RU2779006C1

RU2779006C1 - Method for formation of pancreatogastroanastomosis during pancreatoduodenal resection

Info

Publication number: RU2779006C1
Application number: RU2021128994A
Authority: RU
Inventors: Геннадий Иванович Дряженков; Игорь Геннадьевич Дряженков; Сергей Игоревич Балныков; Эдуард Вазири Калашян
Filing date: 2021-10-04
Publication date: 2022-08-30

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely abdominal surgery. The pancreas is crossed in the body area to form a stump, which is sutured with 4 separate nodular sutures, leaving their ends gathered in a bundle. Drainage is installed into the pancreatic duct with a length of 40-50 mm. At the border of the body and the antral part of the stomach stump, a transverse incision is made corresponding to the length of the diameter of the pancreas equal to 35-40 mm. The stump of the pancreas with drainage of the duct is invaginated to a depth of 10-12 mm into the stomach cavity by pulling the ends of the stitched threads collected in a bundle, while the drainage of the pancreatic duct is brought into the stomach cavity by no more than 20 mm. The pancreatogastric anastomosis is formed by a continuous seromuscular suture, retreating 4-5 mm from the edge of the cut of the pancreas and the stomach wall. A bundle of threads is cut through the lumen of the unsutured stump of the stomach, prepared for gastrojunoanastomosis. Gastrojunoanastomoses and hepaticoejunoanastomoses are formed on one loop of the jejunum in front of the colon. The oral isolated end of the jejunum in the form of a suspended enterostomy is used to place a probe with a diameter of 5 mm distal to the gastrojunoanastomosis by 80-100 mm.

EFFECT: method increases the reliability of the anastomosis, the effectiveness of surgical intervention by eliminating traumatization of the soft parenchymal tissue of the pancreatic stump, provides a reduction in the volume of the pancreatic stump in the lumen of the stomach to accelerate its epithelization.

1 cl, 4 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии органов дуоденопанкреатобилиарной области.The invention relates to the field of medicine, namely to surgery of the organs of the duodenopancreatobiliary region.

Панкреатодуоденальная резекция остается актуальной и наиболее сложной абдоминальной операцией как при билиопанкреатодуоденальных воспалительных заболеваниях, так и при опухолевых процессах. Летальность при панкреатодуоденльной резекции уменьшается, осложнения, однако, составляют 50-60% (А.Г. Кригер, Д.С. Горин, А.Р. Калдаров и др. Методологические аспекты и результаты панкреатодуоденальной резекции. // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. - 2016. - №5. - С. 15-21). Основными осложнениями являются кровотечение из культи поджелудочной железы, послеоперационный деструктивный панкреатит, несостоятельность швов панкреатодигестивных и билиокишечных соустий, а также гастростаз. Существуют 2 метода панкреатодуоденальной резекции: вшивание культи поджелудочной железы в тощую кишку и анастомоз с задней стенкой желудка. Значительных преимуществ ни одной из методик не получено (J.P. Duffas, В. Sue, S. Msika et al. A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg. 2005; 189(6):720-729, CJ Yeo, JL Cameron, MM Maher et al. A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann Surg. 1995;222 (4): 580-588. discussion 588-592). Однако, имеются основания к применению инвагинации культи поджелудочной железы в желудок. Уменьшение осложнений связывают с отсутствием в кислой среде желудка энтерокиназы, которая активирует панкреатические ферменты и может привести к аутолизу тканей панкреатогастроанастомоза (Е.Н. Колесников. Панкреатогастроанастомозы в хирургии рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Дис…. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону; 2005, А.В. Шабунин, М.М. Тавобилов. Выбор способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при радикальных операциях при раке головки поджелудочной железы. // Вестник ВолгГМУ. - 2016. - Выпуск 1 (157). - С. 121-125).Pancreatoduodenal resection remains an urgent and most complex abdominal operation both in biliopancreatoduodenal inflammatory diseases and in tumor processes. Mortality during pancreaticoduodenal resection decreases, complications, however, amount to 50-60% (A.G. Krieger, D.S. Gorin, A.R. Kaldarov et al. Methodological aspects and results of pancreatoduodenal resection. // Oncology. Journal im. P. A. Herzen - 2016. - No. 5. - P. 15-21). The main complications are bleeding from the pancreatic stump, postoperative destructive pancreatitis, failure of the sutures of pancreatic-digestive and biliary-intestinal fistulas, and gastrostasis. There are 2 methods of pancreatoduodenal resection: suturing of the pancreatic stump into the jejunum and anastomosis with the posterior wall of the stomach. None of the methods showed significant advantages (J.P. Duffas, B. Sue, S. Msika et al. A controlled randomized multicenter trial of pancreatogastrostomy or pancreatojejunostomy after pancreatoduodenectomy. Am J Surg. 2005; 189(6):720-729, CJ Yeo, JL Cameron, MM Maher et al A prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy Ann Surg 1995;222 (4): 580-588 discussion 588-592). However, there are reasons to use invagination of the pancreatic stump into the stomach. The reduction of complications is associated with the absence of enterokinase in the acidic environment of the stomach, which activates pancreatic enzymes and can lead to autolysis of pancreatogastroanastomosis tissues (E.N. Kolesnikov. Pancreatogastroanastomosis in cancer surgery of the organs of the biliopancreatoduodenal zone: Dis .... Candidate of Medical Sciences. - Rostov-na -Don, 2005, A.V. Shabunin, M.M. Tavobilov. Choice of the method of formation of pancreatodigestive anastomosis in radical operations for cancer of the head of the pancreas. // Vestnik VolgGMU. - 2016. - Issue 1 (157). - P. 121 -125).

