RU2846665C1 - Способ формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза при лапароскопической гастрэктомии - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов с заболеваниями желудка как злокачественного, так и иного генеза. В брюшную полость вводят лапароскопический зажим и накладывают его на пищевод, пересекают пищевод ниже наложенного зажима. Выполняют минилапаротомию по средней линии, желудок с окружающими лимфатическими узлами удаляют, выкраивают петлю тонкой кишки по Ру, пересекая тонкую кишку в 40 см от связки Трейца. Формируют эктракорпоральный ручной однорядный непрерывный межкишечный анастомоз на расстоянии 40 см от зоны эзофагоэнтероанастомоза. Формируют ручной интракорпоральный двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз, затем зажим удаляют. Способ позволяет сформировать ручной эзофагоэнтероанастомоз при лапароскопической гастрэктомии, снизить риск несостоятельности анастомоза и улучшить функциональные результаты лечения за счет предотвращения миграции пищевода в средостение, сохранения правильной ориентации стенок пищевода, нивелирования натяжения, тем самым упрощает процедуру формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза. 1 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, онкологии, и может быть использовано при лечении пациентов с заболеваниями желудка как злокачественного, так и иного генеза.

Рак желудка злокачественное заболевание, занимающее пятое место по уровню заболеваемости и смертности в мире (Bray F, Laversanne M, Sung H, Ferlay J, Siegel RL, Soerjomataram I, Jemal A. Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024 Apr 4. doi: 10.3322/caac.21834. Epub ahead of print. PMID: 38572751). Согласно современным рекомендациям российского общества клинической онкологии пациенты с клинически установленной I-III стадией опухолевого процесса могут рассматриваться кандидатами как на самостоятельное хирургическое лечение, так и на комбинированную терапию.

Хирургический компонент лечения при злокачественных заболеваниях нередко включает в себя выполнение оперативного вмешательства в объеме полного удаления желудка - гастрэктомии. Несмотря на то, что подобный объем оперативного вмешательства выполняется не только при злокачественных заболеваниях, показаний к тотальному удалению желудка по неонкологическим причинам с каждым годом становятся все меньше.

Основным вариантом реконструкции после подобного оперативного вмешательства является формирование соустья между пищеводом и тонкой кишкой - эзофагоэнтероанастомоз, выполняемый в различных вариантах.

В настоящее время все больше в хирургическую практику внедряется лапароскопический доступ выполнения оперативного вмешательства, которые является менее травматичным для пациента и позволяет добиваться ранней активизации в послеоперационном периоде и снижает продолжительность госпитализации пациентов таким образом снижая частоту инфекционных осложнений.

С приходом лапароскопического доступа в хирургию желудка сменился и вариант формирования эзофагоэнтероанастомоза. На сегодняшний день в ручном варианте данный анастомоз при лапароскопическом доступе практически не выполняется в связи с технической сложностью ручного анастомоза. В подавляющем большинстве случаев эзофагоэнтероанастомоз выполняется при помощи линейных либо циркулярных сшивающих аппаратов. Однако при данным варианте анастомоза, как и во всех случаях, когда применяются сшивающие аппараты, возрастает риск развития несостоятельности анастомоза, а также возникают большие вопросы о функциональной части данного анастомоза, в частности, о частоте и степени возникновения рефлюкс-эзофагитов.

При попытке выполнения лапароскопического эзофагоэнтероанастомоза в ручном варианте так же возникают определенные трудности в связи с миграцией пищевода в средостение, ротацию пищевода и сложность выполнения геометрически верного варианта реконструкции.

В связи с отсутствием у большинства хирургов, начинающих выполнять лапароскопические операции, навыков интракорпорального шва, в практику активно вошел метод формирования «Delta-Shaped» эзофагоэнтероанастомоза с применением линейных сшивающе-режущих аппаратов. Одними из первых опыт применения данной методики опубликовал Shunichi Okushiba в 2005 году в Surgery Today (Shunichi Okushiba; Yo Kawarada; Toshiaki Shichinohe; Hiroto Manase; Shuji Kitashiro; Hiroyuki Katoh (2005). Esophageal Delta-Shaped Anastomosis: A New Method of Stapled Anastomosis for the Cervical Esophagus and Digestive Tract., 35(4), 341-344. doi:10.1007/s00595-004-2943-x). Данный метод формирования эзофагоэнтероанастомоза предполагает использование двух линейных сшивающе-режущих аппаратов. Изначально формируется отверстие в тонкой кишке и в пищеводе, одна часть сшивающего аппарата заводиться в просвет пищевода а другая в просвет тонкой кишки, ткани сопоставляются и производиться прошивание первым аппаратом, далее после первого прошивание остается, так называемое, технологическое отверстие для закрытия которого накладывается второй линейный аппарат и производиться прошивание таким образом, что формируется треугольной формы анастомоз между пищеводом и тонкой кишкой.

