RU2845444C2 - Способ выполнения звуковой дыхательной гимнастики - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины и пульмонологии, в частности к способу реабилитации пациентов с пневмониями различной этиологией, перенесших острую респираторную инфекции в тяжелой и крайне тяжелой форме с двухсторонней полисегментарной пневмонией, вызванной Covid-19. Данное изобретение применяется для пациентов, находящихся в отделении реанимации и анестезиологии на кислородной поддержке, выполняющих голосовые инструкции. Во всех частях занятия применяется звуковая гимнастика в разминке, основной и заключительной. Стойкий и положительный результат обеспечивается в сравнении индекса SF=SpO₂/FiO₂ до и после проведённой звуковой гимнастики. Способ обеспечивает снижение острой дыхательной недостаточности в результате улучшения дренирования легочной ткани за счет вибрации, создаваемой звуками.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к способу реабилитации пациентов, перенесших острую респираторную инфекцию в тяжелой и крайне тяжёлой форме с двухсторонней полисегментарной пневмонией, в частности, вызванной Covid-19, находящихся в отделении реанимации и анастезиологии на кислородной поддержке (высокопроточной, неинвазивной и искусственной вентиляции легких) и владеющих голосовой функцией.

Из уровня техники известен способ выполнения оздоровительной звуковой дыхательной гимнастики (патент на изобретение №2526883, МПК А61Н 1/00, патентообладатель Гасанова Дилшад Мусейб кызы), включающий последовательное выполнение упражнений, включающих произношение слов и/или фраз на французском языке:

упражнение 1: слова - parler, frapper, mari произносят последовательно, 10 раз, в

спокойном темпе, не меняя интонации в положении сидя, руки на коленях, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 2: слова и фразу - travailler, cesîles, lesvilles произносят

последовательно, 5 раз, энергично, в одном темпе, в положении сидя, руки опущены вдоль тела, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 3: слова - chercher, marcher, cacher произносят последовательно, 5 раз, шепотом, энергично, с нарастающей интонацией, меняя мимику от страха до радости,

и наоборот, в положении сидя, руки на коленях, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 4: слова - général, Gérard, geste произносят последовательно, 5 раз,

энергично, не меняя темпа и интонации, с мимикой от удивления до презрения, и наоборот, в положении стоя, руки на животе, затем пауза 10 секунд, весь цикл

повторить 5 раз;

упражнение 5: слова - gymnastique, jamais, jeudi произносят последовательно, 5 раз, с нарастающими темпом, интонацией и меняя мелодику на высокие тона, при ходьбе в спокойном темпе, руки поднимают над головой и затем опускают вдоль корпуса, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 6: слова - aimer, amie, aider произносят последовательно, 10 раз, с

нарастающими темпом, интонацией, в положении стоя, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 7: слова - répéter, espérer, adresser произносят последовательно, 10 раз, водном темпе, уверенно, твердо, при ходьбе в среднем темпе с приподнятой головой, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 8: слова - fermer, terminer, arriver произносят последовательно, 10 раз, с нарастающим темпом, энергично, с мимикой от удивления до удовлетворения, в положении стоя, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 9: слова - aller, lebracelet, quitter произносят последовательно, 10 раз, водном темпе, энергично, с мимикой от гнева до радости, при быстрой ходьбе, размахивая руками, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 10: слова - traverser, cesser, laisser произносят последовательно, 10 раз, с нарастающими темпом и интонацией, с мимика от испуга до радости, при ходьбе в среднем темпе в разных направлениях, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5раз;

упражнение 11: слова - coeur, beurre, soeur произносят последовательно, 10 раз, водном темпе, спокойно, не меняя интонацию, в положении сидя, руки на коленях, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 12: фразы и слово - elle a des amies, mes amies, fromage произносят

последовательно, 5 раз, в одном темпе, с вопросительной интонацией и мимикой - удивление, в положении стоя, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 13: фразы - ilpleure, ilpleut, il a peur произносят последовательно, 5 раз, в одном темпе, энергично, при ходьбе в медленном темпе, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 14: слова - fleur, heure, leur произносят последовательно, 10 раз, с

