лазеркоагуляции, так необходимыми для возвращения зрения тяжелейшей категории больных.The objective of the proposed method of treatment is the improvement of laser coagulation of the retina in common and total forms of hemophthalmus in patients with diabetic retinopathy. The main cause of hemophthalmus in patients with diabetic retinopathy are pathological changes in the vascular walls, especially for neovascular formations in proliferative forms of the disease. To date, the most effective treatment for proliferative diabetic retinopathy is panretinal retinal laser coagulation, including the destruction of neovascular vessels. This is important because with hemorrhages from neovascular vessels, the patient suddenly loses his eyesight and the doctor does not have access to any effect on the retina. With prolonged presence of blood in the vitreous body, hemophthalmus is organized, strands - moorings form, a process called vitreoretinal syndrome occurs, in which the retina detaches from the underlying layers - its detachment. This, in most cases, causes irreversible blindness. We propose a significant shortening of the treatment time for hemophthalmus without the use of enzymes with simultaneous retinal laser coagulation. In this regard, it is proposed to consider positive the absence of the irritating effect of enzymes, since it prevents the reduction of the time between repeated sessions of laser coagulation, so necessary for the return of vision to the most severe category of patients.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является рассасывание распространенного и тотального гемофтальма, укорочение его сроков с повышением комфортности и улучшением качества жизни и повышением зрительных функций на фоне отсутствия ферментативного лечения после одновременного проведения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.The technical result of the invention is the resorption of common and total hemophthalmus, shortening its terms with increasing comfort and improving the quality of life and increasing visual functions against the background of the absence of enzymatic treatment after simultaneous retinal laser coagulation.

Технический результат достигается за счет форсированного нанесения лазерных коагулятов на сетчатку, начиная с видимых зон, не закрытых сгустками крови и обычно располагающихся в верхних отделах сетчатки с интервалом 40 минут и заканчивая панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки.The technical result is achieved due to the forced application of laser coagulates on the retina, starting from the visible areas that are not covered by blood clots and usually located in the upper parts of the retina with an interval of 40 minutes and ending with panretinal laser coagulation of the retina.

Предлагаемый способ лечения распространенного и тотального гемофтальма у больных диабетической ретинопатией в значительной мере отличается от аналога тем, что в первый же день обращения пациент получает некоторое улучшение остроты зрения. Достигается этот эффект многократными сеансами коагуляции видимых зон сетчатки без использования ферментативного лечения. Отказ от ферментов дает возможность продолжать лечение через короткие промежутки времени, не теряя его на восстановление глаза после раздражительной реакции, свойственной при использовании ферментов.The proposed method for the treatment of common and total hemophthalmus in patients with diabetic retinopathy differs significantly from the analogue in that on the first day of treatment the patient receives some improvement in visual acuity. This effect is achieved by repeated coagulation sessions of the visible areas of the retina without the use of enzymatic treatment. Refusal of enzymes makes it possible to continue treatment at short intervals, without losing it to restore the eye after the irritant reaction inherent in the use of enzymes.

Нами в клинических исследованиях были подобраны режимы ведения пациентов с распространенными и тотальными гемофтальмами при диабетической ретинопатии. Был отобран наиболее оптимальный режим применения лазеркоагуляции как в течение дня, так и в виде курсового лечения в последующие дни. Был отобран наиболее оптимальный режим, цель которого состояла в том, чтобы: 1) в наиболее короткие сроки рассосать гемофтальм, не допуская формирования витреоретинальных осложнений; 2) в целях укорочения сроков лечения отказаться от применения ферментативного лечения; 3) сочетать рассасывание гемофтальма с проведением панретинальной лазеркоагуляции, являющегося основным современным методом лечения диабетической ретинопатии и ее осложнений; 4) возвращение исходной остроты зрения больному в короткие сроки с предоставлением возможности возвращения к труду.In clinical trials, we have selected management modes for patients with common and total hemophthalmus in diabetic retinopathy. The most optimal laser coagulation application regimen was selected both during the day and as a course of treatment on the following days. The most optimal regimen was selected, the purpose of which was: 1) to dissolve hemophthalmus in the shortest possible time, preventing the formation of vitreoretinal complications; 2) in order to shorten the duration of treatment, abandon the use of enzymatic treatment; 3) combine resorption of hemophthalmus with panretinal laser coagulation, which is the main modern method of treating diabetic retinopathy and its complications; 4) the return of initial visual acuity to the patient in a short time with the provision of the possibility of returning to work.

