RU2178686C2

RU2178686C2 - Method for preventing toxic neuroretinitis occurrence in applying surgical evacuation of pearl cyst in anterior chamber of an eye

Info

Publication number: RU2178686C2
Application number: RU99123606A
Authority: RU
Inventors: А.Н. Иванов; А.В. Степанов
Original assignee: Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца
Priority date: 1999-11-10
Filing date: 1999-11-10
Publication date: 2002-01-27

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves introducing viscous protector into the anterior chamber before doing surgical intervention. EFFECT: enhanced effectiveness of treatment.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для вскрытия кист передней камеры глаза, содержимое которых способно привести к возникновению токсического нейроретинита. The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to open cysts of the anterior chamber of the eye, the contents of which can lead to the occurrence of toxic neuroretinitis.

Известно, что одним из тяжелых осложнений отдаленного периода после проникающих ранений роговицы является врастание эпителия в переднюю камеру и образование кист. Патогенез кистообразования и гистологическая картина кист в настоящее время известны (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные кисты в клинико-анатомическом освещении. // Вестник офтальмологии, - 1961, - 4, - с. 56-60). Однако нет единого мнения и адекватных разработок в области лечения данной патологии. It is known that one of the serious complications of the distant period after penetrating wounds of the cornea is the ingrowth of the epithelium in the anterior chamber and the formation of cysts. The pathogenesis of cyst formation and the histological picture of cysts are currently known (A. Dmitrieva - Traumatic intraocular cysts in clinical anatomical lighting. // Bulletin of Ophthalmology, - 1961, - 4, - p. 56-60). However, there is no consensus and adequate developments in the treatment of this pathology.

Большинство исследователей пришло к заключению о двух путях проникновения эпителия в полость глаза: а) врастание эпителия роговицы или коньюктивы по раневому каналу при плохой адаптации краев раны, приводящее в основном к образованию серозных кист, б) врастание эпителиальных клеток кожи, слизистой, роговицы или волосяной луковицы с последующим образованием "жемчужных" кист. Попадание содержимого таких кист во влагу передней камеры способствует появлению увеита. Токсичное действие на нервно-зрительный анализатор достаточно не изучено. Имеются сообщения о клинических случаях с исходом, вплоть до полной слепоты в результате токсического нейроретинита после опорожнения рассматриваемых кист передней камеры. Это является основным сдерживающим фактором развития оптико-реконструктивной хирургии травматических кист (Дмитриева А. А. - Травматические внутриглазные серозные кисты. //Дисс. . . . канд. мед. наук, - Москва, - 1974, - с. 182-190. ). Most researchers have come to the conclusion that there are two ways of penetrating the epithelium into the cavity of the eye: a) the growth of the corneal or conjunctival epithelium along the wound canal with poor adaptation of the edges of the wound, leading mainly to the formation of serous cysts, b) the growth of epithelial cells of the skin, mucous membrane, cornea or hairline bulbs with the subsequent formation of "pearl" cysts. The ingress of the contents of such cysts into the moisture of the anterior chamber contributes to the appearance of uveitis. The toxic effect on the neuromuscular analyzer has not been sufficiently studied. There are reports of clinical cases with outcome, up to complete blindness as a result of toxic neuroretinitis after emptying of the anterior chamber cysts under consideration. This is the main deterrent to the development of optical reconstructive surgery of traumatic cysts (Dmitrieva A.A. - Traumatic intraocular serous cysts. // Diss. ... Candidate of Medical Sciences, Moscow, 1974, pp. 182-190. )

Чаще всего офтальмологи сталкиваются с травматическими кистами, развивающимися из элементов покровного эпителия, проникающих внутрь глаза в результате проникающего ранения или оперативного вмешательства (Горгиладзе Т. У. - Клиника, диагностика и классификация интраокулярных кист (переднего отдела глаза). // Офтальмологический журнал, - 1983, - 8, - с. 488-491). Most often, ophthalmologists encounter traumatic cysts that develop from the elements of the integumentary epithelium that penetrate into the eye as a result of a penetrating wound or surgical intervention (Gorgiladze T.U. - Clinic, diagnosis and classification of intraocular cysts (anterior part of the eye). // Ophthalmological Journal, - 1983, - 8, - pp. 488-491).

