RU2847017C1 - Способ ксенон-сберегающего поддержания анестезии - Google Patents

Abstract

Настоящее изобретение относится к области медицины, а именно к анестезиологии. Может применяться для выполнения комбинированной ингаляционной анестезии. Способ осуществляют следующим образом: после индукции анестезии ингаляцией севофлурана 8 об.% в потоке кислорода 8 л/мин и внутривенного введения пропофола 2 мг/кг поддержание анестезии осуществляют внутривенным введением атропина в дозе 0,01 мг/кг и пропофола - 2,5 мг/кг/ч, с одновременным отключением подачи севофлурана. При этом начинают ингаляцию газонаркотической смесью кислород : ксенон в соотношении 30% : 70% соответственно. Общий поток составляет 2,5 л/мин в течение одной или полутора минут до достижения концентрации ксенона в дыхательном контуре 45%. Далее газовый поток снижают до 150-200 мл/мин при соотношении кислород : ксенон 55-60% : 40-45% соответственно. Способ позволяет снизить расход ингаляционного анестетика ксенона, сохраняя при этом его свойства. 3 ил., 3 пр.

Description

Настоящее изобретение относится к анестезиологии и интенсивной терапии и предназначено для использования на догоспитальном и госпитальном этапах оказания медицинской помощи, в том числе при амбулаторных вмешательствах.

Оптимизации методик проведения общей анестезии отводится большое значение в современной научно-практической анестезиологической деятельности. Снижение концентрации анестетиков поддерживающих анестезию на заданном уровне за счет рационального сочетания является залогом оптимального клинического результата и фармакоэкономического успеха современных методик анестезии. Это могут быть сочетания ингаляционных препаратов между собой, взаимодействие ингаляционных и неингаляционных анестетиков, комбинация регионарной анестезии с ингаляционными и неингалянионными препаратами (Трашкова М.Ю., Лазарев В.В. Использование эффекта взаимного потенцирования препаратов для ингаляционной и внутривенной анестезии // Лечебное дело. 2011. №1). Особую актуальность приобретают подобные сочетания при применении дорогостоящих анестетиков, например ксенона. Ксенон сберегающим технологиям и методикам посвящено много работ и исследований. Например, у детей с врожденным пороком сердца, добавление 60% ксенона к севофлурану приводит к снижению средней концентрации севофлурана на выдохе на 60% для достижения достаточной глубины анестезии (Devroe S., Mceusen R., Gewillig M., Cools В., Poesen K., Sanders R., Rex S. Xenon as an adjuvant to sevoflurane anesthesia in children younger than 4 years of age, undergoing interventional or diagnostic cardiac catheterization: A randomized controlled clinical trial. Paediatr Anaesth. 2017 Dec; 27 (12): 1210-1219. dor: 10.1111/pan.l3230).

Особой популярностью в анестезиологической практике пользуется неингаляционный анестетик пропофол. Успех пропофола в клинических условиях обусловлен быстрым началом действия, непродолжительным эффектом и минимальными побочными эффектами (Mahmoud М., Mason K.P. Recent advances in intravenous anesthesia and anesthetics. F1000R.es. 2018 Apr 17; 7: F1000 Faculty Rev-470. doi: 10.12688/f1000research. 13357.1. PM ID: 29755731). Проведенный метаанализ показывает, что у взрослых ксенон обеспечивает большую гемодинамическую стабильность и более быстрое выведение из анестезии с применением ингаляционных анестетиков и пропофола (Law L.S., Lo Е.А., Gan T.J. Xenon Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg. 2016 Mar; 122 (3): 678-697. doi: 10.1213/ANE.0000000000000914). Влияние ксенона на системную гемодинамику, мозговой кровоток, внутричерепное давление продемонстрировано во многих исследованиях, которые не заканчиваются и сегодня (aw L.S., Lo Е.А., Gan T.J. Xenon Anesthesia: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Anesth Analg. 2016 Mar; 122 (3): 678-697. doi: 10.1213/ANE.0000000000000914). Стабильные показатели внутричерепного давления и мозгового кровотока, нейропротекция, делают ингаляционный анестетик ксенон, перспективным у пациентов с компроментированной центральной нервной системой. Доказанным клиническим эффектом терапевтической дозы пропофола является снижение мозгового кровотока (Ederberg S., Westerlind A., Houltz Е., Svensson S.E., Elam M., Ricksten S.E. The effects of propofol on cerebral blood flow velocity and cerebral oxygen extraction during cardiopulmonary bypass. Anesth Analg. 1998 Jun; 86 (6): 1201-6. doi: 10.1097/00000539-199806000-00011), что в комбинации с ксеноном может быть оптимальным для пациентов с повышенным внутричерепным давлением.

