RU2815765C1 - Способ удаления множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ с последующей коррекцией птоза полусферическим гландулярным лоскутом - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии молочной железы. Способ включает удаление множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ, коррекцию верхнего склона птозированной молочной железы полусферическим гландулярным лоскутом без использования силиконового имплантата. При этом в ходе предоперационной разметки под ультразвуковым контролем определяются места расположения множественных новообразований в паренхиме молочной железы, ось молочной железы, предполагаемая верхняя граница ремоделируемой молочной железы, новое положение сосково-ареолярного комплекса, границы выкраиваемого полусферического гландулярного лоскута и зоны деэпидермизации нижнецентральной дермогландулярной питающей ножки. После деэпидермизации и выкраивания нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см, подкожной диссекции кожно-жировых лоскутов, удаления множественных новообразований через единый доступ производится выкраивание полусферического гландулярного лоскута и его мобилизация по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно с сохранением горизонтальной фиброзной септы, медиальной и латеральной связок. Далее мобилизуется верхний дермогландулярный лоскут молочной железы в ретромаммарном пространстве от большой грудной мышцы в проекции верхних контуров на 2-4 см краниально, кранио-латерально и кранио-медиально от ранее размеченной верхней границы, после чего узловыми нерассасывающимися швами к большой грудной мышце фиксируется полусферический гландулярный лоскут. При этом первый ряд нерассасывающихся швов накладывается по верхнему краю полусферического гландулярного лоскута, второй ряд нерассасывающих швов между нижней питающей ножкой и фасциями грудных мышц. Далее производится ушивание кожно-жировых лоскутов молочной железы по типу «Т-инверс», фиксация сосково-ареолярного комплекса в ранее размеченной новой позиции. Способ позволяет исключить риск озлокачествления новообразований молочной железы, добиться долгосрочного эстетического результата в результате ремоделирования молочной железы путем многоуровневой фиксации полусферического гландулярного лоскута с сохранением адекватного наполнения верхнего контура молочной железы без использования силиконового имплантата, нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса и лактирующей функции молочной железы. 1 пр., 16 ил.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии молочной железы.

По определению ВОЗ (1984) доброкачественная дисплазия молочных желез представляет собой «комплекс процессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ с формированием ненормальных соотношений эпителиального и соединительно-тканного компонентов и образованием изменений фиброзного, кистозного, пролиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют» (Каприн А.Д., Рожкова Н.И. Доброкачественные заболевания молочной железы // Москва: Издательство «ГЭОТАР - Медиа». - 2019. - 272 с.). Молочные железы являются частью репродуктивной системы женщины, развитие и функция которых находится под сложным контролем эндокринной системы (Родионов В.В., Сметник А.А. Доброкачественные заболевания молочных желез // Акушерство и гинекология: новости, мнения, обучение. - 2018. - №1(19). - С. 90-100.). Ткань молочных желез является мишенью для половых гормонов, пролактина, соматотропного и плацентарных гормонов, а также гормонов других эндокринных желез, которые принимают активное участие в их формировании и развитии в пубертатном периоде, в репродуктивном возрасте, во время беременности и лактации, а также в периоде постменопаузы.

Возникновению доброкачественных новообразований МЖ могут предшествовать заболевания нервной системы, болезни печени, патология репродуктивной системы, надпочечников, изменения в состоянии щитовидной железы (Магометханова Д.М., Зайдиева З.С., Богданова Г.С. Натуральные негормональные препараты в профилактике и комплексной терапии фиброзно-кистозной болезни молочных желез // Журнал: Медицинский совет. - 2013; Радзинский В.Е. Акушерство. Руководство к практическим занятиям // Москва: Издательство «ГЭОТАР - Медиа». - 2015. - 728 с. ISBN: 9785970432501).

