RU2841225C1 - Способ уретеропиелопластики буккальным лоскутом при стриктуре верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с единственной почкой при хронической болезни почек - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии. Лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны. Выкраивают трансплантат из слизистой щеки размером до 5 см, который в последующем обрабатывают и расщепляют, как показано на фиг.3. Через рабочий канал доставляют трансплантат к зоне операции, при этом предварительно экстракорпорально на оба края трансплантата, как показано на фиг.3, накладывают нити. Затем трансплантат фиксируют слизистой внутрь к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к латеральному краю разреза непрерывным швом монофиламентной нитью 4/0, после чего мочевые пути дренируют внутренним катетером-стентом N7, а второй нитью - к медиальной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным швом монофиламентной нитью 4/0. Затем выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 непосредственно к самому трансплантату. Способ позволяет замещать протяженные участки стриктуры верхней трети мочеточника до 8-10 см с одномоментным замещением лоханочно-мочеточникового сегмента и части лоханки почки, повысить эффективность одномоментной реконструкции верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, снизить травматичность вмешательства, уменьшить продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов со стриктурами верхней трети мочеточника лоханочно-мочеточникового сегмента. 5 ил., 1 пр.

Description

Область техники, к которой относится изобретение

Изобретение относится к области медицины, в частности к урологии, и может быть использовано для лечения протяженных стриктур проксимального отдела мочеточника у пациентов с единственной почкой при хронической болезни почек.

Уровень техники

Хирургическое лечение стриктур проксимального отдела мочеточника в настоящее время остается сложной проблемой в урологии [Paffenholz P. et al., 2021; Komyakov B. et al., 2020].

Известна оперативная техника использования собственных мочевых путей являющаяся предпочтительным и чаще всего единственным вариантом восстановления проходимости. Однако и она имеет недостатки такие как формирование герметичного анастамоза без натяжения не всегда возможно ввиду дефицита непосредственно самих тканей верхних мочевых путей (ВМП), особенно после предыдущих операций и длительного воспалительного процесса в этой области [Nishimura Y. et al., 2017; Srivastava D. et al., 2017].

Известен метод мобилизации почки с низведением, пластикой тубулярным и реконфигурированным кишечным сегментом или аутотрансплантацией [Mogorovich A et al., 2018; Kapogiannis F et al., 2020; Xiong S et al., 2020]. Недостатком такого метода заместительной кишечной пластики является значительное количество ранних и отдаленных осложнений, связанных как с высокой травматичностью ввиду резекции кишечника, так и с послеоперационными метаболическими осложнениями [Guliev BG et al., 2023], что ограничивает возможность использования данной методики у пациентов с отягащенным соматическим статусом.

Известен метод нефропексии, позволяющий заместить дефект мочеточника длиной около 4 см [Lee Z et al., 2013; Hofer MD et al., 2016]. Недостатком такого метода являются возникающие рубцовые изменения паранефральной клетчатки, не всегда позволяющие мобилизовать почку [Гулиев Б.Г. и соавт., 2019].

Аутотрансплантация почки в свою очередь может сопровождаться такими осложнениями, как тромбоз сосудов и формирование псевдоаневризм, в связи с чем, данная методика используется редко [Hofer MD et al., 2016; Ruiz M et al., 2017].

В связи с вышеперечисленными недостатками известных на сегодняшний день подходов к рассматриваемой проблеме, в настоящее время продолжается поиск альтернативных методов реконструкции проксимального отдела мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента.

Принцип этих операций должен отвечать таким параметрам, как создание герметичного, растяжимого и хорошо васкуляризированного анастомоза.

Таким требованиям отвечает заместительная пластика мочеточника слизистой ротовой полости [Трапезникова М.Ф. и соавт., 2014; Волков А.А. и соавт., 2021].

Из уровня техники известен способ хирургического лечения протяженных стриктур мочеточника [Патент РФ №2625782 C1], включающий продольное рассечение его стенозированной части с продлением разреза на здоровые ткани не менее чем на 0,5 см в каждую сторону и замещение образовавшегося дефекта мочеточника заплатой, сформированной из аутотрансплантата слизистой щеки, отличающийся тем, что заплату, сформированную из аутотрансплантата слизистой щеки, подшивают на вентральную поверхность поясничной мышцы с последующим сшиванием краев рассеченной стенки мочеточника с краями вышеуказанной заплаты и осуществляют нефропексию.