Целесообразность комбинирования указанных выше анестетиков в низких дозах для улучшения интраоперационной перфузии головного мозга у нейрохирургических больных нашла в работе отечественных исследователей (Рылова А.В., Гаврилов А.Г., Лубнин А.Ю., Потапов А.А. Внутричерепное и церебральное перфузионное давление у нейрохирургических пациентов во время анестезии ксеноном // Анестезиология и реаниматология. 2014. №4).

Таким образом, представляется интересным и перспективным сочетание ингаляционного анестетика ксенона и внутривенного анестетика пропофола, снижая концентрацию обоих препаратов, при этом, не теряя их положительные свойства.

Цель изобретения: рациональное снижение концентрации ксенона до 40-45% и пропофола до 2,5 мг/кг/ч в протоколе выполнения комбинированной ингаляционной анестезии на этапе поддержания анестезии без утраты клинических и фармакологических эффектов.

Способ демонстрируется следующими клиническими примерами.

Пример 1

В многопрофильную клинику «ООО Дентал Форте» обратились родители пациентки А. 3 лет с целью проведения санации ротовой полости в условиях комбинированной ингаляционной анестезии. При плановом предоперационном обследовании, проведении инструментальных и лабораторных методов исследования, отклонений не найдено. Для проведения анестезии выбрана методика комбинированной общей анестезии с применением ксенона и пропофола.

Эффективность и безопасность анестезии оценивались по данным артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью монитора Comen star 8000 с (Китай), данным BIS-индекса [монитор оценки глубины анестезии МГА-06 (Россия)], на основании показателей вентиляции легких: частоты дыханий (ЧД) Paw (давление в дыхательных путях, мм рт.ст.), MV (минутная вентиляция, л/мин), Vte (объем выдоха), Vti (объем вдоха), FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси), EtCO₂ (концентрация СО₂ в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем наркозного аппарата, газовый состав крови оценивался в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США), давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировалось устройством для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке Portex (Великобритания), внутривенная инфузия пропофола осуществлялась с помощью насоса инфузионного шприцевого SN-50F6 (Китай).

Индукцию анестезии осуществляли без премедикации, севофлураном (sevoflurane - Sev) по «болюсной» методике: дыхательный контур наркозно-дыхательного аппарата (НДА) Chirana VENAR Libera Screen (TS + AGAS) предварительно заполнялся смесью 02 (8 л/мин) и Sev (с концентрацией на вдохе 8 об.%) последовательным трижды наполнением и опорожнением дыхательного мешка, после чего газонаркотическая смесь подавалась ребенку через лицевую маску. К 7-10-му вдоху сознание ребенка утратилось. Далее осуществлялся венозный доступ, при котором значение BIS-индекса составляло 60 у.е. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно был введен атропин в дозе 0,01 мг/кг и пропофол 2 мг/кг. Затем произведена интубация трахеи при значении BIS-индекса 40 у.е. Далее ребенка переводили на ИВЛ в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением на вдохе - PSV (pressure support ventilation).