Существующие методы консервативного лечения кист передней камеры не удовлетворяют клиницистов из-за осложнений, частоты рецидивов и ограниченности показаний к ним (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал, - 1984, - 2, - с. 93-96). Existing methods of conservative treatment of anterior chamber cysts do not satisfy clinicians because of complications, relapse rates and limited indications for them (Ivanovskaya E.V. - Use of ultra-low temperature in the treatment of intraocular cysts of the anterior part of the eye. // Ophthalmological Journal, - 1984, - 2 , - pp. 93-96).

Оперативное же лечение, которое состоит в иссечении ножницами, витреофагом и другими методами, успешно только при начальных стадиях развития кист или I-II категориях по классификации Т. У. Горгиладзе или кистах I-II степени по классификации А. А. Дмитриевой. В остальных случаях оно не гарантирует от рецидива и сопряжено с возможностью повреждения хрусталика, иридодиализа, выпадения стекловидного тела, внутриглазного кровоизлияния, отслойки сосудистой и сетчатой оболочки, дистрофии роговицы, вторичной глаукомы. Surgical treatment, which consists in excising with scissors, a vitreophage and other methods, is successful only at the initial stages of development of cysts or I-II categories according to the classification of T.U. Gorgiladze or cysts of I-II degree according to the classification of A. A. Dmitrieva. In other cases, it does not guarantee against relapse and is associated with the possibility of damage to the lens, iridodialysis, prolapse of the vitreous humor, intraocular hemorrhage, detachment of the choroid and retina, corneal dystrophy, and secondary glaucoma.

Известен способ в лечении интраокулярных кист при использовании сверхнизких температур (Ивановская Е. В. - Применение сверхнизкой температуры в лечении интраокулярных кист переднего отдела глаза. // Офтальмологический журнал, - 1984, - 2, - с. 93-96). There is a method in the treatment of intraocular cysts using ultra-low temperatures (Ivanovskaya E.V. - The use of ultra-low temperature in the treatment of intraocular cysts of the anterior part of the eye. // Ophthalmological Journal, - 1984, - 2, - pp. 93-96).

Однако способ является слишком травматичным и трудным в дозированном исполнении. Более перспективным представляется применение для удаления кист витреофагов (Гундорова Р. А. и др. - Травмы глаза. // М. , - Медицина, - 1986, - 310 с). However, the method is too traumatic and difficult to dose execution. More promising is the use of vitreophages to remove cysts (R. Gundorova et al. - Eye injuries. // M., - Medicine, - 1986, - 310 s).

Известен способ профилактики токсического нейроретинита при хирургическом опорожнении кисты передней камеры, включающий использование витреофагов для иссечения кисты (Быков В. П. - Система интраокулярной хирургии в лечении последствий тяжелых механических травм глаза. // Дисс. . . . докт. мед. наук, - М. , - 1988, - 360 с. ): при наличии обширного и плотного контакта роговицы и кисты, мутного содержимого кисты передней камеры - в операционной через парацентез роговицы или плоскую часть цилиарного тела, после вскрытия целостности стенок содержимое кисты тщательно вымывают с помощью системы ирригации-аспирации под усиленным давлением ирригационной сбалансированной жидкости, чтобы ускорить процесс вымывания, дезинтоксикации и сокращения времени нахождения содержимого кисты в передней камере, тем самым снижая процент резорбции токсичного содержимого кисты. Этот способ взят за ближайший аналог. There is a method of preventing toxic neuroretinitis during surgical emptying of the anterior chamber cyst, including the use of vitreophages for excision of the cyst (Bykov V.P. - The system of intraocular surgery in the treatment of the consequences of severe mechanical injuries of the eye. // Diss. ... Doct. Medical Sciences, - M., - 1988, - 360 pp.): In the presence of extensive and tight contact of the cornea and cyst, turbid contents of the anterior chamber cyst - in the operating room through corneal paracentesis or a flat part of the ciliary body, after opening the integrity of the walls, the contents of the cis you are thoroughly washed with an irrigation-aspiration system under increased pressure of an irrigation balanced liquid to speed up the process of washing, detoxifying and reducing the time spent by the cyst in the anterior chamber, thereby reducing the percentage of resorption of toxic cyst contents. This method is taken as the closest analogue.

