RU2847718C1

RU2847718C1 - Method for surgical treatment of secondary lymphoedema of the upper limb in patients with a confirmed diagnosis of breast cancer

Info

Publication number: RU2847718C1
Application number: RU2025101161A
Authority: RU
Inventors: Владимир Юрьевич Ивашков; Сергей Владимирович Семенов; Александр Владимирович Колсанов; Елена Викторовна Вербо
Filing date: 2025-01-28
Publication date: 2025-10-15

Abstract

FIELD: medicine; surgery; oncology.

SUBSTANCE: mark the lateral thoracic lymphatic flap by drawing the projection of the vascular pedicle of the thoracica lateralis artery on the lateral surface of the thorax, identified by intravenous contrast-enhanced MRI, from the apex of the axillary fossa along the anterior axillary line. Mark the skin area of the skin-fat flap based on the perforator of the thoracodorsal artery (TAP flap) according to MRI or ultrasound data. With the patient lying on their back with their arm abducted at 90°, the skin in the axillary region is incised along the old scar, performing dissection, guided by topographic and anatomical landmarks: at the top - the outer edge of the pectoralis major muscle, at the bottom - the outer edge of the latissimus dorsi muscle, the cranial-axillary fossa. The axillary region is examined, scarred tissue is removed within the limits of healthy tissue, rigotomy is performed, decompression of the axillary vein is carried out, and the thoracodorsal neurovascular bundle is examined. A lateral lymphatic flap is isolated based on the lateral thoracic artery, and a flap is precisely formed with the inclusion of lymph nodes located along the axial vessel. Make an incision in the skin along the markings of the TAP flap skin area, make an incision in the subcutaneous fatty tissue to the level of the muscle fascia, starting from the lateral edge. After visualising the perforators, dissect to the point where they branch off from the thoracodorsal artery, rotate the flap into the axillary fossa, placing it near the axillary neurovascular bundle. The flap is fixed with 1-2 knots of absorbable suture material without tension to the fascia of the pectoralis minor muscle at a distance of 1-3 cm from the axillary vein, and the donor wound is sutured with active drains in place.

EFFECT: increased efficiency and expanded indications for the provision of specialised medical care to patients with secondary upper limb lymphedema; the method does not require the use of a surgical microscope, microsurgical instruments or suture material; reduced operating time.

1 cl, 5 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к онкологии, пластической хирургии, лимфологии, реабилитационной медицине, и может быть использовано в реконструктивной и восстановительной хирургии. The invention relates to medicine, in particular to oncology, plastic surgery, lymphology, rehabilitation medicine, and can be used in reconstructive and restorative surgery.

Актуальность проблемы лечения лимфатических отеков определяется распространенностью онкологических заболеваний молочных желез и отсутствием значимых успехов в лечении данной патологии. The relevance of the problem of treating lymphedema is determined by the prevalence of breast cancer and the lack of significant success in the treatment of this pathology.

В отличие от первичных форм заболевания, патогенез которых связан с наличием врожденных генетических мутаций, вторичный отек - следствие ятрогенного повреждения лимфатических сосудов, приводящее к повреждению или облитерации отводящих лимфатических коллекторов и нарушению их транспортной функции [1].Unlike the primary forms of the disease, the pathogenesis of which is associated with the presence of congenital genetic mutations, secondary edema is a consequence of iatrogenic damage to the lymphatic vessels, leading to damage or obliteration of the outflowing lymphatic collectors and disruption of their transport function [1].

Вторичный лимфатический отек верхней конечности- одно из наиболее частых осложнений, возникающих после комплексного лечения рака молочной железы. [2]. Это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание, которое в большинстве случаев не является жизнеугрожающим [3], однако существенно снижает качество жизни пациентов ввиду необходимости постоянного использования компрессионного трикотажа, ограничения функции руки и рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов. Патофизиологической основой вторичного лимфатического отека является проксимальный блок лимфооттока в аксиллярной области вследствие хирургического удаления лимфатических узлов. Другим непосредственным фактором, влияющим на прогноз и течение заболевания является лучевая терапия, усугубляющая рубцово-спаечный процесс в аксиллярной области и зонах регионарного лимфооттока. Повышение давления в лимфатической системе приводит к нарушению функции клапанного аппарата лимфоколлекторов и деструкции их сосудистой стенки. Накопление высокобелковой интерстициальной жидкости стимулирует клеточную пролиферацию и вызывает повышение концентрации провоспалительных цитокинов [4]. Хроническое воспаление в свою очередь приводит отеку тканей к фиброзу сохранных лимфатических коллекторов и окружающих тканей, и кожи, гипертрофия подкожно-жировой клетчатки данные изменения являются необратимыми [5]. Развитие порочного круга, при котором застой лимфы приводит к гипертрофии подкожно-жировой клетчатки, а увеличение количества адипоцитов в свою очередь ведет еще большей продукции интерстициальной жидкости, характеризует лимфедему как неуклонно прогрессирующее заболевание. В некоторых случаях описаны случаи малигнизации и развитие лимфангиосаркомы. [6] Таким образом, достижение стабильных результатов лечения является непростой задачей, даже при современном развитии научно-технического прогресса.[7]Secondary lymphedema of the upper limb is one of the most common complications arising after complex treatment of breast cancer. [2] This chronic, slowly progressive disease, which in most cases is not life-threatening [3], however, significantly reduces the quality of life of patients due to the need for constant use of compression knitwear, limited arm function, and recurrent infectious and inflammatory processes. The pathophysiological basis of secondary lymphedema is a proximal block of lymphatic drainage in the axillary region due to surgical removal of the lymph nodes. Another direct factor influencing the prognosis and course of the disease is radiation therapy, which aggravates the cicatricial adhesion process in the axillary region and regional lymph outflow zones. Increased pressure in the lymphatic system leads to dysfunction of the valve apparatus of lymph collectors and destruction of their vascular wall. The accumulation of high-protein interstitial fluid stimulates cellular proliferation and causes an increase in the concentration of pro-inflammatory cytokines [4]. Chronic inflammation, in turn, leads to tissue edema, fibrosis of the remaining lymphatic collectors and surrounding tissues, and skin, hypertrophy of the subcutaneous fat; these changes are irreversible [5]. The development of a vicious circle, in which lymph stagnation leads to hypertrophy of the subcutaneous fat, and an increase in the number of adipocytes, in turn, leads to even greater production of interstitial fluid, characterizes lymphedema as a steadily progressive disease. In some cases, malignancy and the development of lymphangiosarcoma have been described. [6] Thus, achieving stable treatment results is not an easy task, even with the modern development of scientific and technological progress. [7]

