RU2779945C1 - Method for surgical treatment of patients with tumor lesion of duodenum without involvement of vater's papilla and peripapillary region - Google Patents
Method for surgical treatment of patients with tumor lesion of duodenum without involvement of vater's papilla and peripapillary region Download PDFInfo
- Publication number
- RU2779945C1 RU2779945C1 RU2022103400A RU2022103400A RU2779945C1 RU 2779945 C1 RU2779945 C1 RU 2779945C1 RU 2022103400 A RU2022103400 A RU 2022103400A RU 2022103400 A RU2022103400 A RU 2022103400A RU 2779945 C1 RU2779945 C1 RU 2779945C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- duodenum
- duodenal
- flap
- patients
- preserved
- Prior art date
Links
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 title claims abstract description 38
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 26
- 206010028980 Neoplasm Diseases 0.000 title claims abstract description 23
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 title claims abstract description 11
- 230000003902 lesion Effects 0.000 title claims abstract description 7
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 claims abstract description 34
- 210000001630 jejunum Anatomy 0.000 claims abstract description 22
- 210000000277 pancreatic duct Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 239000008280 blood Substances 0.000 claims abstract description 3
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 claims abstract description 3
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 abstract description 12
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 abstract description 12
- 238000004321 preservation Methods 0.000 abstract description 12
- 230000007774 longterm Effects 0.000 abstract description 5
- 206010025323 Lymphomas Diseases 0.000 abstract description 3
- 230000009400 cancer invasion Effects 0.000 abstract description 3
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 3
- 208000011581 secondary neoplasm Diseases 0.000 abstract description 3
- 208000017701 Endocrine disease Diseases 0.000 abstract description 2
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 abstract description 2
- 208000003167 cholangitis Diseases 0.000 abstract description 2
- 201000011519 neuroendocrine tumor Diseases 0.000 abstract description 2
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 12
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 description 8
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 8
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 6
- 206010017788 Gastric haemorrhage Diseases 0.000 description 4
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 description 4
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 description 4
- 230000008569 process Effects 0.000 description 4
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 4
- 208000009663 Acute Necrotizing Pancreatitis Diseases 0.000 description 3
- 206010058096 Pancreatic necrosis Diseases 0.000 description 3
- 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 description 3
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 3
- 210000001953 common bile duct Anatomy 0.000 description 3
- 210000001096 cystic duct Anatomy 0.000 description 3
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 3
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 3
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 3
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 3
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 3
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 3
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 3
- 210000003240 portal vein Anatomy 0.000 description 3
- 206010051066 Gastrointestinal stromal tumour Diseases 0.000 description 2
- 208000035346 Margins of Excision Diseases 0.000 description 2
- 208000035965 Postoperative Complications Diseases 0.000 description 2
- 208000009956 adenocarcinoma Diseases 0.000 description 2
- 239000003708 ampul Substances 0.000 description 2
- 229940127218 antiplatelet drug Drugs 0.000 description 2
- 230000008901 benefit Effects 0.000 description 2
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 2
- 201000011510 cancer Diseases 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000010586 diagram Methods 0.000 description 2
- 208000018529 duodenal adenocarcinoma Diseases 0.000 description 2
- 201000005839 duodenum adenocarcinoma Diseases 0.000 description 2
- 239000012634 fragment Substances 0.000 description 2
- 210000000232 gallbladder Anatomy 0.000 description 2
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 2
- 201000011243 gastrointestinal stromal tumor Diseases 0.000 description 2
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 2
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 description 2
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 2
- 239000000106 platelet aggregation inhibitor Substances 0.000 description 2
- 230000009467 reduction Effects 0.000 description 2
- 239000000523 sample Substances 0.000 description 2
- 238000009958 sewing Methods 0.000 description 2
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 208000004998 Abdominal Pain Diseases 0.000 description 1
- 241000252983 Caecum Species 0.000 description 1
- 201000009030 Carcinoma Diseases 0.000 description 1
- 208000002881 Colic Diseases 0.000 description 1
- 206010061818 Disease progression Diseases 0.000 description 1
- HEVGGTGPGPKZHF-UHFFFAOYSA-N Epilaurene Natural products CC1C(=C)CCC1(C)C1=CC=C(C)C=C1 HEVGGTGPGPKZHF-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010061216 Infarction Diseases 0.000 description 1
- 206010025476 Malabsorption Diseases 0.000 description 1
- 208000004155 Malabsorption Syndromes Diseases 0.000 description 1
- 206010027476 Metastases Diseases 0.000 description 1
- 206010051676 Metastases to peritoneum Diseases 0.000 description 1
- 208000006809 Pancreatic Fistula Diseases 0.000 description 1
- 208000035467 Pancreatic insufficiency Diseases 0.000 description 1
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 1
- 208000007107 Stomach Ulcer Diseases 0.000 description 1
- 206010067584 Type 1 diabetes mellitus Diseases 0.000 description 1
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 1
- ZSTCHQOKNUXHLZ-PIRIXANTSA-L [(1r,2r)-2-azanidylcyclohexyl]azanide;oxalate;pentyl n-[1-[(2r,3r,4s,5r)-3,4-dihydroxy-5-methyloxolan-2-yl]-5-fluoro-2-oxopyrimidin-4-yl]carbamate;platinum(4+) Chemical compound [Pt+4].[O-]C(=O)C([O-])=O.[NH-][C@@H]1CCCC[C@H]1[NH-].C1=C(F)C(NC(=O)OCCCCC)=NC(=O)N1[C@H]1[C@H](O)[C@H](O)[C@@H](C)O1 ZSTCHQOKNUXHLZ-PIRIXANTSA-L 0.000 description 1
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 1
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 1
- 210000004534 cecum Anatomy 0.000 description 1
- 210000004027 cell Anatomy 0.000 description 1
- 238000002192 cholecystectomy Methods 0.000 description 1
