RU2598796C1 - Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона - Google Patents
Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона Download PDFInfo
- Publication number
- RU2598796C1 RU2598796C1 RU2015126924/14A RU2015126924A RU2598796C1 RU 2598796 C1 RU2598796 C1 RU 2598796C1 RU 2015126924/14 A RU2015126924/14 A RU 2015126924/14A RU 2015126924 A RU2015126924 A RU 2015126924A RU 2598796 C1 RU2598796 C1 RU 2598796C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- intestine
- trocar
- disease
- children
- crohn
- Prior art date
Links
- 210000000936 intestine Anatomy 0.000 title claims abstract description 29
- 208000011231 Crohn disease Diseases 0.000 title claims abstract description 19
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 17
- 238000002357 laparoscopic surgery Methods 0.000 title description 7
- 230000003872 anastomosis Effects 0.000 claims abstract description 14
- 230000000968 intestinal effect Effects 0.000 claims abstract description 14
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 claims abstract description 7
- 230000015271 coagulation Effects 0.000 claims abstract description 6
- 238000005345 coagulation Methods 0.000 claims abstract description 6
- 210000004197 pelvis Anatomy 0.000 claims abstract description 6
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 claims abstract description 5
- 210000000713 mesentery Anatomy 0.000 claims abstract description 5
- 238000007912 intraperitoneal administration Methods 0.000 claims abstract description 4
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 claims description 12
- 210000000481 breast Anatomy 0.000 claims description 4
- 230000001575 pathological effect Effects 0.000 claims description 2
- 238000005728 strengthening Methods 0.000 claims description 2
- 230000001483 mobilizing effect Effects 0.000 claims 1
- 230000009772 tissue formation Effects 0.000 claims 1
- 238000002271 resection Methods 0.000 abstract description 19
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 12
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 6
- 238000011161 development Methods 0.000 abstract description 4
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract description 4
- 230000006378 damage Effects 0.000 abstract description 3
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 abstract description 2
- 239000000853 adhesive Substances 0.000 abstract description 2
- 230000001070 adhesive effect Effects 0.000 abstract description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 abstract description 2
- 238000004132 cross linking Methods 0.000 abstract 2
- 208000008384 ileus Diseases 0.000 abstract 1
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 abstract 1
- 238000009958 sewing Methods 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 210000001072 colon Anatomy 0.000 description 9
- 210000000813 small intestine Anatomy 0.000 description 8
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 8
- 208000025865 Ulcer Diseases 0.000 description 7
- 210000003405 ileum Anatomy 0.000 description 7
- 210000001035 gastrointestinal tract Anatomy 0.000 description 6
- 238000002560 therapeutic procedure Methods 0.000 description 6
- 201000010099 disease Diseases 0.000 description 5
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 5
- 208000008081 Intestinal Fistula Diseases 0.000 description 4
- 208000031481 Pathologic Constriction Diseases 0.000 description 4
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 4
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 4
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 4
- 230000004054 inflammatory process Effects 0.000 description 4
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 4
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 4
- 206010061218 Inflammation Diseases 0.000 description 3
- 210000001367 artery Anatomy 0.000 description 3
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 3
- 208000015181 infectious disease Diseases 0.000 description 3
- 230000008595 infiltration Effects 0.000 description 3
- 238000001764 infiltration Methods 0.000 description 3
- 210000002429 large intestine Anatomy 0.000 description 3
- 230000003902 lesion Effects 0.000 description 3
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 3
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 3
- 229920001296 polysiloxane Polymers 0.000 description 3
- 210000000664 rectum Anatomy 0.000 description 3
- 230000036262 stenosis Effects 0.000 description 3
- 208000037804 stenosis Diseases 0.000 description 3
- 230000036269 ulceration Effects 0.000 description 3
- 239000004971 Cross linker Substances 0.000 description 2
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 2
- 238000012228 RNA interference-mediated gene silencing Methods 0.000 description 2
- 238000013459 approach Methods 0.000 description 2
- 238000001574 biopsy Methods 0.000 description 2
- 238000012321 colectomy Methods 0.000 description 2
- 150000001875 compounds Chemical class 0.000 description 2
- 239000002872 contrast media Substances 0.000 description 2