Помимо наличия доброкачественных новообразований нередко возникает необходимость хирургической коррекции молочных желез, обусловленная их естественной инволюцией и изменением эстетического вида. Нормальная молочная железа в течение жизни женщины отличается резко выраженной структурной динамикой, что неблагоприятно влияет на ее форму. Железистая ткань гипертрофируется, соединительная ткань становится вялой, кожа растягивается. После окончания кормления грудью наступает инволюция железистой паренхимы, а кожа и связочный аппарат обычно не возвращаются в исходное состояние, что способствует развитию птоза молочной железы разной степени выраженности (Соколов В.Н., Аветиков Д.С. Пластическая и реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей // М. - 2004. С. 279-280).

Хирургическое лечение при доброкачественной дисплазии молочных желез является наиболее радикальным методом, поскольку в конечном результате полноценно устраняется патологический очаг.

За длительное время изучения проблемы определены показания к хирургическому лечению доброкачественной дисплазии молочных желез (Клинические рекомендации - Доброкачественная дисплазия молочной железы - 2020 (02.11.2020) - Утверждены Минздравом РФ):

- наличие по данным биопсии молочной железы с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала атипической протоковой гиперплазии (ADH), плоской (flat) эпителиальной гиперплазии (FEA), дольковой эпителиальной гиперплазии (ALH), долькового рака in situ (LCIS), радиального рубца с атипией с уточнения диагноза и лечения (Высоцкая И.В., Летягин В.П. Атипичные гиперплазии молочной железы // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2015. - №4; Coutant С.et al. Benign proliferative breast disease with and without atypia // Journal de gynecologie, obstetrique et biologie de la reproduction. - 2015. - Vol. 44(10). - P. 980-995).

- кисты молочных желез при наличии пристеночных разрастаний, выраженной пролиферации эпителия выстилки кисты и атипии клеток по данным цитологического исследования содержимого полости, геморрагическом содержимом кисты (Серов В.Н. и соавт. Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии // М.: Издательство «ГЭОТАР-Медиа». - 2016; Foulkes R.E. et al. Duct excision is still necessary to rule out breast cancer in patients presenting with spontaneous bloodstained nipple discharge // International journal of breast cancer. - 2011. - Vol. 2011; Высоцкая И.В. и соавт. Клинические рекомендации Российского общества онкомаммологов по профилактике рака молочной железы, дифференциальной диагностике, лечению предопухолевых и доброкачественных заболеваний молочных желез // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2016. - №3);

- пациентки из группы BI-RADS 1-3 с односторонними, персистирующими спонтанными выделениями из одного протока серозного, серозно-геморрагического или геморрагического характера для уточнения диагноза и лечения (Foulkes R.E. et al. Duct excision is still necessary to rule out breast cancer in patients presenting with spontaneous bloodstained nipple discharge // International journal of breast cancer. - 2011. - Vol. 2011);

- наличие микрокальцинатов по данным рентгенмаммографии, наличие доброкачественных, морфологически верифицированных новообразований молочных желез.

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при доброкачественных новообразованиях молочных желез является секторальная резекция (Атлас онкологических операций / Под ред. Петерсона Б.Е., Чиссова В.И., Пачеса А.И. // М.: Издательство «Медицина». - 1987. - С. 137-180), выполняемая через различные операционные доступы в зависимости от локализации новообразований, их количества. В ходе данной операции удаляется образование с окружающей его железистой тканью молочной железы. Однако данная операция не лишена целого ряда недостатков в виде асимметрии молочных желез, деформации контуров, западения железистой ткани, развития гипертрофических рубцов. Наличие птоза молочных желез разной степени выраженности усложняет попытки сохранения оптимального эстетического вида после секторальной резекции.

Известен способ лечения опухоли молочной железы (Атлас онкологических операций / Под ред. Петерсона Б.Е., Чиссова В.И., Пачеса А.И. // М.: Издательство «Медицина». - 1987. - С. 137-180) путем удаления опухоли вместе с окружающими тканями (участок кожи и подлежащей ткани до фасции грудной мышцы) через два полуовальных разреза, радиально ориентированных по отношению к соску. При этом ткань молочной железы иссекают на всю толщу молочной железы до фасции большой грудной мышцы отступя 3-5 см от пальпируемого края новообразования.