- 238000009096 combination chemotherapy Methods 0.000 description 1
- 210000003459 common hepatic duct Anatomy 0.000 description 1
- 208000029078 coronary artery disease Diseases 0.000 description 1
- 210000004351 coronary vessel Anatomy 0.000 description 1
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 1
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 1
- 230000007560 devascularization Effects 0.000 description 1
- 230000005750 disease progression Effects 0.000 description 1
- 230000002124 endocrine Effects 0.000 description 1
- 239000000835 fiber Substances 0.000 description 1
- 201000005917 gastric ulcer Diseases 0.000 description 1
- 210000000569 greater omentum Anatomy 0.000 description 1
- 230000035876 healing Effects 0.000 description 1
- 230000036541 health Effects 0.000 description 1
- 210000002767 hepatic artery Anatomy 0.000 description 1
- 238000010562 histological examination Methods 0.000 description 1
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 1
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 210000000565 lesser omentum Anatomy 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 238000009099 neoadjuvant therapy Methods 0.000 description 1
- 230000000771 oncological effect Effects 0.000 description 1
- 210000004923 pancreatic tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000002262 pancreatoduodenectomy Methods 0.000 description 1
- 238000011470 radical surgery Methods 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 description 1
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 1
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 1
- 230000004083 survival effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 210000003384 transverse colon Anatomy 0.000 description 1
- 201000007423 tubular adenocarcinoma Diseases 0.000 description 1
- 210000004881 tumor cell Anatomy 0.000 description 1
- 208000018408 tumor of duodenum Diseases 0.000 description 1
- 208000035408 type 1 diabetes mellitus 1 Diseases 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
Images
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, абдоминальной хирургии и касается хирургического лечения больных с опухолевым поражением (первичные опухоли или вторичная опухолевая инвазия извне) двенадцатиперстной кишки (ДПК), не распространяющимся на Фатеров сосочек и перипапиллярную область двенадцатиперстной кишки.The invention relates to medicine, namely to oncology, abdominal surgery and concerns the surgical treatment of patients with tumor lesions (primary tumors or secondary tumor invasion from the outside) of the duodenum (duodenum), not extending to the papilla of Vater and the peripapillary region of the duodenum.
Гастропанкреатодуоденальная резекция (ГПДР) является стандартным объемом хирургического вмешательства при опухолевом поражении двенадцатиперстной кишки [Journal Annals of Surgery2006; 244 (6): 931-939]. Способ состоит в том, что одномоментно, единым блоком удаляются вся двенадцатиперстная кишка с начальным отделом тощей кишки, головка поджелудочной железы, выходной отдел желудка с прилежащим малым сальником и правой половиной большого сальника, желчный пузырь, общий желчный проток, прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка, фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерий, стволов верхнебрыжеечных сосудов и воротной вены.Gastropancreatoduodenal resection (GPDR) is the standard surgical procedure for duodenal tumors [Journal Annals of Surgery2006; 244 (6): 931-939]. The method consists in the fact that at the same time, in a single block, the entire duodenum with the initial section of the jejunum, the head of the pancreas, the outlet section of the stomach with the adjacent lesser omentum and the right half of the greater omentum, the gallbladder, the common bile duct, and the fiber adjacent to the head of the pancreas are removed , fascial-cellular cases of the common and proper hepatic arteries, trunks of the superior mesenteric vessels and portal vein.
Операция выполняется из срединного лапаротомного доступа. После рассечения желудочно-ободочной связки выполняется мобилизация ДПК по Кохеру с выделением верхнебрыжеечной и воротной вен. Далее выполняется мобилизация желчного пузыря с лимфодиссекцией по ходу гепатодуоденальной связки и пересечением общего желчного протока выше слияния с пузырным протоком. Желудок мобилизуется по обеим кривизнам с перевязкой правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов. Отдельно выделяется и перевязывается гастродуоденальная артерия. Между перешейком поджелудочной железы и воротной веной формируется туннель. На этом уровне пересекается поджелудочная железа. Следующим этапом линейными степлерными аппаратами производится пересечение желудка и тощей кишки. В проксимальном направлении пересекается брыжейка резецированной тощей кишки. Далее весь комплекс мобилизуется от верхнебрыжеечных сосудов и удаляется. В процессе мобилизации удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: супра- и инфрапилорические (№4 и 5), гепатодуоденальной связки (№12 а, b, с, р и h), по верхнему и нижнему краю головки поджелудочной железы (№11 и 18), передние и задние панкреатодуоденальные (№13) и проксимальные мезентериальные (№14). Существуют различные вариации реконструктивного этапа, который состоит в восстановлении непрерывности ЖКТ с обязательным включением поджелудочной железы и общего печеночного протока.The operation is performed from the median laparotomy access. After dissection of the gastrocolic ligament, the duodenum is mobilized according to Kocher with the isolation of the superior mesenteric and portal veins. Next, the gallbladder is mobilized with lymph node dissection along the hepatoduodenal ligament and the intersection of the common bile duct above the confluence with the cystic duct. The stomach is mobilized along both curvatures with ligation of the right gastric and gastroepiploic vessels. The gastroduodenal artery is isolated and ligated separately. A tunnel is formed between the isthmus of the pancreas and the portal vein. At this level, the pancreas is crossed. The next step is the intersection of the stomach and jejunum with linear staplers. In the proximal direction, the mesentery of the resected jejunum is transected. Further, the entire complex is mobilized from the superior mesenteric vessels and removed. In the process of mobilization, the lymph nodes of the following regional groups are removed: supra- and infrapyloric (No. 4 and 5), hepatoduodenal ligament (No. 12 a, b, c, p and h), along the upper and lower edge of the pancreatic head (No. 11 and 18) , anterior and posterior pancreatoduodenal (No. 13) and proximal mesenteric (No. 14). There are various variations of the reconstructive stage, which consists in restoring the continuity of the gastrointestinal tract with the obligatory inclusion of the pancreas and the common hepatic duct.