Осуществление изобретенияThe implementation of the invention

Способ осуществляется следующим образом. Пациент с гемофтальмом получает заключение об отсутствии у него отслойки сетчатки методом ультразвуковой диагностики. Затем производится осмотр за щелевой лампой с целью выяснения степени тяжести гемофтальма (распространенный или тотальный). После этого пациент пересаживается за лазер, где к его глазу после капельной анестезии прикладывается 3-зеркальная линза Гольдмана. Путем легкого вращения линзы осматривается периферия сетчатки. Практически всегда, даже при тяжелых тотальных гемофтальмах, обнаруживается периферическая видимая зона сетчатки, свободная от сгустков крови. Видимая зона сетчатки сплошь покрывается лазерными коагулятами 2-й степени (мощность наносимых лазерных аппликаций подбирается индивидуально и зависит от толщины сетчатки) диаметром 200 микрон. Если при вращении линзы оказывается несколько подобных участков, то и они подвергаются такому же лазерному воздействию. После этого больному предлагается оставаться в клинике и через 40 минут производится повторный осмотр. Уже при повторном осмотре обычно наблюдается как расширение видимых зон сетчатки, так и появление новых подобных зон. В этих участках производится лазеркоагуляция сетчатки по описанной методике. В зависимости от общего состояния больного в первый же день обращения на видимую зону сетчатки наносятся коагуляты диаметром 200, затем дважды с интервалом в 40 минут коагуляты наносятся на появляющиеся видимые зоны сетчатки. Практически всегда в этот же день пациент отмечает некоторое улучшение остроты зрения, а врач видит, что рефлекс с глазного дна постепенно приобретает розовый цвет (при исходном состоянии обычно рефлекс отсутствует, зона зрачка серого или черного цвета). Очередные сеансы лечения проводятся по той же схеме с интервалом в 2-3 дня до тех пор, пока пациент не начинает четко видеть предметы, различать цвета, легко ориентироваться в пространстве. (Обычно этот процесс занимает от 5 до 30 дней.) К этому времени начинают просматриваться детали глазного дна в центральных зонах, можно определить, откуда произошло кровоизлияние. Периферическая часть сетчатки к этому моменту обычно уже обработана лазером практически полностью, за исключением нижних отделов, где скапливаются полурассосавшиеся сгустки крови. Затем курс лечения определяется индивидуально. То есть, в зависимости от тяжести процесса, панретинальная лазеркоагуляция продолжается с интервалами, диктуемыми возможностью доступа к центральным отделам сетчатки и коагуляции зоны, являющейся непосредственной причиной кровоизлияния.The method is as follows. A patient with hemophthalmus receives a conclusion that he does not have retinal detachment by ultrasound diagnostics. Then, a slit lamp is examined to determine the severity of hemophthalmus (common or total). After this, the patient is transferred to a laser, where a 3-mirror Goldman lens is applied to his eye after drip anesthesia. By slightly rotating the lens, the periphery of the retina is examined. Almost always, even with severe total hemophthalmus, a peripheral visible area of the retina is found, free of blood clots. The visible area of the retina is completely covered by laser coagulates of the 2nd degree (the power of the applied laser applications is selected individually and depends on the thickness of the retina) with a diameter of 200 microns. If during rotation of the lens there are several similar areas, then they are also subjected to the same laser action. After this, the patient is invited to stay in the clinic and after 40 minutes a second examination is performed. Already at the second examination, both the expansion of the visible zones of the retina and the appearance of new similar zones are usually observed. In these areas, laser retinal coagulation is performed according to the described technique. Depending on the general condition of the patient, on the first day of treatment, coagulates with a diameter of 200 are applied to the visible area of the retina, then coagulates are applied twice to the visible areas of the retina twice with an interval of 40 minutes. Almost always on the same day the patient notes a slight improvement in visual acuity, and the doctor sees that the reflex from the fundus gradually turns pink (in the initial state, usually there is no reflex, the pupil area is gray or black). Regular treatment sessions are carried out according to the same scheme with an interval of 2-3 days until the patient begins to clearly see objects, distinguish colors, easily navigate in space. (Usually this process takes from 5 to 30 days.) By this time, details of the fundus in the central areas begin to be visible, you can determine where the hemorrhage came from. The peripheral part of the retina at this point is usually already completely laser-treated, with the exception of the lower sections, where semi-absorbed blood clots accumulate. Then the course of treatment is determined individually. That is, depending on the severity of the process, panretinal laser coagulation continues at intervals dictated by the possibility of access to the central parts of the retina and coagulation of the zone, which is the direct cause of hemorrhage.

