RU2847411C1 - Способ хирургического лечения пациентов с нефроптозом и кистой верхнего полюса почки - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической урологии. Выполняют параумбиликальный лапароскопический доступ. Косопоперечно рассекают париетальную брюшину и предпочечную фасцию в области верхнего полюса почки. Выделяют стенку кисты от верхнего полюса до границы с паренхимой почки. С помощью электрохирургического инструмента выполняют вскрытие кисты. Аспирируют содержимое кисты. Формируют из поверхности кисты, прилегающей к поясничной мышце, лоскут трапециевидной формы, ширина которого у основания не менее 3,5 см, у верхушки не менее 2,5 см, длина не менее 6 см, широкое основание обращено к верхнему полюсу почки. Фиксируют лоскут тремя швами к сухожильному центру диафрагмы нерассасывающимся шовным материалом. Способ лапароскопической нефропексии при сочетании нефроптоза с кистой верхнего полюса почки позволяет устранить вероятность патологической ротации почки, сохранить физиологическую подвижности почки. 1 табл., 2 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургической урологии, и может быть использовано при лечении больных с патологически подвижной почкой, в сочетании с кистой верхнего полюса почки, для сохранения физиологической подвижности, с одной стороны, которая необходима для нормальной функции почки, с другой стороны, фиксации верхнего полюса, препятствует ротации почки.

В последние 10-15 лет наиболее часто используют следующие способы хирургического лечения нефроптоза в зависимости от выбранного хирургического доступа: люмботомический доступ, чаще с фиксацией патологически подвижной почки с помощью мышечного лоскута в различных модификациях; перкутанные, лапароскопические, ретроперитонеоскопические, малоинвазивные минидоступы нефропексий.

В клинической практике до недавнего времени был широко распространен способ фиксации почки при помощи мышечного лоскута, выкроенного из поясничной мышцы [Урология, Москва, 1997 г., под редакцией Н.А. Лопаткина, стр. 143]. В положении больного на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком проводят люмботомию по Федорову, послойно обнажают забрюшинное пространство. Почку тупо и остро освобождают от плоскостных спаек и сращений. Обнажают почку и тщательно мобилизуют ее. После этого отодвигают и запрокидывают медиально, обнажая ее заднюю поверхность. На уровне средней части почки надсекают почечную капсулу в поперечном направлении длиной 2-2,5 см и прямым инструментом образуют тоннель до нижнего полюса. В области нижнего полюса у конца тоннеля, сформированного по задней поверхности, также производят разрез капсулы длиной 2-2,5 см, из которого образуют тоннель подобно первому, но по передней поверхности, оканчивая его несколько ниже средней части почки. Таким образом, в субкапсулярном пространстве почки формируется крючкообразный тоннель. Из медиальной части поясничной мышцы выкраивают лоскут на ножке шириной 1-1,5 см и длиной 8-10 см. Мышечный лоскут пересекают на уровне перехода мышцы в сухожильный компонент. Свободный дистальный конец мышечного лоскута перевязывают кетгутовой нитью и вводят в тоннель под фиброзной капсулой по задней поверхности почки, огибают нижний полюс и выводят его через отверстие в фиброзной капсуле по передней поверхности. Мышечный лоскут крепят к капсуле почки швами из рассасывающегося шовного материала, по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу.

К недостаткам приведенного выше способа следует отнести высокую вероятность возникновения рецидива нефроптоза, также не исключена возможность ротации почки во фронтальной плоскости, что вызывает "скручивание" сосудистой ножки с последующей ишемией и атрофией органа, что по данным Е.С. Шпилени встречается в 5-8% случаев [Шпиленя Е.С. Оперативное лечение нефроптоза:…автореф. дис.канд. мед. наук, Л., 1988]. Также возможно сохранение нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей (ВМП), что является причиной рецидивирующих пиелонефритов, приводит к развитию мочекаменной болезни, сохранению болевого синдрома.