Недостатками ГПДР являются: высокая послеоперационная морбидность (послеоперационные осложнения развиваются у 30-70% больных), высокая послеоперационная летальность (до 5% в специализированных клиниках и до 7-12% в непрофильных клиниках), а также высокий уровень функциональных нарушений в отдаленные сроки послеоперационного периода. Основной проблемой операции является несостоятельность пан креатикоеюноанастомоза, частота которой достигает 30%, и панкреонекроз культи ПЖ, встречающийся в 0,5-9% случаев. Несостоятельность билиодигестивного анастомоза развивается у 9% больных. Более чем у 2/3 пациентов развиваются экзокринная и эндокринная недостаточность поджелудочной железы, которые проявляются синдромом мальабсорбции и инсулинозависимым сахарным диабетом, что осложняет реабилитацию больных, и в большинстве случаев приводят к их инвалидизации.The disadvantages of GPDR are: high postoperative morbidity (postoperative complications develop in 30-70% of patients), high postoperative mortality (up to 5% in specialized clinics and up to 7-12% in non-core clinics), as well as a high level of functional disorders in the long-term postoperative period. period. The main problem of the operation is the failure of pancreaticojejunoanastomosis, the frequency of which reaches 30%, and pancreaticonecrosis of the pancreatic stump, which occurs in 0.5-9% of cases. Failure of the biliodigestive anastomosis develops in 9% of patients. More than 2/3 of patients develop exocrine and endocrine pancreatic insufficiency, which are manifested by malabsorption syndrome and insulin-dependent diabetes mellitus, which complicates the rehabilitation of patients, and in most cases leads to their disability.
По данным литературы, при неэпителиальных опухолях двенадцатиперстной кишки (за исключением лимфом) оправданы экономные, органосохранные операции. В результате выполнения экономных резекций значительно улучшаются непосредственные результаты и качество жизни больных. При этом показатели общей выживаемости не отличаются от результатов расширенных хирургических вмешательств. Обязательными требованиями к хирургическому вмешательству являются отрицательные края резекции и сохранение целостности капсулы опухоли [Zhou В, Zhang М, Wu J. Pancreaticoduodenectomy versus local resection in the treatment of gastrointestinal stromal tumours of the duodenum. World Journal of Surgical Oncology. 2013; 11(1): 196. https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-196]. Аналогичные данные описаны и у больных с аденокарциномой двенадцатиперстной кишки (А ДПК). По данным многих авторов, сравнивших результаты хирургического лечения больных с А ДПК, различия в отдаленных результатах после экономных резекций и ГПДР не были обнаружены [Hu JX, Miao XY, Zhong DW, Dai WD, Liu W, Hu W. Surgical treatment of primary duodenal adenocarcinoma. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 858-862].According to the literature, for non-epithelial tumors of the duodenum (with the exception of lymphomas), economical, organ-preserving operations are justified. As a result of performing economical resections, the immediate results and quality of life of patients are significantly improved. At the same time, overall survival rates do not differ from the results of extended surgical interventions. Mandatory requirements for surgical intervention are negative resection margins and preservation of the integrity of the tumor capsule [Zhou B, Zhang M, Wu J. Pancreaticoduodenectomy versus local resection in the treatment of gastrointestinal stromal tumours of the duodenum. World Journal of Surgical Oncology. 2013; 11(1): 196. https://doi.org/10.1186/1477-7819-11-196]. Similar data are described in patients with duodenal adenocarcinoma (A duodenum). According to many authors who compared the results of surgical treatment of patients with duodenal A, no differences in long-term results after economical resections and GPDR were found [Hu JX, Miao XY, Zhong DW, Dai WD, Liu W, Hu W. Surgical treatment of primary duodenal adenocarcinoma. Hepatogastroenterology. 2006; 53: 858-862].
Другим способом хирургического лечения больных неэпителиальными опухолями двенадцатиперстной кишки является выполнение клиновидных резекций ДПК. Способ состоит в том, что опухоль иссекается в пределах здоровых тканей стенки кишки. Технически вектор резекции и последующего прошивания дефекта стенки кишки должен быть выполнен в поперечном направлении относительно вектора ДПК. Основными критериями радикальности операции являются отрицательные края резекции. Поэтому интраоперационно выполняется срочное гистологическое исследование, и при наличии опухолевых клеток по линии резекции необходимо расширить объем хирургического вмешательства [Chung JC, Kim НС, Hur SM. Limited resections for duodenal gastrointestinal stromal tumours and their oncologic outcomes. Surg. Today. 2016; 46(1): 110-116. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1163-x].Another way of surgical treatment of patients with non-epithelial tumors of the duodenum is to perform wedge resections of the duodenum. The method consists in excising the tumor within healthy tissues of the intestinal wall. Technically, the vector of resection and subsequent stitching of the defect in the intestinal wall should be performed in the transverse direction relative to the duodenal vector. The main criteria for radical surgery are negative resection margins. Therefore, an urgent histological examination is performed intraoperatively, and in the presence of tumor cells along the resection line, it is necessary to expand the scope of surgical intervention [Chung JC, Kim HC, Hur SM. Limited resections for duodenal gastrointestinal stromal tumours and their oncologic outcomes. Surg. today. 2016; 46(1): 110-116. https://doi.org/10.1007/s00595-015-1163-x].
