RU2847718C1 - Способ хирургического лечения вторичной лимфедемы верхней конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом рак молочной железы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и онкологии. Выполняют разметку латерального грудного лимфатического лоскута, для чего рисуют проекцию сосудистой ножки А. thoracica lateralis на боковой поверхности грудной клетки, выявленную с помощью МРТ с внутривенным контрастированием, от вершины подмышечной ямки по передней подмышечной линии. Размечают кожную площадку кожно-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии (TAP-лоскута) по данным МРТ или УЗИ. В положении пациента лежа на спине с отведенной на 90° рукой рассекают кожу в аксиллярной области по старому рубцу, выполняя диссекцию, ориентируются на топографо-анатомические ориентиры: вверху - наружный край большой грудной мышцы, внизу - наружный край широчайшей мышцы спины, краниально-подмышечная ямка. Выполняют ревизию аксиллярной области, рубцово-измененные ткани удаляют в пределах здоровых тканей, выполняют риготомию, осуществляют декомпрессию подмышечной вены и ревизию торакодорзального сосудисто-нервного пучка. Выделяют латеральный лимфатический лоскут на основе латеральной грудной артерии, прецизионно формируют лоскут с включением в него лимфатических узлов, располагающихся по ходу осевого сосуда. Производят разрез кожи по разметке кожной площадки TAP-лоскута, производят разрез подкожно-жировой клетчатки до уровня мышечной фасции, начиная с латерального края. После визуализации перфорантов производят диссекцию до места их отхождения от торакодорзальной артерии, ротируют лоскут в подмышечную ямку, размещая его у подмышечного сосудисто-нервного пучка. Лоскут фиксируют 1-2 узловыми швами рассасывающимся шовным материалом без натяжения к фасции малой грудной мышцы на расстоянии 1-3 см от подмышечной вены, донорскую рану зашивают с установкой активных дренажей. Способ позволяет повысить эффективность и расширить показания для оказания специализированной медицинской помощи у пациентов с вторичной лимфедемой верхней конечности, способ не требует наличия операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала, сократить время оперативного вмешательства. 5 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, пластической хирургии, лимфологии, реабилитационной медицине, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии.

Актуальность проблемы лечения лимфатических отеков определяется распространенностью онкологических заболеваний молочных желез и отсутствием значимых успехов в лечении данной патологии.

В отличие от первичных форм заболевания, патогенез которых связан с наличием врожденных генетических мутаций, вторичный отек - следствие ятрогенного повреждения лимфатических сосудов, приводящее к повреждению или облитерации отводящих лимфатических коллекторов и нарушению их транспортной функции [1].

Вторичный лимфатический отек верхней конечности- одно из наиболее частых осложнений, возникающих после комплексного лечения рака молочной железы. [2]. Это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, которое в большинстве случаев не является жизнеугрожающим [3], однако существенно снижает качество жизни пациентов ввиду необходимости постоянного использования компрессионного трикотажа, ограничения функции руки и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов. Патофизиологической основой вторичного лимфатического отека является проксимальный блок лимфооттока в аксиллярной области вследствие хирургического удаления лимфатических узлов. Другим непосредственным фактором, влияющим на прогноз и течение заболевания является лучевая терапия, усугубляющая рубцово-спаечный процесс в аксиллярной области и зонах регионарного лимфооттока. Повышение давления в лимфатической системе приводит к нарушению функции клапанного аппарата лимфоколлекторов и деструкции их сосудистой стенки. Накопление высокобелковой интерстициальной жидкости стимулирует клеточную пролиферацию и вызывает повышение концентрации провоспалительных цитокинов [4]. Хроническое воспаление в свою очередь приводит отеку тканей к фиброзу сохранных лимфатических коллекторов и окружающих тканей, и кожи, гипертрофия подкожно-жировой клетчатки данные изменения являются необратимыми [5]. Развитие порочного круга, при котором застой лимфы приводит к гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, а увеличение количества адипоцитов в свою очередь ведет еще большей продукции интерстициальной жидкости, характеризует лимфедему как неуклонно прогрессирующее заболевание. В некоторых случаях описаны случаи малигнизации и развитие лимфангиосаркомы. [6] Таким образом, достижение стабильных результатов лечения является непростой задачей, даже при современном развитии научно-технического прогресса.[7]