Пример 1Example 1

Больной А. 50 лет. Диагноз: Пролиферативная диабетичекая ретинопатия, неоваскулярная форма обоих глаз. Тотальный гемофтальм правого глаза в течение 2-х лет. Сопутствующие: Сахарный диабет 1-го типа, гипертоническая болезнь. Жалобы на резкое снижение остроты зрения правого глаза в течение 2-х лет, в течение которых продолжались рецидивы кровоизлияний. В эти периоды времени зрение незначительно повышалось на фоне лечения ферментами в виде парабульбарных инъекций.Patient A. 50 years. Diagnosis: Proliferative diabetic retinopathy, neovascular form of both eyes. Total hemophthalmus of the right eye for 2 years. Related: Type 1 diabetes mellitus, hypertension. Complaints about a sharp decrease in visual acuity of the right eye for 2 years, during which recurrence of hemorrhage continued. During these periods of time, vision increased slightly during treatment with enzymes in the form of parabulbar injections.

Исходная острота зрения: Правый глаз = движение руки у лица, проекция света правильная. Левый глаз=0,5, не коррегирует. При осмотре переднего отрезка правого глаза за щелевой лампой область зрачка гомогенно серо-черного цвета. Рефлекс с глазного дна полностью отсутствует во всех квадрантах. При ультразвуковом исследовании: в стекловидном теле визуализируется акустически плотное, гиперэхогенное, округлой формы помутнение - организованный гемофтальм, занимающий практически весь объем стекловидного тела. На левом глазу: При осмотре переднего отрезка за щелевой лампой просматривается равномерный ярко-розвый рефлекс с глазного дна. При осмотре - выраженная картина неоваскулярной формы пролиферативной диабетической ретинопатии. При проведении первичного этапа лечения по поводу гемофтальма правого глаза непосредственно за лазером произведена биомикроскопия с помощью 3-зеркальной линзы Гольдмана. Путем вращения осмотрена крайняя периферия сетчатки, в верхних отделах которой найдены две видимые зоны сетчатки в виде площадок 2×4 мм, свободных от крови. На видимые зоны нанесены лазерные коагуляты 2-й степени, диаметром 200 микрон с промежутками, равными диаметру коагулятов. Через 40 минут при осмотре отмечено, что обработанные лазером видимые зоны сетчатки расширились на 2-3 мм. Произведена лазеркоагуляция освободившихся от крови новых видимых зон. При 3-м осмотре через 40 минут обнаружен слаборозовый рефлекс с глазного дна, больной отметил появление зрения в виде очертаний предметов. При осмотре периферических видимых зон сетчатки обнаружено, что они не только увеличились по площади, но и появились новые зоны, открытые для лазеркоагуляции, которая была проведена по описанной методике. Непосредственно после произведенной коагуляции нами было отмечено, что рефлекс с глазного дна стал значительно ярче, что можно было классифицировать как распространенный гемофтальм. Пациент отметил, что очертания предметов стали более четкими. При контроле остроты зрения она оказалась = 0,01-0,02 (при исходной - «движение руки у лица»).Initial visual acuity: Right eye = hand movement in the face, the projection of light is correct. Left eye = 0.5, does not correct. When examining the anterior segment of the right eye behind the slit lamp, the pupil region is homogeneously gray-black. Reflex from the fundus is completely absent in all quadrants. Ultrasound examination: in the vitreous body, an acoustically dense, hyperechoic, rounded turbidity is visualized - organized hemophthalmus, which occupies almost the entire volume of the vitreous body. On the left eye: When examining the anterior segment behind the slit lamp, a uniform bright pink reflex from the fundus is visible. On examination - a pronounced picture of the neovascular form of proliferative diabetic retinopathy. During the initial stage of treatment for hemophthalmus of the right eye directly behind the laser, biomicroscopy was performed using a 3-mirror Goldman lens. By rotation, the extreme periphery of the retina was examined, in the upper sections of which two visible areas of the retina were found in the form of 2 × 4 mm free blood sites. Laser coagulates of the 2nd degree with a diameter of 200 microns with gaps equal to the diameter of the coagulates are applied to the visible zones. After 40 minutes during examination, it was noted that the laser-treated visible areas of the retina expanded by 2-3 mm. Laser coagulation of new visible zones released from blood was performed. At the 3rd examination, after 40 minutes, a weak-rose reflex from the fundus was detected, the patient noted the appearance of vision in the form of outlines of objects. When examining the peripheral visible zones of the retina, it was found that they not only increased in area, but also new areas appeared that were open for laser coagulation, which was carried out according to the described technique. Immediately after the coagulation, we noted that the reflex from the fundus became much brighter, which could be classified as a common hemophthalmus. The patient noted that the outlines of objects became clearer. When controlling visual acuity, it turned out to be = 0.01-0.02 (with the initial - "movement of the hand in the face").