Однако этот метод не включает замещение лоскутом при стриктуре верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента и не описывает результаты лечения пациентов с единственной почкой.

Известен способ оценки эффективности реконструктивной операции на верхних мочевых путях с использованием буккального трансплантата [Патент РФ №2776556 C1], включающий клинико-лабораторное обследование, определение скорости клубочковой фильтрации в крови, в мл/мин/1,73 кв. м, подсчет максимальной систолической скорости кровотока в междолевых артериях почки методом триплексного сканирования сосудов почек, в см/с, определение толщины паренхимы почек при ультразвуковом исследовании в мм, оценку васкуляризации буккального трансплантата методом уретероскопии и оценку наличия жалоб пациента на боли в пояснице.

Недостатком данного метода является то, что он разработан на заместительной буккальной уретеропластике и не включает замещение лоскутом при стриктуре верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, а также предлагаемая в этом способе методика не описывает результаты лечения пациентов с единственной почкой.

Наиболее близким к предлагаемому изобретения является способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента [Патент РФ №2738002 C1], включающий рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантатом. Этот способ выбран в качестве прототипа.

Недостатками прототипа являются: отсутствие результатов применения у пациентов с ранее не оперированной стриктурой мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, отсутствие лабораторных результатов и эффективности лечения пациентов с единственной почкой, удлинение времени оперативного вмешательства, требуемое дополнительное техническое оснащение и возможные осложнения, связанные с эндоскопическим этапом оперативного вмешательства.

Предлагаемое изобретение устраняет все вышеуказанные недостатки прототипа.

В отличие от прототипа предлагаемый способ может применяться у пациентов с ранее оперированной стриктурой мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, для лечения пациентов с единственной (единственной функционирующей) почкой.

При применении предлагаемого способа сокращается время оперативного вмешательства (в выбранном прототипе время операции 210 минут), а также отсутствует необходимость дополнительного технического оснащения и профилактики возможных осложнений, связанных с эндоскопическим этапом оперативного вмешательства.

Благодаря применению предлагаемого изобретения получена возможность замещения протяженных участков стриктуры верхней трети мочеточника до 8-10 см с одномоментным замещением лоханочно-мочеточникового сегмента и части лоханки почки за счет замещения дефекта мочеточника использованием слизистой щеки.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности одномоментной реконструкции верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента, снижение травматичности вмешательства, уменьшение продолжительности оперативного вмешательства за счет отсутствия эндоскопического этапа операции, уменьшение числа послеоперационных осложнений и рецидивов у пациентов со стриктурами верхней трети мочеточника лоханочно-мочеточникового сегмента.

Технический результат достигается тем, что способ уретеропиелопластики буккальным лоскутом при стриктуре верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с единственной почкой при хронической болезни почек, включающий рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантатом, отличающийся тем, что лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны, выкраивают трансплантат (лоскут) из слизистой щеки размером до 5 см, который в последующем обрабатывается, расщепляется и через рабочий канал доставляется к зоне операции, предварительно экстракорпорально на оба узких края трансплантата накладываются нити, которыми после введения трансплантата слизистой внутрь фиксируют к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к латеральному краю разреза непрерывным швом монофиламентной нитью 4/0, после чего мочевые пути дренируют внутренним катетером-стентом №7, а второй нитью - к медиальной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным швом монофиламентной нитью 4/0, выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 непосредственно к самому трансплантату.

Достижение технического результата подтверждается путем исследования и оценки скорости клубочковой фильтрации в послеоперационном периоде после удаления катетера-стента.

Изобретение работает следующим образом.

Операцию выполняют под эндотрахеальным наркозом. В положении пациента на здоровом боку выполняется пункция брюшной полости иглой Вереша, проводится инсуффляция СО₂ до 12 мм рт.ст. Затем в брюшную полость устанавливаются троакары. Оптический порт 10 мм устанавливается в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - по краю прямой мышцы живота справа (слева). Выделяется и визуализируется лоханка и верхняя треть мочеточника, выполняется минимальная дистальная мобилизация мочеточника в его неизмененном участке.

При помощи лезвия от скальпеля на иглодержателе рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки до здоровых тканей с продолжением на 0,5 см в обе стороны. Антеградно при помощи аспиратора, проведенный через 12 мм порт, проводится струна-проводник, по направляющей струне, устанавливается мочеточниковый стент внутреннего дренирования №7 Ch. Определяется длина дефекта ВМП.