нарастающим темпом, энергично, с мимикой - радость, при ходьбе в среднем темпе, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 15: фразы - rester à la maison, Paris estlà, la villeest belle произносят

последовательно, 5 раз, в одном темпе, энергично, с вопросительной интонацией, в положении стоя, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 16: слова - heureuse, délicieuse, fameuse произносят последовательно, 5раз, с нарастающими темпом и интонацией, в положении стоя, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 17: фразу и слова - lachambreclaire, lafenêtre, laSorbonne произносят последовательно, 5 раз, с одним темпом и интонацией, спокойно, при ходьбе в спокойном темпе, затем пауза 10 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 18: слова - rester, imiter, visiter произносят последовательно, 10 раз, с одним темпом, энергично, с мимикой - удивление, в положении - стоя, затем пауза 10секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 19: фразы - ecrirelalettre, lelivredePierre, ilaquatrefilles произносят последовательно, 5 раз, с нарастающим темпом, энергично, в положении сидя, затем пауза 5 секунд, весь цикл повторяют 5 раз;

упражнение 20: фразу и слова - ungrandgarçon, gare, garder произносят

последовательно, 10 раз, в одном темпе, энергично, в положении стоя, затем пауза 5секунд, весь цикл повторяют 5 раз.

Недостатком данного решения является невозможность его применения для людей всех категорий.

Данный комплекс упражнений рассчитан на категорию людей способных к изучению французского языка, а также не адаптирован под людей, имеющих когниктивные нарушения или испытывающих гипоксию. Кроме того, он не учитывает преморбидный статус пациента, уровень образования, мотивацию, социальный статус и возможность правильного произношения звуков при самостоятельных занятиях или с родственниками. Данный способ рассчитан на мобильных пациентов, которые могут сидеть, стоять, ходить, а не на пациентов, находящихся на неинвазивной и искусственной вентиляции легких.

Кроме того, у французов способ артикуляции и звуковоспроизведения (положение гортани, языка) отличается. Следовательно, чтобы выполнить эту гимнастику должны быть сформированы специфические артикуляционные уклады сложные в воспроизведении для нетренированного человека, не знающего французского языка. Поэтому предложенный комплекс произношения звуков пациентом может вызвать у него негатив и нарушение психоэмоционального состояния, что вызовет его отказ от выполнения данного комплекса и приведет к отрицательной динамике.

Кроме того, создаваемая вибрация при помощи произношения указанных звукосочетаний не достигает должного эффекта , т.к. она не передается на верхний и средний отделы легочной ткани, следовательно не обеспечивает достаточное отхождение мокроты из бронхиального дерева. Значит состояние вентиляции легких не улучшается.

Известна также звуковая гимнастика, помогающая при заболеваниях дыхательных путей, из сети интернет:

http://my.mail.ru/community/////6E7B.BD9982ACC829.html , где раскрыто, что звуковая гимнастика полезна при заболеваниях органов дыхания, так как при произношении звуков голосовые связки начинают вибрировать, и эта вибрация сначала передается на дыхательные пути и легкие, а от них уже на грудную клетку. С помощью такой вибрации происходит расслабление спазмированных бронхов и бронхиолы. Звуковые упражнения следует выполнять на произношении различных гласных и согласных звуков. На начальном этапе произносят гласные у, и, е, о. В дальнейшем используют согласные ж, з, р, с. Натренированным пациентам можно использовать ш и щ. На вдохе можно произносить м-м-м, на выдохе пфф. Произношение этих звуков вызывает

вибрацию голосовых связок, которая передается на трахею, бронхи, легкие, грудную клетку. Это хорошо помогает для расслабления спазмированных бронхов и бронхиол.

При звуках п, т, к, ф развивается наибольшая сила струи, при звуках 6, г, д, в, з - средняя, при звуках м, к, л, р - наименьшая.