Предложенный Н.С.Макохой (1968) способ вшивания культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка способствовал распространению метода, его соверщенствованию в нашей стране, особенно в последние годы. Наиболее частые осложнения встречаются при мягкой, «сочной» поджелудочной железе. Грубые манипуляции с культей во время инвагинации, травматичное наложение швов, особенно двухрядных, могут привести к развитию грозных осложнений: деструктивному панкреатиту, несостоятельности швов панкреатогастроанастомоза. Неушитая культя железы может привести к кровотечению, ее длинный инвагинат затрудняет процесс эпителизации. Причинами негерметичности швов желчно-кишечного соустья может служить повышение давления в протоковой желчной системе и тощекишечной петле. Одним из сложных и неизученных осложнений панкреатодуоденальной резекции является гастростаз, особенно В и С степеней, которые встречаются соответственно в 25,5% и 12,7% наблюдений (О.Г. Скипенко, А.Л. Беджанян, Г.А. Шатверян и др. Профилактика гастростаза после панкреатодуоденальной резекции: новый способ формирования гастроэнтероанастомоза. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2015. - №4. - С. 17-24). Уменьшению частоты гастростаза и улучшению его лечения могут способствовать совершенствование хирургической техники и выбор оптимальных вариантов реконструкции при панкреатодуоденльной резекции.The method proposed by N.S. Makokhoy (1968) for suturing the pancreatic stump into the back wall of the stomach contributed to the spread of the method, its improvement in our country, especially in recent years. The most frequent complications occur with a soft, "juicy" pancreas. Rough manipulations with the stump during intussusception, traumatic suturing, especially double-row sutures, can lead to the development of formidable complications: destructive pancreatitis, failure of pancreatogastroanastomosis sutures. An unsutured stump of the gland can lead to bleeding, its long intussusception hinders the process of epithelization. The reasons for the leakage of the sutures of the biliary-intestinal fistula can be an increase in pressure in the ductal bile system and the jejunal loop. One of the complex and unexplored complications of pancreaticoduodenal resection is gastrostasis, especially B and C degrees, which occur respectively in 25.5% and 12.7% of cases (O.G. Skipenko, A.L. Bedzhanyan, G.A. Shatveryan and Prophylaxis of gastrostasis after pancreaticoduodenal resection: a new method for the formation of gastroenteroanastomosis. // Surgery. Journal named after N. I. Pirogov. - 2015. - No. 4. - P. 17-24). The improvement of surgical technique and the choice of optimal reconstruction options for pancreaticoduodenal resection can help reduce the incidence of gastrostasis and improve its treatment.

Несмотря на множество предлагаемых методик панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции ни одна из них не гарантирует защиту от послеоперационных осложнений. Существуют многие способы инвагинации культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка при панкреатодуоденальной резекции.Despite the many proposed methods of pancreatogastroanastomosis for pancreatoduodenal resection, none of them guarantees protection against postoperative complications. There are many ways to invaginate the pancreatic stump into the posterior wall of the stomach during pancreatoduodenal resection.

Известен способ панкреатогастроанастомоза впервые предложенный в нашей стране Н.С. Макохой (1968), при котором неушитую культю поджелудочной железы погружают в подслизистый слой задней стенки желудка, проток интубируют трубочкой, которую через прокол слизистой желудка погружают в его просвет. Используют узловой однорядный шов. Культю общего печеночного протока анастомозируют конец в конец с петлей тощей кишки позадиободочно. (Н.С. Макоха, С.А. Никитченко. К методике панкреатогастростомии в клинике и эксперименте. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 1968. - №1. - С. 55-60). Недостатками метода являются: неушитая культя поджелудочной железы может быть причиной кровотечения, что наблюдал автор метода. Концы печеночного протока и культи кишки имеют разный диаметр, что затрудняет анастомозирование.A known method of pancreatogastroanastomosis was first proposed in our country by N.S. Makohoy (1968), in which the unsutured stump of the pancreas is immersed in the submucosal layer of the posterior wall of the stomach, the duct is intubated with a tube, which is immersed into its lumen through a puncture of the gastric mucosa. Use a nodal single-row seam. The stump of the common hepatic duct is anastomosed end to end with a loop of the jejunum behind the colon. (N.S. Makokha, S.A. Nikitchenko. To the technique of pancreatogastrostomy in the clinic and experiment. // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. - 1968. - No. 1. - P. 55-60). The disadvantages of the method are: an unsutured stump of the pancreas can cause bleeding, which was observed by the author of the method. The ends of the hepatic duct and the intestinal stump have different diameters, which makes anastomosis difficult.