Известны модификации метода нефропексии по Ривоиру-Пытелю-Лопаткину. Одна из модификаций - способ нефропексии патологически подвижной почки при туберкулезе мочевыводящей системы, при котором используется полипропиленовая сетка [пат.RU №2411916, опубликовано 20.04.2004, авторы Мешков С.В., Галилей М.В., Журкина О.В.]. Авторы предлагают синтетический имплантат одним концом пришивать к поясничной мышце, затем оборачивают нижний полюс почки и фиксируют свободный конец ленты к передней поверхности почки. Фиксация опущенной почки полипропиленовой сеткой в сравнении со способом фиксации почки аутомышцей - операция менее продолжительная, технически более простая, и сопровождающаяся меньшим числом интра- и послеоперационных осложнений. Однако, использование мышечного лоскута и длительное пребывание пациента на строго постельном режиме до 21 дня приводит к снижению качества жизни. Фиксация почки с помощью полипропиленовой сетки позволяет рано активизировать больного - он может ходить уже на следующий день, но при этом в зоне фиксации сетки формируется плотный инфильтрат с исходом в грубый деформирующий рубец. Контакт поясничных мышц с полипропиленовой сеткой вызывает плотное сращение мышечных волокон с синтетическим материалом и нарушению их функции. Кроме того, сетчатый имплантат, имея различную толщину за счет перекреста отдельных нитей, обладает травмирующим действием, которое можно сравнить с «теркой», повреждает капсулу почки в зоне фиксации, что приводит к сдавлению, нарушает кровообращение, сопровождается развитием хронического воспаления и угрозой малигнизации.

Еще одной известной модификацией является способ лечения нефроптоза путем подшивания преренальной фасции к квадратной поясничной мышце с формированием суспензория [операция Deming, Urologic surgery. Editor J.F.Glenn. Third edition, 1983. P. 253-254], сущность которого заключается в том, что производят поясничный разрез, обнажают почку и репонируют ее в ортотопное положение. 5-8 швами фиксируют преренальную фасцию к квадратной поясничной мышце.

Однако данный способ обладает существенным недостатком, заключающимся в том, что при его реализации не обеспечивается достаточная эффективность нефропексии в ортотопическом положении, так как инерционные перегрузки на сопрягающиеся края мышцы и фасции при каудальном или ротационном смещениях почки могут превышать допустимые значения и вызывать рецидив нефроптоза или обструктивную уропатию, что приводит к формированию гидронефроза. Вышеописанный способ нефропексии может вызвать патологическую ротацию почки, поскольку отсутствует механизм шовной фиксации с равномерным распределением нагрузки по передней поверхности почки.

Недостатком люмботомического доступа является его травматичность -при этом широко пересекаются мышцы, нарушается иннервация, крово - и лимфообращение мышц боковой области живота. Поэтому при открытой люмботомии срок реабилитации больного длительный и возможно развитие послеоперационных осложнений, таких как грыжи, атония брюшной стенки и другие.

Малоинвазивные операции при нефроптозе обладают очевидными преимуществами перед открытыми операциями: меньшей травматичностью, хорошими косметическими результатами, более легким течением послеоперационного периода, сокращением сроков пребывания в стационаре.

Известен способ лапароскопической нефропексии [пат.RU №2342095, от 27.12.2008], где почку предлагается мобилизовать, зафиксировать в физиологическом положении и провести ленту - полипропиленовую сетку под ее нижним полюсом. При этом используют полипропиленовую сетку длиной 15 см, шириной 3 см с продольно разрезанным посредине на глубину 8 см одним концом, образующим расщепленный Y-образный конец. После перевода почки в физиологическое положение фиксируют нерасщепленный конец полипропиленовую сетку к надкостнице двенадцатого ребра либо к передней поверхности поясничной мышцы Z-образными швами из нерассасывающегося шовного материала. После проведения полипропиленовую сетку под нижним полюсом почки расщепленный Y-образный конец фиксируют к нижнему полюсу почки с одновременной коррекцией патологической ротации непрерывным швом в шахматном порядке проленовой нитью на атравматической игле либо четырьмя скрепками с помощью герниостеплера.

Аналогичным вышеописанному способу является способ лапароскопической нефропексии [пат.RU №2367368 от 20.09.2009], заключающийся в перемещении ободочной кишки вниз и медиально; рассечении брюшины и ее преренальной фасции у нижнего конца почки и фиксации верхнего края лоскута брюшины вместе с почечной фасцией к поясничным мышцам 4-5 лигатурами по ходу края нижнего полюса почки, а свободного нижнего края лоскута брюшины - к верхнему, по типу дубликатуры, с помощью иглы, введенной через эндопорт.

Недостатками этих способов являются отсутствие возможности воссоздать топографо-анатомические особенности расположения, фиксации и физиологической подвижности почки за счет использования и захвата в шов близлежащих фиксированных образований - мышц. Использование синтетических материалов в ряде случаев неминуемо влечет за собой воспалительный процесс и образование рубцовой деформации с вовлечением самой почки и, как следствие, ограничение подвижности и ухудшение ее функции. Использование герниостеплера не всегда обеспечивает надежную фиксацию используемого трансплантата к поясничным мышцам и почке, что приводит к рецидиву заболевания.

