RU2697368C2 - Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки - Google Patents
Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки Download PDFInfo
- Publication number
- RU2697368C2 RU2697368C2 RU2016147280A RU2016147280A RU2697368C2 RU 2697368 C2 RU2697368 C2 RU 2697368C2 RU 2016147280 A RU2016147280 A RU 2016147280A RU 2016147280 A RU2016147280 A RU 2016147280A RU 2697368 C2 RU2697368 C2 RU 2697368C2
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- wall
- anterior
- sutures
- ulcer
- stump
- Prior art date
Links
- 238000000034 method Methods 0.000 abstract description 39
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 abstract description 36
- 231100000397 ulcer Toxicity 0.000 abstract description 36
- 210000001198 duodenum Anatomy 0.000 abstract description 28
- 210000000496 pancreas Anatomy 0.000 abstract description 18
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 abstract description 17
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 11
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 8
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 abstract description 8
- 238000007654 immersion Methods 0.000 abstract description 7
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 239000000463 material Substances 0.000 abstract description 5
- 238000007789 sealing Methods 0.000 abstract description 5
- 210000004877 mucosa Anatomy 0.000 abstract description 4
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 abstract description 3
- 208000014674 injury Diseases 0.000 abstract description 3
- 239000011035 citrine Substances 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 abstract 1
- 230000003387 muscular Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000002183 duodenal effect Effects 0.000 description 28
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 27
- 210000001659 round ligament Anatomy 0.000 description 27
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 27
- 208000000718 duodenal ulcer Diseases 0.000 description 12
- 239000002775 capsule Substances 0.000 description 10
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 9
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 8
- 206010033645 Pancreatitis Diseases 0.000 description 6
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 6
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 6
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 6
- 208000032843 Hemorrhage Diseases 0.000 description 5
- 208000008469 Peptic Ulcer Diseases 0.000 description 5
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 5
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 5
- 208000011906 peptic ulcer disease Diseases 0.000 description 5
- 238000007468 re-laparotomy Methods 0.000 description 5
- 238000002271 resection Methods 0.000 description 5
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 4
- 230000017074 necrotic cell death Effects 0.000 description 4
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 4
- 206010033647 Pancreatitis acute Diseases 0.000 description 3
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 3
- 201000003229 acute pancreatitis Diseases 0.000 description 3
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 3
- 230000002496 gastric effect Effects 0.000 description 3
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 210000004923 pancreatic tissue Anatomy 0.000 description 3
- 229940126409 proton pump inhibitor Drugs 0.000 description 3
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 3
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 3
- 102000009123 Fibrin Human genes 0.000 description 2
- 108010073385 Fibrin Proteins 0.000 description 2
- BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N Fibrin monomer Chemical compound CNC(=O)CNC(=O)CN BWGVNKXGVNDBDI-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- 206010020772 Hypertension Diseases 0.000 description 2
- 206010047700 Vomiting Diseases 0.000 description 2
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 2
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 2
- 206010000269 abscess Diseases 0.000 description 2
- 210000000013 bile duct Anatomy 0.000 description 2
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 2
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 2
- 208000002173 dizziness Diseases 0.000 description 2
- 238000002651 drug therapy Methods 0.000 description 2
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 2
- 230000005713 exacerbation Effects 0.000 description 2
- 229950003499 fibrin Drugs 0.000 description 2
- 238000013110 gastrectomy Methods 0.000 description 2
- 238000007689 inspection Methods 0.000 description 2
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 2
- 210000001809 melena Anatomy 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 230000000149 penetrating effect Effects 0.000 description 2
- 230000035515 penetration Effects 0.000 description 2
- 206010034674 peritonitis Diseases 0.000 description 2
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 description 2
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 2
- 230000017854 proteolysis Effects 0.000 description 2
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- 230000008673 vomiting Effects 0.000 description 2