Известен способ, когда при панкреатодуоденальной резекции используют разрезы передней и задней стенок желудка. С целью герметичности анастомоза разрез задней стенки желудка проводят меньше размера диаметра культи поджелудочной железы. На заднюю стенку желудка накладывают кисетный шов, культю поджелудочной железы инвагинируют на 30-40 мм в просвет желудка с «потерянным» дренажом, применяют однорядный шов из рассасывающего материала, используют тощую кишку для создания анастомоза с желудком и желчным протоком. (А.В. Шабунин, М.М. Тавобилов. Выбор способа формирования панкреатодигестивного анастомоза при радикальных операциях при раке головки поджелудочной железы. // Вестник ВолгГМУ. - 2016. - Выпуск 1 (157). - С. 121-125). Недостатки метода состоят в том, что культю поджелудочной железы не ушивают, инвагинируют в просвет на 30-40 мм, что может привести к кровотечению. Узкий разрез задней стенки затрудняет инвагинацию культи, травмирует ее паренхиматозную структуру. К тому же наложенный кисетный шов желудка вокруг культи может вызвать нарушение кровоснабжения органа. Для анастомозирования используют разрезы и задней и передней стенок желудка.There is a method when incisions of the anterior and posterior walls of the stomach are used for pancreatoduodenal resection. For the purpose of tightness of the anastomosis, the incision of the posterior wall of the stomach is carried out smaller than the diameter of the pancreatic stump. A purse-string suture is applied to the posterior wall of the stomach, the pancreatic stump is invaginated 30-40 mm into the lumen of the stomach with “lost” drainage, a single-row suture of absorbable material is used, and the jejunum is used to create an anastomosis with the stomach and bile duct. (A.V. Shabunin, M.M. Tavobilov. The choice of a method for the formation of pancreatodigestive anastomosis in radical operations for cancer of the pancreatic head. // Vestnik VolgGMU. - 2016. - Issue 1 (157). - P. 121-125). The disadvantages of the method are that the pancreatic stump is not sutured, it is invaginated into the lumen by 30-40 mm, which can lead to bleeding. A narrow incision in the posterior wall makes it difficult to invaginate the stump and injure its parenchymal structure. In addition, the imposed purse-string suture of the stomach around the stump can cause a violation of the blood supply to the organ. For anastomosis, incisions are used in both the posterior and anterior walls of the stomach.

Известен способ, когда проток Вирсунга, ивагинированной в просвет желудка культи поджелудочной железы, интубируют трубочкой. Последнюю привязывают капроновой нитью и выводят через нос. Через 7-10 дней после операции путем подтягивания нити катетер удаляют. (Способ дренирования пакреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Патент на изобретение РФ № RU 2004106215 А, авторы: Шестопалов С.С. Михайлов С.А.). Недостатком метода является то, что в случае, когда дренаж не отходит самостоятельно, его удаление вслепую чревато травмой культи поджелудочной железы, возможно повреждение стенок панкреатогастроанастомоза.There is a method when the duct of Wirsung, vaginated into the lumen of the stomach of the stump of the pancreas, is intubated with a tube. The latter is tied with a nylon thread and removed through the nose. After 7-10 days after the operation, the catheter is removed by pulling the thread. (The method of drainage of pacreatogastroanastomosis during pancreatoduodenal resection. Patent for the invention of the Russian Federation No. RU 2004106215 A, authors: Shestopalov S.S. Mikhailov S.A.). The disadvantage of the method is that in the case when the drainage does not depart on its own, its blind removal is fraught with trauma to the pancreatic stump, and damage to the walls of the pancreatogastroanastomosis is possible.

Известен способ, когда культю поджелудочной железы не ушивают, дренируют и инвагинируют в просвет желудка через разрез его задней стенки. Дополнительно из задней стенки выкраивают П-образный серозно-мышечный лоскут. Используют двухрядный шов анастомоза с дополнительной муфтой из лоскута. (Способ панкреатогастроанастомоза. Патент на изобретение РФ № RU 2258476 С2, авторы: Пропп А.Р., Лобанов В.Г., Полуэктов В.Л., Стефановский В.Г, Норка А.Е.). Недостатки метода заключаются в том, что культю поджелудочной железы не ушивают, что чревато развитием кровотечения. Методика использования и выкраивания лоскута для прикрытия соустья является сложным техническим приемом, судьба «потерянного» дренажа неизвестна.There is a method when the stump of the pancreas is not sutured, drained and invaginated into the lumen of the stomach through an incision in its posterior wall. Additionally, a U-shaped serous-muscular flap is cut out from the back wall. A two-row anastomosis suture with an additional flap sleeve is used. (The method of pancreatogastroanastomosis. Patent for the invention of the Russian Federation No. RU 2258476 C2, authors: Propp A.R., Lobanov V.G., Poluektov V.L., Stefanovsky V.G., Norka A.E.). The disadvantages of the method are that the pancreatic stump is not sutured, which is fraught with the development of bleeding. The technique of using and cutting out a flap to cover the anastomosis is a complex technique, the fate of the “lost” drainage is unknown.

Известен способ, при котором культю поджелудочной железы ушивают, ее проток дренируют, культю инвагинируют в заднюю стенку желудка с использованием двух держалок. Через поперечный разрез передней стенки желудка культю поджелудочной железы вшивают с помощью кисетного и узловых швов. (Способ панкреатогастроанастомоза при привратникосохраняющей панкреатодуоденальной резекции. Патент на изобретение РФ № RU 2254816 С2, авторы: Ершов В.В., Рыбинский А.Д., Анькин А.В.). Недостатком способа является то, что дополнительный разрез передней стенки желудка способствует инфицированию, наложение дополнительного кисета на заднюю стенку желудка в зоне анастомоза чревато нарушением кровоснабжения культи.There is a method in which the stump of the pancreas is sutured, its duct is drained, the stump is invaginated into the posterior wall of the stomach using two holders. Through a transverse incision of the anterior wall of the stomach, the pancreatic stump is sutured using a purse-string and interrupted sutures. (The method of pancreatogastroanastomosis with pylorus-preserving pancreatoduodenal resection. Patent for the invention of the Russian Federation No. RU 2254816 C2, authors: Ershov V.V., Rybinsky A.D., Ankin A.V.). The disadvantage of this method is that an additional incision of the anterior wall of the stomach contributes to infection, the imposition of an additional pouch on the posterior wall of the stomach in the area of the anastomosis is fraught with impaired blood supply to the stump.

