RU2780368C1 - Способ хирургической коррекции птоза молочной железы - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии. Наносят предоперационную разметку оси молочной железы, верхней границы железистой ткани молочной железы. Обозначают новое положение сосково-ареолярного комплекса установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отмечают проекцию его кончика на передней поверхности молочной железы по ходу оси молочной железы. Отмечают вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки, границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута и производят деэпидермизацию нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см. Затем поэтапно производят подкожную диссекцию кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы. Гландулярный лоскут мобилизуют по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Осуществляют мобилизацию верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 2-4 см до уровня II ребра. Затем накладывают первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью. Второй ряд нерассасывающихся швов накладывают между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Третьим рядом нерассасывающихся швов фиксируют нижне-центральную ножку к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производят пликацию нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута. Далее осуществляют послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны. Размечают позицию сосково-ареолярного комплекса, который фиксируют узловыми длительно рассасывающимися швами и затем накладывают внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. Способ позволяет надежно фиксировать перемещаемый гландулярный лоскут, добиться долгосрочного наполнения верхнего контура ремоделированной молочной железы и тем самым предотвращать рецидив птоза молочной железы. 12 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к пластической хирургии молочной железы и может быть использовано при коррекции птоза II-III степени.

Нормальная молочная железа в течение жизни женщины отличается резко выраженной структурной динамикой. Во время менструальных циклов в выводных протоках и в эпителии железистых долек чередуются незначительные и различно выраженные периоды регрессивных и пролиферативных изменений. Во время беременности молочная железа увеличивается под влиянием гормона желтого тела и соответствующего ему плацентарного гормона; наступает увеличение числа альвеол, а вскоре после родов молочная железа начинает сецернировать. Эти изменения неблагоприятно влияют на форму молочной железы. Железистая ткань гипертрофируется за счет остальных тканей, соединительная ткань становится вялой, кожа растягивается. После окончания кормления грудью наступает инволюция железистой паренхимы. В свою очередь, кожа и связочный аппарат обычно не возвращаются в исходное состояние, на растянутой коже часто остаются тонкие многочисленные полосы растяжения. Во время перименопаузы в молочной железе начинают происходить инволютивные изменения, также не улучшающие эстетический вид молочных желез (Соколов В.Н., Аветиков Д.С. Пластическая и реконструктивно-восстановительная и косметическая хирургия. Руководство для интернов и врачей. М.; 2004: 279-280). Соответственно, птоз молочной железы обусловлен совокупностью трех факторов: 1) потеря эластичности дермы вследствие возраста или после лактации; 2) потеря массы железистой ткани по причине атрофии, возраста или резкого снижения веса; 3) утрата упругости и эластичности собственной фасции молочной железы и связок Купера.

Редукционная маммопластика занимает значительное место в практике пластического хирурга и относится к тем видам вмешательств, результат которых в большинстве случаев вполне удовлетворяет пациента. Цель мастопексии - поднять ткань железы, правильно ориентировать сосково-ареолярный комплекс и улучшить симметрию для получения максимального эстетического результата. Многочисленные применяемые техники помогают значительно улучшить форму и объем молочных желез с вполне предсказуемым результатом. Однако редукция железы как таковая, несмотря на многочисленные модификации, имеет ограничения в отношении достижения «полного» объема железы с наполненным верхним склоном. Часть пациентов удовлетворяются результатом редукционной маммопластики, однако есть значительное количество пациенток, желающих получить в результате операции красивый наполненный верхний склон железы. Аугментационная мастопексия - тот тип операций, который решает эту задачу. Основные характеристики этой операции следующие. В большинстве случаев она выполняется в один этап, при редукции преимущественно используется верхняя ножка, а силиконовый имплант устанавливается под большую грудную мышцу. На первый взгляд уменьшение объема железы и одновременное его замещение силиконовым имплантом кажется противоречивым, однако именно такие маневры позволяют произвести ремоделирование железы и получить идеальную форму с наполненным верхним склоном (Кораблева Н.П., Божок А.А., Жолтиков В.В., Некрасов А.А., Григорян А.Г., Побережная А.В., Галиев И.А.. Аугментационная мастопексия. Методические рекомендации. - СПб.: СПбГПМУ, 2019. - 24 с. ISBN 978-5-907184-62-6). Однако есть пациентки, не желающие использовать алломатериалы для коррекции молочных желез.