Современное понимание патофизиологии и развитие микрохирургической техники побудило к экспериментальной разработке операций по восстановлению анатомических структур подмышечной области путем свободной пересадки или перемещению лимфатических узлов (ПВЛУ) [8]Modern understanding of pathophysiology and the development of microsurgical techniques have prompted the experimental development of operations to restore the anatomical structures of the axillary region by free lymph node transfer (FLN) [8]

Существует несколько потенциальных донорских областей для выделения лимфатических лоскутов. Может быть использована группа поверхностных паховых, подбородочных и надключичных лимфоузлов. Описаны также варианты аутотрансплантации лимфоузлов из подмышечной впадины с контралатеральной стороны, шейных лимфоузлов, лимфатических узлов 2 межпальцевого промежутка на стопе (Koshima).[9] Не существует консенсуса на предмет идеальной локализации групп донорских лимфоузлов, это является областью активных исследований. Внедрение такого инструментального метода диагностики как флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым (ICG) позволило достоверно подтвердить функциональную активность пересаженных лимфатических узлов. По данным контрольной флуоресцентной лимфографии через 8-12 мес отмечается достоверная аккумуляция контраста в пересаженном лоскуте, что свидетельствует о включении в лимфоузлов в процесс лимфооттока от конечности [10] There are several potential donor areas for lymph node grafting. The superficial inguinal, submental, and supraclavicular lymph node groups can be used. Autotransplantation of lymph nodes from the contralateral axilla, cervical lymph nodes, and lymph nodes from the second interdigital space on the foot (Koshima) has also been described.[9] There is no consensus on the ideal location of donor lymph node groups; this is an area of active research. The introduction of indocyanine green (ICG) fluorescence lymphography, a diagnostic tool, has made it possible to reliably confirm the functional activity of transplanted lymph nodes. Follow-up fluorescence lymphography after 8-12 months shows significant accumulation of contrast in the transplanted flap, indicating the involvement of the lymph nodes in the lymphatic drainage process from the limb.[10]

Стоит отметить, что использование лимфатических лоскутов из вышеуказанных областей возможно только в качестве свободных аутотрансплантатов, что в обязательном порядке требует наличия соответствующего оснащения и навыков микрохирургии у оперирующего хирурга. Еще одним существенным недостатком является необходимость использования отдельных доступов для их выделения с последующим формированием рубцов в эстетических значимых участках тела. Описаны случаи ятрогенного лимфатического отека донорской области после забора лимфоузлов, а возможность возникновения заболевания, целью которого является операция, является неприемлимым риском. [11]It's worth noting that the use of lymphatic flaps from the aforementioned areas is only possible as free autografts, which necessarily requires the appropriate equipment and microsurgical skills of the operating surgeon. Another significant drawback is the need to use separate approaches for their isolation, which leads to the formation of scars in aesthetically significant areas of the body. Cases of iatrogenic lymphedema of the donor area after lymph node harvesting have been described, and the possibility of developing the disease for which the surgery was performed is an unacceptable risk. [11]

Общепринятая гипотеза объясняет физиологический эффект ПВЛУ тем, что васкуляризированный комплекс тканей, содержащий лимфатические узлы является стимулятором неолимфангиогенеза. Путем воздействия эндотелиального фактора роста (VEGF) образуются новые лимфатические связи между лоскутом и лимфатическими сосудами реципиентной области, что способствуют снятию блока пассажа лимфы в пораженной конечности.[12-13] Установлено, что артериовенозные градиенты перфузии позволяют трансплантированным узлам действовать как губки или насосы, втягивая лимфу в кровообращение через установленные лимфовенозные связи в перенесенных тканях. [14]A commonly accepted hypothesis explains the physiological effect of PVLN by the fact that the vascularized tissue complex containing lymph nodes stimulates neolymphangiogenesis. Through the action of the endothelial growth factor (VEGF), new lymphatic connections are formed between the flap and the lymphatic vessels of the recipient area, which facilitates the removal of the blockage of lymph passage in the affected limb.[12-13] It has been established that arteriovenous perfusion gradients allow the transplanted nodes to act as sponges or pumps, drawing lymph into the circulation through established lymphovenous connections in the transferred tissues.[14]