Известен способ панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Культю поджелудочной железы с дренажем ушивают и инвагинируют в просвет желудка. Используют дополнительный разрез передней стенки желудка для формирования панкреатогастроанастомоза. В угол разреза швов передней стенки желудка заводят зонд за дуоденоеюнальное соустье. В отдаленные сроки производят гастроскопию с описанием наличия нитей в зоне анастомоза. (А.В. Анькин. Усовершенствованные пакреатодигестивные анастомозы при панкреатодуоденальной резекции: Дис…. канд. мед. наук. - Москва; 2004). Недостатки способа в том, что осуществляют разрезы передней и задней стенок желудка, к тому же, в его полости находится культя поджелудочной железы и трансанастомозный зонд, что увеличивает частоту гастростаза при панкреатодуоденальной резекции с сохранением привратника. Проведение зонда между швами гастротомического разреза без подкрепления брюшиной передней брюшной стенки чревато подтеканием желудочного сока в зоне стояния зонда. В отдаленные сроки при использовании гастроскопии оценки эпителизации панкреатогастроанастомоза не проводят.A known method of pancreaticoduodenal resection with preservation of the pylorus. The stump of the pancreas with drainage is sutured and invaginated into the lumen of the stomach. An additional incision of the anterior wall of the stomach is used to form pancreatogastroanastomosis. A probe is inserted into the angle of the incision of the sutures of the anterior wall of the stomach behind the duodenojejunal fistula. In the long term, gastroscopy is performed with a description of the presence of threads in the anastomosis zone. (A.V. Ankin. Improved pacreatodigestive anastomoses for pancreaticoduodenal resection: Dissertation .... Candidate of Medical Sciences. - Moscow; 2004). The disadvantages of the method are that the anterior and posterior walls of the stomach are incised, in addition, in its cavity there is a pancreatic stump and a transanastomous probe, which increases the frequency of gastrostasis during pancreaticoduodenal resection with preservation of the pylorus. The passage of the probe between the seams of the gastrotomy incision without reinforcement by the peritoneum of the anterior abdominal wall is fraught with leakage of gastric juice in the area of the probe. In the long term, when using gastroscopy, epithelialization of pancreatogastroanastomosis is not assessed.

Известен способ, когда из большой кривизны желудка выкраивают полнослойный трансплантат 10 см длины на левых желудочно-сальниковых сосудах. Трансплантат поворачивают на 90° и вшивают конец в конец с культей поджелудочной железы. (Е.Н. Колесников.A method is known when a full-thickness transplant 10 cm long is cut out from the greater curvature of the stomach on the left gastroepiploic vessels. The graft is rotated 90° and sutured end to end with the pancreatic stump. (E.N. Kolesnikov.

Панкреатогастроанастомозы в хирургии рака органов билиопанкреатодуоденальной зоны: Дис…. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону; 2005). Недостатком способа является сложный в техническом исполнении способ сохранения жизнеспособности трансплантата и травматичное соединение двухрядным швом конец в конец культи поджелудочной железы и трансплантата.Pancreatogastroanastomoses in cancer surgery of the organs of the biliopancreatoduodenal zone: Dis.... cand. honey. Sciences. - Rostov-on-Don; 2005). The disadvantage of this method is the technically difficult way to preserve the viability of the graft and the traumatic connection with a double-row suture end-to-end of the pancreatic stump and the graft.

Известен способ формирования панкреатогастроанастомоза, когда культю поджелудочной железы вшивают в разрез задней стенки желудка. Вначале соединяют серозно-мышечный слой в отверстии желудка, отступя 10 мм затем накладывают внутренний ряд швов между краем паренхимы культи и всеми слоями стенки желудка. Формируют плотную муфту задней стенки желудка на культе железы. (В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский. Рак поджелудочной железы. - М: Медпрактика. - 2003. - С. 240-241). Недостатком метода является двухрядный шов, образование муфты задней стенки желудка вокруг культи, которые создают риск развития при мягкой, «сочной» поджелудочной железе несостоятельности анастомоза.A known method of forming pancreatogastroanastomosis, when the stump of the pancreas is sutured into the incision of the posterior wall of the stomach. First, the serous-muscular layer is connected in the opening of the stomach, indenting 10 mm, then an internal row of sutures is applied between the edge of the parenchyma of the stump and all layers of the stomach wall. A tight sleeve of the posterior wall of the stomach is formed on the stump of the gland. (V.A. Kubyshkin, V.A. Vishnevsky. Pancreatic cancer. - M: Medpraktika. - 2003. - S. 240-241). The disadvantage of the method is a double-row suture, the formation of a muff of the posterior wall of the stomach around the stump, which creates the risk of developing anastomosis failure with a soft, “juicy” pancreas.