Известен способ лечения опухоли молочной железы с использованием проекционного доступа (Love S.M., Lindsey К. Dr. Susan Love's Breast Book Second Edition fully revised // Addison-Wesley Publishing Company, New York. - 1996). При этом доступ размечают на коже в зоне опухоли молочной железы и ориентируют в радиальном направлении или концентрически, параллельно ареоле, разрез выполняют до образования, а затем проводят мобилизацию окружающих тканей по его передней и задней поверхности, образование отделяют от окружающих тканей и удаляют.

Известен способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной железы (Патент на изобретение № RU 2381725 от 20.02.2010 г., автор Куклин И.А. Способ оперативного лечения доброкачественных образований молочной желез. ГУ НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН.), включающий предоперационную разметку операционного доступа на поверхности кожи в положении пациентки «стоя» и «лежа», фиксацию опухоли через кожу инъекционной иглой к мягким тканям молочной железы, разрез ниже проекции доброкачественного образования по краю ареолы или в субмаммарной складке через кожу и подкожную клетчатку до переднего листка поверхностной фасции, формирование подкожного канала до противоположного края опухоли и ее удаление.

Однако эти способы имеют ряд недостатков: при локализации множественных новообразований в разных квадрантах молочной железы невозможно их удалить через один доступ; наличие исходного птоза молочных желез, множественных послеоперационных радиальных рубцов нарушает эстетический вид молочных желез и делает невозможным коррекцию с целью его улучшения.

Известен способ эндоскопического удаления доброкачественных новообразований любой локализации путем формирования единого пространства в ретромаммарной области через разрезы по передней аксиллярной линии с помощью пневмодилатации (Osanai Т., Nihei Z., Ichikawa W., Sugihara Л. Endoscopic resection of benign breast tumors: retromammary space approach // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. - 2002. - Vol. 12(2). - P. 100-103). Однако этот способ имеет ряд недостатков: при формировании единого пространства для удаления новообразований различной локализации пересекаются сосуды и нервы, проходящие через горизонтальную фиброзную септу и идущие к сосково-ареолярному комплексу, вследствие чего нарушается его кровоснабжение и иннервация; в ходе пневмодилатации и последующей инсуффляции СО₂ единой полости в ретромаммарном пространстве развивается подкожная эмфизема, препятствующую возможности адекватной эстетической коррекции формы молочной железы; полное повреждение соединительно-тканого аппарата, фиксирующего железистую ткань на передней грудной стенке, способствует рецидивированию птоза молочной железы в отдаленном периоде.

Редукционная маммопластика, занимающая ведущее место в практике пластического хирурга, является тем видом вмешательств, результат которых удовлетворяет пациентку. Стремление улучшить объем и форму, симметризировать молочные железы, правильно ориентировать сосково-ареолярный комплекс позволяют добиться оптимального эстетического результата в каждом конкретном случае. Однако редукция железистой ткани как таковая, несмотря на многочисленные модификации, имеет ограничения в отношении удаления множественных доброкачественных новообразований, локализованных в разных квадрантах МЖ. Кроме того, значительное количество пациенток, желающих получить в результате операции красивый наполненный верхний склон МЖ, не удовлетворяются результатом редукционной маммопластики, Уменьшение объема железистой ткани и одновременное его замещение силиконовым имплантом, устанавливаемым субпекторально, в ходе аугментационной мастопексии позволяют произвести ремоделирование железы и получить идеальную форму с наполненным верхним склоном (Кораблева Н.П., Божок А.А., Жолтиков В.В., Некрасов А.А., Григорян А.Г., Побережная А.В., Галиев И.А. Аугментационная мастопексия. Методические рекомендации // СПб.: Издательство СПбГПМУ. - 2019. - 24 с. ISBN 978-5-907184-62-6). В то же время, есть пациентки, не желающие использовать алломатериалы для коррекции МЖ.

