RU2826391C1 - Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии, гастроэнтерологии, онкологии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода и кардиального отдела желудка, требующих выполнения их резекции с созданием эзофагогастроанастомоза. Между задней стенкой культи пищевода от его центра и передней стенкой желудка, ниже проксимального края его культи накладывают непрерывный обвивной серозно-адвентицильно-мышечно-подслизистый шов нитью с двумя иглами. Под последним стежком шва с левого и правого краев пищевода проводят монофиламентную нить, ее завязывают и берут на держалки. Рассекают переднюю стенку желудка ниже серозно-адвентициально-мышечно-подслизистого шва таким образом, чтобы сформировавшееся отверстие желудка соответствовало размеру отверстия пищевода и формируют прецизионный шов рассасывающейся монофиламентной нитью 3/0 с двумя иглами, продолжая шов между подслизистыми слоями пищевода и желудка с выколом в крае слизистой облочки желудка. Внутренний ряд швов инвагинируют в желудок при помощи полукисетных швов его стенки нитями, которые связывают с концами монофиламентой нити от предыдущего шва. Прошивают обвивным швом пищевод и желудок от краев к центру анастомоза, последние стежки шва выкалывают на стенке желудка на расстоянии 4 мм друг от друга и завершают анастомоз - связывают нити шва над пищеводом. Способ обеспечивает хорошую герметичность эзофагогастроанастомоза, моделирует замыкательную функцию кардии, исключает рубцовый стеноз соустья, снижает развитие рефлюкс-эзофагита, обеспечивает гемостаз зоны анастомоза за счет формирования сфинктерно-клапанного арефлюксного эзофагогастроанастомоза. 10 ил., 2 пр.

Description

Предполагаемое изобретение относится к медицине, а именно к абдоминальной хирургии и онкологии, и может быть использовано при лечении заболеваний пищевода и кардиального отдела желудка, требующих выполнения проксимальной резекции желудка с созданием эзофагогастроанастомоза

Проксимальную резекцию желудка традиционно выделяют в отдельный раздел хирургической гастроэнтерологии. Сегодня эти открытые технически сложные и часто уникальные операции нисколько не утратили своей практической значимости. По-прежнему, проксимальная резекция желудка остается актуальным способом в лечении осложненных форм язвенной болезни желудка, ахалазии кардии, доброкачественных заболеваний и рака желудка. [Давыдов М.И., Стилиди И.С. и др., 2004; Чернявский А.А., Лавров Н.А., 2008; Чиссов В.И., Трахтенберг А.Х., 2009; Бондарь Г.В. и др., 2012; Черноусое А.Ф. и др., 2017; Kitano S. et al., 2007; Во Т., Zhihong P. et al., 2009; Karachun A. et al., 2014; Nakamura M. et al., 2016]. Резекция проксимального отдела желудка приводит к удалению кардии, регулирующей поступление пищи из пищевода в желудок и предотвращающей попадание кислого желудочного содержимого в просвет пищевода. Нередко при выполнении проксимальной резекции желудка возникают осложнения: несостоятельность швов пищеводно-желудочных анастомозов, рефлюкс-эзофагит, рубцовый стеноз соустья, т.е. существующие способы формирования эзофагогастроанастомоза не всегда надежно предупреждают их возникновение. [Беляков Ю.Н., 2002; Коденцова В.М. и др., 2005; Богомолов Н.И. и др., 2006; Королев М.П., 2008; Kobayashi М. et al., 2007; Rivera I. et al., 2007; Cuerda C. et al., 2007; Hyung W.J. et al., 2008].

Академик М.И. Давыдов считает, что основной целью хирургического лечения онкологических заболеваний является выполнение адекватного объема вмешательства, кроме этого операция должна быть функциональной, т.е. обеспечивать хорошую реабилитацию и качество жизни пациентов. Важнейшим слагаемым функциональной операции на пищеводе остается способ формирования арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза, обеспечивающего хорошее качество жизни больного, что в конечном итоге во многом определяет успех всего лечения. Известно множество способов формирования эзофагогастроанастомоза, так к примеру существует способ (Патент RU 2290103 C1 «Способ формирования пищеводно-тонкокишечного и пищеводно-желудочного анастомоза», авторы Дмитрий Андреевич Чичеватов, Андрей Геннадьевич Кавайкин, 2011 г.) где авторы выполняют анастомоз пищевода и желудка, отступая от апикальной части желудочного трансплантата на 2-3 см вниз, переднюю стенку желудка рассекают вдоль на протяжении 4-5 см. Накладывают первый адаптирующий шов между задним углом пищевода и верхним углом разреза желудка, после чего пищевод вшивают в разрез желудка. Сшивание производят от верхнего адаптирующего шва. Сквозные швы между стенками желудка и пищеводом накладывают поперенно на правую и левую полуокружности соустья. Последний нижний адаптирующий шов проводят через правую и левую полуокружности разреза желудка со сквозным захватом переднего угла пищевода. Переднюю губу анастомоза завершают наложением швов между краями раны желудка. Аналогично кишечной, формируют муфту из стенки желудка.