Растущий опыт применения ПВЛУ убедительно свидетельствует о том, что активным терапевтическим компонентом являются имеющиеся в составе лоскутов лимфатические сосуды, а не сами узлы. Образование связей по типу“мостов” между донорскими и реципиентными фрагментами сосудов, происходит благодаря регенеративным способностям лимфоидной ткани, что также позволяет восстановить лимфоотток. [15]Growing experience with PVLU convincingly demonstrates that the active therapeutic component is the lymphatic vessels present in the flaps, not the nodes themselves. The formation of "bridge"-like connections between donor and recipient vascular fragments occurs due to the regenerative capacity of lymphoid tissue, which also allows for the restoration of lymphatic drainage. [15]

Нами предлагается техника операции по лечению вторичного лимфатического отека верхней конечности для пациентов, прошедших комплексное лечение рака молочной железы, путем сочетанной транспозиции латерального грудного лимфатического лоскута и кожно-жирового лоскута с латеральной поверхности грудной стенки в аксиллярную область.We propose a surgical technique for the treatment of secondary lymphedema of the upper limb for patients who have undergone complex treatment for breast cancer, by means of a combined transposition of the lateral thoracic lymphatic flap and a skin-fat flap from the lateral surface of the chest wall to the axillary region.

Важнейшим этапом операции является создание адекватных условий в реципиентном ложе. Производится риготомия и иссечение фиброзно-измененных тканей подмышечной области. При необходимости, выполняется декомпрессия подмышечной вены. В результате вышеуказанных манипуляций в подмышечной ямке образуется протяженный дефект мягких тканей, устранение которого подразумевается с помощью хорошо кровоснабжаемой аутоткани с лимфоидными элементами.The most important step of the surgery is creating adequate conditions in the recipient bed. A rigotomy and excision of fibrous tissue in the axillary region are performed. If necessary, axillary vein decompression is performed. As a result of these manipulations, an extended soft tissue defect is formed in the axillary fossa, which is repaired using well-vascularized autologous tissue containing lymphoid elements.

Суть методики заключается в использовании комбинированного несвободного лимфатического лоскута на основе а. thoracica lateralis и кожного-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии (TAP-лоскут) в виде единого комплекса тканей. Подкожно-жировая клетчатка ТАР-лоскута располагается в непосредственной близости к лимфатическим узлам, располагающимся по ходу a. thoracica lateralis и, следовательно, имеет в составе значимое количество афферентных лимфатических сосудов.The technique utilizes a combined non-free lymphatic flap based on the thoracica lateralis artery and a skin-fat flap based on the thoracodorsal artery perforator (TAP flap) as a single tissue complex. The subcutaneous fat of the TAP flap is located in close proximity to the lymph nodes along the thoracica lateralis artery and, therefore, contains a significant number of afferent lymphatic vessels.

Лимфатические узлы, располагающиеся по ходу a. thoracica lateralis остаются интактными при проведении операций по удалению опухолевого очага или всей ткани молочной железы, аксиллярной лимфодиссекции, а также находятся вне зоны воздействия лучевой терапии. Недостатком латерального лимфатического лоскута является его малый тканевой объем, которого недостаточно для устранения дефекта подмышечной ямки. Lymph nodes located along the thoracica lateralis artery remain intact during tumor or breast tissue removal, axillary lymph node dissection, and are also outside the radiation therapy field. A disadvantage of the lateral lymph node flap is its small tissue volume, which is insufficient to correct the axillary defect.

Объединение латерального грудного лимфатического лоскута и окружающей его клетчатки с лимфатическими сосудами в состав единого комплекса тканей позволяет использовать его для транспозиции в область аксиллярной ямки с одномоментным устранением дефицита мягких тканей.The combination of the lateral thoracic lymphatic flap and the surrounding tissue with lymphatic vessels into a single tissue complex allows it to be used for transposition into the axillary fossa region with simultaneous elimination of soft tissue deficiency.

Главными преимуществами относительно других методик ПВЛУ является минимальный травматизм в донорской области, отсутствие значимых эстетических дефектов в месте забора лоскута, а также отсутствие риска возникновения ятрогенной лимфедемы. Выделение сосудистой ножки производится через уже имеющийся разрез от выполненной ранее аксиллярной лимфодиссекции. Послеоперационный рубец в области спины ушивается без натяжения, в соответствии с силовыми линиями Лангера, а также располагается под нижним бельем в эстетически незначимой зоне. При необходимости одномоментной частичной реконструкции молочной железы дизайн лоскута может быть изменен и дополнен включением в состав лоскута фрагмента m.latissimus dorsi и кожной площадки.The main advantages of PVLU compared to other techniques are minimal trauma to the donor site, the absence of significant aesthetic defects at the flap harvest site, and the absence of the risk of iatrogenic lymphedema. The vascular pedicle is isolated through an existing incision from a previous axillary lymph node dissection. The postoperative scar in the back is sutured tension-free, following Langer's lines of force, and is placed under underwear in an aesthetically inconspicuous area. If simultaneous partial breast reconstruction is required, the flap design can be modified and supplemented by incorporating a fragment of the latissimus dorsi muscle and a skin pad.