Новым перспективным способом защиты эндотелия роговой оболочки от механической и ирригационной травмы при вмешательстве по поводу экстракции катаракты или пересадки роговицы является вискохирургия, основанная на использовании в процессе операции различных вязких гелеобразных протекторов, вводимых в переднюю камеру глаза на различных этапах операции: растворы гиалураната натрия в различных вариантах (Luther L. F. - Postoperative intraocular pressure rises: a composition of "Healon", "Amvisc" and "Viscoat". // J. Cataract. Refract. Surg. , - 1989, - V. 15, - N 4, - Р. 415-420. ) или 10% медицинской желатины (Гундорова Р. А. - Новое средство для вискохирургии глаза. // Офтальмологический журнал, - 1987, - 7, - с. 427-429. ). A new promising way to protect the corneal endothelium from mechanical and irrigation injuries when interfering with cataract extraction or corneal transplantation is through surgery using various viscous gel-like protectors injected into the anterior chamber of the eye at different stages of the operation: sodium hyaluranate solutions in various variants (Luther LF - Postoperative intraocular pressure rises: a composition of "Healon", "Amvisc" and "Viscoat". // J. Cataract. Refract. Surg., - 1989, - V. 15, - N 4, - P . 415-420.) Or 10% medical gelatin (Gundor ova R. A. - A new tool for viscometer eye surgery. // Ophthalmic Journal, - 1987, - 7, - S. 427-429.).

Недостаточная эвакуация вископротектора в конце операции, за исключением медицинской желатины, может стать причиной постоперационой гипертензии и повторного хирургического вмешательства по вымыванию геля, блокировавшего отток жидкости через зрачковую и дренажную зону передней камеры (Ибадова С. И. - Новые способы стимуляции репаративных процессов в роговице и защиты внутриглазных тканей от хирургической травмы. // Автореф. . . . дисс. канд. мед. наук, - М. , - 1989, - 26 с). Inadequate evacuation of the viscoprotector at the end of the operation, with the exception of medical gelatin, can cause postoperative hypertension and repeated surgery to flush the gel, which blocked the outflow of fluid through the pupillary and drainage areas of the anterior chamber (Ibadova S.I. - New ways to stimulate reparative processes in the cornea and protection of intraocular tissues from surgical trauma. // Abstract of... diss. candidate of medical sciences, - M., - 1989, - 26 s).

Вышеуказанные оперативные способы неэффективны для устранения явлений нейроретинита после вскрытия "жемчужной" кисты передней камеры, содержимое которой вызывает развитие нейроретинита или токсического увеита, приводящее к гибели глаза, так как процесс развивается после проникновения содержимого такой кисты в дренажную зону передней камеры или в заднюю камеру и далее в задний отдел глазного яблока. Даже при массивной ирригации самым лучшим сбалансированным раствором какая-либо часть токсической жидкости все равно проникает в дренажную зону. Предлагаемый способ служит для надежной герметизации всего угла передней камеры и предотвращения проникновения содержимого кисты передней камеры через зрачковую зону в заднюю камеру. The above operative methods are ineffective for eliminating the phenomena of neuroretinitis after opening the "pearl" cyst of the anterior chamber, the contents of which cause the development of neuroretinitis or toxic uveitis, leading to eye death, as the process develops after the contents of such a cyst penetrate into the drainage zone of the anterior chamber or into the posterior chamber and further into the posterior region of the eyeball. Even with massive irrigation with the best balanced solution, any part of the toxic fluid still penetrates the drainage zone. The proposed method serves to reliably seal the entire angle of the anterior chamber and prevent the contents of the cyst of the anterior chamber from penetrating through the pupil into the posterior chamber.