Хороший лечебный эффект позволяет достичь способ интраперитонеальной фиксации почки из доступа по И.П. Погорелко [пат. RU №2430689 от 10.10.2011; Способ интраперитонеальной фиксации почки / Русских А.Н., Андрейчиков А.В., Самотесов П.А., Горбунов Н.С., Фирсов М.А. // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. №3. - С. 47-49], где ободочную кишку отводят кнутри, определяют нижний полюс патологически подвижной почки и устанавливают ее в физиологическое положение, затем на уровне нижнего полюса проводят косо-поперечный разрез париетальной брюшины и предпочечной фасции, при этом рассекают весь брюшинно-фасциальный листок до фиброзной капсулы почки, равный диаметру ее нижнего полюса, вставляют в него почку и фиксируют фиброзную капсулу почки к брюшине отдельными узловыми швами кетгутовой нитью. Это позволяет закрепить почку в физиологическом положении, препятствуя ее патологической ротации, горизонтальная патологическая подвижность почки нередко сопровождает вертикальную патологическую подвижность, рану ушивают послойно наглухо без установления дренажей.

Технический результат - повышение надежности нефропексии, устранение вероятности патологической ротации почки с сохранением физиологической подвижности почки и нивелирование недостатков и осложнений, которые имеют место при использовании сетчатого полипропиленого импланта.

Технический результат достигают путем выполнения лапароскопической нефропексии аутологичными тканями по разработанными нами модификациям.

В клинической практике нередко имеет место сочетание патологической подвижности почки с кистой (4) верхнего полюса почки (2). Мы разработали дополнение к стандартной технологии, заключающееся в использовании стенки опорожненной кисты (4). Для его осуществления выполняют фиксацию верхнего полюса (2) почки с помощью лоскута выкроенного из стенки кисты (4). При этом лоскут берут из предварительно вскрытой и опорожненной стенки кисты (4) верхнего полюса (2) почки, фиксируя его к сухожильному компоненту диафрагмы (3). Разработанный нами этап фиксации верхнего полюса (2) почки выполняют следующим образом.

Параумбиликально осуществляют лапароскопический доступ с целью визуализации оперативного приема. Два троакара по 5 мм, на расстоянии 12-15 см друг от друга устанавливают, в подреберье и в боковом отделе живота, для «рабочих» инструментов: эндодиссектор, эндоножницы, электрохирургический инструмент, иглодержатель. Возможна установка еще одного 5 мм эндопорта в эпигастрии - для ретракции печени. После установки эндопортов накладывают пневмоперитонеум. Ободочную кишку мобилизуют и отводят вовнутрь. С помощью электрохирургического инструмента выполняют косо-поперечный разрез париетальной брюшины (5) длинной 3-4 см и предпочечной фасции в области верхнего полюса почки (2). Выделяют кисту (4) верхнего полюса почки (2) до границы с паренхимой почки. Стенку кисты (4), прилегающую к разрезу париетальной брюшины (5), вскрывают, содержимое ее аспирируют, проводят срочное цитологическое исследование. Затем стенку кисты (4) иссекают, формируя из поверхности, прилегающей поясничной мышце, лоскут трапециевидный формы (7), широкое основание которого обращено к верхнему полюсу почки (2). Ширина лоскута (7) у его основания не менее 3,5 см, у верхушки не менее 2,5 см, длинна не менее 6 см (фигура 3). Далее над верхним полюсом почки (2), параллельно разрезу (5), выполняют второй разрез париетальной брюшины, выделяют сухожильный компонент диафрагмы (3). Почку смещают к диафрагме до момента устранения патологической подвижности. Выделенный трапецевидный лоскут (7) фиксируют к сухожильному компоненту диафрагмы (3), путем подшивания его верхушки тремя швами (8).

Стенку кисты так же подвергают гистологическому экспресс исследованию. Анатомическую целостность брюшины восстанавливают.

Таким образом, почка оказывается, подвешенной, за стенку кисты (4), и сохраняет физиологическую подвижность, необходимую для нормальной функции почки. При этом фиксация верхнего полюса (2), препятствует ротации почки.

Данным способом прооперировано шесть пациентов. Во время операции не было встречено никаких технических трудностей, как то выделение кисты, выкраивание и фиксация лоскута, кровотечение из стенки кисты и/или почечной паренхимы. Послеоперационный период протекал гладко у всех пациентов.