Ингаляция ксенона (Хе) начиналась с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе. Насыщение организма ребенка ксеноном проводили также в режиме PSV Параметры вентиляции устанавливались сообразно индивидуальным потребностям ребенка и были направлены на снижение работы дыхания. Об адекватности выбранного режима ИВЛ судили по синхронизации пациент - аппарат ИВЛ (график потока, давление в дыхательных путях), стабильности гемодинамики, показателям КЩС, адекватной SpO₂. Также ориентировались на соответствие дыхательного объема ребенка его расчетной величине в процессе дыхательного цикла. Общий поток газонаркотической смеси устанавливался равным 2,5 литра в минуту, в которых на O₂ приходилось 30% смеси и 70% - на ксенон, что составляло порядка 1,75 литра. В течение одной, полутора минут концентрация ксенона в контуре достигала 45%. Далее переводили на поток 150-200 мл в минуту с соотношением O₂ : Хе = 55-60:45-40%. При этом концентрацию севофлурана на испарителе устанавливали 0, что МАК в контуре сохранялась равной 0,1. После проведения интубации трахеи, непрерывно внутривенно вводился пропофол в дозе 2,5 мг/кг. Показатели BIS-индекса на протяжении всего периода лечения оставались на цифрах 45-55 у.е. Данные мониторируемых показателей отражены в таблице 1.

Введение пропофола заканчивалось за 10 мин до завершения стоматологом своей работы. Ксенон отключался одновременно с окончанием работы стоматолога, а поток O₂ увеличен до 5 л/мин. Через 1 мин. 30 сек. после отключения анестетика Хе, его содержание в газонаркотической смеси достигало 10%, успешно производилась экстубация трахеи. Через 3 минуты после окончания лечения ребенок открыл глаза, через 15 мин после завершения анестезии сознание оценивалось, как восстановленное до исходного. Признаков постнаркозной ажитации отмечено не было. Время анестезии - 2 часа 10 мин. Обьем израсходованного ксенона - 4,9 литра.

Пример 2

В многопрофильную клинику «ООО Дентал Форте» обратились родители пациентки Ф. 4 лет с целью проведения санации ротовой полости в условиях комбинированной ингаляционной анестезии. При плановом предоперационном обследовании, проведении инструментальных и лабораторных методов исследования, отклонений не найдено. Для проведения анестезии выбрана методика комбинированной общей анестезии с применением ксенона и пропофола.

Эффективность и безопасность анестезии оценивались по данным артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью монитора Comen star 8000с (Китай), данным BIS-индекса [монитор оценки глубины анестезии МГА-06 (Россия)], на основании показателей вентиляции легких: частоты дыханий (ЧД) Paw (давление в дыхательных путях, мм рт.ст.), MV (минутная вентиляция, л/мин), Vte (объем выдоха), Vti (объем вдоха), FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси), EtCO₂ (концентрация СО₂ в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем наркозного аппарата, газовый состав крови оценивался в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США), давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировалось устройством для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке Portex (Великобритания), внутривенная инфузия пропофола осуществлялась с помощью насоса инфузионного шприцевого SN-50F6 (Китай).

Индукцию анестезии осуществляли без премедикации, севофлураном (sevoflurane - Sev) по «болюсной» методике: дыхательный контур наркозно-дыхательного аппарата (НДА) Chirana VENAR Libera Screen (TS + AGAS) предварительно заполнялся смесью O₂ (8 л/мин) и Sev (с концентрацией на вдохе 8 об.%) последовательным трижды наполнением и опорожнением дыхательного мешка, после чего газонаркотическая смесь подавалась ребенку через лицевую маску. К 7-10-му вдоху сознание ребенка утратилось. Далее осуществлялся венозный доступ, при котором значение BIS-индекса составляло 60 у.е. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно был введен атропин в дозе 0,01 мг/кг и пропофол 2 мг/кг. Затем произведена интубация трахеи при значении BIS-индекса 40 у.е. Далее ребенка переводили на ИВЛ в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением на вдохе - PSV (pressure support ventilation).