Техническим результатом предлагаемого способа является предотвращение всасывания содержимого кисты в момент оперативного вскрытия стенки кисты, приводящее к токсическому нейроретиниту. The technical result of the proposed method is to prevent the absorption of the contents of the cyst at the time of surgical opening of the cyst wall, leading to toxic neuroretinitis.

Технический результат достигается за счет создания изоляционного слоя вископротектора перед дренажной и зрачковой зоной передней камеры раньше вскрытия кисты. The technical result is achieved by creating an insulating layer of viscoprotector in front of the drainage and pupillary zone of the anterior chamber before opening the cyst.

Способ осуществляется следующим образом. The method is as follows.

После проведения клинического исследования, подтверждения размеров и вероятного содержимого кисты с помощью ультразвукового сканирования, рентгенодиагностики и офтальмобиоскопии, больному в операционной под местной анестезией производят парацентез роговицы и в переднюю камеру вводят вископротектор, замещающий влагу передней камеры. Особое внимание уделяют равномерному заполнению угла передней камеры по всей поверхности дренажной зоны и области зрачка между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. Опорожненное содержимое кисты, совместно с остатками влаги передней камеры, выводят через парацентез с помощью системы аспирация-ирригация без удаления вископротектора, который продолжает играть профилактическую буферную роль для предотвращения всасывания остаточных элементов содержимого кисты передней камеры. Проводят оперативное вмешательство по удалению "жемчужной" кисты по заранее предложенному плану через необходимый доступ по выбранной методике (пластика передней камеры, витреотомия, криопексия рубца, из которого произросла вышеуказанная киста и прочее). После операции содержащийся в передней камере вископротектор удаляют, влагу передней камеры восстанавливают сбалансированными растворами, рану роговицы ушивают узловыми швами 10-00. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика. Повязка. After conducting a clinical study, confirming the size and probable contents of the cyst using ultrasound scanning, X-ray diagnostics and ophthalmobioscopy, a corneal paracentesis is performed in a patient under local anesthesia and a viscoprotector is introduced into the anterior chamber to replace the anterior chamber. Particular attention is paid to uniformly filling the angle of the anterior chamber over the entire surface of the drainage zone and the pupil area between the lens and the posterior surface of the iris. The emptied contents of the cyst, together with the residual moisture of the anterior chamber, are removed through paracentesis using an aspiration-irrigation system without removing the viscoprotector, which continues to play a preventive buffer role to prevent the absorption of residual elements of the contents of the anterior chamber cyst. Surgery is performed to remove the "pearl" cyst according to a previously proposed plan through the necessary access according to the chosen technique (anterior chamber plastic, vitreotomy, cryopexy of the scar from which the above cyst grew, etc.). After the operation, the viscoprotector contained in the anterior chamber is removed, the anterior chamber moisture is restored with balanced solutions, the corneal wound is sutured with interrupted sutures 10-00. An antibiotic solution is administered under the conjunctiva. Bandage.

Пример. Больная Цуп-на, 54 лет обратилась в офтальмологическое отделение с жалобами на постоянную "красноту" правого глаза и снижение остроты зрения до 0,05. Из анамнеза - в детстве получила травму ОД палкой. В тот момент произведена первично-хирургическая обработка корнеосклеральной раны с вправлением выпавшей радужки. После реабилитационного периода острота зрения восстановилась до 1,0; ВГД постоянно было в пределах 22-24 мм рт. ст. В течение последних трех лет, на фоне развития явлений ОРВИ, больная постоянно стала отмечать покраснение глазного яблока и рези. За последний год зрение снизилось до 0,05 и данные ВГД стали достигать 32-36 мм рт. ст. в момент обострения. Example. A 54-year-old patient Tsup-na turned to the ophthalmology department with complaints of constant “redness” of her right eye and a decrease in visual acuity to 0.05. From the anamnesis - in childhood I received an OD injury with a stick. At that moment, primary surgical treatment of the corneoscleral wound with reduction of the iris was performed. After the rehabilitation period, visual acuity recovered to 1.0; IOP was constantly in the range of 22-24 mm RT. Art. Over the past three years, against the background of the development of SARS, the patient constantly began to notice redness of the eyeball and pain. Over the past year, vision decreased to 0.05 and IOP data began to reach 32-36 mm RT. Art. at the time of exacerbation.