Применяется катетер-стент внутреннего дренирования №7. По сравнению с применяемым в прототипе катетер-стентом №6, стент №7 имеет больший диаметр, что позволяет добиться адекватного шинирования мочеточника.

Второй бригадой хирургов по общепринятой методике осуществляют забор слизистой щеки из ротовой полости. После ее обработки антисептиком и гидропрепаровки слизистой, в пределах подслизистого слоя берется буккальный трансплантат из слизистой щеки необходимых размеров. Выполняется гемостаз раны ротовой полости. Лоскут обрабатывается, удаляются элементы подслизистого слоя.

Буккальный трансплантат через троакар 12 мм доставляется к области операции, затем одной нитью фиксируют трансплантат слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, а второй нитью трансплантат пришивают к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового сегмента над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом. Выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника несколькими одиночными швами монокрил 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и несколькими одиночными швами монокрил 4/0 непосредственно к самому трансплантату.

Страховой дренаж устанавливается через 5 мм порт в подвздошной области.

Стентирование мочеточника осуществляют в течение 4 недель.

Изобретение поясняется чертежами и схемами.

На фиг.1 представлен забор из слизистой щеки - 1 лоскута (трансплантата) - 2 размером 5 см.

На фиг.2 стрелками показана зона предварительного фиксирования к трансплантату монофиламентных нитей 4/0 и удлинение путем расщепления трансплантата до размера 8-10 см.

На фиг.3 представлена фиксация трансплантата к одному краю разреза мочевых путей.

На фиг.4 представлено проведение катетер-стента, где: трансплантат - 2, катетер-стент - 3, аспиратор - 4.

На фиг.5 представлена фиксация трансплантата к стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом.

Изобретение подтверждается клиническим примером.

Пациент М., 63 года, обратился в клинику урологии и репродуктивного здоровья ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Из анамнеза известно, что пациент длительно страдает мочекаменной болезнью. Неоднократно отмечал отхождение конкрементов из правой и левой почек, атаки острого пиелонефрита. В 2022 году выполнена лапароскопическая нефрэктомия слева в связи с гидронефротической трансформацией последней. 26.04.2023 г. возникла постренальная анурия, пациент экстренно госпитализирован в больницу по месту жительства, где по экстренным показаниям выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. 06.06.2023 г. выполнена уретероскопия справа, замена нефростомы справа под эндотрахеальным наркозом, по данным которой диагностирована стриктура в 1/3 правого мочеточника единственной правой почки. Обратился в клинику урологии и репродуктивного здоровья ПМГМУ им. И.М. Сеченова с жалобами на наличие нефростомического дренажа справа. После проведения курса антибактериальной терапии пациент дообследован, установлен диагноз - протяженная стриктура верхней трети правого мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента. Учитывая локализацию стриктуры, протяженность и сложный коморбидный статус пациента, обусловленный наличием у пациента единственной почки, ХБП С4 CKD-EPI рСКФ до операции - 27 мл/мин/1,73 м², креатинин до операции - 215 мкмоль/л.

Принято решение выполнить лапароскопическую буккальную onlay уретеропластику по предлагаемому настоящим изобретением способу.

Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз. В положении пациента на левом боку выполнена пункция брюшной полости иглой Вереша, проведена инсуффляция СО₂ до 12 мм рт.ст. Затем в брюшную полость проведены троакары. Оптический порт 10 мм установлен в околопупочной области; дополнительные троакары: 12 мм - в эпигастральной области, 5 мм - по краю прямой мышцы живота справа. Визуализировался выраженный спаечный процесс. С особыми техническими трудностями выполнено отделение спаечного процесса параллельно восходящему отделу ободочной кишки. Выделены лоханка, лоханочно-мочеточниковый сегмент и правый мочеточник. Добавочных сосудов почки не обнаружено. Верхняя треть мочеточника сужена на протяжении около 10 см. Ткань ВМП рассечена до здоровых тканей по 0,5 см в каждую сторону. Антеградно при помощи аспиратора, проведенный через 12 мм порт, проводится струна-проводник, по направляющей струне, устанавливается мочеточниковый стент внутреннего дренирования №7 Ch. Второй бригадой хирургов осуществлен забор лоскута из ротовой полости. После ее обработки антисептиком выполнена гидропрепаровка слизистой щеки, в пределах подслизистого слоя по общепринятым правилам взят буккальный трансплантат. Лоскут обработан, удалены элементы подслизистого слоя. Выполнен гемостаз раны ротовой полости. Буккальный трансплантат доставлен к области операции через 12 мм порт. Предварительно на один из узких краев лоскута наложены 2 нити, которыми после введения через троакар, он подшит к проксимальному краю разреза мочевых путей, одной из нитей трансплантат фиксирован слизистой внутрь непрерывным монокриловым швом 4/0 к медиальному краю разреза, второй нитью трансплантат пришит к латеральной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным монокриловым 4/0 швом.