Ингаляция ксенона (Хе) начиналась с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе. Насыщение организма ребенка ксеноном проводили также в режиме PSV. Параметры вентиляции устанавливались сообразно индивидуальным потребностям ребенка и были направлены на снижение работы дыхания. Об адекватности выбранного режима ИВЛ судили по синхронизации пациент - аппарат ИВЛ (график потока, давление в дыхательных путях), стабильности гемодинамики, показателям КЩС, адекватной SpO₂. Также ориентировались на соответствие дыхательного объема ребенка его расчетной величине в процессе дыхательного цикла. Общий поток газонаркотической смеси устанавливался равным 2,5 литра в минуту, в которых на O₂ приходилось 30% смеси и 70% - на ксенон, что составляло порядка 1,75 литра. В течение одной, полутора минут концентрация ксенона в контуре достигала 45%. Далее переводили на поток 150-200 мл в минуту с соотношением O₂ : Хе = 55-60:45-40%. При этом концентрацию севофлурана на испарителе устанавливали 0, что МАК в контуре сохранялась равной 0,1. После проведения интубации трахеи, непрерывно внутривенно вводился пропофол в дозе 2,5 мг/кг. Показатели BIS-индекса на протяжении всего периода лечения оставались на цифрах 45-55 у.е. Данные мониторируемых показателей отражены в таблице 2.

Введение пропофола заканчивалось за 10 мин до завершения стоматологом своей работы. Подача Хе завершалась одновременно с окончанием работы стоматолога, а поток O₂ увеличен до 5 л/мин. Через 1 мин после отключения анестетика его содержание в газонаркотической смеси достигало 10%, успешно производилась экстубация трахеи. Через 5 минуты после окончания лечения ребенок открыл глаза, через 15 мин после завершения анестезии сознание оценивалось, как восстановленное до исходного. Признаков постнаркозной ажитации отмечено не было. Время анестезии - 3 часа. Объем израсходованного ксенона - 6,7 литра.

Пример 3

В многопрофильную клинику «ООО Дентал Форте» обратились родители пациентки А. 5 лет с целью проведения санации ротовой полости в условиях комбинированной ингаляционной анестезии. При плановом предоперационном обследовании, проведении инструментальных и лабораторных методов исследования, отклонений не найдено. Для проведения анестезии выбрана методика комбинированной общей анестезии с применением ксенона и пропофола.

Эффективность и безопасность анестезии оценивались по данным артериального давления систолического (АДс), диастолического (АДд), среднего (АДср), частоты сердечных сокращений (ЧСС) с помощью монитора Comen star 8000 с (Китай), данным BIS-индекса [монитор оценки глубины анестезии МГА-06 (Россия)], на основании показателей вентиляции легких: частоты дыханий (ЧД) Paw (давление в дыхательных путях, мм рт.ст.), MV (минутная вентиляция, л/мин), Vte (объем выдоха), Vti (объем вдоха), FiO₂ (концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси), EtCO₂ (концентрация СО₂ в конце выдоха), мониторируемых встроенным модулем наркозного аппарата, газовый состав крови оценивался в капиллярной крови с помощью анализатора iStat (США), давление в манжете эндотрахеальной трубки контролировалось устройством для мониторинга давления в эндотрахеальной трубке Portex (Великобритания), внутривенная инфузия пропофола осуществлялась с помощью насоса инфузионного шприцевого SN-50F6 (Китай).

Индукцию анестезии осуществляли без премедикации, севофлураном (sevoflurane - Sev) по «болюсной» методике: дыхательный контур наркозно-дыхательного аппарата (НДА) Chirana VENAR Libera Screen (TS + AGAS) предварительно заполнялся смесью O₂ (8 л/мин) и Sev (с концентрацией на вдохе 8 об.%) последовательным трижды наполнением и опорожнением дыхательного мешка, после чего газонаркотическая смесь подавалась ребенку через лицевую маску. К 7-10-му вдоху сознание ребенка утратилось. Далее осуществлялся венозный доступ, при котором значение BIS-индекса составляло 60 у.е. С целью снижения саливации и мышечного тонуса внутривенно был введен атропин в дозе 0,01 мг/кг и пропофолом 2 мг/кг. Затем произведена интубация трахеи при значении BIS-индекса 40 у.е. Далее ребенка переводили на ИВЛ в режиме спонтанного дыхания с поддержкой давлением на вдохе - PSV (pressure support ventilation).