Из всего многообразия имеющихся методик редукционной мастопексии при наличии птоза молочной железы 2-3 степени наиболее часто используется вертикальная мастопексия. Вертикальная мастопексия, также называемая «lollipop lift», включает в себя циркумареолярный метод, дополненный вертикальным компонентом, резекцию в нижней части молочной железы кожи и железистого компонента. Метод может быть использован самостоятельно и с силиконовыми имплантами, устанавливаемыми субмускулярно или субгландулярно. Вертикальная мастопексия, дополненная горизонтальным компонентом (Wise R.J. А preliminary report on a method of planning the mammaplasty // Plast Reconstr Surg. - 1956. - Vol. 17(5). - P. 367-375) «якорь или перевернутая Т» может быть использована практически для любого размера молочной железы. При этом могут быть применены все виды питающих ножек сосково-ареолярного комплекса (верхняя, нижняя, латеральная, медиалшьная), а паренхиматозная резекция или расположение силиконового импланта и дают лучшую долгосрочную форму груди.

Известен способ изменения размеров и контуров молочной железы с помощью вертикальной редукционной маммопластики на нижнецентральной ножке (Wuringer Е., Mader N., Posch Е., Holle J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland // Plast Reconstr Surg. -1998. - Vol. 101(6). - P. 1486; Wuringer E. Refinement of the central pedicle breast reduction by application of the ligamentous suspension // Plast Reconstr Surg. - 1999. - Vol. 103. - P. 1400; Wuringer E. Secondary reduction mammaplasty // Plast Reconstr Surg. - 2002. - Vol. 109. - P. 812; Wuringer E., Tschabitscher M. New aspects of the topography of the mammary gland regarding its neurovascular supply along a regular ligamentous suspensition // Eur J Morphol. - 2003. - Vol. 40(3). - P. 181), подразумевающий удаление краниальной части железистой ткани молочной железы и не нарушающий питание и иннервацию сосково-ареолярного комплекса посредством сохранения горизонтальной фиброзной септы, идущей в составе центральной ножки. При этом предоперационная разметка проводится на операционном столе в положении полусидя, маркируются срединная линия и субмаммарная складка, яремная вырезка грудины и вершина мечевидного отростка, определяется новое положение сосково-ареолярного комплекса, границы редукции избытков кожи с сохранением узкого дермального мостика длиной около 2-3 см между периареолярной зоной и кожным чехлом. В ходе резекционного этапа наиболее краниальная часть молочной железы остается нетронутой для сохранения наполнения верхнего склона молочной железы. В латеральной и каудальной части производится подкожная мобилизация чехла от железы вплоть до места слияния ее с грудной стенкой. Удаляется вся краниальная часть железы над горизонтальной септой, включая верхнелатеральное ее окончание, что позволяет избежать избытой полноты в латеральной части молочной железы. В ходе моделирования молочной железы накладываются пликационные швы на нижне-центральную ножку, фиксация периарелярной дермы к грудной стенке, формируется конус молочной железы, перекройка кожного чехла и ушивание периареолярной и вертикальной частей операционной раны в два ряда. Сохранение непрерывности млечных протоков в составе интактной каудальной части молочной железы обуславливает возможность лактации в послеоперационном периоде. Однако, этот способ имеет ряд недостатков: в ходе резекционного этапа неизбирательно производится редукция краниального фрагмента железистой ткани независимо от наличия или отсутствия доброкачественных новообразований; каудальная часть молочной железы сохраняется в полном объеме, что ограничивает возможность резекции новообразований; наличие каудального железистого компонента с растянутым связочным аппаратом (в том числе связки Купера) может способствовать рецидиву птозирования и сглаживанию верхнего контура молочной железы.