Недостатком данного способа является риск развития стеноза просвета кишки при большой площади опухолевого поражения. Клиновидная резекция допустима только при небольших опухолях или в случаях, когда опухоль исходит из стенки кишки на «тонкой ножке».The disadvantage of this method is the risk of developing stenosis of the intestinal lumen with a large area of tumor lesions. Wedge resection is acceptable only for small tumors or in cases where the tumor comes from the intestinal wall on a "thin stalk".
При локализации опухоли в нисходящей части вне парапапиллярной области ДПК в литературе описаны способы панкреатосохранной дуоденэктомии (ПСД). Существуют два вида ПСД: типичная и папиллосохранная ПСД [Juan М. Sarmiento, MD; Geoffrey В. Thompson, MD; David M. Nagorney, MD; et al. John H. Donohue, MD; Michael B. Farnell, MD. Pancreas-Sparing Duodenectomy for Duodenal PolyposisArch Surg. 2002;137(5):557-563. doi:10.1001/archsurg.l37.5.557]. Типичная ПСД состоит в полной мобилизации и удалении ДПК с последующим формированием анастомоза между петлей тощей кишки и ампулой холедохо-панкреатического протока по типу «конец в бок». По показателям послеоперационной морбидности и функциональным характеристикам значительным преимуществом по сравнению с панкреатодуоденальной резекцией обладает только папиллосохранные ПСД. Послеоперационные осложнения и функциональные нарушения после выполнения типичных ПСД примерно одинаковы по сравнению с ПДР, по данным некоторых авторов даже выше [Michael W. Muller, M.D. a, b, Rolf Dahmen, et al. Is there an advantage in performing a pancreas-preserving total duodenectomy in duodenal adenomatosis? The American Journal of Surgery. 2008, 195, 741-748].When the tumor is localized in the descending part outside the parapapillary region of the duodenum, the methods of pancreato-preserving duodenectomy (PSD) are described in the literature. There are two types of PSD: typical and papillo-preserved PSD [Juan M. Sarmiento, MD; Geoffrey B. Thompson, MD; David M. Nagorney, MD; et al. John H. Donohue, MD; Michael B. Farnell, MD. Pancreas-Sparing Duodenectomy for Duodenal PolyposisArch Surg. 2002;137(5):557-563. doi:10.1001/archsurg.l37.5.557]. Typical PSD consists of complete mobilization and removal of the duodenum, followed by the formation of an anastomosis between the loop of the jejunum and the ampulla of the choledocho-pancreatic duct in an end-to-side fashion. In terms of postoperative morbidity and functional characteristics, only papillo-preserved PSD has a significant advantage over pancreatoduodenal resection. Postoperative complications and functional disorders after performing typical PDD are approximately the same compared to PDD, according to some authors, even higher [Michael W. Muller, M.D. a, b, Rolf Dahmen, et al. Is there an advantage in performing a pancreas-preserving total duodenectomy in duodenal adenomatosis? The American Journal of Surgery. 2008, 195, 741-748].
Наиболее близким к заявляемому является способ выполнения панкреатопапиллосохранной дуоденэктомии [Yusuke Nakayama, Masaru Konishi, Naoto Gotohda et al. Comparison of postoperative early and late complications between pancreas-sparing duodenectomy and pancreatoduodenectomy. Surgery Today June 2017, Volume 47, Issue 6, pp. 705-711]. Данный способ применяется при опухолевом поражении ДПК без вовлечения Фатерова сосочка и состоит в тотальной мобилизации двенадцатиперстной кишки с сохранением Фатерова сосочка. Операция завершается формированием папиллоеюноанастомоза по типу «конец в бок».Closest to the claimed is a method of performing pancreato-papillary duodenectomy [Yusuke Nakayama, Masaru Konishi, Naoto Gotohda et al. Comparison of postoperative early and late complications between pancreas-sparing duodenectomy and pancreatoduodenectomy. Surgery Today June 2017, Volume 47, Issue 6, pp. 705-711]. This method is used for tumor lesions of the duodenum without the involvement of Vater's papilla and consists in the total mobilization of the duodenum with the preservation of the Vater's papilla. The operation ends with the formation of end-to-side papillojejunostomy.
Недостатком данного способа является перевязка в процессе мобилизации дополнительного панкреатического протока и практически полная деваскуляризация сохраненного Фатерова сосочка. Это может привести к повышению риска развития послеоперационного панкреатита, панкреонекроза и несостоятельности папиллоеюноанастомоза.The disadvantage of this method is the ligation in the process of mobilization of the additional pancreatic duct and the almost complete devascularization of the preserved papilla of Vater. This may lead to an increased risk of postoperative pancreatitis, pancreatic necrosis, and papillojejunostomy failure.