Современное понимание патофизиологии и развитие микрохирургической техники побудило к экспериментальной разработке операций по восстановлению анатомических структур подмышечной области путем свободной пересадки или перемещению лимфатических узлов (ПВЛУ) [8]

Существует несколько потенциальных донорских областей для выделения лимфатических лоскутов. Может быть использована группа поверхностных паховых, подбородочных и надключичных лимфоузлов. Описаны также варианты аутотрансплантации лимфоузлов из подмышечной впадины с контралатеральной стороны, шейных лимфоузлов, лимфатических узлов 2 межпальцевого промежутка на стопе (Koshima).[9] Не существует консенсуса на предмет идеальной локализации групп донорских лимфоузлов, это является областью активных исследований. Внедрение такого инструментального метода диагностики как флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым (ICG) позволило достоверно подтвердить функциональную активность пересаженных лимфатических узлов. По данным контрольной флуоресцентной лимфографии через 8-12 мес отмечается достоверная аккумуляция контраста в пересаженном лоскуте, что свидетельствует о включении в лимфоузлов в процесс лимфооттока от конечности [10]

Стоит отметить, что использование лимфатических лоскутов из вышеуказанных областей возможно только в качестве свободных аутотрансплантатов, что в обязательном порядке требует наличия соответствующего оснащения и навыков микрохирургии у оперирующего хирурга. Еще одним существенным недостатком является необходимость использования отдельных доступов для их выделения с последующим формированием рубцов в эстетических значимых участках тела. Описаны случаи ятрогенного лимфатического отека донорской области после забора лимфоузлов, а возможность возникновения заболевания, целью которого является операция, является неприемлимым риском. [11]

Общепринятая гипотеза объясняет физиологический эффект ПВЛУ тем, что васкуляризированный комплекс тканей, содержащий лимфатические узлы является стимулятором неолимфангиогенеза. Путем воздействия эндотелиального фактора роста (VEGF) образуются новые лимфатические связи между лоскутом и лимфатическими сосудами реципиентной области, что способствуют снятию блока пассажа лимфы в пораженной конечности.[12-13] Установлено, что артериовенозные градиенты перфузии позволяют трансплантированным узлам действовать как губки или насосы, втягивая лимфу в кровообращение через установленные лимфовенозные связи в перенесенных тканях. [14]

Растущий опыт применения ПВЛУ убедительно свидетельствует о том, что активным терапевтическим компонентом являются имеющиеся в составе лоскутов лимфатические сосуды, а не сами узлы. Образование связей по типу“мостов” между донорскими и реципиентными фрагментами сосудов, происходит благодаря регенеративным способностям лимфоидной ткани, что также позволяет восстановить лимфоотток. [15]

Нами предлагается техника операции по лечению вторичного лимфатического отека верхней конечности для пациентов, прошедших комплексное лечение рака молочной железы, путем сочетанной транспозиции латерального грудного лимфатического лоскута и кожно-жирового лоскута с латеральной поверхности грудной стенки в аксиллярную область.

Важнейшим этапом операции является создание адекватных условий в реципиентном ложе. Производится риготомия и иссечение фиброзно-измененных тканей подмышечной области. При необходимости, выполняется декомпрессия подмышечной вены. В результате вышеуказанных манипуляций в подмышечной ямке образуется протяженный дефект мягких тканей, устранение которого подразумевается с помощью хорошо кровоснабжаемой аутоткани с лимфоидными элементами.