Известный способ позволяет сформировать эзофагоэнтероанастомоз без применения ручного интракорпорального шва, однако данный шов обладает более высокой частотой несостоятельности анастомоза в сравнении с ручным швом, а также для успешного формирования данного анастомоза необходима высокая мобильность пищевода и тонкой кишки, а также отсутствие даже минимального натяжения. Кроме всего прочего на сегодняшний день опубликованы данные о возможном разрыве либо перфорации стенки пищевода частью сшивающего аппарата при формировании данного анастомоза, так как затруднен визуальный контроль и контроль степени натяжения тканей при формировании данного анастомоза.

Иным способом аналогом данного метода можно посчитать работу Oh Jeong и Young Kyu Park, опубликованную в 2009 г. в журнале Surgical Endoscopy (Jeong O, Park YK. Intracorporeal circular stapling esophagojejunostomy using the transorally inserted anvil (OrVil) after laparoscopic total gastrectomy. Surg Endosc. 2009 Nov;23(11):2624-30. doi: 10.1007/s00464-009-0461-z. Epub 2009 Apr 3. PMID: 19343421).

В данной работе для формирования эзофагоэнтероанастомоза применяется специально разработанный циркулярный сшивающий аппарат OrVil. После удаления желудка через рот в пищевод заводится зонд, у которого на проксимальной части фиксирована головка сшивающего аппарата, через отверстие в пищеводе дистальный конец извлекается и подтягивается в брюшную полость до тех пор, пока не покажется часть головки сшивающего аппарата, далее пересекается лигатура, фиксирующая зонд к головке сшивающего аппарата и зонд удаляется. Петля тонкой кишки пересекается на расстоянии 30 см от связки Трейца и в отводящий конец заводится дистальная часть сшивающего аппарата, через стенку тонкой кишки перфорируя ее извлекается острый наконечник и происходит соединение наконечника с головкой сшивающего аппарата. Далее вращающими движения производится сопоставление краев сшивающего аппарата и соответственно тонкой кишки с одной стороны и пищевода с другой. Далее производится сшивание и аппарат удаляется, после формирования циркулярного эзофагоэнтероанастомоза отверстие в тонкой кишке укрывается при помощи линейного сшивающе-режущего аппарата.

Данный способ позволяет сформировать эзофагоэнтероанастомоз в лапароскопическом варианте без применения ручного интракорпорального шва, однако данный шов обладает более высокой частотой несостоятельности анастомоза в сравнении с ручным швом, а также при данном способе возникает вероятность разрыва либо перфорации стенок пищевода головкой сшивающего аппарата и стенок тонкой кишки дистальной частью аппарата, при формировании данного анастомоза. Так же стоит отметить, что оба предложенных метода весьма дорогостоящие, что так же затрудняет возможность широкого внедрения в клиническую практику.

Задачей предлагаемого изобретения является упрощение формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза в лапароскопическом варианте.

Техническим результатом использования предлагаемого изобретения является расширение арсенала технических средств, направленных на формирование эзофагоэнтероанастомоза в лапароскопическом варианте, а также снижение риска несостоятельности анастомоза и улучшение функциональных результатов лечения.

Технический результат достигается тем, что в процессе лапароскопической гастрэктомии после полной мобилизации желудка и лимфатических узлов от окружающих тканей в брюшную полость вводят лапароскопический зажим, накладывают на пищевод перед его пересечением, пересекают пищевод ниже наложенного зажима, желудок с окружающими лимфатическими узлами удаляют, выкраивают петлю тонкой кишки по Ру: пересекая тонкую кишку на 40 см от связки Трейца, формируют эктракорпоральный ручной однорядный непрерывный межкишечный анастомоз на расстоянии 40 см от зоны эзофагоэнтероанастомоза; далее формируют интракорпоральный двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз ручным способом, после чего удаляют зажим.

Способ поясняется фигурами, где на фиг. 1 показан этап формирования эзофагоэнтероанастомоза.

Способ осуществляют следующим образом.