- 206010060954 Abdominal Hernia Diseases 0.000 description 1
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 206010018852 Haematoma Diseases 0.000 description 1
- 229940122957 Histamine H2 receptor antagonist Drugs 0.000 description 1
- 101000706162 Homo sapiens Protein stum homolog Proteins 0.000 description 1
- 206010021620 Incisional hernias Diseases 0.000 description 1
- 208000007542 Paresis Diseases 0.000 description 1
- 208000035563 Postoperative hernia Diseases 0.000 description 1
- 102100031097 Protein stum homolog Human genes 0.000 description 1
- 208000033809 Suppuration Diseases 0.000 description 1
- 208000007536 Thrombosis Diseases 0.000 description 1
- 208000035091 Ventral Hernia Diseases 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 1
- 230000001154 acute effect Effects 0.000 description 1
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 description 1
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 230000000767 anti-ulcer Effects 0.000 description 1
- 239000003699 antiulcer agent Substances 0.000 description 1
- 230000036770 blood supply Effects 0.000 description 1
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 1
- 244000309464 bull Species 0.000 description 1
- 239000002729 catgut Substances 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 1
- 230000000052 comparative effect Effects 0.000 description 1
- 230000002542 deteriorative effect Effects 0.000 description 1
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 1
- 238000002297 emergency surgery Methods 0.000 description 1
- 229940077716 histamine h2 receptor antagonists for peptic ulcer and gord Drugs 0.000 description 1
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 1
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 1
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 1
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 1
- 238000002955 isolation Methods 0.000 description 1
- 210000001630 jejunum Anatomy 0.000 description 1
- 239000007788 liquid Substances 0.000 description 1
- 230000004048 modification Effects 0.000 description 1
- 238000012986 modification Methods 0.000 description 1
- 230000001338 necrotic effect Effects 0.000 description 1
- 239000002547 new drug Substances 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 1
- 201000008482 osteoarthritis Diseases 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 210000000277 pancreatic duct Anatomy 0.000 description 1
- 230000001769 paralizing effect Effects 0.000 description 1
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 1
- 238000011321 prophylaxis Methods 0.000 description 1
- 230000000306 recurrent effect Effects 0.000 description 1
- 230000002787 reinforcement Effects 0.000 description 1
- 238000009958 sewing Methods 0.000 description 1
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 1
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 1
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 1
- 230000001225 therapeutic effect Effects 0.000 description 1
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
Images
Classifications
-
- A—HUMAN NECESSITIES
- A61—MEDICAL OR VETERINARY SCIENCE; HYGIENE
- A61B—DIAGNOSIS; SURGERY; IDENTIFICATION
- A61B17/00—Surgical instruments, devices or methods
Landscapes
- Health & Medical Sciences (AREA)
- Life Sciences & Earth Sciences (AREA)
- Surgery (AREA)
- Heart & Thoracic Surgery (AREA)
- Engineering & Computer Science (AREA)
- Biomedical Technology (AREA)
- Nuclear Medicine, Radiotherapy & Molecular Imaging (AREA)
- Medical Informatics (AREA)
- Molecular Biology (AREA)
- Animal Behavior & Ethology (AREA)
- General Health & Medical Sciences (AREA)
- Public Health (AREA)
- Veterinary Medicine (AREA)
- Materials For Medical Uses (AREA)
- Prostheses (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть применимо для хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки с выраженным параязвенным рубцово-воспалительным инфильтратом, фиксирующим двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве и поджелудочной железе. Мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки. Осуществляют поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на 1,5-2,0 см выше нижнего края язвы для создания избытка стенки кишки и мобилизацию слизистой ее задней стенки на 0,5-1,0 см от нижнего края язвы. Закрывают просвет кишки непрерывным швом из нерассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле, начиная с мобилизованной слизистой, - шов накладывают в продольном направлении, по отношению к оси поджелудочной железы, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности. Второй ряд швов выполняют двумя полукисетными швами, начиная с захвата мышечного слоя на демукозированном участке задней стенки кишки с погружением передней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы. Дополнительно накладывают два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы. Способ позволяет повысить надёжность герметизации, уменьшить травматичность. 4 ил.
Description
Изобретение относиться к области медицины, в частности к области неотложной абдоминальной хирургии и может быть использовано для лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки.