Задачей заявляемого изобретения является создание нового способа хирургического лечения больных с опухолевым поражением двенадцатиперстной кишки без вовлечения Фатерова сосочка и перипапиллярной области, свободного от недостатков прототипа.The objective of the claimed invention is to create a new method of surgical treatment of patients with tumor lesions of the duodenum without involving the papilla of Vater and the peripapillary region, free from the shortcomings of the prototype.
Поставленная задача решается тем, что дуоденэктомию выполняют с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК с обоими дуоденальными сосочками. В процессе операции сохраняют дополнительный панкреатический проток Санторини, а также передние и задние дуги панкреато-дуоденальных сосудов, ветви которых кровоснабжают сохраненный лоскут. На следующем этапе операции проводят перемещение начального отдела тощей кишки вправо от верхнебрыжеечных сосудов и формирование дуоденоеюноанастомоза путем вшивания сохраненного лоскута стенки ДПК в продольный разрез на противобрыжеечном крае тощей кишки.The problem is solved by the fact that duodenectomy is performed while preserving the peripapillary flap of the duodenal wall with both duodenal papillae. During the operation, the additional pancreatic duct of Santorini is preserved, as well as the anterior and posterior arches of the pancreatoduodenal vessels, the branches of which supply blood to the preserved flap. At the next stage of the operation, the initial section of the jejunum is moved to the right from the superior mesenteric vessels and the duodenojejunoanastomosis is formed by suturing the preserved flap of the duodenal wall into a longitudinal incision on the antimesenteric edge of the jejunum.
Ограничивающим критерием выполнения данного объема оперативного вмешательства является опухолевая инфильтрация Фатерова сосочка и/или головки поджелудочной железы или распространение опухолевой инфильтрации по стенке двенадцатиперстной кишки на расстояние менее 1,5-2 см от Фатерова сосочка. Для достижения оптимальных условий (уменьшение и девитализация опухоли) для выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки двенадцатиперстной кишки (ДСПЛ ДПК) необходимо расширить показания к неоадъювантой терапии.The limiting criterion for performing this volume of surgical intervention is tumor infiltration of the Vater papilla and / or head of the pancreas or the spread of tumor infiltration along the wall of the duodenum at a distance of less than 1.5-2 cm from the Vater papilla. To achieve optimal conditions (reduction and devitalization of the tumor) for performing duodenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall (DPL), it is necessary to expand the indications for neoadjuvant therapy.
Техническим результатом заявляемого способа является возможность более широкого его применения, высокая надежность и функциональность анастомоза, снижение частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов.The technical result of the proposed method is the possibility of its wider application, high reliability and functionality of the anastomosis, reducing the incidence of postoperative pancreatitis and pancreatic necrosis.
Заявляемый способ иллюстрируется примерами, фигурами 1(A-D), 2 и 3(A-D).The inventive method is illustrated by examples, figures 1(A-D), 2 and 3(A-D).
На фиг. 1 (A-D) представлена схема технического выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК.In FIG. 1 (A-D) shows a diagram of the technical implementation of duodenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall.
На фиг. 2 представлена схема окончательного вида после доуденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК и восстановлением непрерывности желудочно-кишечного тракта.In FIG. Figure 2 shows the diagram of the final view after doudenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall and restoration of the continuity of the gastrointestinal tract.
На фиг. 3 (A-D) представлены интраоперационные фотографии выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК.In FIG. 3 (A-D) shows intraoperative photographs of duodenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall.
Способ осуществляется следующим образом.The method is carried out as follows.
Для выполнения дуоденэктомии с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК применяют срединный лапаротомный доступ. Рассекают желудочно-ободочную связку в бессосудистой зоне. Мобилизуют желудок по обеим кривизнам с пересечением правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов.To perform duodenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall, a median laparotomy access is used. Dissect the gastrocolic ligament in the avascular zone. The stomach is mobilized along both curvatures with the intersection of the right gastric and gastroepiploic vessels.
Выполняют мобилизацию ДПК по Кохеру с применением приема Cattel-Braash. Рассекают листок брюшины по ходу правого латерального канала от уровня гепатодуоденальной связки до купола слепой кишки. Далее разрез брюшины продолжают влево и краниально до уровня связки Трейтца с мобилизацией правой половины ободочной кишки и всей тонкой кишки с брыжейкой, которые смещают влево и кверху. В результате этого маневра двенадцатиперстная кишка обнажается на всем ее протяжении. Далее мобилизуют начальный отдел тощей кишки с перевязкой питающих брыжеечных сосудов.The duodenum is mobilized according to Kocher using the Cattel-Braash technique. The sheet of peritoneum is dissected along the right lateral canal from the level of the hepatoduodenal ligament to the dome of the caecum. Further, the peritoneal incision is continued to the left and cranially to the level of the Treitz ligament with the mobilization of the right half of the colon and the entire small intestine with the mesentery, which are displaced to the left and upward. As a result of this maneuver, the duodenum is exposed throughout its entire length. Next, the initial section of the jejunum is mobilized with ligation of the feeding mesenteric vessels.