Таким образом, нами разработан способ, включающий новые технические шаги: фиксацию верхнего полюса почки с помощью лоскута трапециевидный формы, с широким основанием, обращенным к почке, ширина лоскута у основания не менее 3,5 см, у верхушки не менее 2,5 см и длине не менее 6 см, сформированного из задней поверхности кисты верхнего полюса почки. Далее почке придают физиологически выгодное положение и производят ее фиксацию, путем подшивания данного лоскута тремя швами, используя нерассасывающийся шовный материал, к сухожильному компоненту диафрагмы. Такая фиксация почки повышает амортизацию к каудальному и ротационному смещению органа в вертикальном положении тела, позволяет ликвидировать патологическую подвижность почки, обеспечивая надежную фиксацию органа в физиологическом положении, позволяет избежать травматизацию окружающих тканей и самой почки Оптимальное расположение лоскута, из стенки кисты в области верхнего полюса, исключает ротацию почки и боковые смещения, тем самым улучшает уродинамику, за счет защиты лоханочно-мочеточникового сегмента от перегиба, который может возникнуть в вертикальном положении тела.

Применение данного способа нефропексии позволяет просто и надежно фиксировать почку, в случае сочетания нефроптоза с кистой верхнего полюса почки, местными тканями, без использования синтетических имплантов, одновременно сохраняя ее физиологическую подвижность и улучшить результаты лечения, в более короткие сроки реабилитировать пациентов с данным заболеванием. Кроме того, у пациентов, прооперированных по нашей методике отмечено отсутствие рецидивов в течение более года с момента операции, обострений пиелонефрита также не зафиксировано.

Клинический пример 1. Пациентка В., 45 лет, поступила в отделение урологии с диагнозом: Нефроптоз справа 2 степени Симптоматическая артериальная гипертензия. Хронический пиелонефрит, латентная фаза. При поступлении беспокоили боли в проекции правой почки, усиливающиеся после физической нагрузки, к вечеру, колебания артериального давления, с подъемами до 150/90 мм рт ст. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования (гидрокаликоз справа до 7-9 мм), экскреторной урографией, выполненной в клино- и отростазе. Пациентке показано оперативное лечение - нефропексия справа.

В положении на здоровом боку с выдвинутым подреберным валиком выполнена люмботомия справа по Федорову. Почка мобилизована. Из поясничной мышцы выкроили мышечный лоскут на ножке, который пересекли на уровне перехода мышцы в сухожильный компонент шириной 1,5 см, и длиной 8 см. Конец лоскута взяли на кетгутовую держалку. На задней и передней поверхности почки сформировали субкапсулярные тоннели шириной 2,0 см. В сформированные тоннели, в начале на задней поверхности, а затем на передней поверхности почки, провели мышечный лоскут. Конец лоскута фиксировали к капсуле почки концами нитей кетгутовой держалки. Дополнительно, лоскут укрепили к капсуле почки швами ПГА №3 по обе стороны всех разрезов, нанесенных на капсулу. Выполнен гемостаз. Ушили перимизий поясничной мышцы. В забрюшинное пространство, через контраппертуру, установили дренаж. Послойный шов операционной раны. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8 сутки снят внутрикожный шов, рана зажила первичным натяжением и на 9-е сутки пациентка выписана из отделения.

При контрольном обследовании через 6 месяцев, больная предъявляла жалобы на периодические тянущие боли в проекции правой почки, артериальное давление 135-140/85-90 мм рт. ст., по поводу чего она вынуждена принимать гипотензивные препараты по требованию. Анализы крови и мочи в пределах нормы. При У3-исследовании выполненном в положении лежа и сидя - положение и размеры почек в пределах нормы, расширения ЧЛС слева не выявлено, справа сохраняется гидрокаликоз до 6-8 мм, дыхательная подвижность почек сохранена. При допплерографическом исследовании почек выявлено: уменьшение диаметра и удлинение почечной артерии и вены, повышение максимальной пульсовой скорости кровотока в дистальной части и внутриорганных ветвях почечной артерии, повышение максимальной скорости кровотока в почечной вене, относительно невысокий индекс резистентности.