Известно лечение с использованием медикаментозной терапии, оно заключается в назначении групп препаратов, недостатком указанного способа является невысокая эффективность, если анамнез заболевания составляет годы, а тем более десятки лет. Известно хирургическое лечение осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки путем резекции желудка. Основная сложность при резекции желудка в ситуации с осложненной гигантской язвой двенадцатиперстной кишки заключается в укрытии культи ДПК, когда операция выполняется по способу Бильрот-II в той или иной модификации, т.к. отсутствует свободная часть задней или боковых стенок кишки. Частота несостоятельной "трудной" культи двенадцатиперстной кишки составляет от 9,2 до 35% (Витебский Я.Д., Ручкин В.Н., 1985; Мануйлов A.M., Уваров И.Б., 1995; Никитин Н.А., 1998; Тухтакулов А.Й., 2001; Кузькина Е.В., 2003; Pearse С. et al., 1957; Belding Н., 1963) и приводит к летальности в 12-80% случаев (Ванцян Э.Н. с соавт., 1976; Магомедов А.З. с соавт., 1977; Козлов К.К. с соавт., 1996; Никитин Н.А., 1998; Тухтакулов А.Й., 2001; Кузькина Е.В., 2003; Ginzburg L., 1954). Причиной недостаточности швов культи двенадцатиперстной кишки может явиться и неправильный выбор способа и технических приемов ее ушивания, если они не адаптированы к конкретным местным условиям (Ручкин В.И., 1991). В связи с этим хирургическое лечение "трудных" язв представляет серьезную проблему, особенно в условиях оказания неотложной помощи при кровотечении, прободении в сочетании со стенозом и пенетрацией, так как грозит осложнениями в виде несостоятельности культи ДПК в послеоперационном периоде и рецидивом язвы с осложнениями. Кроме того, эффективность изобретения достигается тем, что применение медикаментозного противоязвенного лечения осуществляют заблаговременно до оперативного вмешательства и во время проведения его. В последние годы достигнут определенный прогресс в консервативном лечении неосложненной язвенной болезни ДПК, связанный с появлением новых препаратов - антагонистов Н2-рецепторов, применение которых дает быстрый лечебный эффект. Однако в контролируемом многоцентровом европейском исследовании 1987-1988 годов было показано, что частота рецидивов в течение I года после однократного курса терапии Н2-блокаторами достигает 54% (Herington J.L., Davidson Т., 1987, Winkeltau G. 1988). Осложнения, требующие оперативного лечения (кровотечения, перфорации, стенозы), встречаются с постоянной частотой (Schiessel R., 1990). Развитие же осложненных форм язвенной болезни в результате консервативного лечения сдвигается на более отдаленный срок и более старший возраст (Muller С., Schweizer W., 1986, Schiessel R., 1990). Вследствие высокого показателя осложнений, особенно в пожилом возрасте, ухудшаются результаты хирургического лечения язвенной болезни. Анализ литературных данных последних лет показывает, что доля неотложных хирургических вмешательств на язве ДПК составляет в среднем 60% (Dietz W., et al., 1988).
Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу язвы с аррозией панкреатического протока, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с верхним краем язвы и капсулой поджелудочной железы, герметизацию линии швов на культе аутотрансплантатом на ножке с фиксацией последнего к подлежащим тканям, отличающийся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности герметизации линии швов на ней, аутотрансплантат формируют из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на сосудистой ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов таким образом, чтобы край лоскута выступал за линию швов культи на 2,5-3 см во всех направлениях.(патент РФ №2016548, А61В 17/00, опубл. 30.07.1994).
Известен способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу послелуковичной пенетрирующей язвы задней стенки, включающий последовательное сшивание передней стенки культи с нижним и верхним краями язвы, укрытие линии швов пульпы аутотрансплантатом на ножке, отличающееся тем, что, с целью снижения частоты несостоятельности культи путем повышения надежности ее герметизации, в качестве трансплантата используют серозно-мышечный лоскут из неизмененной стенки малой кривизны удаляемой части желудка на ножке из нисходящих ветвей левых желудочных сосудов и фиксируют его к подлежащим тканям так, чтобы края лоскута выступали от линии швов на культе на 2,5-3,0 см во всех направлениях. (патент РФ №2022527, А61В 17/00, опубл. 15.11.1994).
Для обоих вышеуказанных способов характерны следующие недостатки. 1. Технически сложно отделить острым путем (без повреждений) слизистую оболочку от серозно-мышечного слоя по отсеченному краю двенадцатиперстной кишки. 2. Существует вероятность омертвения при выкраивании серозно-мышечного лоскута из большой кривизны желудка на сосудистой ножке. 3. Кроме того, необходимы навыки выполнения данного способа. Все это связано с техническими сложностями выполнения данного этапа операции, дополненной травматизацией тканей в зоне операции, а также увеличением времени ее выполнения, что небезопасно для больных, оперированных по экстренным показаниям в связи с жизненно опасными осложнениями язвенной болезни.