Наиболее сложным этапом является тотальная мобилизация двенадцатиперстной кишки. Для определения уровня расположения Фатерова сосочка и предотвращения травмы печеночно-панкреатической ампулы, перед мобилизацией ДПК выполняют холецистэктомию и через пузырный проток в просвет ДПК вводят зонд Фогарти, надувают манжету зонда. Намечают верхнюю и нижнюю границы сохраняемого перипапиллярного лоскута стенки ДПК, которые должны располагаться на расстоянии не менее 1-1,5 см от Фатерова сосочка. Выполняют мобилизацию от ткани поджелудочной железы сегментов ДПК, расположенных ниже и выше сохраняемого лоскута (фиг. 1А-В и 3А-В). Дистальнее перипапиллярного лоскута мобилизуют нижне-горизонтальный, вертикальный сегменты и дуоденоеюнальный переход, проксимальнее - луковица, бульбодуоденальный переход и проксимальная часть вертикального сегмента ДПК. В процессе мобилизации этих сегментов ДПК отдельно перевязывают передние и задние короткие дуоденальные сосуды с сохранением соответствующих панкреатодуоденальных сосудистых дуг. В области сохраненного лоскута кровоснабжающие его дуоденальные сосуды не перевязывают. В итоге не мобилизованным от поджелудочной железы остается сегмент ДПК длиной 4-5 см, в котором расположены большой и малый дуоденальные сосочки (фиг. 1B, 3В).The most difficult stage is the total mobilization of the duodenum. To determine the level of location of the papilla of Vater and prevent injury to the hepatic-pancreatic ampulla, before mobilizing the duodenum, cholecystectomy is performed and a Fogarty probe is inserted through the cystic duct into the lumen of the duodenum, and the cuff of the probe is inflated. The upper and lower boundaries of the preserved peripapillary flap of the duodenal wall are outlined, which should be located at a distance of at least 1-1.5 cm from the papilla of Vater. Mobilization is performed from the pancreatic tissue of the duodenal segments located below and above the saved flap (Fig. 1A-B and 3A-B). Distal to the peripapillary flap, the lower horizontal, vertical segments and the duodenojejunal junction are mobilized, proximal - the bulb, the bulboduodenal junction, and the proximal part of the duodenal vertical segment. During the mobilization of these segments of the duodenum, the anterior and posterior short duodenal vessels are ligated separately, while maintaining the corresponding pancreatoduodenal vascular arches. In the area of the preserved flap, the duodenal vessels supplying it are not bandaged. As a result, a duodenal segment 4–5 cm long remains unmobilized from the pancreas, in which the large and small duodenal papillae are located (Fig. 1B, 3B).
При необходимости выполняют забрюшинную лимфодиссекцию.If necessary, retroperitoneal lymph node dissection is performed.
Линейным сшивающим аппаратом пересекают желудок и тощую кишку. Механический шов на культе тощей кишки погружают в кисетный шов. ДПК в области дуоденоеюнального перехода и фрагмент тощей кишки выводят справа от брыжейки тонкой кишки. В не мобилизованном от поджелудочной железы сегменте ДПК разрезом, окаймляющим Фатеров сосочек, отступя от него не менее 1-1,5 см, формируют перипапиллярный лоскут из стенки ДПК. ДПК с опухолью и фрагментом тощей кишки удаляют (фиг. 1С, 3С).The stomach and jejunum are crossed with a linear stapler. The mechanical suture on the stump of the jejunum is immersed in a purse-string suture. The duodenum in the area of the duodenojejunal junction and a fragment of the jejunum are removed to the right of the mesentery of the small intestine. In the segment of the duodenum not mobilized from the pancreas, a peripapillary flap is formed from the wall of the duodenum with an incision bordering the papilla of Vater, departing from it at least 1-1.5 cm. The duodenum with the tumor and the fragment of the jejunum is removed (Fig. 1C, 3C).
Петлю тощей кишки оптимальнее всего проводить для формирования анастомоза с остающимся лоскутом ДПК позадиободочно (через окно в брыжейке поперечно-ободочной кишки) и кпереди от верхнебрыжеечных сосудов (фиг. 1С, 3С). Далее узловыми швами формируют двухрядный дуоденоеюноанастомоз путем вшивания сохраненного лоскута стенки ДПК в продольный разрез на противобрыжеечном крае тощей кишки. Проведенный ранее катетер Фогарти позволяет избежать захвата в шов Фатерова сосочка (фиг. 1D, 3D).A loop of jejunum is best performed to form an anastomosis with the remaining duodenal flap posterior to the colon (through a window in the mesentery of the transverse colon) and anterior to the superior mesenteric vessels (FIGS. 1C, 3C). Next, a two-row duodenojejunostomy is formed with interrupted sutures by sewing in the preserved flap of the duodenal wall into a longitudinal incision on the antimesenteric edge of the jejunum. The previously inserted Fogarty catheter avoids entrapment of the papilla of Vater in the suture (FIGS. 1D, 3D).
Следующим этапом восстанавливают непрерывность пищеварительного канала. С нашей точки зрения и по данным литературы, наиболее надежным способом восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта является выполнение гастроэнтероанастомоза на отключенной петле по «Roux-en-Y». Отступя 30-40 см от дуоденоеюноанастомоза, сшивающим линейным аппаратом пересекают тощую кишку. Механические швы на культях тощей кишки погружают в кисетные швы. Дистальная часть тощей кишки проводится для формирования анастомоза впередиободочно. Двухрядным швом формируют впередиободочный гастроэнтероанастомоз и межкишечный анастомоз по Брауну (фиг. 2).The next step is to restore the continuity of the alimentary canal. From our point of view and according to the literature, the most reliable way to restore the continuity of the gastrointestinal tract is to perform a gastroenteroanastomosis on a disconnected loop according to Roux-en-Y. Departing 30-40 cm from the duodenojejunostomy, the jejunum is crossed with a linear stapler. Mechanical sutures on the stumps of the jejunum are immersed in purse-string sutures. The distal part of the jejunum is carried out to form an anastomosis in front of the colon. A two-row suture is used to form an anterior-colic gastroenteroanastomosis and an inter-intestinal anastomosis according to Brown (Fig. 2).