Через двое суток: Острота зрения=0,03. Пациент, прикрыв «лучший» глаз, значительно легче ориентировался в пространстве. При осмотре зрачковой зоны наблюдался гомогенный красный рефлекс. Глазное дно в центральных зонах не просматривалось. При осмотре крайней периферии сетчатки обнаружено, что вся верхняя ее область (от 3-х до 9-ти часов) освободилась от крови, коагуляты, нанесенные на сетчатку ранее, частично пигментированы. Продолжена коагуляция расширившихся видимых зон сетчатки, свободных от крови, в том же ритме, как и в первый день, то есть на видимую зону наносили коагуляты, затем дважды с интервалом в 40 минут коагуляты наносили на появляющиеся видимые зоны. После проведенных коагуляций острота зрения повысилась до 0,04. При осмотре: Рефлекс с глазного дна гомогенно розовый с единичными плавающими сгустками темно-красного цвета. Глазное дно в центральных зонах не просматривалось, но крайняя и, частично, средняя периферические зоны, за исключением нижних отделов сетчатки, доступны осмотру и продолжению лазеркоагуляции. В нижних участках сетчатки локализуются плотные «массы» крови, осевшие сверху.After two days: Visual acuity = 0.03. The patient, covering the "best" eye, was much easier to navigate in space. When examining the pupil zone, a homogeneous red reflex was observed. The fundus in the central zones was not visible. When examining the extreme periphery of the retina, it was found that its entire upper region (from 3 to 9 hours) was freed from blood, the coagulates previously applied to the retina were partially pigmented. Continued coagulation of the expanding visible areas of the retina, free of blood, in the same rhythm as on the first day, that is, coagulates were applied to the visible zone, then coagulates were applied twice to the visible zones with an interval of 40 minutes. After coagulation, visual acuity increased to 0.04. On examination: The fundus reflex is homogeneously pink with single floating clots of dark red color. The fundus was not visible in the central zones, but the extreme and, partially, the middle peripheral zones, with the exception of the lower parts of the retina, are accessible for examination and continued laser coagulation. In the lower parts of the retina, dense “masses” of blood are localized, which have settled down from above.

Через 2-е суток: Пациент начал различать цвета. Острота зрения = 0,04-0,05. При осмотре: на фоне ярко-розового рефлекса с глазного дна множество плавающих крупных сгустков. Осмотру и лазеркоагуляции практически полностью доступны крайняя и средняя периферия сетчатки. Произведенные ранее коагуляты четко локализуются, частично пигментированы, что можно классифицировать как значительную часть произведенной панретинальной лазеркоагуляции, в которой больной нуждается для лечения ретинопатии. В описанном режиме произведена лазеркоагуляция появляющихся видимых зон сетчатки. В дальнейшем лазеркоагуляция производилась через каждые двое-трое суток. Вначале на видимые зоны наносились коагуляты диаметром 200 микрон, затем дважды с интервалом в 40 минут коагуляты наносили на появляющиеся новые видимые зоны сетчатки.After 2 days: The patient began to distinguish colors. Visual acuity = 0.04-0.05. On examination: against the background of a bright pink reflex from the fundus, a lot of floating large clots. Inspection and laser coagulation are almost completely accessible to the extreme and middle periphery of the retina. Previously produced coagulates are clearly localized, partially pigmented, which can be classified as a significant part of the produced panretinal laser coagulation, which the patient needs to treat retinopathy. In the described mode, laser coagulation of the appearing visible zones of the retina was performed. Subsequently, laser coagulation was performed every two to three days. First, coagulates with a diameter of 200 microns were applied to the visible zones, and then, twice with an interval of 40 minutes, coagulates were applied to the emerging new visible zones of the retina.