Клинический пример 2. Пациентка Н., 37 лет поступила в отделение урологии №1 с диагнозом: Нефроптоз справа 2 степени, киста верхнего полюса правой почки. Артериальная гипертензия I ст.Хронический пиелонефрит, латентная фаза. Считает себя больной в течение 3-х лет, когда стали беспокоить вышеописанные жалобы. При поступлении больную беспокоили боли в проекции правой почки, лишающие больную трудоспособности, за последний год дважды атаки пиелонефрита, периодически, после физической нагрузки, подъемы артериального давления до 140/85 мм рт. ст. Диагноз подтвержден данными ультразвукового исследования, экскреторной урографией, выполненной в орто- и клиностазе. Наличие болевого синдрома, рецидивирующее течение заболевания, симптоматическая артериальная гипертензия, явилось показанием к операции. Пациентке показано оперативное лечение - лапароскопическая нефропексия справа.

Под мультимодальной комбинированной анестезией в положении больной на спине, с подложенным под нижние отделы грудной клетки справа валиком, после трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика, параумбиликальным доступом справа при помощи иглы Вереша наложен карбоксиперитонеум, введен троакар 10 мм, проведен лапароскоп, При ревизии брюшной полости печень, желчный пузырь, желудок обычных размеров, цвета и консистенции. Дополнительно для «рабочего» инструмента троакары: 5 мм в правом подреберье, 5 мм в правой подвздошной области и 5 мм в эпигастрии, для ретракции печени. Определяется патологическая подвижность правой почки. Восходящий отдел толстого кишечника и печеночный угол поперечноободочной кишки смещены медиально и вниз. В области верхнего полюса правой почки контурируется киста. Париетальная брюшина и предпочечная фасция над ней рассечены косопоперечно с помощью аппарата Лигашур, выделена стенка кисты до границы с паренхимой почки. Стенка кисты вскрыта по передней поверхности, содержимое ее: прозрачная, светлая жидкость - аспирирована, проведено срочное цитологическое исследование. Затем стенка кисты иссечена таким образом, что из задней поверхности был сформирован лоскут трапециевидный формы, с широким основанием, обращенным к почке, ширина лоскута у основания - 4 см, у верхушки - 3 см и длинна 6 см. Выделен сухожильный компонент диафрагмы. Далее после выявления и устранения патологической подвижности, почке было придано физиологически выгодное положение и произведена ее фиксация, путем подшивания верхушки лоскута тремя швами к сухожильному компоненту диафрагмы, использовался нерассасывающийся шовный материал - Пролен 3,0. Стенка кисты так же направлена на экспресс-гистологическое исследование. Коагуляционный гемостаз. Целостность забрюшинного пространства восстановлена путем спаивания брюшины с помощью электрохирургического инструмента Лигашур. Швы на кожу, асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка активизирована на вторые сутки после операции. Выписана домой на пятые сутки, под амбулаторное наблюдение уролога, с рекомендациями ношения бандажа в течение месяца при физической нагрузке.

При контрольном обследовании через 4 месяца после операции болевой синдром отсутствует, артериальное давление 130/80 мм рт. ст., показатели анализов крови и мочи в пределах нормы. При ультразвуковом исследовании в положении стоя правая почка в типичном месте, с сохранением дыхательной экскурсии. Экскреторная урография - положение правой почки типичное, смещается на 1/2 тела поясничного позвонка, уродинамика не нарушена. При ультразвуковой допплерографии - индексы сосудистого сопротивления в правой почке в пределах нормы.

Описание к фигурам.

Фиг. 1. Рассечение предпочечной фасции

1 - нижний полюс почки;

2 - верхний полюс почки

3 - сухожильный компонент диафрагмы;

4 - киста

5 - разрез париетальной брюшины

6 - позвоночник

Фигура 2. Выкроен из кисты и подшит трапециевидный лоскут.

1 - нижний полюс почки;

2 - верхний полюс почки

3 - сухожильный компонент диафрагмы;

4 - киста

6 - позвоночник

7 - трапециевидный лоскут, выкроенный из стенки кисты

8 - швы фиксации трапециевидного лоскута.

Claims (1)

1. Способ лапароскопической нефропексии при сочетании нефроптоза с кистой верхнего полюса почки, включающий параумбиликальный лапароскопический доступ, косопоперечное рассечение париетальной брюшины и предпочечной фасции в области верхнего полюса почки, отличающийся тем, что выделяют стенку кисты от верхнего полюса до границы с паренхимой почки, с помощью электрохирургического инструмента выполняют вскрытие кисты и аспирируют ее содержимое; формируют из поверхности кисты, прилегающей к поясничной мышце, лоскут трапециевидной формы, ширина которого у основания не менее 3,5 см, у верхушки не менее 2,5 см, длина не менее 6 см, широкое основание обращено к верхнему полюсу почки, фиксируют лоскут тремя швами к сухожильному центру диафрагмы нерассасывающимся шовным материалом.