Известен способ использования еюностомы при панкреатодуоденальной резекции с панкреатоеюноанастомозом (Способ наложения гастроеюноанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Патент на изобретение РФ №2308533, авторы: Скипенко О.Г, Беджанян А.Л., Пономарь С.А.). Авторы сообщают об улучшении результатов лечения гастростаза за счет применения гастроеюнального соустья бок в бок впередиободочно. Однако, показатели гастростаза А и В степени значительны. Для раннего кормления авторы устанавливали еюностому у 17 из 113 больных, установку осуществляют в послеоперационном периоде панкреатодуоденальной резекции в химуснесущей кишке. При данной методике возможно подтекание содержимого в брюшную полость, непроходимость кишечника вокруг стомы и поступление химуса на кожу при удалении зонда.A known method of using jejunostomy for pancreatoduodenal resection with pancreatojejunoanastomosis (Method of applying gastrojejunoanastomosis for pancreatoduodenal resection. Patent for the invention of the Russian Federation No. 2308533, authors: Skipenko O.G., Bedzhanyan A.L., Ponomar S.A.). The authors report an improvement in the results of treatment of gastrostasis due to the use of gastrojejunal anastomosis side by side in front of the colon. However, rates of gastrostasis A and B are significant. For early feeding, the authors installed a jejunostomy in 17 out of 113 patients, the installation is carried out in the postoperative period of pancreaticoduodenal resection in the chyme-bearing colon. With this technique, leakage of contents into the abdominal cavity, intestinal obstruction around the stoma, and chyme on the skin when the probe is removed are possible.

Наиболее близким по технической сущности является (прототип) способ инвагинации мягкой, «сочной» паренхиматозной культи поджелудочной железы в заднюю стенку желудка при панкреатодуоденальной резекции (Способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции. Патент на изобретение РФ №2286728, авторы: Алибегов М.А., Сергеев О.А., Волынец А. Б., Прохоренко Т.И., Ефимкин А.С.). Этот способ состоит в следующем. После удаления панкреатодуоденального комплекса культю мягкой, «сочной» поджелудочной железы инвагинируют в разрез задней стенки желудка на 1/3 меньше длины поперечника железы, культю дренируют, не ушивают, инвагинируют в просвет желудка на 30-40 мм. С целью формирования панкреатогастроанастомоза используют 6 узловых швов нерассасывающимися нитями, отступя 40 мм от среза культи и стенки желудка. Уменьшение длины разреза стенки желудка используют с целью создания плотной муфты вокруг культи.The closest in technical essence is (prototype) a method of invagination of a soft, "juicy" parenchymal stump of the pancreas into the back wall of the stomach during pancreatoduodenal resection (Method of forming pancreatogastroanastomosis during pancreatoduodenal resection. Patent for the invention of the Russian Federation No. 2286728, authors: Alibegov M.A., Sergeev O.A., Volynets A.B., Prokhorenko T.I., Efimkin A.S.). This method is as follows. After removal of the pancreatoduodenal complex, the stump of the soft, "juicy" pancreas is invaginated into the incision of the posterior wall of the stomach by 1/3 less than the length of the diameter of the gland, the stump is drained, not sutured, invaginated into the lumen of the stomach by 30-40 mm. In order to form pancreatogastroanastomosis, 6 interrupted sutures are used with non-absorbable sutures, 40 mm away from the cut of the stump and the wall of the stomach. Reducing the length of the gastric wall incision is used to create a tight sleeve around the stump.

Недостатками этого способа является то, что мягкую, рыхлую культю поджелудочной железы инвагинируют в разрез задней стенки желудка на 1/3 меньше длины поперечника поджелудочной железы. Инвагинировать такую культю без травмы паренхимы технически крайне сложно. Это не исключает развитие острого панкреатита. Его возникновение описывают при абдоминальной травме поджелудочной железы и операциях на органах панкреатодуоденальной зоны (Д.В. Черданцев, О.В. Первова, Ю.С. Винник и др. Профилактика и лечение посттравматического панкреонекроза у больных с закрытой травмой брюшной полости. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. -2016. - №1. - С. 73-77; А.П. Торгуланов, С.А. Торгуланов, Э.Ф. Магеррамова и др. Профилактика посттравматического панкреатита. // Клинические аспекты хирургии. - 2012. - №. - С. 37-41). 2). Мобилизация культи поджелудочной железы более 40 мм может привести к нарушению ее васкуляризации. Использование при формировании соустья нерассасывающихся нитей не исключает развитие лигатурных гранулем. Длинная культя поджелудочной железы в просвете желудка (40 мм) создает условия для развития гастростаза. Элипсовидная форма неушитой культи железы (ширина 35 мм, толщина 20 мм) при высоте 30-40 мм имеет площадь в 6004 мм². Значительные цифры площади культи указывают на удлинение сроков эпителизации панкреатогастроанастомоза. Авторы при использовании гастроскопии, как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки не осуществляют оценку эпителизации области соустья и состояния культи поджелудочной железы.The disadvantages of this method is that the soft, loose stump of the pancreas is invaginated into the incision of the posterior wall of the stomach by 1/3 less than the length of the diameter of the pancreas. It is technically extremely difficult to invaginate such a stump without trauma to the parenchyma. This does not exclude the development of acute pancreatitis. Its occurrence is described in abdominal trauma of the pancreas and operations on the organs of the pancreatoduodenal zone (D.V. Cherdantsev, O.V. Pervova, Yu.S. Vinnik and others. Prevention and treatment of post-traumatic pancreatic necrosis in patients with closed abdominal trauma. // Surgery. Journal named after N.I. Pirogov. - 2016. - No. 1. - P. 73-77; A.P. Torgulanov, S.A. Torgulanov, E.F. Magerramova and others. Prevention of post-traumatic pancreatitis. / / Clinical aspects of surgery. - 2012. - No. - P. 37-41). 2). Mobilization of the pancreatic stump more than 40 mm can lead to a violation of its vascularization. The use of non-absorbable threads in the formation of an anastomosis does not exclude the development of ligature granulomas. The long stump of the pancreas in the lumen of the stomach (40 mm) creates the conditions for the development of gastrostasis. The elliptical shape of the unsutured stump of the gland (width 35 mm, thickness 20 mm) with a height of 30-40 mm has an area of 6004 mm ² . Significant numbers of the area of the stump indicate a prolongation of the epithelialization of pancreatogastroanastomosis. When using gastroscopy, both in the early postoperative period and in the long term, the authors do not assess the epithelialization of the fistula area and the state of the pancreatic stump.