Суть методики заключается в использовании комбинированного несвободного лимфатического лоскута на основе а. thoracica lateralis и кожного-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии (TAP-лоскут) в виде единого комплекса тканей. Подкожно-жировая клетчатка ТАР-лоскута располагается в непосредственной близости к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу a. thoracica lateralis и, следовательно, имеет в составе значимое количество афферентных лимфатических сосудов.

Лимфатические узлы, располагающиеся по ходу a. thoracica lateralis остаются интактными при проведении операций по удалению опухолевого очага или всей ткани молочной железы, аксиллярной лимфодиссекции, а также находятся вне зоны воздействия лучевой терапии. Недостатком латерального лимфатического лоскута является его малый тканевой объем, которого недостаточно для устранения дефекта подмышечной ямки.

Объединение латерального грудного лимфатического лоскута и окружающей его клетчатки с лимфатическими сосудами в состав единого комплекса тканей позволяет использовать его для транспозиции в область аксиллярной ямки с одномоментным устранением дефицита мягких тканей.

Главными преимуществами относительно других методик ПВЛУ является минимальный травматизм в донорской области, отсутствие значимых эстетических дефектов в месте забора лоскута, а также отсутствие риска возникновения ятрогенной лимфедемы. Выделение сосудистой ножки производится через уже имеющийся разрез от выполненной ранее аксиллярной лимфодиссекции. Послеоперационный рубец в области спины ушивается без натяжения, в соответствии с силовыми линиями Лангера, а также располагается под нижним бельем в эстетически незначимой зоне. При необходимости одномоментной частичной реконструкции молочной железы дизайн лоскута может быть изменен и дополнен включением в состав лоскута фрагмента m.latissimus dorsi и кожной площадки.

Предложенный способ поясняется графическим материалом.

Фиг. 1: Предоперационная разметка лоскута, где ATL- латеральная грудная артерия, TDA-торакодорзальная артерия, зеленым цветом обозначена лимфоидная ткань латерального грудного лимфатического лоскута, черным цветом границы кожной площадки TAP-лоскута.

Фиг. 2: Транспозиция лоскута в аксиллярную область, где синей стрелкой обозначена дуга ротации лимфатического лоскута, желтой стрелкой- дуга ротации TAP-лоскута, красным цветов- проекция основных питающих сосудов.

Фиг. 3: Схема комбинированного лоскута и направление его ротации, где красным цветом указаны источники кровоснабжения, желтая линия- дизайн кожной площадки кожно-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии, зеленая линия- границы лимфатического лоскута на основе a. thoracica lateralis, белая линия- граница комбинированного лоскута, голубыми стрелками указан вектор ротации лоскута в аксиллярную ямку.

Фиг. 4: Вид раны на этапе мобилизации лимфатического лоскута, где 1 - лимфатический лоскут на основе a. thoracica lateralis, 2 - кожно-жировой TAP-лоскут.

Фиг. 5: Вид раны на этапе мобилизации лимфатического лоскута, где черным цветом - границы TAP-лоскута, зеленым цветом - границы лимфатического лоскута на основе a.thoracica lateralis, желтый пунктир- проекция левой молочной железы, оранжевый пунктир- границы левой подмышечной ямки, голубой пунктир- проекция v. axillaris, черная стрелка- вектор ротации TAP-лоскута, зеленая стрелка- вектор ротации лимфатического лоскута.

Способ осуществляется следующим образом:

Для данной операции подходят пациентки с подтвержденным диагнозом рак молочной железы и выполненной ранее радикальной мастэктомии по Маддену или органосохранной операции с аксиллярной лимфодиссекцией, у которых спустя некоторое время после хирургического лечения развивается лимфатический отек руки.