Из всего многообразия имеющихся методик редукционной мастопексии при наличии птоза молочной железы II-III степени наиболее часто используется вертикальная мастопексия. Вертикальная мастопексия, также называемая «lollipop lift», включает в себя циркумареолярный метод, дополненный вертикальным компонентом, резекцией в нижней части молочной железы кожи и железистого компонента. Метод может быть использован самостоятельно и с силиконовыми имплантами, устанавливаемыми субмускулярно или субгландулярно. Вертикальная мастопексия, дополненная горизонтальным компонентом (Wise R.J. А preliminary report on a method of planning the mammaplasty. Plast Reconstr Surg 1956; 17 (5): 367-375) «якорь или перевернутая Т» может быть использована практически для любого размера молочной железы, но значительным недостатком является наибольшая суммарная длина разрезов и рубцов. Этот метод может быть выполнен практически с любой питающей ножкой сосково-ареолярного комплекса, паренхиматозной резекцией или расположением импланта и дает лучшую долгосрочную форму груди.

Любая оригинальная методика операции в руках автора является идеальной по ее выполнению, непосредственным и отдаленным результатам. Сталкиваясь с теми или иными отклонениями в ходе выполнения редукционной мастопексии без использования силиконового импланта, оценивая отдаленные результаты мы пришли к выводу, что непосредственно в ходе операции необходимо создать гиперкоррекцию верхнего склона и умеренное уплощение нижнего контура ремоделированной МЖ. Со временем несмотря на всевозможные способы фиксации железистого компонента по верхнему склону происходит его смещение в каудальном направлении и выравнивание гиперкоррекции сверху и уплощения снизу. Кроме того, нежелание пациентки использовать в ходе редукционной мастопексии силиконовые импланты для наполнения верхнего контура молочной железы, способствуют поиску других способов достижения необходимого результата.

Известен способ изменения размеров и контуров молочной железы с помощью вертикальной редукционной маммопластики на нижне-центральной ножке, предложенный Wuringer Е. (Wuringer Е., Mader N., Posch Е., Holle J. Nerve and vessel supplying ligamentous suspension of the mammary gland. Plast Reconstr Surg. 1998; 101 (6): 1486; Wuringer E.. Refinement of the central pedicle breast reduction by application of the ligamentous suspension. Plast Reconstr Surg, 1999: 103: 1400; Wuringer E.. Secondary reduction mammaplasty. Plast Reconstr Surg, 2002: 109: 812; Wuringer E., Tschabitscher M.. New aspects of the topography of the mammary gland regarding its neurovascular supply along a regular ligamentous suspensition. Eur J Morphol, 2003: 40 (3): 181). Ранее предложенная методика позволяет сохранить питание и иннервацию сосково-ареолярного комплекса посредством сохранения горизонтальной фиброзной септы, идущей в составе центральной ножки. При этом предоперационная разметка проводится на операционном столе в положении полусидя, маркируются срединная линия и субмаммарная складка, яремная вырезка грудины и вершина мечевидного отростка, определяется новое положение сосково-ареолярного комплекса, границы редукции избытков кожи с сохранением узкого дермального мостика длиной около 2-3 см между периареолярной зоной и кожным чехлом. В ходе резекционного этапа наиболее краниальная часть молочной железы остается нетронутой для сохранения наполнения верхнего склона молочной железы. В латеральной и каудальной части производится подкожная мобилизация чехла от железы вплоть до места слияния ее с грудной стенкой. Удаляется вся краниальная часть железы над горизонтальной септой, включая верхне-латеральное ее окончание, что позволяет избежать избытой полноты в латеральной части молочной железы. В ходе моделирования молочной железы накладываются пликационные швы на нижне-центральную ножку, фиксация периарелярной дермы к грудной стенке, формируется конус молочной железы, перекройка кожного чехла и ушивание периареолярной и вертикальной частей операционной раны в два ряда. Сохранение непрерывности млечных протоков в составе интактной каудальной части молочной железы обуславливает возможность лактации в послеоперационном периоде.