При обследовании - по данным рентгенологических исследований: инородного тела ОД не выявлено; при УЗИ - оболочки незначительно утолщены, в стекловидном теле единичная взвесь, сетчатка спокойная, в переднем отрезке - кистообразное расширение перед и в структурах радужной оболочки. При биомикроскопии: глазное яблоко умеренно раздражено, роговица незначительно отечная в зоне роговично-склерального рубца с небольшой неоваскуляризацией в строме. Передняя камера неравномерной глубины, влага ее слегка опалесцирует, на поверхности радужной оболочки киста с мутным (творожисто-молочным по консистенции) содержимым, размером до 2,3•3,5 мм. Радужка субатрофична в этом квадранте и обтурирует угол передней камеры на целый квадрант. Реакция радужки в этой зоне на свет неадекватная. Хрусталик незначительно изменен, соответственно возрасту. Стекловидное тело почти не изменено, рефлекс с глазного дна равномерно розовый. ВГД ОД на момент обследования 28 мм рт. ст. During the examination - according to X-ray studies: no foreign body OD was detected; with ultrasound, the membranes are slightly thickened, in the vitreous body a single suspension, the retina is calm, in the anterior segment there is a cystic expansion before and in the structures of the iris. Biomicroscopy: the eyeball is moderately irritated, the cornea is slightly swollen in the area of the corneal-scleral scar with slight neovascularization in the stroma. The anterior chamber is of uneven depth, its moisture slightly opalescent, on the surface of the iris of the cyst with a cloudy (curd-milk in consistency) contents, up to 2.3 • 3.5 mm in size. The iris is subatrophic in this quadrant and obturates the angle of the anterior chamber by an entire quadrant. The reaction of the iris in this area to the light is inadequate. The lens is slightly changed, according to age. The vitreous is almost unchanged, the reflex from the fundus is uniformly pink. IOP OD at the time of the examination 28 mm RT. Art.

Больной предлагают операцию по поводу удаления кисты типа "жемчужной". В связи с риском возникновения токсического нейроретинита хирургами предложен способ изоляции угла передней камеры раствором 10% медицинской желатины, ранее использованный В. П. Быковым для удаления инородного тела из угла передней камеры. Однако учитывая то, что желатина быстро теряет вязкость при обычной температуре глазного яблока решено использовать другой протектор - "Healon". После вскрытия роговицы (парацентез) алмазным лезвием в переднюю камеру вводят около 0,6 мл раствора "Healon" с особенно тщательным заполнением угла передней камеры по всей окружности и 0,3 мл раствора "Healon" в пространство между хрусталиком и задней поверхностью радужной оболочки. В момент введения препарата влагу передней камеры дренируют через парацентез. После вскрытия стенки кисты содержимое кисты нигде не приближалось к поверхности радужки и при осмотре отмечают дифференцируемую "буферную" зону между оболочками передней камеры. Содержимое кисты, перемешанное с влагой передней камеры, свободно эвакуируют из глаза через аспирационно-ирригационную систему. После операции по иссечению кисты из передней камеры выводят весь раствор "Healon", после этого в переднюю камеру вводят стерильный воздух, а затем - физиологический раствор. На область парацентеза накладывают 2 узловых шва 10-00. Переднюю камеру восстанавливают стерильным воздухом. Под конъюктиву вводят раствор антибиотика. Монокулярная повязка. The patient is offered an operation for removing a pearl cyst. In connection with the risk of toxic neuroretinitis, surgeons have proposed a method for isolating the anterior chamber angle with a solution of 10% medical gelatin, previously used by V.P. Bykov to remove a foreign body from the anterior chamber angle. However, given the fact that gelatin quickly loses viscosity at the usual temperature of the eyeball, it was decided to use another protector - "Healon". After opening the cornea (paracentesis) with a diamond blade, about 0.6 ml of Healon solution is injected into the anterior chamber with especially careful filling of the angle of the anterior chamber around the entire circumference and 0.3 ml of Healon solution into the space between the lens and the posterior surface of the iris. At the time of administration of the drug, moisture in the anterior chamber is drained through paracentesis. After opening the cyst wall, the contents of the cyst never approached the surface of the iris and upon examination, a differentiable "buffer" zone between the membranes of the anterior chamber was noted. The contents of the cyst, mixed with moisture in the anterior chamber, are freely evacuated from the eye through an aspiration-irrigation system. After an operation to excise cysts, the entire Healon solution is removed from the anterior chamber, after which sterile air is introduced into the anterior chamber, and then physiological saline. 2 nodal sutures 10-00 are applied to the area of paracentesis. The anterior chamber is restored with sterile air. An antibiotic solution is administered under the conjunctiva. Monocular dressing.