Известен способ мастопексии (Патент РФ №2337628 C1 А61В 17/00 (2006.01), 05.02.2007 г., автор Бурдин В.В.), направленный на изменение формы молочной железы. Способ включает: нахождение нового места верхнего края ареолы как проекции пальца на передней поверхности молочной железы при его установке в субмаммарной складке на линии оси (точка А); нанесение вокруг соска контура сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см; определение по оси молочной железы на 2 см вниз от нижнего края ареолы точки В; через полученные точки А и В проводят овал, определяющий наружные границы деэпидермизации; линию субмаммарной складки делят на четыре равные части, по краям внутренних двух четвертей ставят точки С и D, а граница между ними проходит через ось молочной железы; проводится деэпидермизация вокруг сосково-ареолярного комплекса, после чего по периферии от зоны деэпидермизации выполняется диссекция кожи и подкожной клетчатки по направлению к верхним квадрантам молочной железы до уровня второго межреберья, по 3 см в медиальную и латеральную стороны и вниз до субмаммарной складки; накладываются фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани молочной железы и фасции грудных мышц, точка Е - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, точки F и G - расположенные по обе стороны от точки Е на 3 см по ходу второго межреберья; в нижних квадрантах молочной железы рассекается собственная ткань молочной железы по линии C-B-D, формируется лоскут на основании C-D, в ретромаммарном пространстве формируется карман от основания лоскута С-D вверх до третьего межреберья; лоскут погружается в карман и фиксируется тремя швами, проходящими через верхний край лоскута собственной ткани молочной железы и фасции грудных мышц в точке Н - в месте пересечения оси молочной железы и третьего межреберья, в точках I и J, расположенных по обе стороны от точки Н на расстоянии 2 см по ходу третьего межреберья; верхняя часть собственной ткани молочной железы по лини разреза C-B-D фиксируется отдельными швами к подвернутому лоскуту, верхний край соска фиксируется отдельным швом в точке А, затем подшивается кожа вокруг сосково-ареолярного комплекса кисетным внутрикожным швом. Способ позволяет уменьшить размеры кожного разреза и обеспечить новые точки фиксации, свести риск рецидива птоза к нулю, уменьшить натяжение кожных швов. Однако, этот способ имеет ряд недостатков: ограничены возможности резекции железистой ткани с новообразованиями в проекции границы наружных и внутренних квадрантов, а также в нижних квадрантах в связи с частичным выкраиванием нижнего гландулярного лоскута; в ходе мобилизации нижнего лоскута собственной ткани молочной железы пересекается горизонтальная фиброзная септа, несущая в своем составе элементы нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса.

Наиболее близким из всех существующих вариантов к предлагаемому является способ мастопексии (Патент на изобретение RU №2780368 - Бюл. №27 от 21.09.2022 г., Ходырев С.А., Шабаев P.M., Богданов С.Н. и соавт. Способ хирургической коррекции птоза молочной железы), позволяющий после удаления множественных новообразований выполнить коррекцию эстетического вида молочных желез без использования силиконового импланта. Однако, этот способ имеет недостаток - в результате формирования первого ряда швов и фиксации горизонтальной фиброзной септы возникают втяжение сосково-ареолярного комплекса, ограничение его подвижности и уплощение конусообразной формы молочной железы.

Задача изобретения: создание возможности удаления доброкачественных новообразований через единый доступ, оптимизация способа ремоделирования молочной железы с долгосрочным сохранением наполнения верхнего контура без использования силиконового импланта, сохранение лактирующей функции молочной железы, адекватной нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса.