Диагностика стадии лимфатического отека проводится с использованием классификации, принятой международным обществом лимфологов ISL (International Society of lymphology). Стандартом диагностики является метод флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым (ICG) [16]

Выполняется разметка латерального грудного лимфатического лоскута. Для этого необходимо нарисовать проекцию сосудистой ножки на боковой поверхности грудной клетки. А. thoracica lateralis проходит вдоль передней аксиллярной линии от уровня подмышечной ямки до уровня 8-10 ребер, где ветвится на более мелкие мышечные ветви. Разметку производят с помощью МРТ с внутривенным контрастированием. Скопление лимфоидной ткани и лимфатических узлов в большинстве случаев располагается на расстоянии в 12-15см от верхушки подмышечной ямки по передней подмышечной линии. Рисуют проекцию А. thoracica lateralis от вершины подмышечной ямки по передней подмышечной линии. Следующим этапом выполняют разметку кожной площадки TAP-лоскута. (фиг. 1) Разметка перфоранта торакодорзальной артерии выполняется по данным МРТ или УЗИ. При планировании дизайна кожной площадки учитывается необходимость ее расположения вблизи проекции латеральной грудной артерии. Важно создать условия для адекватной ротации комплекса тканей в реципиентную зону, так как от этого зависит последующее кровоснабжение лоскута. (фиг. 2)

Во время операции в положении пациента лежа на спине с отведенной на 90 градусов рукой выполняют рассечение кожи в аксиллярной области по старому рубцу. Для выполнения диссекции необходимо ориентироваться на следующие топографо-анатомические ориентиры: вверху- наружный край большой грудной мышцы, внизу- наружный край широчайшей мышцы спины, краниально- подмышечная ямка. Выполняется ревизия аксиллярной области, рубцово-измененные ткани удаляются в пределах здоровых тканей, выполняется риготомия. При наличии признаков сдавления подмышечной вены выполняется ее декомпрессия. При диссекции в данной области также необходима визуализация и ревизия торакодорзального сосудисто-нервного пучка, так как от его целостности зависят дальнейшие перспективы кровоснабжения выделяемого лоскута. (фиг. 3)

Далее выполняется выделение латерального лимфатического лоскута на основе латеральной грудной артерии. А. thoracica lateralis является ветвью подмышечной артерии в грудном треугольнике. На уровне расположения малой грудной мышцы артерия спускается вниз и латерально по наружней поверхности передней зубчатой мышцы вдоль передней аксиллярной линии. Средний диаметр сосуда варьируется в пределах 1-2мм. По ходу расположения сосуда на уровне 4-6 ребра по средней подмышечной линии располагается лимфоидная ткань с мелкозернистыми лимфатическими элементами.

Прецизионно выполняют формирование лоскута с включением в него лимфатических узлов, располагающихся по ходу осевого сосуда. Далее производят разрез кожи по разметке кожной площадки TAP-лоскута. Производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до уровня мышечной фасции начиная с латерального края. После визуализации перфорантов производят диссекцию до места их отхождения от торакодорзальной артерии. (фиг. 4) После выполнения диссекции длина сосудистой ножки лоскута, длиной 5-7 см позволяет без риска нарушения кровоснабжения ротировать его в подмышечную ямку. Необходимо разместить лоскут в непосредственной близости к подмышечному сосудисто-нервному пучку. Ткань лоскута фиксируется 1-2 узловыми швами рассасывающимся шовным материалом без натяжения к фасции малой грудной мышцы на расстоянии 1-3 см от подмышечной вены. Донорскую рану зашивают с обязательной установкой активных дренажей.

Задачей изобретения является повышение эффективности и расширение показаний для оказания специализированной медицинской помощи у пациентов с вторичной лимфедемой верхней конечности. Данная хирургическая методика не требует наличия операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала. Малое время оперативного вмешательства делает ее более применимой относительно методов использования свободных лоскутов с необходимостью формирования микрососудистых анастомозов. Среднее время оперативного вмешательства при условии правильного планирования составляет 40-60 минут, что значительно меньше времени любой операции с использованием свободного аутотрансплантата, где есть необходимость формирование микрососудистых анастомозов.