Целью предлагаемого способа является увеличение надежности за счет использования слепого изолированного отдела тощей кишки в качестве еюностомы; повышение эффективности за счет исключения травматизации мягкой паренхиматозной ткани культи поджелудочной железы во время инвагинации и упрощения формирования панкреатогастроанастомоза с использованием непрерывного, однорядного, серомускулярного шва, как наименее травматичного и наиболее герметичного рассасывающимися нитями, уменьшение объема культи поджелудочной железы в просвете желудка для ускорения ее эпителизации.The purpose of the proposed method is to increase the reliability through the use of a blind isolated part of the jejunum as a jejunostomy; increasing efficiency by eliminating trauma to the soft parenchymal tissue of the pancreatic stump during intussusception and simplifying the formation of pancreatogastroanastomosis using a continuous, single-row, seromuscular suture, as the least traumatic and most sealed with absorbable sutures, reducing the volume of the pancreatic stump in the lumen of the stomach to accelerate its epithelization.

Поставленная цель достигается тем, что после удаления панкреатодуоденального комплекса с желчным пузырем поджелудочную железу пересекают в области тела с образованием культи, которую ушивают 4 отдельными, узловыми швами рассасывающимися нитями 4/0 с оставлением концов, собранных в пучок; устанавливают дренаж протока поджелудочной железы длиной 40-50 мм; на границе тела и антрального отдела культи желудка производят поперечный разрез, соответствующий длине поперечника железы (35-40 мм), культю поджелудочной железы с дренажем протока инвагинируют на глубину 10-12 мм в полость желудка путем подтягивания за концы прошитых нитей, собранных в пучок, при этом дренаж протока поджелудочной железы заводят в полость желудка не более чем на 20 мм; панкреатогастральное соустье формируют однорядным, непрерывным, серомускулярным швом рассасывающимися нитями 3/0-4/0, отступя 4-5 мм от края среза железы и стенки желудка; пучок нитей срезают через просвет неу шитой культи желудка, подготовленной для гастроеюноанастомоза; гастроеюно- и гепатикоеюноанастомозы формируют на одной петле тощей кишки впереди ободочно непрерывным, однорядным, серомускулярным швом рассасывающимися нитями 2/0-3/0; оральный изолированный конец тощей кишки в виде подвесной энтеростомы используют для заведения зонда диаметром 5 мм дистальнее гастроеюноанастомоза на 80-100 мм; кишечный зонд и дренажную трубку удаляют к моменту выписки пациента.This goal is achieved by the fact that after removal of the pancreatoduodenal complex with the gallbladder, the pancreas is crossed in the body area with the formation of a stump, which is sutured with 4 separate, interrupted 4/0 absorbable sutures, leaving the ends collected in a bundle; establish the drainage of the pancreatic duct 40-50 mm long; on the border of the body and the antrum of the stomach stump, a transverse incision is made corresponding to the length of the diameter of the gland (35-40 mm), the pancreatic stump with duct drainage is invaginated to a depth of 10-12 mm into the stomach cavity by pulling the ends of the stitched threads collected in a bundle, at the same time, the drainage of the pancreatic duct is inserted into the stomach cavity by no more than 20 mm; the pancreatogastric anastomosis is formed by a single-row, continuous, seromuscular suture with absorbable threads 3/0-4/0, 4-5 mm away from the edge of the cut of the gland and the wall of the stomach; a bundle of threads is cut through the lumen of an unsutured stomach stump prepared for gastrojejunostomy; gastrojejuno- and hepaticojejunoanastomoses are formed on one loop of the jejunum in front of the colon with a continuous, single-row, seromuscular suture with absorbable threads 2/0-3/0; the oral isolated end of the jejunum in the form of a suspended enterostomy is used to insert a probe with a diameter of 5 mm distal to the gastrojejunostomy by 80-100 mm; the intestinal probe and drainage tube are removed by the time the patient is discharged.

Новизна предлагаемого способа заключается в том, что при выполнении панкреатодуоденальной резекции впервые используют два приема. 1. Культю поджелудочной железы ушивают 4 отдельными узловыми швами без отсечения концов нитей, которые собирают в пучок, что дает возможность при их подтягивании атравматично инвагинировать культю в просвет желудка на 10-12 мм. Общая площадь инвагинированной ушитой культи поджелудочной железы при высоте 10-12 мм составляет 1086 мм² что в 5,5 раза меньше площади прототипа. Незначительная площадь культи способствует ускорению эпителизации панкреатогастроанастомоза. 2. Изолированный слепой отдел тощей кишки используют в виде еюиостомы с заведением зонда диаметром 5 мм дистальнее желудочного анастомоза на 80-100 мм. С помощью зонда осуществляют дозированное введение жидких энтеральных смесей с первых дней после операции ослабленным, истощенным больным и при гастростазе. Все анастомозы формируют с помощью рассасывающихся нитей непрерывным однорядным швом.The novelty of the proposed method lies in the fact that when performing pancreatoduodenal resection for the first time using two methods. 1. The stump of the pancreas is sutured with 4 separate interrupted sutures without cutting off the ends of the threads, which are collected in a bundle, which makes it possible, when pulling them up, to atraumatically invaginate the stump into the lumen of the stomach by 10-12 mm. The total area of invaginated sutured stump of the pancreas at a height of 10-12 mm is 1086 mm ² which is 5.5 times less than the area of the prototype. A small area of the stump contributes to the acceleration of epithelialization of pancreatogastroanastomosis. 2. The isolated caecum of the jejunum is used in the form of an jejunostomy with the introduction of a probe with a diameter of 5 mm distal to the gastric anastomosis by 80-100 mm. With the help of a probe, dosed administration of liquid enteral mixtures is carried out from the first days after surgery to weakened, emaciated patients and with gastrostasis. All anastomoses are formed with absorbable sutures in a continuous single-row suture.