Поставленная задача достигается способом удаления множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ с последующей коррекцией птоза полусферическим гландулярным лоскутом, заключающимся в предварительной ультразвуковой визуализации доброкачественных новообразований, формировании раскроя, нанесении оси молочной железы, линии субмаммарной складки, обозначении нового положения сосково-ареоярного комплекса при расположении верхнего края ареолы как проекции кончика пальца на передней поверхности грудной клетки при его установке в субмаммарной складке по линии оси молочной железы, маркировке верхней границы железистой ткани молочной железы, границ полусферического гландулярного лоскута, выкраиваемого по подобию силиконового импланта, на вершине которого локализуется сосково-ареолярный комплекс, границ зоны деэпидермизации нижнецентральной дермогландулярной питающей ножки и редукции кожного кармана, при этом длина вертикальной составляющей редуцируемого кожного кармана составляет 11-12 см от верхнего края сосково-ареолярного комплекса до субмаммарной складки в зависимости от диаметра сосково-ареолярного комплекса и предполагаемых размеров ремоделируемой молочной железы. В пределах размеченных границ производится деэпидермизация нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см. Поэтапно производится подкожная диссекция кожно-жировых лоскутов и удаление множественных доброкачественных новообразований. Далее производится выкраивание полусферического гландулярного лоскут и его мобилизация по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно с сохранением горизонтальной фиброзной септы, медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Далее производится мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 2-4 см до уровня II ребра. Затем накладывается первый ряд узловых нерассасывающих швов между верхним краем полусферического гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагается на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Вторым рядом узловых нерассасывающих швов фиксируется нижне-центральная дермогландулярная питающая ножка к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производится ее пликация без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза производится послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечается позиция сосково-ареолярного комплекса, сосково-ареолярный комплекс фиксируется узловыми длительно рассасывающими швами, завершающим накладывается внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом.

Патентно-информационный поиск по патентной и научно-медицинской литературе не выявил сходных или эквивалентных признаков заявляемого изобретения.

Технический результат, достигаемый изобретением, заключается в возможности удаления множественных доброкачественных новообразований молочной железы независимо от их локализации по ее квадрантам через единый доступ, долгосрочного устранения птоза молочной железы II - III степени с сохранением наполнения верхнего контура молочной железы без использования силиконового импланта, сохранения лактирующей функции молочной железы, адекватной нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса, тем самым имеет место максимальный и долгосрочный эстетический эффект и достигается основная цель лечения - избавление от множественных новообразований молочной железы и психо-социальная реабилитация пациенток.

Причинно-следственная связь между существенными признаками изобретения и достигаемым положительным результатом состоит в том, что через единый доступ производится резекция множественных доброкачественных новообразований молочной железы, двухрядный шов между полусферическим гландулярным лоскутом и фасцией грудных мышц в комплексе с разобщением инволюционно измененных связок Купера между покровными тканями и собственной тканью молочной железы позволяет надежно фиксировать перемещаемый полусферический гландулярный лоскут, добиться долгосрочного наполнения верхнего контура ремоделированной молочной железы и тем самым исключить риск озлокачествления доброкачественных новообразований, предотвратить рецидив птоза молочной железы.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

На Фиг. 1 - схема границ мобилизации полусферического гландулярного лоскута с сохранением верхнего дермогландулярного лоскута, деэпидермизации нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки, нового положения сосково-ареолярного комплекса.

На Фиг. 2 - схема формирования двух рядов нерассасывающих швов между полусферическим гландулярным лоскутом и фасциями грудных мышц, послеоперационного рубца по типу «Т-инверс».

На Фиг. 3 - схема формирования двух рядов нерассасывающих швов между полусферическим гландулярным лоскутом и фасциями грудных мышц.

На Фиг. 4 - предоперационная разметка: А - места локализации новообразований в паренхиме молочных желез (отмечено раствором брилиантового зеленого), выкраиваемый полусферический гландулярный лоскут (отмечено красным маркером) на нижне-центральной дермогландулярной ножке (отмечено зеленым маркером), уровень фиксации полусферического гландулярного лоскута (отмечено синим маркером) к фасции большой грудной мышцы, первый ряд узловых нерассасывающих швов (отмечено красным маркером); Б - второй ряд узловых нерассасывающих швов (отмечено красным маркером).

На Фиг. 5 - операционный доступ для удаления новообразования и формирования нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки.

На Фиг. 6 - деэпидермизация нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса.

На Фиг. 7 - мобилизованный полусферический гландулярный лоскут на нижне-центральной дермогландулярной питающей ножке.