Через 2 дня после операции - состояние правого глаза умеренно удовлетворительно. Гиперемия конъюктивы, слабый отек роговицы в зоне бывшего контакта кисты. Передняя камера еще неравномерная, но радужка расправлена. Зрачок округлой формы. Реакция на свет та же, ВГД ОД - 26 мм рт. ст. 2 days after surgery, the condition of the right eye is moderately satisfactory. Conjunctival hyperemia, slight corneal edema in the area of the former contact of the cyst. The front camera is still uneven, but the iris is straightened. The pupil is rounded. The reaction to light is the same, IOP OD - 26 mm RT. Art.

Через 7 дней после операции - ОД слабо раздражен, гиперемия слабо выражена, швы чистые. Отека роговицы нет. Передняя камера умеренно глубокая, влага прозрачная. В зоне локализации кисты спавшиеся оболочки с явлениями спаечного процесса между листками стенок кисты без какого-либо содержимого между ними. Острота зрения ОД= 0,1 н/к. ВГД ОД - 24 мм рт. ст. 7 days after surgery - OD is slightly irritated, hyperemia is weak, the seams are clean. There is no edema of the cornea. The anterior chamber is moderately deep, the moisture is transparent. In the zone of localization of the cyst, collapsed membranes with adhesions occur between sheets of cyst walls without any contents between them. Visual acuity OD = 0.1 n / k. IOP OD - 24 mm RT. Art.

Через 3 месяца после операции - ОД спокоен, швы сняты. Роговица спокойная, рубец спокоен, неоваскулярный сосуд запустел. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Киста спалась полностью и без явлений рецидива. По данным УЗИ - явлений проминенции в строму радужки нет. Острота зрения ОД со сф. +1,5= 0,4; ВГД ОД - 24 мм рт. ст. 3 months after surgery - OD is calm, the sutures are removed. The cornea is calm, the scar is calm, the neovascular vessel is desolate. The anterior chamber is of medium depth, the moisture is transparent. The cyst slept completely and without relapse. According to ultrasound, there are no phenomena of prominence in the stroma of the iris. Visual acuity of OD from sph. + 1.5 = 0.4; IOP OD - 24 mm RT. Art.

Показаниями способа являются наличие содержимого кисты передней камеры, способных привести к токсическому нейроретиниту и к гибели глаза. The indications of the method are the presence of the contents of the cysts of the anterior chamber, which can lead to toxic neuroretinitis and eye death.

Способ не имеет противопоказаний. The method has no contraindications.

В результате применения предлагаемого способа возможно избежать развития токсического нейроретинита, увеита и гибели глаза. Введение в переднюю камеру вископротектора изолирует содержимое кисты от угла передней камеры и зрачковой зоны и исключает всасывание содержимого кисты. As a result of the application of the proposed method, it is possible to avoid the development of toxic neuroretinitis, uveitis and eye death. The introduction of a viscoprotector into the anterior chamber isolates the contents of the cyst from the angle of the anterior chamber and pupil area and excludes the absorption of the contents of the cyst.

Claims

A method for the prevention of toxic neuroretinitis during surgical emptying of a "pearl" cyst of the anterior chamber of the eyeball, comprising removing the contents of the cyst after opening it, characterized in that a viscoprotector is introduced into the anterior chamber prior to opening the cyst.