Выкроен лоскут сальника на питающей ножке, подведен к анастомозу над всей поверхностью трансплантата, фиксирован двумя одиночными швами монокрилом 4/0 непосредственно к самому трансплантату.

Страховой дренаж установлен через 5 мм порт.

Время операции составило 195 мин, кровопотеря менее 100 мл. Интра- и послеоперационных осложнений у пациента не наблюдалось. В послеоперационном периоде проводилась спазмоанальгетическая, гастропротекторная, антикоагулянтная, антибактериальная, инфузионная терапия (с учетом СКФ). Страховой дренаж и уретральный катетер удалены на 1 сутки. Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на 7-е сутки. Через 4 недели после операции пациент отметил самостоятельное отхождение нефростомического дренажа справа. Госпитализирован в клинику урологии ПМГМУ им И.М. Сеченова. При УЗ-диагностике данных за расширение чашечно-лоханочной системы справа не получено.

Мочеточниковый стент удален через 5 недель после оперативного вмешательства. Выполненная после удаления стента динамическая УЗ-диагностика подтвердила проходимость ВМП. При динамическом контроле лабораторных показателей функции почки данных за прогрессирующее снижение последней не получено. Послеоперационных осложнений и рецидивов заболевания за период 9 мес не наблюдалось.

CKD-EPI рСКФ после операции - 28,7 мл/мин/1,73 м², креатинин после операции - 206 мкмоль/л.

Таким образом, предложенный способ хирургического лечения протяженных стриктур верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с единственной почкой, обеспечивает снижение травматичности вмешательства и стойкий лечебный эффект на протяжении более 9 мес (срок наблюдений).

Предлагаемое изобретение применимо в условиях стационара с целью сохранения функционального резерва почки у пациентов с хронической болезнью почки и может повысить качество жизни пациентов с протяженными стриктурами проксимального отдела мочеточника с единственной (единственной функционирующей) почкой, а также снизить сроки реабилитации, продолжительность и стоимость стационарного лечения.

Предлагаемый способ доказал свою эффективность, применимость и рекомендован к использованию в лечении протяженных стриктур проксимального отдела мочеточника.

Claims (1)

1. Способ уретеропиелопластики буккальным лоскутом при стриктуре верхней трети мочеточника и лоханочно-мочеточникового сегмента у пациентов с единственной почкой при хронической болезни почек, включающий рассечение рубцово-стенозированной части мочеточника и пластику буккальным аутотрансплантатом, отличающийся тем, что лапароскопически рассекают пораженную часть мочеточника, лоханочно-мочеточниковый сегмент и часть лоханки с захватом здоровых тканей по 0,5 см с каждой стороны, выкраивают трансплантат из слизистой щеки размером до 5 см, который в последующем обрабатывают и расщепляют, как показано на фиг.3; через рабочий канал доставляют трансплантат к зоне операции, при этом предварительно экстракорпорально на оба края трансплантата, как показано на фиг.3, накладывают нити, затем трансплантат фиксируют слизистой внутрь к проксимальному краю разреза мочевых путей: одной нитью его пришивают к латеральному краю разреза непрерывным швом монофиламентной нитью 4/0, после чего мочевые пути дренируют внутренним катетером-стентом N7, а второй нитью - к медиальной стенке рассеченного лоханочно-мочеточникового участка над стентом внутреннего дренирования непрерывным наружным швом монофиламентной нитью 4/0; затем выкраивают лоскут сальника на питающей ножке шириной, соответствующей длине буккального трансплантата, подводят к анастомозу и располагают без натяжения над всей поверхностью трансплантата, фиксируют лоскут сальника одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 по краям трансплантата с захватом ткани мочеточника и одиночными швами монофиламентной нитью 4/0 непосредственно к самому трансплантату.