На 26-е сутки острота зрения повысилась до 0,2. Рефлекс ярко-розовый. При биомикроскопии через центральное зеркало линзы четко просматривалась верхняя часть глазного дна, включая верхневисочные и верхненосовые сосуды аркады и зрительный нерв. В плоскости сетчатки обнаружены новообразованные сосуды в виде пучков (из которых, возможно, и произошел гемофтальм) и фиброзные разрастания на начальных стадиях. Нижняя часть аркады находилась за густым флером плавающих кровоизлияний крупного размера. Периферическая часть сетчатки просматривалась уже полностью, сгустки крови обнаруживались только в нижних периферических зонах. За исключением этих участков, панкоагуляция периферической области сетчатки была уже практически завершена. На этой стадии, с учетом расширившихся видимых зон сетчатки, значительно повысивших комфортность жизни больного, лазеркоагуляция всех видимых зон была произведена за один сеанс, когда удалось подвергнуть коагуляции обнаруженные неоваскулярные разрастания, явившиеся источником кровоизлияний. В дальнейшем, учитывая, что рецидивов кровоизлияний не происходило, острота зрения улучшалась, панретинальная лазеркоагуляция центральных зон производилась уже в обычном ритме - 1-2 раза в неделю. Через 3 месяца (90 дней), при осмотре больного: острота зрения = 0,6. Рефлекс с глазного дна ярко-розовый. Среды прозрачны. На глазном дне пигментированные коагуляты после проведенной панретинальной лазеркоагуляции. Признаки гемофтальма отсутствуют. Диагноз: Пролиферативная диабетическая ретинопатия на стадии ремиссии. Состояние после панретинальной лазеркоагуляции сетчатки.On the 26th day, visual acuity increased to 0.2. The reflex is bright pink. During biomicroscopy, the upper part of the fundus, including the superior temporal and nasal vessels of the arcade and the optic nerve, was clearly visible through the central mirror of the lens. In the plane of the retina, newly formed vessels in the form of bundles (of which hemophthalmus may have occurred) and fibrous growths at the initial stages were found. The lower part of the arcade was behind a thick fleur of floating large hemorrhages. The peripheral part of the retina was already visible completely, blood clots were found only in the lower peripheral zones. With the exception of these sites, pancoagulation of the peripheral region of the retina was almost complete. At this stage, taking into account the expanding visible zones of the retina, which significantly increased the patient’s life comfort, laser coagulation of all visible zones was performed in one session, when it was possible to coagulate the detected neovascular growths, which were the source of hemorrhages. In the future, taking into account that no relapse of hemorrhages occurred, visual acuity improved, panretinal laser coagulation of the central zones was already carried out in the usual rhythm - 1-2 times a week. After 3 months (90 days), upon examination of the patient: visual acuity = 0.6. The fundus reflex is bright pink. The environments are transparent. Pigmented coagulates on the fundus after panretinal laser coagulation. There are no signs of hemophthalmus. Diagnosis: Proliferative diabetic retinopathy in remission. Condition after panretinal laser coagulation of the retina.