Однако, этот способ имеет недостаток: в ходе резекционного этапа производится редукция краниального фрагмента железистой ткани, каудальная же часть молочной железы сохраняется в полном объеме, соответственно, наличие каудального железистого компонента с растянутым связочным аппаратом (в том числе связки Купера) может способствовать рецидиву птозирования и сглаживанию верхнего контура молочной железы.

Наиболее близким техническим решением по отношению к предложенному по совокупности существенных признаков является способ мастопексии (патент РФ №2337628, опубл. 10.11.2008). Способ включает: нахождение нового места верхнего края ареолы как проекции пальца на передней поверхности молочной железы при его установке в субмаммарной складке на линии оси (точка А); нанесение вокруг соска контура сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см; определение по оси молочной железы на 2 см вниз от нижнего края ареолы точки В; через полученные точки А и В проводят овал, определяющий наружные границы деэпидермизации; линию субмаммарной складки делят на четыре равные части, по краям внутренних двух четвертей ставят точки С и D, а граница между ними проходит через ось молочной железы; проводят деэпидермизацию вокруг сосково-ареолярного комплекса, после чего по периферии от зоны деэпидермизации выполняют диссекцию кожи и подкожной клетчатки по направлению к верхним квадрантам молочной железы до уровня второго межреберья, по 3 см в медиальную и латеральную стороны и вниз до субмаммарной складки; накладываю фиксирующие швы, проходящие через верхний край деэпидермизированной кожи, верхний край собственной ткани молочной железы и фасции грудных мышц, точка Е - в месте пересечения линии оси молочной железы и второго межреберья, точки F и G - расположенные по обе стороны от точки Е на 3 см по ходу второго межреберья; в нижних квадрантах молочной железы рассекают собственную ткань молочной железы по линии C-B-D, формирую лоскут на основании С-D, в ретромаммарном пространстве формируют карман от основания лоскута C-D вверх до третьего межреберья; лоскут погружают в карман и фиксируют тремя швами, проходящими через верхний край лоскута собственной ткани молочной железы и фасции грудных мышц в точке Н - в месте пересечения оси молочной железы и третьего межреберья, в точках I и J, расположенных по обе стороны от точки Н на расстоянии 2 см по ходу третьего межреберья; верхнюю часть собственной ткани молочной железы по лини разреза C-B-D фиксируют отдельными швами к подвернутому лоскуту, верхний край соска фиксируют отдельным швом в точке А, затем подшивают кожу вокруг сосково-ареолярного комплекса кистеным внутрикожным швом. Способ позволяет уменьшить размеры кожного разреза и обеспечить новые точки фиксации, свести риск рецидива птоза к нулю, уменьшить натяжение кожных швов.

К причинам, препятствующим достижению указанного ниже технического результата при использовании известного способа, принятого за прототип, относится то, что в ходе мобилизации нижнего лоскута собственной ткани молочной железы пересекается горизонтальная фиброзная септа, несущая в своем составе элементы нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса.

Задачей изобретения является создание способа хирургической коррекции птоза молочной железы, обеспечивающего получение технического результата, состоящего в возможности долгосрочного устранения птоза молочной железы II-III степени с сохранением наполнения верхнего контура без использования силиконового импланта, сохранения лактирующей функции молочной железы, адекватной нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса и достигается основная цель пластической хирургии - психо-социальная реабилитации пациенток.

Указанный технический результат в способе хирургической коррекции птоза молочной железы достигается тем, что наносят предоперационную разметку границ гландулярного лоскута, оси молочной железы, верхней границы железистой ткани молочной железы, обозначают новое положение сосково-ареолярного комплекса установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отмечают проекцию его кончика на передней поверхности молочной железы по ходу оси молочной железы, отмечают вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки, границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута и производят деэпидермизацию нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см, затем поэтапно производят подкожную диссекцию кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы, гландулярный лоскут мобилизуют по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья, осуществляют мобилизацию верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 2-4 см до уровня II ребра, затем накладывают первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью, второй ряд нерассасывающихся швов накладывают между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья, третьим рядом нерассасывающихся швов фиксируют нижне-центральную ножку к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производят пликацию нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута, далее осуществляют послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны и размечают позицию сосково-ареолярного комплекса, который фиксируют узловыми длительно рассасывающимися швами, затем накладывают внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом.