Ингаляция ксенона (Хе) начиналась с момента, когда врач-стоматолог приступал к работе. Насыщение организма ребенка ксеноном проводили также в режиме PSV. Параметры вентиляции устанавливались сообразно индивидуальным потребностям ребенка и были направлены на снижение работы дыхания. Об адекватности выбранного режима ИВЛ судили по синхронизации пациент - аппарат ИВЛ (график потока, давление в дыхательных путях), стабильности гемодинамики, показателям КЩС, адекватной SpO₂. Также ориентировались на соответствие дыхательного объема ребенка его расчетной величине в процессе дыхательного цикла. Общий поток газонаркотической смеси устанавливался равным 2,5 литра в минуту, в которых на O₂ приходилось 30% смеси и 70% - на ксенон, что составляло порядка 1,75 литра. В течение одной, полутора минут концентрация ксенона в контуре достигала 45%. Далее переводили на поток 150-200 мл в минуту с соотношением O₂ : Хе = 55-60:45-40%. При этом концентрацию севофлурана на испарителе устанавливали 0, что МАК в контуре сохранялась равной 0,1. После проведения интубации трахеи, непрерывно внутривенно вводился пропофол в дозе 2,5 мг/кг. Показатели BIS-индекса на протяжении всего периода лечения оставались на цифрах 45-55 у.е. Данные мониторируемых показателей отражены в таблице 3.

Введение пропофола заканчивалось за 10 мин завершения стоматологом своей работы. Подача Хе завершалась одновременно с окончанием работы стоматолога, а поток O₂ увеличен до 5 л/мин. Через 2 мин 45 сек после отключения анестетика его содержание в газонаркотической смеси достигало 10%, успешно производилась экстубация трахеи. Через 4 минуты 30 секунд после окончания лечения ребенок открыл глаза, через 20 мин после завершения анестезии сознание оценивалось, как восстановленное до исходного. Признаков постнаркозной ажитации отмечено не было. Время анестезии - 2 часа 30 минут. Объем израсходованного ксенона - 6 литров.

Таким образом, представленный способ позволяет снизить расход дорогостоящего ингаляционного анестетика ксенона с помощью непрерывного внутривенного введения пропофола, при этом, не утратив положительных свойств ксенона. Оценивая показатели, признаков постнаркозной ажитации отмечено не было. Время анестезии - 2 часа 30 минут. Объем израсходованного ксенона - 6 литров.

Таким образом, представленный способ позволяет снизить расход дорогостоящего ингаляционного анестетика ксенона с помощью непрерывного внутривенного введения пропофола, при этом, не утратив положительных свойств ксенона. Оценивая показатели гемодинамики, вентиляции, кислотно-щелочного состояния, BIS-мониторинга, приходим к выводу о стабильности и адекватности мониторируемых показателей.

По данной методике в сети клиник «ООО Дентал Форте» г. Набережные Челны на сегодняшний день проведено 13 анестезий различной сложности и продолжительности.

Данная методика разработана нами впервые и полностью готова к применению в лечебных учреждениях всех уровней, оказывающих медицинскую помощь в стационарных и амбулаторных условиях с использованием анестезиологического обеспечения.

Claims (1)

1. Способ ксенон-сберегающего поддержания анестезии, отличающийся тем, что после индукции анестезии ингаляцией севофлурана 8 об.% в потоке кислорода 8 л/мин и внутривенного введения атропина в дозе 0,01 мг/кг пропофола 2 мг/кг осуществляют поддержание анестезии внутривенным введением пропофола в дозе 2,5 мг/кг/ч с одновременным отключением подачи севофлурана и началом ингаляции газонаркотической смеси кислород : ксенон в соотношении 30% : 70% соответственно при общем потоке 2,5 л/мин в течение одной-полутора мин до достижения концентрации ксенона в дыхательном контуре 45% с последующим снижением газового потока до 150-200 мл/мин при соотношении O₂ : Хе = 55-60:45-40%.