На Фиг. 8 - мобилизованный верхний дермогландулярный лоскут.

На Фиг. 9 - удаление новообразования верхненаружного квадранта молочной железы.

На Фиг. 10 - удаление новообразования верхневнутреннего квадранта молочной железы.

На Фиг. 11 - первый ряд швов между полусферическим гландулярным лоскутом и фасцией большой грудной мышцы.

На Фиг. 12 - второй ряд швов между нижне-центральной дермогландулярной питающей ножкой и фасциями грудных мышц.

На Фиг. 13 - ушивание операционной раны с формированием шва по типу «Т-инверс».

На Фиг. 14 - фиксация сосково-ареолярного комплекса в неопозиции.

На Фиг. 15 - окончательный вид молочных желез на операционном столе.

На Фиг. 16 - Пациентка Г., 1989 г. р., А) до операции; Б) через 6 месяцев после операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией в положении стоя производится фотофиксация исходного состояния молочных желез в пяти стандартных положениях, предоперационная разметка. С помощью ультразвукового аппарата в положении лежа на спине с отведенной верхней конечностью под углом 90° по отношению к туловищу производится визуализация расположения доброкачественных новообразований молочной железы. В положении стоя определяется и отмечается верхняя граница железистой ткани молочной железы, проводится ось молочной железы, которая проходит от середины ключицы через по линии, делящей молочную железу на две равные части, так называемый вертикальный меридиан. Новое место ареолы 1 (фиг. 1) определяется установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности молочной железы по ходу оси молочной железы. С использованием маневра Lejour отмечаются вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, составляющие длину 11-12 см. Соответственно определяются границы деэпидермизации нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки 2. Далее размечаются границы мобилизации полусферического гландулярного лоскута 3, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута 4. Интраоперационно в пределах размеченных границ острым способом производится деэпидермизация и выкраивание нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки 2 с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см. Далее поэтапно производится подкожная диссекция кожно-жировых лоскутов и удаление ранее размеченных множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ.Выкраивается полусферический гландулярный лоскут 3, который мобилизуется по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно с сохранением горизонтальной фиброзной септы 5, медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Далее производится мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута 4 молочной железы на 2-4 см выше ранее размеченной границы верхнего контура в ретромаммарном пространстве от большой грудной мышцы краниально, кранио-латерально и кранио-медиально. Затем накладывается первый ряд 6 узловых нерассасывающих швов между верхним краем полусферического гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагается на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Вторым рядом 7 узловых нерассасывающих швов фиксируется нижне-центральная дермогландулярная питающая ножка 2 к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производится ее пликация без нарушения кровоснабжения полусферического гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза производится послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечается новая позиция сосково-ареолярного комплекса, сосково-ареолярный комплекс фиксируется узловыми длительно рассасывающими швами, завершающим накладывается внутрикожный шов 8 по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. На операционную рану накладываются спиртовые повязки. В послеоперационном периоде пациентка носит специальное компрессионное белье в течение 1,5-2 месяцев, снятия швов не требуется. С помощью ультразвукового исследования операционной области в динамике контролируется наличие ограниченных скоплений недренируемой жидкости, при необходимости их пункции.

По предложенному способу прооперировано 18 пациенток. Исходно у всех пациенток определялись множественные доброкачественные новообразования и птоз молочных желез II - III степени. Отдаленные результаты оценены через 6 месяцев, при этом рецидива доброкачественных новообразований и птоза молочных желез не выявлено, пациентки были довольны результатом проведенного лечения.

Результат операции заключался в удалении множественных доброкачественных новообразований, долгосрочном сохранении объема и формы молочной железы, отсутствии рецидива птоза.

Клинический пример.

Пациентка Г., 1989 г. р., диагноз: Множественные новообразования молочных желез. Послеродовой птоз молочных желез 3 степени.