На выдохе рекомендуется произносить рычащий звук «р», продолжительностью от 5-7 секунд вначале и до 25-30 секунд после длительной тренировки. Затем на выдохе можно использовать такие звуки как бух, бат, бак, бех, бах, бррох, бррух, бррфх, дррох, дррфх и пр. Также рекомендуется дыхательные упражнения выполнять совместно с физическими упражнениями(ходьбой, движением верхних конечностей). Например, предлагается список звуков, которые надо произносить каждый день: пффф - 3 раза, ммм - 3 раза и пфффф - 1 раз, брррух - 3 раза и пффф - 1 раз, вррух - 3 раза и пффф - 1 раз, шррух - 3 раза и пффф - 1 раз, зррух - 3 раза и пффф - 1 раз, вррот - 3 раза и пффф - 1 раз.

Данная звуковая методика ограничена воздействием на органы дыхания.

Недостатки данной гимнастики заключаются в следующем:

- произношение звуков м-м-м на вдохе может спровоцировать спазм в дыхательной мускулатуре, что приведет к отягощению состояния пациента с вирусной пневмонией;

- произношение согласных звуков в конце звукосочетания приводит к обрыву воздушной струи в результате чего уменьшается жизненная ёмкость легких (ЖЕЛ);

- при выполнении упражнений при ходьбе и движении верхних конечностей пациент будет выполнять предлагаемые упражнения в среднем и быстром темпах, в результате чего его дыхательная мускулатура будет увеличена, а также увеличится частота дыхательных движений (ЧДД), что требует постоянного контроля за пациентом со стороны специалиста.

Наиболее близким техническим решением, взятым в качестве ближайшего аналога, является звуковая гимнастика известная из сети Интернет https://www.sb.by/articles/zvukovaya-gimnastika-pri-zabolevaniyakh-organov-dykhaniya.html, авторы: Татьяна Пристом, кандидат медицинских наук, Андрей Пристом, доктор медицинских наук, доцент, Белорусская медицинская академия последипломного образования, которая применяется при заболеваниях органов дыхания, включающая упражнения с гласными и согласными звуками, произносимыми в различных сочетаниях и в определенной последовательности. При произношении звуков вибрация голосовых связок передается на трахею, бронхи и легкие и оказывает расслабляющее действие на гладкую мускулатуру дыхательных путей. Все упражнения выполняются медленно, без напряжения.

Звуковая гимнастика способствует формированию правильного чередования фаз вдоха, выдоха и дыхательной паузы. За счет вибрации расслабляются спазмированные бронхи, что способствует лучшей эвакуации мокроты. При помощи создания небольшого положительного давления на выдохе увеличивается равномерность альвеолярной вентиляции и препятствует раннему экспираторному закрытию дыхательных путей.

Обучение рациональному дыханию осуществляют следующим образом: вдох должен быть поверхностным, так как глубокий вдох, раздражая бронхиальные рецепторы, может приводить к усугублению и распространению спазма. Вдох – через нос на счет 1–2, дальше – пауза на 1 счет и выдох через рот на 1–2–3 или 1–2–3–4. При выдохе губы нужно сложить «трубочкой». Так выдох будет дольше, чем вдох. После окончания – пауза на счет 1–2–3 чтобы уменьшить поток патологической импульсации в дыхательный центр. Вдох после задержки дыхания должен быть опять поверхностным.

1-е занятие:

упражнение 1. Очистительный выдох. ПФФ – 5–7 раз.

2-е занятие:

упражнение 1. ПФФ – 3 раза.

упражнение 2. Закрытый стон. МММ – 3 раза. ПФФ – 1 раз.

упражнение 3. БРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

3-е занятие:

упражнение 1, Упр. 2, Упр. 3.

упражнение 4. ГРРУФ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

4-е занятие:

упражнение 1, Упр. 2, Упр. 3, Упр. 4 – повторить.

упражнение 5. ДРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

5-е занятие:

упражнение 6. РРР – 3 раза и ПФФ – 1 раз.