Пример 2Example 2

Пациентка Л., 56 лет. Пролиферирующая диабетическая ретинопатия обоих глаз. Рецидивирующий гемофтальм левого глаза. Сопутствующие: Сахарный диабет 1-го типа, гипертоническая болезнь, тяжело протекающий климакс. Жалобы на резкое понижение остроты зрения левого глаза. Острота зрения левого глаза = 0,08 не корр., ретинальная острота зрения = 0,7. Острота правого глаза = 0,8 не корр. УЗТ левого глаза - распространенный гемофтальм, сетчатка прилежит во всех сегментах. Рефлекс с глазного дна темно красный, гомогенный. Глазное дно не офтальмоскопируется. При биомикроскопии с 3-зеркальной линзой просматривается несколько видимых зон сетчатки, свободных от крови в верхних отделах по крайней периферии сетчатки. Глазное дно правого глаза - выраженная картина неоваскулярной формы пролиферативной диабетической ретинопатии. Новообразованные сосуды прорастают по направлению в стекловидное тело. По характеру изменений глазного дна слева можно заключить, что пациентка нуждается в безотлагательной панретинальной лазеркоагуляции обоих глаз.Patient L., 56 years old. Proliferating diabetic retinopathy in both eyes. Recurrent hemophthalmus of the left eye. Associated: Type 1 diabetes mellitus, hypertension, severe menopause. Complaints about a sharp decrease in visual acuity of the left eye. Visual acuity of the left eye = 0.08 is not corr., Retinal visual acuity = 0.7. Acuity of the right eye = 0.8 not corr. Ultrasound of the left eye is a common hemophthalmus, the retina is adjacent to all segments. The fundus reflex is dark red, homogeneous. The fundus is not ophthalmoscopic. In biomicroscopy with a 3-mirror lens, several visible areas of the retina are visible, free of blood in the upper sections at the extreme periphery of the retina. The fundus of the right eye is a pronounced picture of the neovascular form of proliferative diabetic retinopathy. Newly formed vessels grow in the direction of the vitreous body. According to the nature of the fundus changes on the left, it can be concluded that the patient needs urgent panretinal laser coagulation of both eyes.

На левом глазу произведена лазеркоагуляция видимых зон сетчатки, свободных от крови. Через 40 минут при осмотре было обнаружено, что обработанные лазером участки расширились и появились новые видимые зоны, расположенные ниже и более центрально, нуждающиеся в лазеркоагуляции. Произведена коагуляция всех видимых, свободных от крови зон. Затем дважды с интервалом в 40 минут наносили коагуляты, на появляющиеся новые видимые зоны сетчатки. После произведенных сеансов лазеркоагуляции больная отметила улучшение остроты зрения, повышение комфортности при взгляде на окружающие предметы. Острота зрения повысилась до 0,1. При осмотре обнаружено, что кровь в значительной степени опустилась в нижние отделы сетчатки.Laser coagulation of the visible areas of the retina, free of blood, was performed on the left eye. After 40 minutes during the examination, it was found that the laser-treated areas expanded and new visible areas appeared, located lower and more centrally, requiring laser coagulation. Coagulation of all visible blood-free zones was performed. Then, coagulates were applied twice with an interval of 40 minutes to the emerging new visible zones of the retina. After the laser coagulation sessions, the patient noted an improvement in visual acuity, increased comfort when looking at surrounding objects. Visual acuity increased to 0.1. On examination, it was found that the blood sank significantly to the lower parts of the retina.

Через 2-е суток острота зрения повысилась до 0,2. Рефлекс с глазного дна ярко-розовый, на фоне которого плавающие сгустки крови, меняющие локализацию при движении глаза, что служит хорошим прогностическим признаком рассасывания гемофтальма. За густым флером в верхних отделах через центральное зеркало линзы начали просматриваться детали глазного дна. Периферия сетчатки практически полностью освободилась от крови в верхних и боковых участках, что давало возможность провести панкоагуляцию этих зон полностью в течение одного сеанса.After 2 days, visual acuity increased to 0.2. The reflex from the fundus is bright pink, against the background of which floating blood clots change their localization with eye movement, which serves as a good prognostic sign of hemophthalmic resorption. Behind the thick fleur in the upper sections through the central mirror of the lens, details of the fundus began to be visible. The periphery of the retina was almost completely freed from blood in the upper and lateral areas, which made it possible to carry out pancoagulation of these zones completely within one session.