К другим преимуществам можно отнести возможность сочетания транспозиции лимфатического лоскута с любыми реконструктивными вмешательствами на молочной железе в рамках одной операции и отсутствие дополнительных рубцов в донорской области.

Следует отметить, что описываемая методика является безопасной в отношении развития ятрогенной лимфедемы в донорской области, так как область забора лимфоидной ткани не играет определяющей роли в лимфооттоке от верхних конечностей и молочной железы.

Ожидаемый клинический эффект от операции наступает через 8-12 месяцев с момента выполнения операции. Эффективность отмечена в том числе у пациентов с развернутыми формами лимфедемы ISL2 и 3 по классификации международного общества лимфологов.

Также следует отметить возможность сочетания хирургического метода с другими операциями по лечению лимфедемы, такими как формирование лимфо-венозных анастомозов и вибрационная вакуум-аспирация гипертрофированной подкожно-жировой клечатки для улучшения отдаленных результатов.

Список литературы:

1. Suami H., Kato S. In: Anatomy of the Lymphatic System and Its Structural Disorders in Lymphoedema. 2nd ed. Lee B.B., Rockson S.G., Bergan J., editors. Springer International Publishing AG; Cham, Switzerland: 2018. pp. 5778.

2. Chen WF, McNurlen M, Bowen M. Surgical treatments of lymphedema. In: Jones GE. editor. Bostwick’s plastic and reconstructive breast surgery. 4th ed. New York: Thieme Medical Publishers, 2020:1478-99.

Gallagher KK, Lopez M, Iles K, et al. Surgical approach to lymphedema reduction. Curr Oncol Rep 2020;22:97

3. Zampell, Jamie C. M.D.; Aschen, Seth; Weitman, Evan S. M.D.; Yan, Alan M.D.; Elhadad, Sonia Ph.D.; De Brot Andrade, Marina M.D.; Mehrara, Babak J. M.D.. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis: Part I. Adipogenesis, Fibrosis, and Inflammation. Plastic and Reconstructive Surgery: April 2012 - Volume 129 - Issue 4 - p 825-834 doi: 10.1097/PRS.0b013e3182450b2d

4. Suami H. Anatomical Theories of the Pathophysiology of Cancer-Related Lymphoedema. Cancers (Basel). 2020 May 23;12(5):1338. doi: 10.3390/cancers12051338. PMID: 32456209; PMCID: PMC7281515.

5. Ивашков, В. Ю. Лимфангиосаркома - грозное осложнение лимфостаза: обзор литературы / В. Ю. Ивашков, А. С. Денисенко, А. А. Ушаков // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2022. - Т. 14, № 2. - С. 22-27. - DOI 10.17650/2782-3687-2022-14-2-22-27. - EDN RZPQTU.

6. Nguyen TT, Hoskin TL, Habermann EB, Cheville AL, Boughey JC. Breast cancer-related lymphedema risk is related to multidisciplinary treatment and not surgery alone: Results from a large cohort study. Ann Surg Oncol. 2017;24:29722980. doi: 10.1245/s10434-017-5960-x

7. Ciudad P, Escandón JM, Manrique OJ, Bustos VP. Lessons Learnt from an 11-year Experience with Lymphatic Surgery and a Systematic Review of Reported Complications: Technical Considerations to Reduce Morbidity. Arch Plast Surg. 2022 Apr 6;49(2):227-239. doi: 10.1055/s-0042-1744412. PMID: 35832669; PMCID: PMC9045509.

8. Schaverien MV, Badash I, Patel KM, Selber JC, Cheng MH. Vascularized Lymph Node Transfer for Lymphedema. Semin Plast Surg. 2018 Feb;32(1):28-35. doi: 10.1055/s-0038-1632401. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29636651; PMCID: PMC5891655.

9. Koshima I, Yamamoto T, Narushima M, Mihara M, Iida T. Perforator flaps and supermicrosurgery. Clin Plast Surg. 2010;37(683-9):vii iii.