упражнение 7. БРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

6-е занятие:

Повторить все предыдущие упражнения.

упражнение 8. ПРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упражнение 9. ЖРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

7-е занятие:

Повторить все предыдущие упражнения.

упражнение 10. КРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упражнение 11. ТРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

8-е занятие:

Повторить все предыдущие упражнения.

упражнение 12. ФРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упражнение 13. ЧРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

9-е занятие:

Повторить все предыдущие упражнения.

упражнение14. ЦРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упражнение 15. ШРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упр. 16. ХРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

10-е занятие:

Повторить все предыдущие упражнения.

упражнение 17. БРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

упражнение 18. ГРРУХ (о, а, е, и) – по 1 разу и ПФФ – 1 раз.

Недостатком данного решения является то, что в данном комплексе не предусмотрена разминочная часть, которая должна подготовить артикуляционный и дыхательный аппараты к дальнейшим нагрузочным упражнениям, что может стать риском травмирования легочной ткани, что значительно отяготит состояние пациента.

Кроме того, окончание звукокомплекса приходится на заднеязычный звук [х], направленный на тренировку корня языка, мышц мягкого неба и задней стенки глотки. Вследствие чего звукокомплекс обрывается и исключается возможность свободного прохождения воздушной струи. В результате жизненный объем легких не увеличивается, следовательно не достигается оптимальная вентиляция легочных тканей, состояние не улучшается.

Кроме того, при произношении сложных звукосочетаний не акцентируется выделение согласного звука, что не стимулирует мышцы грудной клетки и диафрагмы, которые участвуют в защитном кашлевом механизме, и скопившаяся мокрота не выводится из дыхательных путей, что усложняет прохождение кислородной смеси в легочную ткань, в результате чего может возникнуть гипоксия.

В данном комплексе предусмотрены дыхательные паузы, которые у пациентов с ОРВИ, находящихся на кислородной поддержке, будут вызывать гипоксию, что приведет к отягощению состояния и не даст положительного эффекта.

Техническая задача, на решение которой направлено предлагаемое решение, заключается в стабилизации состояния и профилактике респираторной декомпенсации за счет дренирования легочной ткани, уменьшения частоты дыхательных движений, профилактике психоэмоциональных нарушений, вызванных пребыванием в реанимационно-анестезиологическом отделении, в сокращении сроков пребывания пациента в отделении реанимации и профильных отделениях.

Технический результат предлагаемого изобретения заключается в сокращении сроков выздоровления пациента, находящегося в отделении реанимации и анастезиологии на кислородной поддержке (высокопроточной, неинвазивной и искусственной вентиляции легких).

Во всех частях занятия, основной и заключительной, применяется звуковая гимнастика в разминке. Стойкий и положительный результат обеспечивается в сравнении индекса SF= SpO₂/FiO₂ до занятия и после проведённой звуковой гимнастики.SF- индекс соотношения насыщения кислорода к фракции вдыхаемого кислорода; SpO₂ - сатурация крови, FiO₂- фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

Обучение пациента самостоятельным занятиям.

Результат основан на исследовании результатов предложенной гимнастики на пациентах, перенёсших острую респираторную инфекцию.

Были поставлены следующие задачи:

- стабилизация состояния и профилактика респираторной декомпенсации, дренирование легочной ткани, уменьшении ЧДД(частота дыхательных движений);

- профилактика психоэмоциональных нарушений, вызванных пребыванием в РАО (реанимационно-анестезиологическое отделение);

- обучение пациента самостоятельным занятиям.

Авторами изобретения были проведены исследования на пациентах, перенесших новую коронавирусную инфекцию и находящихся в крайне тяжелом состоянии в отделении реанимации.