Предложенный способ поясняется графическим материалом.The proposed method is explained with graphic material.

Фиг. 1: Предоперационная разметка лоскута, где ATL- латеральная грудная артерия, TDA-торакодорзальная артерия, зеленым цветом обозначена лимфоидная ткань латерального грудного лимфатического лоскута, черным цветом границы кожной площадки TAP-лоскута.Fig. 1: Preoperative marking of the flap, where ATL is the lateral thoracic artery, TDA is the thoracodorsal artery, the lymphoid tissue of the lateral thoracic lymphatic flap is indicated in green, and the borders of the skin area of the TAP flap are indicated in black.

Фиг. 2: Транспозиция лоскута в аксиллярную область, где синей стрелкой обозначена дуга ротации лимфатического лоскута, желтой стрелкой- дуга ротации TAP-лоскута, красным цветов- проекция основных питающих сосудов.Fig. 2: Transposition of the flap into the axillary region, where the blue arrow indicates the rotation arc of the lymphatic flap, the yellow arrow indicates the rotation arc of the TAP flap, and the red arrow indicates the projection of the main feeding vessels.

Фиг. 3: Схема комбинированного лоскута и направление его ротации, где красным цветом указаны источники кровоснабжения, желтая линия- дизайн кожной площадки кожно-жирового лоскута на основе перфоранта торакодорзальной артерии, зеленая линия- границы лимфатического лоскута на основе a. thoracica lateralis, белая линия- граница комбинированного лоскута, голубыми стрелками указан вектор ротации лоскута в аксиллярную ямку.Fig. 3: Scheme of the combined flap and the direction of its rotation, where the sources of blood supply are indicated in red, the yellow line is the design of the skin area of the skin-fat flap based on the thoracodorsal artery perforator, the green line is the border of the lymphatic flap based on a. thoracica lateralis, the white line is the border of the combined flap, the blue arrows indicate the vector of rotation of the flap into the axillary fossa.

Фиг. 4: Вид раны на этапе мобилизации лимфатического лоскута, где 1 - лимфатический лоскут на основе a. thoracica lateralis, 2 - кожно-жировой TAP-лоскут.Fig. 4: View of the wound at the stage of mobilization of the lymphatic flap, where 1 is a lymphatic flap based on a. thoracica lateralis, 2 is a skin-fat TAP flap.

Фиг. 5: Вид раны на этапе мобилизации лимфатического лоскута, где черным цветом - границы TAP-лоскута, зеленым цветом - границы лимфатического лоскута на основе a.thoracica lateralis, желтый пунктир- проекция левой молочной железы, оранжевый пунктир- границы левой подмышечной ямки, голубой пунктир- проекция v. axillaris, черная стрелка- вектор ротации TAP-лоскута, зеленая стрелка- вектор ротации лимфатического лоскута.Fig. 5: View of the wound at the stage of mobilization of the lymphatic flap, where black is the borders of the TAP flap, green is the borders of the lymphatic flap based on a.thoracica lateralis, yellow dotted line is the projection of the left mammary gland, orange dotted line is the borders of the left axillary fossa, blue dotted line is the projection of v. axillaris, black arrow is the rotation vector of the TAP flap, green arrow is the rotation vector of the lymphatic flap.

Способ осуществляется следующим образом: The method is carried out as follows:

Для данной операции подходят пациентки с подтвержденным диагнозом рак молочной железы и выполненной ранее радикальной мастэктомии по Маддену или органосохранной операции с аксиллярной лимфодиссекцией, у которых спустя некоторое время после хирургического лечения развивается лимфатический отек руки.Patients with a confirmed diagnosis of breast cancer and a previous radical mastectomy according to Madden or organ-preserving surgery with axillary lymph node dissection who develop lymphedema of the arm some time after surgery are suitable for this operation.

Диагностика стадии лимфатического отека проводится с использованием классификации, принятой международным обществом лимфологов ISL (International Society of lymphology). Стандартом диагностики является метод флуоресцентной лимфографии с индоцианином зеленым (ICG) [16]The stage of lymphedema is diagnosed using the classification adopted by the International Society of Lymphology (ISL). The diagnostic standard is indocyanine green (ICG) fluorescence lymphography [16].