10. Pons G, Abdelfattah U, Sarria J, Duch J, Masia J. Reverse Lymph Node Mapping Using Indocyanine Green Lymphography: A Step Forward in Minimizing Donor-Site Morbidity in Vascularized Lymph Node Transfer. Plast Reconstr Surg. 2021 Feb 1;147(2):207e-212e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007585. PMID: 33565822.

11. Chen WF, Mcnurlen M, Ding J, et al. Vascularized lymph vessel transfer for extremity lymphedema - is transfer of lymph node still necessary? Int Microsurg J 2019;3:1.

12. Aschen SZ, Farias-Eisner G, Cuzzone DA, et al. Lymph node transplantation results in spontaneous lymphatic reconnection and restoration of lymphatic flow. Plast Reconstr Surg 2014;133:301-10.

13. Honkonen KM, Visuri MT, Tervala TV, et al. Lymph node transfer and perinodal lymphatic growth factor treatment for lymphedema. Ann Surg 2013;257:961-7.

14. Ito R, Zelken J, Yang CY, et al. Proposed pathway and mechanism of vascularized lymph node flaps. Gynecol Oncol 2016;141:182-8.

15. Yan A, Avraham T, Zampell JC, et al. Mechanisms of lymphatic regeneration after tissue transfer. PLoS One 2011;6:e17201.

16. Akita S, Mitsukawa N, Kazama T, Kuriyama M, Kubota Y, Omori N, Koizumi T, Kosaka K, Uno T, Satoh K. Comparison of lymphoscintigraphy and indocyanine green lymphography for the diagnosis of extremity lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Jun;66(6):792-8. doi: 10.1016/j.bjps.2013.02.023. Epub 2013 Mar 21. PMID: 23523168.

17. Ward J, King I, Monroy-Iglesias M, Russell B, van Hemelrijck M, Ramsey K, Khan AA. A meta-analysis of the efficacy of vascularised lymph node transfer in reducing limb volume and cellulitis episodes in patients with cancer treatment-related lymphoedema. Eur J Cancer. 2021 Jul;151:233-244.

Claims (1)

1. Способ хирургического лечения вторичной лимфедемы верхней конечности у пациентов с подтвержденным диагнозом рак молочной железы, характеризующийся тем, что выполняют разметку латерального грудного лимфатического лоскута, для чего рисуют проекцию сосудистой ножки А. thoracica lateralis на боковой поверхности грудной клетки, выявленную с помощью МРТ с внутривенным контрастированием, от вершины подмышечной ямки по передней подмышечной линии; размечают кожную площадку кожно-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии (TAP-лоскута) по данным МРТ или УЗИ; в положении пациента лежа на спине с отведенной на 90° рукой рассекают кожу в аксиллярной области по старому рубцу, выполняя диссекцию, ориентируются на топографо-анатомические ориентиры: вверху - наружный край большой грудной мышцы, внизу - наружный край широчайшей мышцы спины, краниально-подмышечная ямка; выполняют ревизию аксиллярной области, рубцово-измененные ткани удаляют в пределах здоровых тканей, выполняют риготомию, осуществляют декомпрессию подмышечной вены и ревизию торакодорзального сосудисто-нервного пучка; выделяют латеральный лимфатический лоскут на основе латеральной грудной артерии, прецизионно формируют лоскут с включением в него лимфатических узлов, располагающихся по ходу осевого сосуда; производят разрез кожи по разметке кожной площадки TAP-лоскута, производят разрез подкожно-жировой клетчатки до уровня мышечной фасции, начиная с латерального края; после визуализации перфорантов производят диссекцию до места их отхождения от торакодорзальной артерии, ротируют лоскут в подмышечную ямку, размещая его у подмышечного сосудисто-нервного пучка; лоскут фиксируют 1-2 узловыми швами рассасывающимся шовным материалом без натяжения к фасции малой грудной мышцы на расстоянии 1-3 см от подмышечной вены, донорскую рану зашивают с установкой активных дренажей.