За период с января по декабрь 2021 в исследование приняли участие 45 пациентов с лабораторно подтверждённым тестом на НКВИ (новая коронавирусная инфекция), с которыми проводились занятия с применением звуковой гимнастики. Средний возраст составил 67±7 лет, 53,3% составили женщины, с сахарным диабетом – 12 пациентов и с астмой – 1 пациент. Количество пациентов с поражением легочной ткани по результатам КТ (компьютерная томография) составило: КТ1 – 5 человек (14,3%); КТ2 – 12 (34,3%); КТ3 – 11 (31,4%) и КТ4 – 7 (20%). Все реабилитационные мероприятия начинались после 24 часа от момента поступления пациента в отделение реанимации и анестезиологии. По полученным данным до и после занятий с пациентами звуковой гимнастикой разница SF (индекс соотношения насыщения кислорода к фракции вдыхаемого кислорода) в 1-3 дня составила от 2,5 до 3,75%. В первый день занятий среднее составило 117.50% до и 120.00% после проведения занятия с применением звуковой гимнастики (р=0,001), а на третий день занятий до 118,75% и после 122,50% (р=0,002).

Для решения поставленной технической задачи предлагается следующий комплекс упражнений, включающий:

- разминку, при которой:

1. Пациент совершает глубокий вдох носом и до полного выдоха поочередно тянет звуки (корень языка поднят) [а], [о], [у], [и] (подготовка пациента и его дыхательную мускулатуру, артикуляционный аппарат к более сложным упражнениям).

- основную часть:

2. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков ТРРА – ТРРО – ТРРУ – ТРРЫ – ТРРЭ – ТРРИ (повторение 1-2 раз).

3. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков ДРРА – ДРРО – ДРРУ – ДРРЫ – ДРРЭ – ДРРИ (повторение 1-2 раз).

4. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков КРРА – КРРО – КРРУ – КРРЫ – КРРЭ – КРРИ (повторение 1-2 раз).

5. Пациент произносит сочетание звуков ПРРА – ПРРО – ПРРУ – ПРРЫ – ПРРЭ – ПРРИ (повторение 1-2 раз).

6. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков БРРА – БРРО – БРРУ – БРРЫ – БРРЭ – БРРИ (повторение 1-2 раз).

7. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков ХА (повторение 5 – 7 раз, с придыханием).

8. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков МММА на твердой атаки (повторение 5 – 7 раз), контроль вибрации в грудной клетке (положив руку на грудину).

9. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит звуки [к] – [к´] (повторение 5 – 7 раз, на выдохе без фонации), контроль включения диафрагмы.

10. Пациент совершает глубокий вдох носом и произносит звуки [т] – [т´] (повторение 5 – 7 раз, на выдохе без фонации), контроль включения диафрагмы.

11. Пациент совершает глубокий вдох носом и тянет звук [м] до полного выдоха: губы сомкнуты, зубы разомкнуты (повторение 3 – 5 раз), контроль вибрации в грудной клетке (положив руку на грудину).

- Заключительную часть:

Пациент вместе со специалистом совершает глубокий вдох носом, затем плавный выдох через рот (5 – 10 раз).

Упражнения в разминке помогают подготовить дыхательную и артикуляционную мускулатуру к дальнейшему занятию, а также координируют дыхание и речевой выдох.

Упражнения в основной части занятия позволяют улучшить дренирование легочной ткани, а также тренируют диафрагмальное дыхание. Сочетание звуков приводит к вибрации легочной ткани, что улучшает отхождение мокроты из бронхиального дерева, а также стимулирует кашлевой рефлекс.

Звуки «рр» создают оптимальную вибрацию в голосовых связках, которая передается в легочную ткань. Подключение звуков «Т, П, Д, Б» способствует включению в работу диафрагмы, легочная ткань лучше расправляется (расширяется) увеличивается объем вдыхаемого и выдыхаемого воздуха и дренирование легочной ткани происходит быстрее. Состояние пациента улучшается.

Упражнения в заключительной части нормализует физиологическое дыхание, а также происходит профилактика психоэмоциональных нарушений (панических атак, делирии).

Предлагаемый комплекс обеспечивает снижение острой дыхательной недостаточности в результате улучшения дренирования легочной ткани за счет вибрации, создаваемой звуками. Происходит воздействие на верхний и средний отделы легочной ткани, что приводит к отхождению мокроты и снижению частоты дыхательных движений. До занятий со звуковой гимнастикой 30±8 (движений/мин) и после 27±5.