Через 2-е суток острота зрения = 0,2-0,3. Пациентка четко различает предметы, видит заголовки газетного шрифта, однако ей мешает плавающая «пелена» при движении глаза. При осмотре отмечается увеличение подвижности сгустков крови в просвете стекловидного тела. Коагуляты по периферии сетчатки контурируются четко, частично пигментированы. Через центральное зеркало линзы просматривается верхняя аркада, диск зрительного нерва, на котором обнаруживается кровоточащая веточка неососудов. Однако из-за сгустков в стекловидном теле контуры неососудов нечеткие и их коагуляция невыполнима. Ввиду этого произведена коагуляция всех видимых участков сетчатки центральной зоны: коагуляты нанесены над аркадой, вдоль крупных сосудов, частично в парамакулярной области. Через 40 минут пациентка отметила исчезновение плавающей «пелены» перед глазом. Объективно можно было видеть, что сгустки крови поменяли локализацию и опустились под диск зрительного нерва в проекции стекловидного тела. Это дало возможность произвести коагуляцию кровоточащего новообразованного сосуда и окружающих его зон. Через последующие 40 минут коагуляция этой зоны была скорректирована во избежание реваскуляризации обработанного лазером сосуда и возобновления повторных геморрагических осложнений. Больной был назначен полупостельный режим на 2 дня, лежать с высоким положением головы.After 2 days, visual acuity = 0.2-0.3. The patient clearly distinguishes objects, sees the headlines of a newspaper font, but she is disturbed by a floating “veil” with eye movement. On examination, an increase in the mobility of blood clots in the lumen of the vitreous body is noted. Coagulates on the periphery of the retina are clearly contoured, partially pigmented. Through the central mirror of the lens, the upper arcade, the optic nerve disk, on which a bleeding branch of neovascular is detected, is visible. However, due to clots in the vitreous body, the contours of neovascular are fuzzy and their coagulation is not feasible. In view of this, coagulation of all visible sections of the retina of the central zone was made: coagulates are applied over the arcade, along large vessels, partially in the paramacular region. After 40 minutes, the patient noted the disappearance of the floating "veil" in front of the eye. Objectively, it was possible to see that blood clots changed localization and fell under the optic nerve disc in the projection of the vitreous body. This made it possible to coagulate a bleeding newly formed vessel and its surrounding zones. After the next 40 minutes, the coagulation of this zone was corrected to avoid revascularization of the laser-treated vessel and the resumption of repeated hemorrhagic complications. The patient was assigned a half-bed regimen for 2 days, lying with a high head position.

Через 2-е суток острота зрения повысилась до 0,3-0,4. При осмотре плавающие помутнения спустились в нижние отделы стекловидного тела, поскольку кровоточащий неососуд был коагулирован и просвет его не восстановился, кровоизлияние приостановилось. Этот факт давал возможность продолжать панретинальную лазеркоагуляцию в обычном режиме. Больной было предложено посещение 2 раза в неделю с целью проведения панретинальной лазеркоагуляции на обоих глазах, в чем она нуждалась, с учетом тяжести состояния обоих глаз.After 2 days, visual acuity increased to 0.3-0.4. On examination, floating opacities descended into the lower parts of the vitreous body, since the bleeding neovascular was coagulated and its lumen was not restored, the hemorrhage stopped. This fact made it possible to continue panretinal laser coagulation as usual. The patient was offered a visit 2 times a week in order to conduct panretinal laser coagulation in both eyes, what she needed, taking into account the severity of the condition of both eyes.

Предлагаемый способ лечения до настоящего времени был использован у 32 больных с тотальными и распространенными гемофтальмами у больных диабетической ретинопатией. Во всех случаях получен положительный результат, ни в одном случае не выявлено побочных эффектов или осложнений.The proposed method of treatment to date has been used in 32 patients with total and common hemophthalmia in patients with diabetic retinopathy. In all cases, a positive result was obtained, in no case were any side effects or complications revealed.

Таким образом, предлагаемый способ лечения распространенных и тотальных гемофтальмов, являющихся тяжелыми формами этого осложнения диабетической ретинопатии, позволяет одновременно с рассасыванием крови в стекловидном теле произвести необходимое и патогенетически направленное лечение - панретинальную лазеркоагуляцию сетчатки. При этом значительно укорачиваются сроки лечения, что улучшает качество жизни тяжелой категории больных на фоне повышения зрительных функций как в процессе лазеркоагуляции, так и после нее.Thus, the proposed method for the treatment of common and total hemophthalmus, which are severe forms of this complication of diabetic retinopathy, allows simultaneous and resorption of blood in the vitreous body to produce the necessary and pathogenetically targeted treatment - panretinal laser coagulation of the retina. At the same time, the treatment time is significantly shortened, which improves the quality of life of a severe category of patients against the background of an increase in visual functions both during laser coagulation and after it.

Claims

A method for treating common and total hemophthalmus in diabetic retinopathy, including panretinal laser coagulation of the retina, characterized in that coagulates with a diameter of 200 microns are applied to the visible area of the retina, then coagulates are applied twice to the visible areas of the retina, every 2-3 days exposure repeat until panretinal coagulation.