Технические решения, имеющие признаки, совпадающие с отличительными признаками предлагаемого нами способа, не выявлены, что позволяет сделать вывод о соответствии предлагаемого способа критерию «изобретательский уровень».Technical solutions that have features that match the distinguishing features of the method we propose, have not been identified, which allows us to conclude that the proposed method meets the criterion of "inventive step".

Предлагаемый способ формирования панкреатогастроананстомоза с помощью инвагинации культи поджелудочной железы в полость желудка и использование кишечного зонда при панкреатодуоденальной резекции осуществляю следующим образом (см. фиг. 1-4). По стандартной методике удаляют панкреатогастродуоденальный комплекс с желчным пузырем. Поджелудочную железу пересекают в области тела с образованием культи. Культю 1 с «потерянным» дренажем длиной 40-50 мм ушивают 4 отдельными, узловыми швами рассасывающимися нитями 4/0 без отсечения их концов, которые собирают в пучок 2. На границе тела и антрального отдела культи желудка производят поперечный разрез задней стенки желудка, соответствующий длине поперечника культи поджелудочной железы 35-40 мм. Вентральную поверхность культи поджелудочной железы 3 анастомозируют 4 со стороны проксимальной части разреза стенки желудка однорядным, непрерывным, серомускулярным швом рассасывающейся нитью 3/0-4/0. Дорзальную поверхность культи поджелудочной железы (см. фиг. 2) 5 анастомозируют 6 с задней стенкой желудка дистальнее разреза непрерывным, однорядным, серомускулярным швом рассасывающейся нитью 3/0-4/0. Пучок нитей 2 (см. фиг. 1, фиг. 2) способствует атравматичной инвагинации ушитой культи поджелудочной железы путем осторожного подтягивания нитей. Пучок нитей срезают через разрез антрального отдела желудка 7 (см. фиг. 2), подготовленного для анастомозирования. Инвагинация культи поджелудочной железы 8 (см. фиг. 3) в просвете желудка составляет 10-12 мм. Культю желудка 9 (см. фиг. 4) и общего печеночного протока 10 вшивают в тощую кишку конец в бок впереди ободочно однорядным, непрерывным, серомускулярным швом рассасывающимися нитями 2/0-3/0. Оральный слепой конец изолированного отдела тощей кишки 11 используют в качестве подвесной энтеростомы 12. Зонд 13 диаметром 5 мм заводят дистальнее желудочного анастомоза 14 на 80-100 мм для уменьшения давления в кишке и на швы анастомозов с целью профилактики несостоятельности, а также для дозированного энтерального питания с первых суток после операции.The proposed method for the formation of pancreatogastroanastomosis using invagination of the pancreatic stump into the stomach cavity and the use of an intestinal probe for pancreaticoduodenal resection is carried out as follows (see Fig. 1-4). According to the standard method, the pancreatogastroduodenal complex with the gallbladder is removed. The pancreas is crossed in the area of the body with the formation of a stump. The stump 1 with a “lost” drainage 40-50 mm long is sutured with 4 separate, interrupted 4/0 absorbable sutures without cutting off their ends, which are collected in a bundle 2. the length of the diameter of the pancreatic stump is 35-40 mm. The ventral surface of the pancreatic stump 3 is anastomosed 4 from the side of the proximal part of the gastric wall incision with a single-row, continuous, seromuscular suture with an absorbable thread 3/0-4/0. The dorsal surface of the pancreatic stump (see Fig. 2) 5 is anastomosed 6 with the posterior wall of the stomach distal to the incision with a continuous, single-row, seromuscular suture with an absorbable thread 3/0-4/0. A bundle of threads 2 (see Fig. 1, Fig. 2) promotes atraumatic intussusception of the sutured pancreatic stump by gently pulling the threads. The bundle of threads is cut through the incision of the antrum of the stomach 7 (see Fig. 2), prepared for anastomosis. Invagination of the pancreatic stump 8 (see Fig. 3) in the lumen of the stomach is 10-12 mm. The stump of the stomach 9 (see Fig. 4) and the common hepatic duct 10 is sutured into the jejunum end to side in front of the colon with a single-row, continuous, seromuscular suture with absorbable threads 2/0-3/0. The oral blind end of the isolated section of the jejunum 11 is used as a suspended enterostomy 12. A probe 13 with a diameter of 5 mm is inserted distal to the gastric anastomosis 14 by 80-100 mm to reduce pressure in the intestine and on the sutures of the anastomoses in order to prevent leakage, as well as for dosed enteral nutrition from the first day after the operation.