Предлагаемый комплекс упражнений апробирован на пациентах, перенесших новую коронавирусную инфекцию (Covid-19) и находящихся в крайне тяжелом состоянии в отделении реанимации.

За период с января по декабрь 2021 в исследование приняли участие 45 пациентов с лабораторно подтверждённым тестом на НКВИ (новая коронавирусная инфекция), с которыми проводились занятия с применением предлагаемой звуковой гимнастики. Средний возраст пациентов составил 67±7 лет, 53,3% составили женщины, при этом с сахарным диабетом – 12 пациентов и с астмой – 1 пациент. Количество пациентов с поражением легочной ткани по результатам КТ (компьютерная томография) составило: КТ1 – 5 человек (14,3%); КТ2 – 12 (34,3%); КТ3 – 11 (31,4%) и КТ4 – 7 (20%).

Все реабилитационные мероприятия начинались после 24 часов от момента поступления пациента в отделение реанимации и анестезиологии. По полученным данным до и после занятий с пациентами звуковой гимнастикой разница SF (индекс соотношения насыщения кислорода к фракции вдыхаемого кислорода) в 1-3 дня составила от 2,5 до 3,75%. В первый день занятий среднее составило 117.50% до и 120.00% после проведения занятия с применением звуковой гимнастики (р=0,001), а на третий день занятий до 118,75% и после 122.,50% (р=0,002).

Положительный результат обеспечивается в сравнении индекса SF= SpO₂/FiO₂ до занятия и после проведённой звуковой гимнастики. SF- индекс соотношения насыщения кислорода к фракции вдыхаемого кислорода; SpO₂ - сатурация крови, FiO₂ - фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси.

Применение предлагаемой звуковой гимнастики для пациентов с новой коронавирусной инфекцией (Covid-19), находящихся в реанимационно-анестезиологическом отделении, привело к увеличению показателя индекса соотношения насыщения кислорода к фракции вдыхаемого кислорода, что в свою очередь позволило снизить гипоксию и увеличивает возможность снижения неинвазивной и высокопроточной оксигенотерапии.

Claims (13)

1. Способ реабилитации пациентов с острой респираторной вирусной инфекцией, находящихся на кислородной поддержке, включающий звуковую дыхательную гимнастику, отличающийся тем, что он включает разминку, контролируя движение диафрагмы, при этом пациент совершает глубокий вдох носом и до полного выдоха поочередно тянет звуки [а], [о], [у], [и], после чего он выполняет упражнения, включающие произношение при глубоком вдохе носом 1-2 раза сочетания звуков в следующей последовательности:
2. - ТРРА-ТРРО-ТРРУ-ТРРЫ-ТРРЭ-ТРРИ,
3. - ДРРА-ДРРО-ДРРУ-ДРРЫ-ДРРЭ-ДРРИ,
4. - КРРА-КРРО-КРРУ-КРРЫ-КРРЭ-КРРИ,
5. - ПРРА-ПРРО-ПРРУ-ПРРЫ-ПРРЭ-ПРРИ,
6. - БРРА-БРРО-БРРУ-БРРЫ- БРРЭ-БРРИ,
7. после чего так же совершает глубокий вдох носом и произносит сочетание звуков:
8. - ХА - с придыханием, 5-7 раз;
9. - МММА - на твердой атаке 5-7 раз при контроле вибрации в грудной клетке, положив руку на грудь,
10. - [к]-[к]- 5-7 раз на выходе без фонации, контролируя включение диафрагмы,
11. - [т]-[т] - 5-7 раз на выходе без фонации, контролируя включение диафрагмы,
12. - тянет звук [м] до полного выдоха при сомкнутых губах и разомкнутых зубах – 3-5 раз, и
13. на заключительной стадии пациент совершает глубокий вдох носом с последующим плавным выдохом через рот 5-10 раз.