Для разгрузки анастомозированной тощей кишки и улучшения условия заживления анастомоза через пузырный проток наружу дренируют общий желчный проток по Пиковскому (фиг. 1D, 2 и 3D).To unload the anastomosed jejunum and improve the conditions for the healing of the anastomosis through the cystic duct, the common bile duct is drained outward according to Pikovsky (Fig. 1D, 2 and 3D).
Предлагаемый способ отличается от прототипа сохранением в процессе мобилизации не только Фатерова сосочка, но и малого дуоденального сосочка с дополнительным панкреатическим протоком Санторини, что приводит к снижению частоты послеоперационных панкреатитов и панкреонекрозов. Вшивание в тощую кишку не Фатерова сосочка, а окружающей его стенки ДПК исключает его деформацию и нарушение проходимости и обеспечивает большую надежность формируемого шва. Сохранение передних и задних дуоденальных сосудов, кровоснабжающих сохраненный лоскут и Фатеров сосочек, также снижает риск несостоятельности анастомоза.The proposed method differs from the prototype by maintaining in the process of mobilization not only the papilla of Vater, but also the small duodenal papilla with an additional pancreatic duct of Santorini, which leads to a decrease in the frequency of postoperative pancreatitis and pancreatic necrosis. Sewing into the jejunum not Vater's papilla, but the surrounding wall of the duodenum eliminates its deformation and impaired patency and ensures greater reliability of the formed suture. Preservation of the anterior and posterior duodenal vessels supplying the preserved flap and Vater's papilla also reduces the risk of anastomotic failure.
Анатомически обоснованная методика мобилизации двенадцатиперстной кишки от ткани головки поджелудочной железы с сохранением перипапиллярного лоскута стенки ДПК позволяет снизить риск развития несостоятельности дуоденоеюноанастомоза и панкреатогенных осложнений. Сохранение обоих дуоденальных сосочков и целостности поджелудочной железы сводит к нулю риск развития холангитов, экзокринных и эндокринных нарушений поджелудочной железы в отдаленные сроки послеоперационного периода.An anatomically sound technique for mobilizing the duodenum from the tissue of the pancreatic head while preserving the peripapillary flap of the duodenal wall can reduce the risk of duodenojejunostomy failure and pancreatogenic complications. The preservation of both duodenal papillae and the integrity of the pancreas nullifies the risk of developing cholangitis, exocrine and endocrine disorders of the pancreas in the long-term postoperative period.
Данный способ дуоденэктомии отличается от известных методик высокой надежностью и функциональностью анастомоза.This method of duodenectomy differs from the known methods in high reliability and functionality of the anastomosis.
ПримерExample
Пациент К., 60 лет.Patient K., 60 years old.
Диагноз: рак резецированного желудка cT4bN1M1 (метастазы на брюшине) IV ст., MSS. Состоявшееся желудочное кровотечение.Diagnosis: cancer of the resected stomach cT4bN1M1 (peritoneal metastases), stage IV, MSS. Past gastric bleeding.
Гистологический диагноз: смешанная аденокарцинома высокой степени злокачественности (тубулярная аденокарцинома и перстневидноклеточный рак), смешанный тип по Lauren.Histological diagnosis: high grade mixed adenocarcinoma (tubular adenocarcinoma and signet cell carcinoma), Lauren mixed type.
В 1982 г. по поводу язвенной болезни желудка с желудочным кровотечением выполнена дистальная резекция желудка в модификации по Бильрот-I. В мае 2021 г. у больного развилось повторное желудочное кровотечение и при обследовании обнаружен рак резецированного желудка с инфильтрацией гастродуоденоанастомоза и распространением по латеральной стенке ДПК до уровня Фатерова сосочка. Фатеров сосочек и перипапиллярная область стенки ДПС были свободны от опухоли. При интраоперационной ревизии обнаружены единичные метастазы на брюшине. В анамнезе у больного ИБС, постинфарктный кардиосклероз, АКШ, МКШ, стентирование коронарных артерий. Больной длительное время принимал высокие дозы антиагрегантов.In 1982, due to gastric ulcer with gastric bleeding, a distal resection of the stomach was performed in the modification according to Billroth-I. In May 2021, the patient developed repeated gastric bleeding and during the examination, cancer of the resected stomach was found with infiltration of the gastroduodenoanastomosis and spread along the lateral wall of the duodenum to the level of Vater's papilla. The papilla of Vater and the peripapillary region of the DPS wall were free of tumor. Intraoperative revision revealed single metastases in the peritoneum. The patient has a history of coronary artery disease, postinfarction cardiosclerosis, CABG, MABG, stenting of the coronary arteries. The patient has been taking high doses of antiplatelet agents for a long time.
С учетом распространения опухолевого процесса, рецидивирующего желудочного кровотечения на фоне приема антиагрегантных препаратов, в октябре 2021 г. в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава РФ выполнена операция по заявленному способу. В послеоперационном периоде у больного развился панкреатический свищ В-типа, который закрылся на фоне консервативной терапии. Функциональных и диспепсических нарушений не отмечено. После операции больному начата 1-я линия полихимиотерапии по схеме XELOX. В настоящее время пациент жив без признаков прогрессирования заболевания.Taking into account the spread of the tumor process, recurrent gastric bleeding while taking antiplatelet drugs, in October 2021 at the N.N. Blokhin” of the Ministry of Health of the Russian Federation performed the operation according to the claimed method. In the postoperative period, the patient developed a B-type pancreatic fistula, which closed on the background of conservative therapy. No functional or dyspeptic disorders were noted. After the operation, the patient was started on the 1st line of polychemotherapy according to the XELOX scheme. The patient is currently alive with no signs of disease progression.