Выполняется разметка латерального грудного лимфатического лоскута. Для этого необходимо нарисовать проекцию сосудистой ножки на боковой поверхности грудной клетки. А. thoracica lateralis проходит вдоль передней аксиллярной линии от уровня подмышечной ямки до уровня 8-10 ребер, где ветвится на более мелкие мышечные ветви. Разметку производят с помощью МРТ с внутривенным контрастированием. Скопление лимфоидной ткани и лимфатических узлов в большинстве случаев располагается на расстоянии в 12-15см от верхушки подмышечной ямки по передней подмышечной линии. Рисуют проекцию А. thoracica lateralis от вершины подмышечной ямки по передней подмышечной линии. Следующим этапом выполняют разметку кожной площадки TAP-лоскута. (фиг. 1) Разметка перфоранта торакодорзальной артерии выполняется по данным МРТ или УЗИ. При планировании дизайна кожной площадки учитывается необходимость ее расположения вблизи проекции латеральной грудной артерии. Важно создать условия для адекватной ротации комплекса тканей в реципиентную зону, так как от этого зависит последующее кровоснабжение лоскута. (фиг. 2)The lateral thoracic lymphatic flap is marked. This requires drawing a projection of the vascular pedicle on the lateral surface of the chest. A. thoracica lateralis runs along the anterior axillary line from the level of the axillary fossa to the level of the 8th-10th ribs, where it branches into smaller muscular branches. Marking is performed using MRI with intravenous contrast. The accumulation of lymphoid tissue and lymph nodes is in most cases located at a distance of 12-15 cm from the apex of the axillary fossa along the anterior axillary line. A projection of A. thoracica lateralis is drawn from the apex of the axillary fossa along the anterior axillary line. The next step is marking the skin surface of the TAP flap. (Fig. 1) Marking the thoracodorsal artery perforator is performed using MRI or ultrasound data. When planning the skin pad design, consider its location near the projection of the lateral mammary artery. It is important to create conditions for adequate rotation of the tissue complex into the recipient area, as this determines the subsequent blood supply to the flap. (Fig. 2)

Во время операции в положении пациента лежа на спине с отведенной на 90 градусов рукой выполняют рассечение кожи в аксиллярной области по старому рубцу. Для выполнения диссекции необходимо ориентироваться на следующие топографо-анатомические ориентиры: вверху- наружный край большой грудной мышцы, внизу- наружный край широчайшей мышцы спины, краниально- подмышечная ямка. Выполняется ревизия аксиллярной области, рубцово-измененные ткани удаляются в пределах здоровых тканей, выполняется риготомия. При наличии признаков сдавления подмышечной вены выполняется ее декомпрессия. При диссекции в данной области также необходима визуализация и ревизия торакодорзального сосудисто-нервного пучка, так как от его целостности зависят дальнейшие перспективы кровоснабжения выделяемого лоскута. (фиг. 3)During surgery, with the patient in the supine position with the arm abducted at 90 degrees, an axillary skin incision is made along the old scar. The following topographic and anatomical landmarks are used for dissection: superiorly, the outer edge of the pectoralis major muscle; inferiorly, the outer edge of the latissimus dorsi muscle and the cranial axillary fossa. The axillary region is explored, scar tissue is removed within the healthy tissue, and a rigotomy is performed. If signs of axillary vein compression are present, it is decompressed. During dissection in this area, visualization and exploration of the thoracodorsal vascular-nerve bundle is also necessary, as the future blood supply to the isolated flap depends on its integrity. (Fig. 3)

Далее выполняется выделение латерального лимфатического лоскута на основе латеральной грудной артерии. А. thoracica lateralis является ветвью подмышечной артерии в грудном треугольнике. На уровне расположения малой грудной мышцы артерия спускается вниз и латерально по наружней поверхности передней зубчатой мышцы вдоль передней аксиллярной линии. Средний диаметр сосуда варьируется в пределах 1-2мм. По ходу расположения сосуда на уровне 4-6 ребра по средней подмышечной линии располагается лимфоидная ткань с мелкозернистыми лимфатическими элементами.Next, a lateral lymphatic flap is isolated using the lateral thoracic artery. The thoracica lateralis is a branch of the axillary artery in the thoracic triangle. At the level of the pectoralis minor muscle, the artery descends downward and laterally along the outer surface of the serratus anterior muscle along the anterior axillary line. The average vessel diameter varies between 1-2 mm. Along the vessel's course at the level of the 4th-6th ribs, lymphoid tissue with finely granular lymphatic elements is located along the midaxillary line.

Прецизионно выполняют формирование лоскута с включением в него лимфатических узлов, располагающихся по ходу осевого сосуда. Далее производят разрез кожи по разметке кожной площадки TAP-лоскута. Производят разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки до уровня мышечной фасции начиная с латерального края. После визуализации перфорантов производят диссекцию до места их отхождения от торакодорзальной артерии. (фиг. 4) После выполнения диссекции длина сосудистой ножки лоскута, длиной 5-7 см позволяет без риска нарушения кровоснабжения ротировать его в подмышечную ямку. Необходимо разместить лоскут в непосредственной близости к подмышечному сосудисто-нервному пучку. Ткань лоскута фиксируется 1-2 узловыми швами рассасывающимся шовным материалом без натяжения к фасции малой грудной мышцы на расстоянии 1-3 см от подмышечной вены. Донорскую рану зашивают с обязательной установкой активных дренажей.A flap is precisely formed, incorporating the lymph nodes located along the axial vessel. Next, a skin incision is made along the markings for the TAP flap skin area. An incision is made through the skin and subcutaneous fat to the level of the muscular fascia, starting from the lateral edge. After visualizing the perforators, dissection is performed to their origin from the thoracodorsal artery. (Fig. 4) After dissection, the vascular pedicle of the flap, 5-7 cm long, allows for its rotation into the axillary fossa without risk of disrupting the blood supply. The flap must be placed in close proximity to the axillary vascular-nerve bundle. The flap tissue is secured with 1-2 interrupted sutures using absorbable suture material without tension to the fascia of the pectoralis minor muscle at a distance of 1-3 cm from the axillary vein. The donor wound is sutured with mandatory installation of active drains.