Причинно-следственная связь между существенными признаками изобретения и достигаемым положительным результатом состоит в том, что производится разобщение инволютивно измененных связок Купера между покровными тканями и собственной тканью молочной железы, трехрядный шов между гландулярным лоскутом и фасцией грудных мышц позволяет надежно фиксировать перемещаемый гландулярный лоскут, добиться долгосрочного наполнения верхнего контура ремоделированной молочной железы и тем самым предотвращать рецидив птоза молочной железы.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

На Фиг. 1 - схема границ мобилизации гландулярного лоскута, деэпидермизации нижней питающей ножки, нового положения сосково-ареолярного комплекса.

На Фиг. 2 - схема формирования трех рядов нерассасывающихся швов между гладулярным лоскутом и фасциями грудных мышц.

На Фиг. 3 - предоперационная разметка.

На Фиг. 4 - деэпидермизация нижней питающей ножки.

На Фиг. 5 - мобилизованный гландулярный лоскут на нижнецентральной питающей ножке.

На Фиг. 6 - мобилизованный верхний дермогландулярный лоскут.

На Фиг. 7 - первый ряд швов между горизонтальной фиброзной септой и фасцией большой грудной мышцы.

На Фиг. 8 - второй ряд швов между гландулярным лоскутом и фасцией большой грудной мышцы.

На Фиг. 9 - третий ряд швов между нижней питающей ножкой и фасциями грудных мышц.

На Фиг. 10 - окончательный вид ремоделированной молочной железы: А) прямая проекция; Б) боковая проекция.

На Фиг. 11 - Пациентка К., 1973 г. р., А) до операции; Б) на 14 сутки после операции.

На Фиг. 12 - Пациентка Е., 1975 г. р., А) до операции; Б) через 6 месяцев после операции.

Способ осуществляется следующим образом.

Перед операцией в положении стоя производится фотофиксация исходного состояния молочных желез в пяти стандартных положениях. Определяется и отмечается верхняя граница железистой ткани молочной железы, проводится ось молочной железы, которая проходит по срединно-ключичной линии, делящей молочную железу на две равные части. Новое место ареолы определяется установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности молочной железы по ходу оси молочной железы. При смещении молочной железы латерально вверх и медиально вверх отмечаются вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, составляющие длину 11-12 см. Соответственно определяются границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки. Далее размечаются границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута. В пределах размеченных границ острым способом производится деэпидермизация нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 5 см. Поэтапно производится подкожная диссекция кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы, 9 далее гландулярный лоскут мобилизуется по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Далее производится мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 2-4 см до уровня II ребра. Затем накладывается первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов располагается на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью. Второй ряд нерассасывающихся швов накладывается между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагается на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Третьим рядом нерассасывающихся швов фиксируется нижне-центральная ножка к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производится пликация нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза производится послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечается позиция сосково-ареолярного комплекса, сосково-ареолярный комплекс фиксируется узловыми длительно рассасывающими швами, завершающим накладывается внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. На операционные раны накладываются спиртовые повязки. В послеоперационном периоде пациентка носит специальное компрессионное белье в течение 1,5-2 месяцев, снятия швов не требуется. С помощью ультразвукового исследования операционной области в динамике контролируется наличие ограниченных скоплений недренируемой жидкости, при необходимости их пункции.

По предложенному способу прооперировано 35 пациенток. При этом в 20 случаях данный способ был применен в ходе симметризирующей операции на контрлатеральной молочной железе. Исходно у всех пациенток определялся птоз молочных желез II-III степени. После выполненной операции у 5 пациенток птоз молочной железы не превышал I степени. Отдаленные результаты оценены через 6 месяцев, при этом рецидива птоза молочных желез не выявлено, пациентки были довольны результатом проведенного лечения.

Результат операции заключался в долгосрочном сохранении объема и формы молочной железы, отсутствии рецидива птоза.

Клинический пример №1.