Известен способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, включающий пересечение двенадцатиперстной кишки, закрытие ее просвета сшиванием передней и задней стенок на уровне нижнего края язвы с последующим подшиванием тканей круглой связки печени, отличающийся тем, что первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении, а затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечную переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры идентично накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечную переднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, а при больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи двенадцатиперстной кишки (патент РФ №2308238, А61В 17/00, опубл. 20.10.2007).
Недостатком этого способа является использование задней стенки, что не всегда возможно в связи с ее разрушением при гигантских язвах двенадцатиперстной кишки. Также используется ткани круглой связки печени, что технически сложно и может нарушить связочный аппарат печени. Выполнение прошивания круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени и удлинить время операции. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - острому панкреатиту в послеоперационном периоде, также возможно повреждение соседних органов (желчных протоков). Размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени вызовет протеолиз и некроз ее тканей и может способствовать развитию несостоятельности швов.
Наиболее часто культю двенадцатиперстной кишки ушивают по одному из описанных в медицинской литературе способов: Ниссена, Бстега, Сапожкова, Русанова, Юдина и других (И.Н. Навроцкий Ушивание культи двенадцатиперстной кишки. - М.: Медицина. - 1972. - С. 71-93). Однако эти методы применимы только в тех ситуациях, когда хотя бы частично возможна мобилизация краев стенок двенадцатиперстной кишки по отсеченному от язвы краю. Кроме того, для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы, но он как таковой нередко отсутствует или вследствие наступившего обострения процесса бывает рыхлым, то швы прорезываются. При нашем способе вместо рыхлого и малонадежного края язвы используется плотный мышечный слой стенки кишки. Недостатками способов Ниссена, «норильского» и других подобных, которые могут вести к несостоятельности швов является тот фактор, что не ушивается просвет культи кишки.
В литературе также описаны другие изобретения - «Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки» (патент РФ №2143850, МПК А61В 17/00, опубл. бюл. №1, 2000 г.). Сущность способа, состоит в том, что просвет двенадцатиперстной кишки закрывают наложением первого ряда швов между задней и передней ее стенками путем сшивания нижнего края язвы с отсеченным краем передней стенки. Затем продольно рассекают брюшину задней поверхности круглой связки печени для того, чтобы первый ряд швов и кратер язвы укрыть внутренними тканями данной связки. Для этого во второй ряд швов захватывают верхний край язвы, подбрюшинно ткани круглой связки печени и переднюю стенку двенадцатиперстной кишки, а затем вторым концом лигатуры повторно прошивают внутренние ткани связки. Недостатком данного способа является сложность выполнения прошивания внутренних тканей круглой связки печени, что удлиняет время операции, а также значительно травмирует внутренние ткани круглой связки печени.
В качестве прототипа выбран следующий способ - МПК А61В 17/00 (2006.01) Заявка: 2006133449/14, "СПОСОБ УШИВАНИЯ КУЛЬТИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ" Опубликовано: 20.10.2007. Сущность способа: пересекают двенадцатиперстную кишку. Закрывают просвет культи сшиванием передней и задней стенок. При этом первый ряд швов и язвенный дефект укрывают всей толщей круглой связки печени путем прошивания справа налево всех ее тканей в поперечном направлении. Затем той же иглой прошивают капсулу поджелудочной железы выше верхнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. Отступя на 2,5-3,0 см ниже первой лигатуры, накладывают вторую лигатуру, прошивая идентично круглую связку печени с последующим прошиванием капсулы поджелудочной железы ниже нижнего полюса язвенного дефекта и серозно-мышечно переднюю стенку культи. При больших размерах язвенного дефекта после завязывания этих лигатур в промежутках между ними накладывают дополнительные серозно-серозные швы: с левой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и боковым краем язвы, с правой стороны между брюшинным покровом круглой связки печени и передней стенкой культи.