Задачей изобретения является повышение эффективности и расширение показаний для оказания специализированной медицинской помощи у пациентов с вторичной лимфедемой верхней конечности. Данная хирургическая методика не требует наличия операционного микроскопа, микрохирургического инструментария и шовного материала. Малое время оперативного вмешательства делает ее более применимой относительно методов использования свободных лоскутов с необходимостью формирования микрососудистых анастомозов. Среднее время оперативного вмешательства при условии правильного планирования составляет 40-60 минут, что значительно меньше времени любой операции с использованием свободного аутотрансплантата, где есть необходимость формирование микрососудистых анастомозов.The objective of the invention is to improve the effectiveness and expand the indications for providing specialized medical care to patients with secondary lymphedema of the upper extremity. This surgical technique does not require an operating microscope, microsurgical instruments, or suture material. Its short surgical time makes it more applicable than free flap techniques, which require the formation of microvascular anastomoses. The average surgical time, with proper planning, is 40-60 minutes, which is significantly shorter than any procedure using a free autograft, which requires the formation of microvascular anastomoses.

К другим преимуществам можно отнести возможность сочетания транспозиции лимфатического лоскута с любыми реконструктивными вмешательствами на молочной железе в рамках одной операции и отсутствие дополнительных рубцов в донорской области.Other advantages include the ability to combine lymphatic flap transposition with any reconstructive interventions on the mammary gland within a single operation and the absence of additional scars in the donor area.

Следует отметить, что описываемая методика является безопасной в отношении развития ятрогенной лимфедемы в донорской области, так как область забора лимфоидной ткани не играет определяющей роли в лимфооттоке от верхних конечностей и молочной железы.It should be noted that the described technique is safe with respect to the development of iatrogenic lymphedema in the donor area, since the area of lymphoid tissue collection does not play a determining role in the lymphatic drainage from the upper extremities and mammary gland.

Ожидаемый клинический эффект от операции наступает через 8-12 месяцев с момента выполнения операции. Эффективность отмечена в том числе у пациентов с развернутыми формами лимфедемы ISL2 и 3 по классификации международного общества лимфологов. The expected clinical effect of the surgery occurs 8-12 months after the procedure. Efficacy has been demonstrated, including in patients with advanced forms of lymphedema, ISL2 and 3, according to the International Society of Lymphology classification.

Также следует отметить возможность сочетания хирургического метода с другими операциями по лечению лимфедемы, такими как формирование лимфо-венозных анастомозов и вибрационная вакуум-аспирация гипертрофированной подкожно-жировой клечатки для улучшения отдаленных результатов.It should also be noted that it is possible to combine the surgical method with other operations for the treatment of lymphedema, such as the formation of lympho-venous anastomoses and vibration vacuum aspiration of hypertrophied subcutaneous fat tissue to improve long-term results.

Список литературы:Bibliography:

1. Suami H., Kato S. In: Anatomy of the Lymphatic System and Its Structural Disorders in Lymphoedema. 2nd ed. Lee B.B., Rockson S.G., Bergan J., editors. Springer International Publishing AG; Cham, Switzerland: 2018. pp. 5778.1. Suami H., Kato S. In: Anatomy of the Lymphatic System and Its Structural Disorders in Lymphoedema. 2nd ed. Lee B.B., Rockson S.G., Bergan J., editors. Springer International Publishing AG; Cham, Switzerland: 2018. pp. 5778.

2. Chen WF, McNurlen M, Bowen M. Surgical treatments of lymphedema. In: Jones GE. editor. Bostwick’s plastic and reconstructive breast surgery. 4th ed. New York: Thieme Medical Publishers, 2020:1478-99.2. Chen WF, McNurlen M, Bowen M. Surgical treatments of lymphedema. In: Jones GE. editor. Bostwick’s plastic and reconstructive breast surgery. 4th ed. New York: Thieme Medical Publishers, 2020:1478-99.