После фотофиксации исходного состояния молочных желез в пяти стандартных положениях и ультразвуковой визуализации множественных доброкачественных новообразований в паренхиме молочных желез отмечена верхняя граница железистой ткани правой молочной железы, проведена ось молочной железы, которая проходит от середины ключицы через по линии, делящей молочную железу на две равные части, так называемый вертикальный меридиан, определено новое место ареолы посредством установки указательного пальца в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности по ходу оси молочной железы, с использованием маневра Lejour отмечены вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, составившие в длину 11 см, соответственно определены границы деэпидермизации нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки. Далее размечены границы мобилизации полусферического гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута. Подобная предоперационная разметка произведена на левой молочной железе. В положении на операционном столе пациентки лежа на спине в пределах размеченных границ острым способом произведена деэпидермизация нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 5 см правой молочной железы. Произведена подкожная диссекция кожно-жировых лоскутов и удаление фрагментов железистой ткани с доброкачественными новообразованиями. Далее поэтапно выполнено выкраивание полусферического гландулярного лоскута и его мобилизация по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно с сохранением горизонтальной фиброзной септы, медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья, мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 4 см до уровня II ребра. Затем сформирован первый ряд нерассасывающих швов между верхним краем полусферического гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов расположен на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Вторым рядом узловых нерассасывающих швов нижне-центральная дермогландулярная питающая ножка фиксирована к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом произведена ее пликация без нарушения кровоснабжения полусферического гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза выполнено послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечена новая позиция сосково-ареолярного комплекса, последний фиксирован узловыми длительно рассасывающими швами, в завершении сформирован длительно рассасывающийся внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. На операционные раны наложены спиртовые повязки. Подобным образом выполнена операция на левой молочной железе. В послеоперационном периоде пациентка носила специальное компрессионное белье в течение 2 месяцев. С помощью ультразвукового исследования операционной области в динамике контролировалось наличие ограниченных скоплений недренируемой жидкости, в течение 8 дней пункционно удалялось до 60 мл с постепенным уменьшением объема прозрачной парапротезной жидкости без признаков нагноения.

В результате хирургического лечения резецированы множественные новообразования молочных желез, устранен птоз молочных желез, адекватное наполнение верхнего контура молочных желез достигнуто без использования силиконового импланта. Пациентка полностью удовлетворена эстетическими результатами проведенного лечения.

Таким образом, применение нового способа удаления множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ с последующей коррекцией птоза полусферическим гландулярным лоскутом позволяет исключить риск озлокачествления новообразований молочной железы, добиться долгосрочного эстетического результата в результате ремоделирования молочной железы путем многоуровневой фиксации полусферического гландулярного лоскута с сохранением адекватного наполнения верхнего контура молочной железы без использования силиконового импланта, нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса и лактирующей функции молочной железы.

Claims (1)

1. Способ удаления множественных доброкачественных новообразований молочной железы через единый доступ с последующей коррекцией птоза полусферическим гландулярным лоскутом, заключающийся в том, что наносят предоперационную разметку расположения множественных доброкачественных новообразований, оси молочной железы, верхней границы железистой ткани молочной железы, нового положения сосково-ареолярного комплекса, границ полусферического гландулярного лоскута, производят деэпидермизацию и выкраивание нижне-центральной дермогландулярной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см, производят подкожную диссекцию кожно-жировых лоскутов и удаляют множественные доброкачественные новообразования молочной железы через единый доступ, выкраивают полусферический гландулярный лоскут, который мобилизуют по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно с сохранением горизонтальной фиброзной септы, медиальной и латеральной связок, мобилизуют верхний дермогландулярный лоскут на 2-4 см выше ранее размеченной границы верхнего контура в ретромаммарном пространстве от большой грудной мышцы краниально, кранио-латерально и кранио-медиально, последовательно фиксируют двумя рядами нерассасывающихся швов полусферический гландулярный лоскут, послойно ушивают кожно-жировые лоскуты с формированием шва по типу «Т-инверс».