Недостатками способа являются следующие:
1. Используют заднюю стенку, что не всегда возможно в связи с ее разрушением при пенетрирующей в поджелудочную железу язвы двенадцатиперстной кишки 2. Используется ткани круглой связки печени, что технически сложно и может нарушить связочный аппарат печени. 3. Прошивание круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени и удлинить время операции 4. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - острому панкреатиту в послеоперационном периоде.
В основу изобретения положена задача упрощения способа хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки, снижения частоты несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки путем повышения надежности герметизации швов на них, уменьшения травматичности и сокращения времени операции, что особенно важно в условиях неотложной хирургии.
Решение поставленной задачи обеспечивается тем, что в способе хирургического лечения гигантских язв двенадцатиперстной кишки, осложненных перфорацией, кровотечением, сочетающихся со стенозом, пенетрацией и выраженным параязвенным рубцово-воспалительным инфильтратом, фиксирующим двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве и поджелудочной железе, мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, осуществляют поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на 1,5-2,0 см выше нижнего края язвы для создания избытка стенки кишки и мобилизацию слизистой ее задней стенки на 0,5-1,0 см от нижнего края язвы, затем закрывают просвет кишки непрерывным швом из не рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле, начиная с мобилизованной слизистой - шов накладывают в продольном направлении, по отношению к оси поджелудочной железы, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, при этом сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, а затем шов накладывают через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, второй ряд швов выполняют двумя полукисетными швами, начиная с захвата мышечного слоя на демукозированном участке задней стенки кишки с погружением передней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы; после этого дополнительно накладывают два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы.
Заявленный результат обеспечивается тем, что после иссечения видоизмененных тканей мобилизуют двенадцатиперстную кишку, укрывают культю двухрядным швом с элементами прецизионной техники, устраняют причины внутридуоденальной гипертензии.
При использовании способа-прототипа возможность возникновения несостоятельности швов с развитием перитонита обусловливалась тем, что швы накладывались на круглую связку печени, а прошивания круглой связки может значительно травмировать внутренние ткани круглой связки печени, приводить к образованию гематом и некрозов, а также удлиняет время операции, что неблагоприятно для больного во время выполнения экстренной операции. К тому же размещение несостоятельной культи двенадцатиперстной кишки с агрессивным кишечным отделяемым в ткани круглой связки печени вызовет протеолиз и некроз ее тканей, использование ткани круглой связки печени, может нарушить связочный аппарат печени. Прошивание капсулы поджелудочной железы может привести к осложнениям - повреждению соседних органов (желчных протоков) и острому панкреатиту в послеоперационном периоде, натяжение наложенных швов привести к нарушению кровоснабжения кишечной стенки; не устраняются причины внутридуоденальной гипертензии. При использовании нашего варианта операции иссекаются спайки; натяжение швов устраняется за счет мобилизации передней стенки культи; причины повышения давления в двенадцатиперстной кишке ликвидируются. Кроме того, использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита. Кроме того, для погружения передней стенки кишки используется фиброзный край кратера язвы, но он как таковой нередко отсутствует или вследствие наступившего обострения процесса бывает рыхлым и швы прорезываются. В нашем варианте вместо рыхлого и малонадежного края язвы используется плотный мышечный слой стенки кишки.
Изобретение поясняется фиг. 1, на которой показана мобилизация слизисто-подслизистого слоя в области задней стенки двенадцатиперстной кишки. На фиг. 2 продемонстрировано закрытие мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки в продольном, по отношению к оси поджелудочной железы, направлении непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд) от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. На фиг. 3 представлено завязывание полукисетных швов, погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы. На Фиг. 4 выполнено дополнительное укрепление с помощью двух полукисетных швов передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы.