Пациентка К., 1973 г.р., диагноз: Рак инфильтративный протоковый (гистологическое заключение №612/1-2 от 29.04.2021 г.; ИГХ-исследование №73223204 от 06.05.2021 г.) левой молочной железы, pT2N0(14)M0G2, Па стадия. Комбинированное лечение: 4 курса неоадъювантной ПХТ по схеме АС + 4 курса монотерапии доцетаксел + 4 введения трастузумаб; операции левосторонняя радикальная кожесохранная мастэктомия по Мадену с одномоментной реконструкцией эндопротезом (круглый, с текстурированной оболочкой, объем 425 мл), правосторонняя редукционная мастопексия по типу «Т-инверс», лапароскопическая двусторонняя аднексэктомия, удаление полипа шейки матки от 23.11.2021 г..

После фотофиксации исходного состояния молочных желез в пяти стандартных положениях отмечена верхняя граница железистой ткани контрлатеральной правой молочной железы, проведена ось молочной железы, которая проходит по срединно-ключичной линии, делящей молочную железу на две равные части, определено новое место ареолы посредством установки указательного пальца в субмаммарной складке и отметкой проекции его кончика на передней поверхности по ходу оси молочной железы, при смещении молочной железы латерально вверх и медиально вверх отмечены вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, составившие в длину 11 см, соответственно определены границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки. Далее размечены границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута. В положении на операционном столе пациентки лежа на спине в пределах размеченных границ острым способом произведена деэпидермизация нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 5 см. Поэтапно произведена подкожная диссекция кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы, далее гландулярный лоскут мобилизован по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Далее произведена мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 4 см до уровня II ребра. Затем сформирован первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов расположен на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы расположены на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью. Второй ряд нерассасывающихся швов сформирован между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов расположен на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Третьим рядом нерассасывающихся швов нижне-центральная ножка фиксирована к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом произведена пликация нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза выполнено послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечена позиция сосково-ареолярного комплекса, сосково-ареолярный комплекс фиксирован узловыми длительно рассасывающими швами, в завершении сформирован длительно рассасывающийся внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. На операционные раны наложены спиртовые повязки. Реконструкция левой молочной железы после кожесохранной радикальной мастэктомии по Мадену выполнена круглым силиконовым имплантом, с текстурированной оболочкой, объемом 425 мл, установленным субмускулярно, в сочетании с нижним деэпидермизированным кожно-жировым лоскутом. В послеоперационном периоде пациентка носила специальное компрессионное белье в течение 2 месяцев. С помощью ультразвукового исследования операционной области в динамике ограниченных скоплений недренируемой жидкости не выявлено.

В результате операции птоз контрлатеральной правой молочной железы ликвидирован, адекватное наполнение верхнего контура молочной железы достигнуто без использования силиконового импланта. Пациентка полностью удовлетворена эстетическими результатами проведенного лечения.

Клинический пример №2.

Пациентка Е., 1976 г. р., диагноз: Рак инфильтративный протоковый (гистологическое заключение №7681 - 7726 от 11.04.2016 года) правой молочной железы, pT2N0M0, Па стадия. Комбинированное лечение: правосторонняя радикальная кожесохранная мастэктомия по Мадену с одномоментной реконструкцией утраченной правой молочной железы перемещенным торако-дорсальным лоскутом и эндопротезом, левосторонняя редукционная мастопексия от 30.03.2016 года; 4 курса адъювантной ПХТ по схеме АС; лапароскопическая двусторонняя овариэктомия от 21.06.2016 года, диагностическая лапароскопия, ушивание послеоперационного дефекта апоневроза передней брюшной стенки от 24.06.2016 года по поводу ущемленной послеоперационной грыжи передней брюшной стенки; левосторонняя редукционная мастопексия, правосторонняя циркумареолярная мастопексия от 17.08.2021 года. Ремиссия онкопроцесса.