Основными недостатками данного способа являются: отсутствие сфинктерных свойств анастомоза, что характеризуется пассивным пропусканием пищевых масс через пищеводно-желудочное соустье. Прохождение иглы через все слои, отказ от прецизионной техники, увеличивает травматизацию стенок сшиваемых органов, что в последующем вызывает более агрессивное воспаление и как следствие, рубцовый стеноз анастомоза, что значительно отражается на качестве жизни пациента. Ближайший аналог предлагаемого способа - клапанный анастомоз (Патент SU №1264943 А1 «Способ формирования эзофагогастроанастомоза», авторы Жерлов Г.К., Дамбаев Г.Ц А.И., 1964 г.), где авторы добиваются формирования клапана моделирующего эффект работы кардиального жома путем инвагинации дистального отдела пищевода в желудок с укрытием его избытком слизистой оболочки желудка. Авторы формируют соустье с захватом в швы конца пищевода и слизистой оболочки желудка, укрытие анастомоза серозно-мышечной манжеткой, при этом с целью предупреждения рефлюкс - эзофагита, перед отсепаровкой с дистального конца культи дополнительно удаляют циркулярную полоску серозно-мышечной оболочки, а после формирования соустья инвагинируют конец пищевода в желудок, его инвагинированный участок укрывают избытком слизистой оболочки желудка и фиксируют. Преимуществом этого способа является формирование искусственного клапана между пищеводом и желудком (типа чернильницы-непроливайки), препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод, а также предотвращающего развитие несостоятельности и грубого рубцевания анастомоза.

Недостатками способа является отсутствие полноценных сфинктерных свойств анастомоза. Созданная трубка осуществляет пассивное пропускание пищевых масс и при растяжении желудочной стенки за счет восстановления объема желудка по прошествии длительного времени после операции, возможно развитие функциональной несостоятельности соустья, которое будет проявляться в виде желудочно-пищеводного рефлюкса. Также сама трубка может препятствовать прохождению пищи при ее отклонении или закупорке пищевым комком из-за снижения локальных перистальтических возможностей. Применение П-образных швов, т.е. отказ от прецизионной техники послойного сшивания стенок желудка и пищевода является риском для образования рубцовых деформаций анастомоза, приводящих к нарушению его функциональных качеств.

Задача: создание сфинктерно-клапанного антирефлюксного эзофагогастроанастомоза, соответствущего критериям клапана и сфинктера одновременно, путем рационального формирования анастомоза.

Сущность способа заключается в том, что после проксимальной резекции желудка (Фиг. 1-2) между задней стенкой культи пищевода от его центра и передней стенкой желудка ниже на 30,0 - 40,0 мм проксимального края его культи накладывают непрерывный обвивной серозно-адвентицильно-мышечно-подслизистый шов нерассасывающейся атравматичной нитью 3/0 с двумя иглами (Фиг. 3) под последним стежком шва с левого и правого краев пищевода проводят монофиламентную нить, ее завязывают и берут на держалки, затем рассекают переднюю стенку желудка на 10.0-12,0 мм ниже серозно-адвентициально-мышечно-подслизистого шва таким образом, чтобы сформировавшееся отверстие желудка соответствовало размерам отверстия пищевода (Фиг. 4) и формируют прецизионный шов рассасывающейся монофиламентной нитью 3/0 с двумя иглами, продолжая шов между подслизистыми слоями пищевода и желудка с выколом в крае слизистой оболочки желудка (Фиг. 5), внутренний ряд швов инвагинируют в желудок при помощи полукисетных швов его стенки нитями, которые связывают с концами монофиламентой нити от предыдущего шва (Фиг. 6), затем прошивают обвивным швом пищевод и желудок от краев к центру анастомоза (Фиг. 7-8). Последние стежки шва выкалывают на стенке желудка на расстоянии 4 мм друг от друга и завершают анастомоз - связывают нити шва над пищеводом (Фиг. 9-10).