Пациенту, у которого выполняют лапароскопическую гастрэктомию после выполнения после полной мобилизации желудка и лимфатических узлов от окружающих тканей перед пересечением пищевода в брюшную полость через отдельный разрез, вводят лапароскопический зажим (фиг.1 поз.1), который накладывают на пищевод выше предполагаемой зоны формирования эзофагоэнтероанастомоза. После наложения зажима пищевод ниже зоны наложения зажима пересекают, выполняют минилапаротомию, желудок с окружающими лимфатическими узлами удаляют. Выкраивают петлю тонкой кишки по Ру: пересекают тонкую кишку на 40 см от связки Трейца, формируют эктракорпоральный ручной однорядный непрерывный межкишечный анастомоз на расстоянии 40 см от зоны эзофагоэнтероанастомоза. Отводящую часть тонкой кишки перемещают в верхний этаж брюшной полости к пищеводу. Формируют ручной двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз: наружный ряд узловыми швами, внутренний ряд узловыми швами. После формируют интракорпоральный двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз ручным способом, зажим с пищевода снимают и удаляют из брюшной полости. В завершении операции устанавливают улавливающие дренажи и производят послойное ушивание ран.

Клинический пример

Пациент С. 57 лет, в связи с жалобами на боли в области эпигастрия обследован, выявлено злокачественное заболевание тела желудка T3N1M0. Учитывая стадию заболевания, первым этапом пациенту проведена диагностическая лапароскопия, данных за диссеминацию процесса не получено, пациент направлен на проведение предоперационной химиотерапии. Пациенту проведено 4 курса полихимоитерапии по схеме FLOT. После проведенного лечения были выполнены контрольные обследования. Динамика на фоне лечения была оценена как стабилизация. В последующем пациенту был направлен на выполнение радикального оперативного вмешательства. Учитывая комплекцию, возраст и распространённость заболевания пациент был отобран как кандидат на оперативное вмешательство в лапароскопическом варианте. Пациенту под общей анестезией была выполнена полная мобилизация желудка с окружающими лимфатическими узлами лапароскопическим доступом. Перед пересечением пищевода через отдельный разрез в брюшную полость введен лапароскопический зажим. Зажим наложен на пищевод выше зоны пищеводно-желудочного перехода на 3 см. Пищевод выше уровня пищеводно-желудочного перехода на 1 см пересечен. Желудок с лимфатическими узлами помещен в endobag. Выполнена минилапаротомия по средней линии. Endobag удален. Выкроена петля тонкой кишки по Ру: петля тонкой кишки на 40 см от связки Трейца пересечена сшивающе-режущим аппаратом, концы погружены в киссетные швы. Сформирован экстракорпоральный ручной однорядный непрерывный межкишечный анастомоз нитью PDS 3/0 на расстоянии 40 см от эзофагоэнтероанастомоза. Установлена мембрана на зону минилапаротомии, операция продолжена в лапароскопчиеском варианте. Отводящая петля тонкой кишки перемещена в верхний этаж брюшной полости через сформированное отверстие в брыжейке мезоколон. Сформирован по предложенному методу интракорпоральный двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз ручным способом: наружный ряд непрерывными швами нитью PDS 3/0, внутренний ряд узловыми швами нитью PDS 4/0. Зажим с пищевода снят и удален из брюшной полости. При визуальном осмотре данных за несостоятельность анастомоза не получено. Выполнена ревизия брюшной полости, данных за кровотечение, наличие инородных тел не получено. Установлено 2 улавливающих дренажа в брюшную полость. Мембрана с минилапаротомии удалена. Выполнено послойное ушивание послеоперационных ран. Операция завершена. В раннем послеоперационном периоде осложнений не возникло. Пациент был выписан домой на 7-е сутки после операции. В повторных госпитализация пациент не нуждался, данных за послеоперационные осложнения не получено. При последующем наблюдении спустя 6 месяцев после оперативного вмешательства пациент жив, данных за рефлюкс-эзофагит по результатам проведенной ФГДС не получено.

Предлагаемый способ позволяет расширить арсенал технических средств, направленных на формирование эзофагоэнтероанастомоза в лапароскопическом варианте, при этом снижает риск несостоятельности анастомоза и улучшает функциональные результаты за счет предотвращения миграции пищевода в средостение, сохранения правильной ориентации стенок пищевода, нивелирования натяжения, тем самым упрощает процедуру формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза в лапароскопическом варианте.

Claims (1)

1. Способ формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза при лапароскопической гастрэктомии, включающий мобилизацию желудка и лимфатических узлов от окружающих тканей, отличающийся тем, что в брюшную полость вводят лапароскопический зажим и накладывают его на пищевод, пересекают пищевод ниже наложенного зажима, выполняют минилапаротомию по средней линии, желудок с окружающими лимфатическими узлами удаляют, выкраивают петлю тонкой кишки по Ру, пересекая тонкую кишку в 40 см от связки Трейца, формируют эктракорпоральный ручной однорядный непрерывный межкишечный анастомоз на расстоянии 40 см от зоны эзофагоэнтероанастомоза; далее формируют ручной интракорпоральный двурядный кулисный эзофагоэнтероанастомоз, затем зажим удаляют.