Способ реализуется следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом выполняется срединная релапаротомия. Производится ревизия органов брюшной полости. После отсечения желудка от кишки выполняется ревизия большого дуоденального сосочка, уточняется глубина его расположения. Видоизмененные края кишки иссекаются в пределах жизнеспособных тканей, при этом наибольшие трудности для последующего укрытия создает отсутствие задней стенки дуоденальной культи, поскольку ее выделение сопряжено с опасностью повреждения тканей поджелудочной железы и элементов печеночно-двенадцатиперстной связки. Верхняя горизонтальная часть и верхний изгиб двенадцатиперстной кишки мобилизуются по Кохеру. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки тщательно освобождается от многослойных плоскостных сращений и рубцово-измененных тканей для придания ей наибольшей подвижности. Слизисто-подслизистый слой задней стенки двенадцатиперстной кишки на протяжении 1 см отделяется от мышечного слоя (см. фиг. 1). При зашивании дуоденальной культи используются элементы прецизионной техники. Просвет кишки герметично закрывают непрерывным швом из рассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле (первый ряд). Шов накладывается в продольном по отношению к оси поджелудочной железы направлении от середины задней полуокружности дуоденальной культи к середине передней полуокружности. Сначала сшиваются края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, затем шов проходит через все слои выделенной из спаек передней стенки культи (см. фиг. 2). После этого, накладываются два полукисетных шва из не рассасывающегося материала (второй ряд) по обе стороны от непрерывного шва, причем первый вкол иглы у обоих полукисетных швов производится в демукозированный мышечный слой задней стенки. На фиг. 3 продемонстрировано завязывание полукисетных швов, погружение и подтягивание ушитой дуоденальной культи к головке поджелудочной железы. После этого, можно дополнительно накладывать два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы (см. фиг. 4).
Устраняются причины, способствующие повышению внутридуоденального давления: рассекается связка Трейтца и низводится дуодено-еюнальный изгиб, ликвидируются перегибы и сращения в области отводящей петли тощей кишки. Производится дренирование брюшной полости, одна из дренажных трубок подводится к культе двенадцатиперстной кишки. Лапаротомная рана ушивается послойно.
Мы применили разработанный способ при "трудных" язвах двенадцатиперстной кишки у 70 больных. Ни в одном случае не отмечено несостоятельности швов.
Предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: упрощается выполнение ушивания культи двенадцатиперстной кишки, поскольку не требует для своего исполнения рассечения брюшинного покрова круглой связки печени и прошивания обеими концами лигатур ее внутренних тканей; ускоряется время выполнения данного этапа хирургического вмешательства; уменьшается травматичность операции, поскольку нет момента выполнения этапа на тканях круглой связки печени; использование элементов прецизионной техники при наложении шва первого ряда повышает его надежность, а швы второго ряда не проходят через капсулу и ткань поджелудочной железы, что является эффективной мерой профилактики послеоперационного панкреатита. При использовании представленного способа нет опасности повреждения соседних органов, т.к. все этапы укрытия культи осуществляются в пределах стенок двенадцатиперстной кишки. Способ обладает сравнительной технической простотой и возможностью выполнения хирургом средней квалификации. При использовании способа, в качестве профилактики рецидивного лечения, проводиться противоязвенная медикаментозная терапия в условиях стационара до начала проведения оперативного вмешательства.
В качестве иллюстрации приводим два успешных наблюдения практической реализации нашего способа. Пример №1: больной М., 45 лет, поступил в лечебное учреждение с жалобами на рвоту «кофейной гущей», мелену, головокружение, общую слабость. Больной крепкого телосложения, повышенного питания. В анамнезе - язвенная болезнь 12-перстной кишки. Общее состояние при поступлении тяжелое. При срочной фиброгастродуоденоскопии выявлена глубокая хроническая язва 12-перстной кишки. На момент осмотра продолжающегося кровотечения нет. После проведенной предоперационной подготовки в том числе назначения Н2 блокаторов протонной помпы, через 9 часов после поступления произведена лапаротомия. При ревизии: подвздошная и толстая кишки заполнены кровью. В области двенадцатиперстной кишки плотный инфильтрат, язва задней стенки занимает всю луковицу, пенетрирует в печеночно-двенадцатиперстную связку, поджелудочную железу. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Культя двенадцатиперстной кишки укрыта «норильским» способом. На 7 сутки отмечено повышение температуры тела до 38,9°С, появление болей в эпигастрии. При пальпации выявлено резкое напряжение передней брюшной стенки и болезненность в эпигастрии. В остальных отделах живот спокойный. При УЗИ обнаружено жидкостное образование 4,4×7,2 см. На восьмые сутки после первой операции диагностирована несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки с образованием подпеченочного абсцесса, взят на релапаротомию. Вскрыт абсцесс подпеченочного пространства, объемом около 200,0 мл. Культя двенадцатиперстной кишки полностью открыта, в окружности ее некротизированные ткани, фибрин, явления головчатого панкреатита. В остальных отделах брюшной полости выпота нет. Произведена мобилизация слизистой оболочки задне-наружной стенки 12-перстной кишки на 1-1,5 см с последующим зашиванием ее просвета кетгутовым швом атравматической иглой и двумя рядами полукисетных швов с захватом демукозированного мышечного слоя (нашим способом). В удовлетворительном состоянии выписан через 14 дней после релапаротомии. В настоящее время общее состояние удовлетворительное, работает на прежней должности. Пример №2: больной С., 26 лет, по специальности дорожный рабочий, поступил в лечебное учреждение с жалобами на рвоту «кофейной гущей», мелену, головокружение. Болеет сутки. Общее состояние при поступлении тяжелое, кожные покровы бледной окраски. На срочной ФГДС выявлена глубокая постбульбарная язва диаметром - 1 см. На момент осмотра кровотечения нет. Тромбированный сосуд под бурым тромбом. Через 3 часа, после предоперационной подготовки в том числе назначения блокаторов протонной помпы, выполнена лапаротомия. При ревизии: кровь в кишечнике, дуоденальная язва с выраженным инфильтратом, пенетрирует в поджелудочную железу, печеночно-12-перстную связку. Выполнена резекция желудка по Гофмейстеру-Финстереру. Культя двенадцатиперстной кишки ушита атипично 2-х рядными швами. Послеоперационный период со 2-х суток протекал с явлениями пареза кишечника, а к 5-м суткам развились явления разлитого перитонита. На 6 сутки после первой операции - релапаротомия. При ревизии: во всех отделах брюшной полости дуоденальное содержимое, фибрин, петли тонкой кишки раздуты, в культе двенадцатиперстной кишки точечное отверстие. С нее сняты ранее наложенные швы и произведено ее укрытие нашим способом. В послеоперационном периоде обширное нагноение раны с последующим образованием вентральной грыжи. На 32 сутки после релапаротомии больной выписан на санаторно-курортное лечение. Через два месяца был повторно оперирован по поводу острой спаечной кишечной непроходимости, при этом устранена вентральная послеоперационная грыжа. В настоящее время самочувствие больного удовлетворительное, работает на прежней должности.
Вывод: при выполнении резекции желудка без применения нашего способа и без назначения Н2 блокаторов протонной помпы, получаем несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки и рецидив язвенной болезни. Наши наблюдения показывают, что исходы операции удовлетворительные.
Claims (1)
- Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки с выраженным параязвенным рубцово-воспалительным инфильтратом, фиксирующим двенадцатиперстную кишку в подпеченочном пространстве и поджелудочной железе, отличающийся тем, что мобилизуют переднюю стенку и слизисто-подслизистый слой задней стенки кишки, осуществляют поперечное пересечение передней стенки двенадцатиперстной кишки на 1,5-2,0 см выше нижнего края язвы для создания избытка стенки кишки и мобилизацию слизистой ее задней стенки на 0,5-1,0 см от нижнего края язвы, затем закрывают просвет кишки непрерывным швом из нерассасывающегося материала 4/0 на атравматической игле, начиная с мобилизованной слизистой, - шов накладывают в продольном направлении, по отношению к оси поджелудочной железы, от середины задней полуокружности культи к середине передней полуокружности, при этом сначала сшивают края мобилизованного слизисто-подслизистого слоя задней стенки, а затем шов накладывают через все слои выделенной из сращений передней стенки культи, второй ряд швов выполняют двумя полукисетными швами, начиная с захвата мышечного слоя на демукозированном участке задней стенки кишки с погружением передней стенки, полукисетные швы завязывают с погружением и подтягиванием ушитой культи к головке поджелудочной железы; после этого дополнительно накладывают два полукисетных шва передней стенки кишки с нижним фиброзным краем язвы.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016147280A RU2697368C2 (ru) | 2016-12-01 | 2016-12-01 | Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2016147280A RU2697368C2 (ru) | 2016-12-01 | 2016-12-01 | Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки |
Publications (3)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2016147280A RU2016147280A (ru) | 2018-06-01 |
| RU2016147280A3 RU2016147280A3 (ru) | 2019-03-15 |
| RU2697368C2 true RU2697368C2 (ru) | 2019-08-13 |
Family
ID=62557480
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2016147280A RU2697368C2 (ru) | 2016-12-01 | 2016-12-01 | Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2697368C2 (ru) |
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA13768A (ru) * | 1993-03-16 | 1997-04-25 | Микола Сергійович Скрипніков | Способ ушивания открытой культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенной пенетрирующей дуоденальной язве |
| RU2308238C1 (ru) * | 2006-09-18 | 2007-10-20 | Иван Ильич Таранов | Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки |
-
2016
- 2016-12-01 RU RU2016147280A patent/RU2697368C2/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA13768A (ru) * | 1993-03-16 | 1997-04-25 | Микола Сергійович Скрипніков | Способ ушивания открытой культи двенадцатиперстной кишки при низко расположенной пенетрирующей дуоденальной язве |
| RU2308238C1 (ru) * | 2006-09-18 | 2007-10-20 | Иван Ильич Таранов | Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки |
Non-Patent Citations (3)
| Title |
|---|
| SATYA PRAKASH GUPTA A Safer Technique of Closure of Peptic Ulcer Perforation. Indian J Surg 2011 September-October, 73(5): 361-362. * |
| ВОЙЛЕНКО В.Н. и др. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., Издательство "Медицина", 1965, с.198-202. * |
| ВОЙЛЕНКО В.Н. и др. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной полости. М., Издательство "Медицина", 1965, с.198-202. SATYA PRAKASH GUPTA A Safer Technique of Closure of Peptic Ulcer Perforation. Indian J Surg 2011 September-October, 73(5): 361-362. * |
Also Published As
| Publication number | Publication date |
|---|---|
| RU2016147280A3 (ru) | 2019-03-15 |
| RU2016147280A (ru) | 2018-06-01 |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Gai et al. | Pancreaticojejunostomy conducive to biological healing in minimally invasive pancreaticoduodenectomy | |
| Smeak | Gastropexy | |
| RU2697368C2 (ru) | Способ хирургического лечения осложненных гигантских язв двенадцатиперстной кишки | |
| RU2308238C1 (ru) | Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки | |
| RU2701222C1 (ru) | Способ хирургического лечения морбидного ожирения | |
| RU2560907C1 (ru) | Способ хирургического лечения ахалазии кардии | |
| RU2134550C1 (ru) | Способ гастростомии | |
| RU2132650C1 (ru) | Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки | |
| RU2827848C1 (ru) | Способ хирургического лечения морбидного ожирения | |
| RU2813035C1 (ru) | Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа | |
| Gould | The Technic of Operations upon the Intestines and Stomach | |
| RU2696656C1 (ru) | Способ хирургического лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки | |
| RU2135101C1 (ru) | Способ лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы | |
| RU2391055C2 (ru) | Способ формирования пищеводно-тонкокишечного анастомоза при хирургическом лечении кардиоэзофагеального рака | |
| BRPI0609486A2 (pt) | sistema de restauração endoscópica peroral de uma malformação de desvio gástrico e método para restauração peroral de uma malformação resultante de cirurgia de desvio gástrico em um paciente | |
| RU2670694C1 (ru) | Способ обструктивной резекции тонкой кишки с наложением отсроченного анастомоза | |
| RU2221496C2 (ru) | Способ хирургического лечения пилородуоденальных язв, осложненных стенозом выходного отдела желудка | |
| RU2290101C1 (ru) | Способ наложения антирефлюксного холедохоэнтероанастомоза | |
| RU2268002C1 (ru) | Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки | |
| RU2820732C1 (ru) | Способ хирургического лечения морбидного ожирения у больных с сахарным диабетом 2 типа | |
| RU2782466C1 (ru) | Способ лапароскопической резекции стенки желудка, несущей эктопированную поджелудочную железу, с применением транспариетальных тракционных швов у детей | |
| RU2846665C1 (ru) | Способ формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза при лапароскопической гастрэктомии | |
| RU2786810C1 (ru) | Открытый способ ушивания перфоративной язвы передней стенки желудка с формированием складки-дубликатуры | |
| RU2826391C1 (ru) | Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза | |
| RU2535075C2 (ru) | Способ формирования конце-бокового пищеводно-желудочного анастомоза после проксимальной резекции желудка |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| HE9A | Changing address for correspondence with an applicant | ||
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20190826 |