Предлагаемый способ формирования эзофагогастроанастомоза может быть использован в учреждениях здравоохранения, занимающихся хирургическим лечением пациентов, для улучшения непосредственных и отдаленных функциональных результатов операций и может быть иллюстрирован следующим клиническим наблюдением. Предложенный способ формирования эзофагогастроанастомоза апробирован в условиях Научно-исследовательского института - Краевой клинической больницы №1 имени профессора С.В. Очаповского (г. Краснодар) на 450 больных с кардиоэзофагеальной патологией в течение 5 лет. При повторном обследовании больных, включающих выполнение: ФГДС на 90 сутки с момента операции, рентгеноскопии с пассажем контрастного препарата - во всех случаях отсутствовали осложнения, связанные с техникой наложения анастомоза: анастомозит, рубцовый стеноз.

Пример №1. Пациент К. 65 года, поступил в хирургическое отделение №1 ГБУЗ «НИИ ККБ1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом С-r (нейроэндокринная опухоль G2) желудка T2NxM0 2 кл гр. Считает себя больным с февраля 2021, обследован в условиях поликлиники, выполнена ЭГДС - В с/3 и в/3 тела по большой кривизне и передней стенке два формирующихся полипа до 0.3 см, биопсия. Результат биопсии - Иммуноморфологическая картина опухоли исследованного материала соответствует нейроэндокринной опухоли G2. На онкоконсилиуме принято решение об проведении проксимальной резекции желудка. Протокол операции - После обработки операционного поля 3 раза йодонатом, пот ЭТН, выполнена верхне-срединная лапаротомия. В субкардиальном отделе желудка пальпируются полиповидные образования размерами до 2 см в диаметре, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Решено выполнить субтотальную проксимальную резекцию желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне до угла желудка, с перевязкой левой желудочной артерии, по большой кривизне до н/3 с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов. Выполнена резекция 2/3 желудка аппаратом УО-40, перитонизация непрерывным серозно-серозным швом, между задней стенкой культи пищевода от его центра и передней стенкой желудка, ниже на 30,0 мм проксимального края его культи наложен непрерывный обвивной серозно-адвентицильно-мышечно-подслизистый шов нерассасывающейся атравматичной нитью 3/0 с двумя иглами, под последним стежком шва с левого и правого краев пищевода проведена монофиламентая нить, завязана и взята на держалки, затем рассечена передняя стенка желудка на 10,0 мм ниже серозно-адвентициально-мышечно-подслизистого и сформирован прецизионный шов рассасывающейся монофиламентной нитью 3/0 с двумя иглами, внутренний ряд швов инвагинирован в желудок при помощи полукисетных швов, затем прошит обвивным швом пищевод и желудок от краев к центру анастомоза, последние стежки шва выколоты на стенке желудка на расстоянии 4 мм друг от друга и анастомоз завершен путем - связывания нити шва над пищеводом, проходимость анастомоза хорошая. Зонд проведен в желудок. Дренаж через контрапертуру в правом подреберье проведен в подпеченочное пространство, концом к эзофагогастроанастомозу. Гемостаз - сухо, счет салфеток. Послойно швы на рану. Иод. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без осложнений. По дренажу за сутки выходило менее 150 мл серозно-геморрагического отделяемого. Через 12 часов после операции было начато кормление по назоинтестинальному зонду энтеральной питательной смесью, - в 1-е сутки по 10 мл в час - круглосуточно. К 4-м суткам объем кормления был постепенно увеличен - до 25 мл в час. На вторые сутки больному было разрешено пить воду небольшими глотками до 250,0 мл в сутки. На 4-е сутки проведена контрастная рентгеноскопия зоны анастомоза: функционирует удовлетворительно, бариевая взвесь поступает в оставшуюся часть желудка, был удален дренаж из брюшной полости и питательный зонд. На 5-е сутки начато кормление по столу 0/1, на 7-е сутки - назначена щадящая диета. Пациент выписан из стационара на 11 сутки после операции в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга, онколога по месту жительства. В послеоперационном периоде вес не снижался, отмечалось хорошее усвоение пищи. Контрольное обследование через 3 месяца: жалоб не предъявляет, поправился на 2,5 кг. ФЭГС, УЗИ брюшной полости: слизистая пищевода на всем протяжении физиологической окраски, без признаков воспаления, определена линия анастомоза, отмечается незначительный отек. Пищеводно-желудочное соустье проходимо.