После фотофиксации исходного состояния молочных желез в пяти стандартных положениях отмечена верхняя граница железистой ткани контрлатеральной левой молочной железы, проведена ось молочной железы, которая проходит по срединно-ключичной линии, делящей молочную железу на две равные части, определено новое место ареолы, при смещении молочной железы латерально вверх и медиально вверх отмечены вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, составившие в длину 11 см, соответственно определены границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки. Далее размечены границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута. В положении на операционном столе пациентки лежа на спине в пределах размеченных границ острым способом произведена деэпидермизация нижнецентральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 5 см. Поэтапно произведена подкожная диссекция кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы, далее гландулярный лоскут мобилизован по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья. Далее произведена мобилизация верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 4 см до уровня II ребра. Затем сформирован первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов расположен на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы расположены на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью. Второй ряд нерассасывающихся швов сформирован между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов расположен на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагаются на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья. Третьим рядом нерассасывающихся швов нижне-центральная ножка фиксирована к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом произведена пликация нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута. Далее после тщательного гемостаза выполнено послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны, циркулярным маркером размечена позиция сосково-ареолярного комплекса, сосково-ареолярный комплекс фиксирован узловыми длительно рассасывающимися швами, в завершении сформирован длительно рассасывающийся внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом. На восстановленной правой молочной железе выполнена серповидная периареолярная мастопексия. На операционные раны наложены спиртовые повязки. В послеоперационном периоде пациентка носила специальное компрессионное белье в течение 2 месяцев. С помощью ультразвукового исследования операционной области в динамике ограниченных скоплений недренируемой жидкости не выявлено.

В результате операции адекватное наполнение верхнего контура левой молочной железы достигнуто без использования силиконового импланта. Пациентка полностью удовлетворена эстетическими результатами проведенного лечения.

Таким образом, применение нового способа хирургической коррекции птоза молочной железы II-III степени гландулярным лоскутом позволяет добиться долгосрочного эстетического результата в результате ремоделирования молочной железы путем многоуровневой фиксации гландулярного лоскута с сохранением адекватного наполнения верхнего контура молочной железы без использования силиконового импланта, нейроваскуляризации сосково-ареолярного комплекса и лактирующей функции молочной железы.

Claims (1)

1. Способ хирургической коррекции птоза молочной железы, характеризующийся тем, что наносят предоперационную разметку оси молочной железы, верхней границы железистой ткани молочной железы, обозначают новое положение сосково-ареолярного комплекса установкой указательного пальца в субмаммарной складке и отмечают проекцию его кончика на передней поверхности молочной железы по ходу оси молочной железы, отмечают вертикальные границы редукции кожных лоскутов молочной железы, границы деэпидермизации нижне-центральной питающей ножки, границы мобилизации гландулярного лоскута, а также границы ретромаммарной мобилизации верхнего дермогландулярного лоскута и производят деэпидермизацию нижне-центральной питающей ножки с сохранением сосково-ареолярного комплекса диаметром 4,5-5 см, затем поэтапно производят подкожную диссекцию кожного кармана с выкраиванием полусферического гландулярного лоскута по периметру до фасции большой грудной мышцы, гландулярный лоскут мобилизуют по верхней полуокружности на уровне II-III межреберья от фасции большой грудной мышцы ретромаммарно до границы горизонтальной фиброзной септы с сохранением медиальной и латеральной связок, располагающихся на уровне IV межреберья, осуществляют мобилизацию верхнего дермогландулярного лоскута молочной железы в проекции верхних контуров краниально, кранио-медиально и кранио-латерально на 2-4 см до уровня II ребра, затем накладывают первый ряд узловых нерассасывающихся швов между фасцией большой грудной мышцы и горизонтальной фиброзной септой, из них первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и III межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально по III межреберью, второй ряд нерассасывающихся швов накладывают между верхним краем гландулярного лоскута и фасцией большой грудной мышцы, при этом первый шов располагают на уровне пересечения оси молочной железы и II межреберья, второй и третий швы располагают на расстоянии 2 см от первого латерально и медиально на уровне II межреберья, четвертый и пятый швы на расстоянии 2 см от предыдущих швов на уровне III межреберья, третьим рядом нерассасывающихся швов фиксируют нижне-центральную ножку к фасции грудных мышц на уровне IV межреберья, при этом производят пликацию нижне-центральной ножки без нарушения кровоснабжения гландулярного лоскута, далее осуществляют послойное ушивание вертикального и горизонтального фрагментов операционной раны и размечают позицию сосково-ареолярного комплекса, который фиксируют узловыми длительно рассасывающимися швами, затем накладывают внутрикожный шов по типу «Т-инверс» в комбинации с циркумареолярным швом.

Images