Таким образом, заявляемый способ ассоциируются с низкой послеоперационной морбидностью, хорошей функциональностью и высоким качеством жизни больных, а также уменьшением сроков пребывания в стационаре по сравнению с расширенными операциями. С учетом отсутствия различий в отдаленных результатах, экономные резекции ДПК, в частности дуоденэктомия с сохранением перипапиллярного лоскута стенки двенадцатиперстной кишки, являются методом выбора у больных с неэпителиальными (за исключением лимфом), нейроэндокринными опухолями и вторичной опухолевой инвазией двенадцатиперстной кишки извне.Thus, the proposed method is associated with low postoperative morbidity, good functionality and high quality of life of patients, as well as a reduction in hospital stay compared to extended operations. Given the absence of differences in long-term results, economical resections of the duodenum, in particular duodenectomy with preservation of the peripapillary flap of the duodenal wall, are the method of choice in patients with non-epithelial (with the exception of lymphomas), neuroendocrine tumors and secondary tumor invasion of the duodenum from the outside.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2779945C1 true RU2779945C1 (en) | 2022-09-15 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2716342C1 (en) * | 2019-06-19 | 2020-03-11 | Иван Сократович Стилиди | Method of surgical treatment of patients with tumor involvement of duodenum |
| RU2718289C1 (en) * | 2019-07-26 | 2020-04-01 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of surgical treatment of extensive duodenal injuries with separation of major duodenal papilla from medial wall of duodenum without damaging wirsung's duct and choledoch in stomach injuries |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2716342C1 (en) * | 2019-06-19 | 2020-03-11 | Иван Сократович Стилиди | Method of surgical treatment of patients with tumor involvement of duodenum |
| RU2718289C1 (en) * | 2019-07-26 | 2020-04-01 | федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации | Method of surgical treatment of extensive duodenal injuries with separation of major duodenal papilla from medial wall of duodenum without damaging wirsung's duct and choledoch in stomach injuries |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| ACER-DEMIR T. et al. First Report of Treatment with Pancreas-Sparing Duodenectomy in a Child with Primary Intestinal Lymphangiectasia. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2020 Mar-Apr;25(2):106-109. * |
| ЕГОРОВ В.И. и др. Резекции двенадцатиперстной кишки с сохранением поджелудочной железы и реплантацией общего желчного и панкреатического протоков при кистозной форме дуоденальной дистрофии. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010;(8):16‑23. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| RU2779945C1 (en) | Method for surgical treatment of patients with tumor lesion of duodenum without involvement of vater's papilla and peripapillary region | |
| RU2181027C1 (en) | Surgical method for treating complicated chronic pancreatitis | |
| RU2391925C1 (en) | Method of tongue reconstruction in case of vast defects of oral cavity | |
| RU2218874C1 (en) | Method for making radical duodenoplastic repair in the cases of duodenal peptic ulcer disease residing on the posterior duodenal bulb body wall and aggravated by penetration into the pancreas | |
| RU2716342C1 (en) | Method of surgical treatment of patients with tumor involvement of duodenum | |
| SU1674812A1 (en) | A method of operating complicated peripapillary peptic ulcer | |
| RU2479270C1 (en) | Pancreaticojejunostomy technique in subtotal pancreatic head resection | |
| RU2233124C1 (en) | Method for treating complications of peripapillary duodenal ulcer | |
| RU2363394C1 (en) | Method of surgical treatment of rectal cancer | |
| RU2347536C1 (en) | Method for restoration of bile outflow in orthotopic transplantation of liver | |
| RU2221496C2 (en) | Method for surgical treating pyloroduodenal ulcers complicated with stenosis of output gastric department | |
| RU2290893C1 (en) | Method for conducting laparoscopic and laparoscopically assisted operations upon stomach | |
| RU2259169C1 (en) | Surgical method for treating the cases of giant low-positioned duodenal ulcers aggravated by penetration | |
| RU2835587C1 (en) | Method for surgical management of chronic pancreatitis complicated by duodenal obstruction | |
| RU2479269C2 (en) | Method for creating pancreatogastroanastomosis of gastric lumen in pancreatoduodenectomy | |
| RU2328222C2 (en) | Method of surgical treatment of complicated low duodenal ulcer low associated with large and small duodenal papilla involvement | |
| RU2412657C1 (en) | Method of surgical management and prevention of recurrent hemopphages in oesophageal and cardia varicose veins dilatation | |
| RU2476162C2 (en) | Method of transverse pancreas transection | |
| RU2221499C1 (en) | Method for operative treatment of penetrating duodenal ulcers | |
| RU2735981C2 (en) | Method of afterburny access to pelvic organs in extensive oncological surgeries | |
| RU2330619C2 (en) | Method of provided access to main pancreatic duct head | |
| RU2152177C1 (en) | Method for treating esophagus diseases | |
| RU2195882C2 (en) | Method for surgical treatment of complicated duodenal ulcers | |
| RU2242179C2 (en) | Method for surgical treating cardiac achalasia of iii-iv stages | |
| RU2618665C1 (en) | Method for obesity treatment |