Пример №2. Пациент А. 57 года, поступил в хирургическое отделение №1 ГБУЗ «НИИ ККБ1 им. проф. С.В. Очаповского» с диагнозом С-r (аденокарцинома) желудка pT1N0M0 2 кл гр. Считает 6 месяцев, обследован в условиях поликлиники, выполнена ЭГДС - В в/3 тела по большой кривизне в кардиальной части, биопсия. Результат биопсии - Иммуноморфологическая картина опухоли исследованного материала соответствует аденокарциономе. На онкоконсилиуме принято решение об проведении проксимальной резекции желудка. Протокол операции - После обработки операционного поля 3 раза йодонатом, пот ЭТН, выполнена верхне-срединная лапаротомия. В субкардиальном отделе желудка пальпируется образование размерами до 3 см в диаметре, другой патологии в брюшной полости не выявлено. Решено выполнить субтотальную проксимальную резекцию желудка. Мобилизация желудка по малой кривизне до угла желудка, с перевязкой левой желудочной артерии, по большой кривизне до н/3 с перевязкой левых желудочно-сальниковых сосудов. Выполнена резекция 2/3 желудка аппаратом УО-40, перитонизация непрерывным серозно-серозным швом, между задней стенкой культи пищевода от его центра и передней стенкой желудка, ниже на 40,0 мм проксимального края его культи наложен непрерывный обвивной серозно-адвентицильно-мышечно-подслизистый шов нерассасывающейся атравматичной нитью 3/0 с двумя иглами, под последним стежком шва с левого и правого краев пищевода проведена монофиламентая нить, завязана и взята на держалки, затем рассечена передняя стенка желудка на 12,0 мм ниже серозно-адвентициально-мышечно-подслизистого и сформирован прецизионный шов рассасывающейся монофиламентной нитью 3/0 с двумя иглами, внутренний ряд швов инвагинирован в желудок при помощи полукисетных швов, затем прошит обвивным швом пищевод и желудок от краев к центру анастомоза, последние стежки шва выколоты на стенке желудка на расстоянии 4 мм друг от друга и анастомоз завершен путем -связывания нити шва над пищеводом, проходимость анастомоза хорошая. Зонд проведен в желудок. Дренаж через контрапертуру в правом подреберье проведен в подпеченочное пространство, концом к эзофагогастроанастомозу. Гемостаз - сухо, счет салфеток. Послойно швы на рану. Иод. Асептическая повязка. Послеоперационный период протекал без осложнений. Использование серозно-мышечно-подслизистого шва без захвата слизистой оболочки делает возможным упростить технику и сократить время операции. Применение непрерывного шва позволило уменьшить количество швов в зоне регенерации тканей, снизить воспалительную реакцию, добиться заживления анастомоза в более ранние сроки. Предлагаемый способ обеспечивает заживление пищеводно-желудочного анастомоза первичным натяжением в более ранние сроки, что достигается минимальной травматичностью, выражающейся в применении непрерывного шва без захвата слизистой оболочки, уменьшение количества швов в зоне анастомоза, позволяет добиться полной анатомической адаптации слоев стенки пищевода и желудка, а также упрощает технику и сокращает время операции.

Показано, что разработанный нами способ проксимальной резекции желудка с использованием серозно-мышечно-подслизистого футляра выполненным одномоментно в один этап - обеспечивает хорошую герметичность эзофагогастроанастомоза, моделирует замыкательную функцию кардии, исключает рубцовый стеноз соустья, снижает развитие рефлюкс-эзофагита, обеспечивает гемостаз зоны анастомоза.

Claims (1)

1. Способ формирования пищеводно-желудочного анастомоза, включающий резекцию желудка, отличающийся тем, что после проксимальной резекции желудка между задней стенкой культи пищевода от его центра и передней стенкой желудка, ниже на 30,0-40,0 мм проксимального края его культи накладывают непрерывный обвивной серозно-адвентицильно-мышечно-подслизистый шов нерассасывающейся атравматичной нитью 3/0 с двумя иглами, под последним стежком шва с левого и правого краев пищевода проводят монофиламентную нить, ее завязывают и берут на держалки, затем рассекают переднюю стенку желудка на 10,0-12,0 мм ниже серозно-адвентициально-мышечно-подслизистого шва таким образом, чтобы сформировавшееся отверстие желудка соответствовало размеру отверстия пищевода и формируют прецизионный шов рассасывающейся монофиламентной нитью 3/0 с двумя иглами, продолжая шов между подслизистыми слоями пищевода и желудка с выколом в крае слизистой облочки желудка, внутренний ряд швов инвагинируют в желудок при помощи полукисетных швов его стенки нитями, которые связывают с концами монофиламентой нити от предыдущего шва, затем прошивают обвивным швом пищевод и желудок от краев к центру анастомоза, последние стежки шва выкалывают на стенке желудка на расстоянии 4 мм друг от друга и завершают анастомоз - связывают нити шва над пищеводом.