Gallagher KK, Lopez M, Iles K, et al. Surgical approach to lymphedema reduction. Curr Oncol Rep 2020;22:97Gallagher KK, Lopez M, Iles K, et al. Surgical approach to lymphedema reduction. Curr Oncol Rep 2020;22:97

3. Zampell, Jamie C. M.D.; Aschen, Seth; Weitman, Evan S. M.D.; Yan, Alan M.D.; Elhadad, Sonia Ph.D.; De Brot Andrade, Marina M.D.; Mehrara, Babak J. M.D.. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis: Part I. Adipogenesis, Fibrosis, and Inflammation. Plastic and Reconstructive Surgery: April 2012 - Volume 129 - Issue 4 - p 825-834 doi: 10.1097/PRS.0b013e3182450b2d 3. Zampell, Jamie C. M.D.; Aschen, Seth; Weitman, Evan S. M. D.; Yan, Alan M.D.; Elhadad, Sonia Ph.D.; De Brot Andrade, Marina M.D.; Mehrara, Babak J. M.D.. Regulation of Adipogenesis by Lymphatic Fluid Stasis: Part I. Adipogenesis, Fibrosis, and Inflammation. Plastic and Reconstructive Surgery: April 2012 - Volume 129 - Issue 4 - p 825-834 doi: 10.1097/PRS.0b013e3182450b2d

4. Suami H. Anatomical Theories of the Pathophysiology of Cancer-Related Lymphoedema. Cancers (Basel). 2020 May 23;12(5):1338. doi: 10.3390/cancers12051338. PMID: 32456209; PMCID: PMC7281515.4. Suami H. Anatomical Theories of the Pathophysiology of Cancer-Related Lymphoedema. Cancers (Basel). 2020 May 23;12(5):1338. doi: 10.3390/cancers12051338. PMID: 32456209; PMCID: PMC7281515.

5. Ивашков, В. Ю. Лимфангиосаркома - грозное осложнение лимфостаза: обзор литературы / В. Ю. Ивашков, А. С. Денисенко, А. А. Ушаков // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. - 2022. - Т. 14, № 2. - С. 22-27. - DOI 10.17650/2782-3687-2022-14-2-22-27. - EDN RZPQTU.5. Ivashkov, V. Yu. Lymphangiosarcoma - a formidable complication of lymphostasis: a literature review / V. Yu. Ivashkov, A. S. Denisenko, A. A. Ushakov // Bone, soft tissue sarcomas and skin tumors. - 2022. - Vol. 14, No. 2. - P. 22-27. - DOI 10.17650/2782-3687-2022-14-2-22-27. - EDN RZPQTU.

6. Nguyen TT, Hoskin TL, Habermann EB, Cheville AL, Boughey JC. Breast cancer-related lymphedema risk is related to multidisciplinary treatment and not surgery alone: Results from a large cohort study. Ann Surg Oncol. 2017;24:29722980. doi: 10.1245/s10434-017-5960-x6. Nguyen TT, Hoskin TL, Habermann EB, Cheville AL, Boughey JC. Breast cancer-related lymphedema risk is related to multidisciplinary treatment and not surgery alone: Results from a large cohort study. Ann Surg Oncol. 2017;24:29722980. doi: 10.1245/s10434-017-5960-x

7. Ciudad P, Escandón JM, Manrique OJ, Bustos VP. Lessons Learnt from an 11-year Experience with Lymphatic Surgery and a Systematic Review of Reported Complications: Technical Considerations to Reduce Morbidity. Arch Plast Surg. 2022 Apr 6;49(2):227-239. doi: 10.1055/s-0042-1744412. PMID: 35832669; PMCID: PMC9045509.7. Ciudad P, Escandón JM, Manrique OJ, Bustos VP. Lessons Learned from an 11-year Experience with Lymphatic Surgery and a Systematic Review of Reported Complications: Technical Considerations to Reduce Morbidity. Arch Plast Surg. 2022 Apr 6;49(2):227-239. doi: 10.1055/s-0042-1744412. PMID: 35832669; PMCID: PMC9045509.

8. Schaverien MV, Badash I, Patel KM, Selber JC, Cheng MH. Vascularized Lymph Node Transfer for Lymphedema. Semin Plast Surg. 2018 Feb;32(1):28-35. doi: 10.1055/s-0038-1632401. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29636651; PMCID: PMC5891655. 8. Schaverien MV, Badash I, Patel KM, Selber JC, Cheng MH. Vascularized Lymph Node Transfer for Lymphedema. Semin Plast Surg. 2018 Feb;32(1):28-35. doi: 10.1055/s-0038-1632401. Epub 2018 Apr 9. PMID: 29636651; PMCID: PMC5891655.

9. Koshima I, Yamamoto T, Narushima M, Mihara M, Iida T. Perforator flaps and supermicrosurgery. Clin Plast Surg. 2010;37(683-9):vii iii.9. Koshima I, Yamamoto T, Narushima M, Mihara M, Iida T. Perforator flaps and supermicrosurgery. Clin Plast Surg. 2010;37(683-9):vii iii.

10. Pons G, Abdelfattah U, Sarria J, Duch J, Masia J. Reverse Lymph Node Mapping Using Indocyanine Green Lymphography: A Step Forward in Minimizing Donor-Site Morbidity in Vascularized Lymph Node Transfer. Plast Reconstr Surg. 2021 Feb 1;147(2):207e-212e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007585. PMID: 33565822.10. Pons G, Abdelfattah U, Sarria J, Duch J, Masia J. Reverse Lymph Node Mapping Using Indocyanine Green Lymphography: A Step Forward in Minimizing Donor-Site Morbidity in Vascularized Lymph Node Transfer. Plast Reconstr Surg. 2021 Feb 1;147(2):207e-212e. doi: 10.1097/PRS.0000000000007585. PMID: 33565822.