Клинический пример №1Clinical case #1

Больной Н., 54 лет, находился на лечении в Ярославской областной клинической больнице с 24 января по 28 февраля 2017 года с диагнозом: «Опухоль двенадцатиперстной кишки с субкомпенсированным стенозом». Решено выполнить панкреатодуоденальную резекцию с формированием панкреатогастроанастомоза.Patient N., 54 years old, was treated at the Yaroslavl Regional Clinical Hospital from January 24 to February 28, 2017 with a diagnosis of duodenal tumor with subcompensated stenosis. It was decided to perform pancreatoduodenal resection with the formation of pancreatogastroanastomosis.

После удаления панкреатодуоденального комплекса с желчным пузырем поджелудочная железа пересечена в области тела с образованием культи, которая ушита 4 отдельными, узловыми швами рассасывающимися нитями 4/0 с оставлением концов, собранных в пучок. Установлен дренаж в проток поджелудочной железы длиной 40 мм. На границе тела и антрального отдела культи желудка произведен поперечный разрез, соответствующий длине поперечника железы - 40 мм. Культя поджелудочной железы с дренажем инвагинирована на глубину 12 мм в полость желудка путем подтягивания за концы прошитых нитей, собранных в пучок, при этом дренаж протока поджелудочной железы заведен в полость желудка на 20 мм. Сформировано панкреатогастральное соустье однорядным, непрерывным, серомускулярным швом рассасывающимися нитями 3/0, отступя 5 мм от края среза железы и стенки желудка; пучок нитей срезан через просвет неушитой культи желудка, подготовленной для гастроеюноанастомоза. Сформированы гастроеюно- и гепатикоеюноанастомозы на одной петле тощей кишки впереди ободочно непрерывным однорядным серомускулярным швом рассасывающимися нитями 2/0. Оральный изолированный конец тощей кишки в виде подвесной энтеростомы использован для заведения зонда диаметром 5 мм дистальнее гастроеюноанастомоза на 100 мм. Кишечный зонд и дренажная трубка культи поджелудочной удалены к моменту выписки пациента.After removal of the pancreaticoduodenal complex with the gallbladder, the pancreas was transected in the area of the body with the formation of a stump, which was sutured with 4 separate, interrupted 4/0 absorbable sutures, leaving the ends collected in a bundle. A drain was installed in the pancreatic duct 40 mm long. On the border of the body and the antrum of the stomach stump, a transverse incision was made, corresponding to the length of the diameter of the gland - 40 mm. The pancreatic stump with drainage was invaginated to a depth of 12 mm into the stomach cavity by pulling the ends of the stitched threads collected into a bundle, while the pancreatic duct drainage was inserted into the stomach cavity by 20 mm. The pancreatogastric anastomosis was formed with a single-row, continuous, seromuscular suture with absorbable threads 3/0, 5 mm away from the edge of the cut of the gland and the wall of the stomach; a bundle of threads is cut through the lumen of an unsutured gastric stump prepared for gastrojejunostomy. Gastrojejuno- and hepaticojejunoanastomoses were formed on one loop of the jejunum in front of the colon with a continuous single-row seromuscular suture with 2/0 absorbable sutures. The oral isolated end of the jejunum in the form of a suspended enterostomy was used to insert a probe with a diameter of 5 mm distal to the gastrojejunostomy by 100 mm. The intestinal probe and the drainage tube of the pancreatic stump were removed by the time the patient was discharged.

Выписан в удовлетворительном состоянии. В течение последующих 4-х лет пациент был трудоспособен, чувствовал себя хорошо.Discharged in a satisfactory condition. Over the next 4 years, the patient was able to work, felt good.

Предлагаемый способ формирования панкреатогастроанастомоза при панкреатодуоденальной резекции применен в ГБУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница».The proposed method for the formation of pancreatogastroanastomosis during pancreatoduodenal resection was used in the Regional Clinical Hospital of the Yaroslavl Region.

Claims

A method for forming pancreatogastroanastomosis during pancreatoduodenal resection, including removal of the pancreatoduodenal complex, invagination of the pancreatic stump into the lumen of the stomach, characterized in that after removal of the pancreatoduodenal complex with the gallbladder, the pancreas is crossed in the body area with the formation of a stump, which is sutured with 4 separate interrupted sutures with absorbable threads 4 /0 leaving their ends gathered in a bundle; install drainage into the pancreatic duct 40-50 mm long; on the border of the body and the antrum of the stomach stump, a transverse incision is made corresponding to the length of the diameter of the gland, equal to 35-40 mm; the pancreatic stump with duct drainage is invaginated to a depth of 10-12 mm into the stomach cavity by pulling the ends of the stitched threads collected into a bundle, while the pancreatic duct drainage is inserted into the stomach cavity by no more than 20 mm; the pancreatogastric anastomosis is formed by a single-row, continuous, seromuscular suture with absorbable threads 3/0-4/0, 4-5 mm away from the edge of the cut of the gland and the wall of the stomach; a bundle of threads is cut through the lumen of an unsutured gastric stump prepared for gastrojejunostomy; gastrojejuno- and hepaticojejunoanastomoses are formed on one loop of the jejunum in front of the colon with a continuous, single-row, seromuscular suture with absorbable threads 2/0-3/0; the oral isolated end of the jejunum in the form of a suspended enterostomy is used to insert a probe with a diameter of 5 mm distal to the gastrojejunostomy by 80-100 mm; by the time the patient is discharged, the intestinal tube and drainage tube are removed.