11. Chen WF, Mcnurlen M, Ding J, et al. Vascularized lymph vessel transfer for extremity lymphedema - is transfer of lymph node still necessary? Int Microsurg J 2019;3:1.11. Chen WF, Mcnurlen M, Ding J, et al. Vascularized lymph vessel transfer for extremity lymphedema - is transfer of lymph node still necessary? Int Microsurg J 2019;3:1.

12. Aschen SZ, Farias-Eisner G, Cuzzone DA, et al. Lymph node transplantation results in spontaneous lymphatic reconnection and restoration of lymphatic flow. Plast Reconstr Surg 2014;133:301-10.12. Aschen SZ, Farias-Eisner G, Cuzzone DA, et al. Lymph node transplantation results in spontaneous lymphatic reconnection and restoration of lymphatic flow. Plast Reconstr Surg 2014;133:301-10.

13. Honkonen KM, Visuri MT, Tervala TV, et al. Lymph node transfer and perinodal lymphatic growth factor treatment for lymphedema. Ann Surg 2013;257:961-7.13. Honkonen KM, Visuri MT, Tervala TV, et al. Lymph node transfer and perinodal lymphatic growth factor treatment for lymphedema. Ann Surg 2013;257:961-7.

14. Ito R, Zelken J, Yang CY, et al. Proposed pathway and mechanism of vascularized lymph node flaps. Gynecol Oncol 2016;141:182-8.14. Ito R, Zelken J, Yang CY, et al. Proposed pathway and mechanism of vascularized lymph node flaps. Gynecol Oncol 2016;141:182-8.

15. Yan A, Avraham T, Zampell JC, et al. Mechanisms of lymphatic regeneration after tissue transfer. PLoS One 2011;6:e17201.15. Yan A, Avraham T, Zampell JC, et al. Mechanisms of lymphatic regeneration after tissue transfer. PLoS One 2011;6:e17201.

16. Akita S, Mitsukawa N, Kazama T, Kuriyama M, Kubota Y, Omori N, Koizumi T, Kosaka K, Uno T, Satoh K. Comparison of lymphoscintigraphy and indocyanine green lymphography for the diagnosis of extremity lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Jun;66(6):792-8. doi: 10.1016/j.bjps.2013.02.023. Epub 2013 Mar 21. PMID: 23523168.16. Akita S, Mitsukawa N, Kazama T, Kuriyama M, Kubota Y, Omori N, Koizumi T, Kosaka K, Uno T, Satoh K. Comparison of lymphoscintigraphy and indocyanine green lymphography for the diagnosis of extremity lymphoedema. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2013 Jun;66(6):792-8. doi: 10.1016/j.bjps.2013.02.023. Epub 2013 Mar 21. PMID: 23523168.

17. Ward J, King I, Monroy-Iglesias M, Russell B, van Hemelrijck M, Ramsey K, Khan AA. A meta-analysis of the efficacy of vascularised lymph node transfer in reducing limb volume and cellulitis episodes in patients with cancer treatment-related lymphoedema. Eur J Cancer. 2021 Jul;151:233-244.17. Ward J, King I, Monroy-Iglesias M, Russell B, van Hemelrijck M, Ramsey K, Khan AA. A meta-analysis of the efficacy of vascularized lymph node transfer in reducing limb volume and cellulitis episodes in patients with cancer treatment-related lymphoedema. Eur J Cancer. 2021 Jul;151:233-244.

Claims

A method for surgical treatment of secondary lymphedema of the upper limb in patients with a confirmed diagnosis of breast cancer, characterized by the fact that the lateral thoracic lymphatic flap is marked by drawing a projection of the vascular pedicle of A. thoracica lateralis on the lateral surface of the chest, identified using MRI with intravenous contrast, from the apex of the axillary fossa along the anterior axillary line; marking the skin area of the skin-fat flap based on the thoracodorsal artery perforator (TAP flap) according to MRI or ultrasound data; with the patient in the supine position with the arm abducted at 90°, the skin in the axillary region is dissected along the old scar; when performing dissection, the topographic and anatomical landmarks are used as a guide: at the top - the outer edge of the pectoralis major muscle, at the bottom - the outer edge of the latissimus dorsi muscle, the cranial-axillary fossa; the axillary region is revised, cicatricial tissues are removed within the healthy tissues, rigotomy is performed, decompression of the axillary vein and revision of the thoracodorsal vascular-nerve bundle are performed; a lateral lymphatic flap is isolated based on the lateral thoracic artery, the flap is precisely formed with the inclusion of the lymph nodes located along the axial vessel; A skin incision is made along the markings of the TAP flap skin area, an incision is made in the subcutaneous fat to the level of the muscular fascia, starting from the lateral edge; after visualization of the perforators, dissection is performed to the point of their origin from the thoracodorsal artery, the flap is rotated into the axillary fossa, placing it near the axillary vascular-nerve bundle; the flap is fixed with 1-2 interrupted sutures with absorbable suture material without tension to the fascia of the pectoralis minor muscle at a distance of 1-3 cm from the axillary vein, the donor wound is sutured with the installation of active drains.