- 238000003745 diagnosis Methods 0.000 description 2
- 238000002674 endoscopic surgery Methods 0.000 description 2
- 238000005516 engineering process Methods 0.000 description 2
- 230000009368 gene silencing by RNA Effects 0.000 description 2
- 238000007455 ileostomy Methods 0.000 description 2
- 208000003243 intestinal obstruction Diseases 0.000 description 2
- 238000002350 laparotomy Methods 0.000 description 2
- 238000002324 minimally invasive surgery Methods 0.000 description 2
- 230000036407 pain Effects 0.000 description 2
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 description 2
- 230000008569 process Effects 0.000 description 2
- 230000037390 scarring Effects 0.000 description 2
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 2
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 1
- 229930186147 Cephalosporin Natural products 0.000 description 1
- 206010016717 Fistula Diseases 0.000 description 1
- 206010018007 Gastrointestinal stenosis Diseases 0.000 description 1
- 206010020565 Hyperaemia Diseases 0.000 description 1
- 208000022559 Inflammatory bowel disease Diseases 0.000 description 1
- 108010065805 Interleukin-12 Proteins 0.000 description 1
- UETNIIAIRMUTSM-UHFFFAOYSA-N Jacareubin Natural products CC1(C)OC2=CC3Oc4c(O)c(O)ccc4C(=O)C3C(=C2C=C1)O UETNIIAIRMUTSM-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 208000037273 Pathologic Processes Diseases 0.000 description 1
- 240000000543 Pentas lanceolata Species 0.000 description 1
- 208000005646 Pneumoperitoneum Diseases 0.000 description 1
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 1
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 1
- 238000012084 abdominal surgery Methods 0.000 description 1
- 239000002251 absorbable suture material Substances 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 230000004913 activation Effects 0.000 description 1
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 1
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 1
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 1
- 239000003242 anti bacterial agent Substances 0.000 description 1
- 230000000844 anti-bacterial effect Effects 0.000 description 1
- 230000003092 anti-cytokine Effects 0.000 description 1
- 229940088710 antibiotic agent Drugs 0.000 description 1
- 208000002399 aphthous stomatitis Diseases 0.000 description 1
- 210000001815 ascending colon Anatomy 0.000 description 1
- 238000012550 audit Methods 0.000 description 1
- 229960002170 azathioprine Drugs 0.000 description 1
- LMEKQMALGUDUQG-UHFFFAOYSA-N azathioprine Chemical compound CN1C=NC([N+]([O-])=O)=C1SC1=NC=NC2=C1NC=N2 LMEKQMALGUDUQG-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000000740 bleeding effect Effects 0.000 description 1
- 210000004204 blood vessel Anatomy 0.000 description 1
- 210000004534 cecum Anatomy 0.000 description 1
- 229940124587 cephalosporin Drugs 0.000 description 1
- 150000001780 cephalosporins Chemical class 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 238000005056 compaction Methods 0.000 description 1
- 239000002537 cosmetic Substances 0.000 description 1
- 239000000824 cytostatic agent Substances 0.000 description 1
- 230000001085 cytostatic effect Effects 0.000 description 1
- 230000037213 diet Effects 0.000 description 1
- 235000005911 diet Nutrition 0.000 description 1
- 230000001079 digestive effect Effects 0.000 description 1
- 238000007599 discharging Methods 0.000 description 1
- 230000004064 dysfunction Effects 0.000 description 1
- 238000009297 electrocoagulation Methods 0.000 description 1
- 238000011846 endoscopic investigation Methods 0.000 description 1
- 238000002692 epidural anesthesia Methods 0.000 description 1
- 230000003628 erosive effect Effects 0.000 description 1
- 210000003238 esophagus Anatomy 0.000 description 1
- 238000011156 evaluation Methods 0.000 description 1
- 238000000605 extraction Methods 0.000 description 1
- 230000003890 fistula Effects 0.000 description 1
- 238000013467 fragmentation Methods 0.000 description 1
- 238000006062 fragmentation reaction Methods 0.000 description 1
- 230000005176 gastrointestinal motility Effects 0.000 description 1
- 208000010758 granulomatous inflammation Diseases 0.000 description 1
- 229940088597 hormone Drugs 0.000 description 1
- 210000000987 immune system Anatomy 0.000 description 1
- 229960003444 immunosuppressant agent Drugs 0.000 description 1
- 239000003018 immunosuppressive agent Substances 0.000 description 1
- 208000027866 inflammatory disease Diseases 0.000 description 1
- 238000001802 infusion Methods 0.000 description 1
- 238000009434 installation Methods 0.000 description 1
- 208000028774 intestinal disease Diseases 0.000 description 1
- 230000004207 intestinal integrity Effects 0.000 description 1
- 230000002427 irreversible effect Effects 0.000 description 1
- 210000003041 ligament Anatomy 0.000 description 1
- 238000002595 magnetic resonance imaging Methods 0.000 description 1
- 238000009189 magnetic resonance therapy Methods 0.000 description 1
- 210000004379 membrane Anatomy 0.000 description 1
- 239000012528 membrane Substances 0.000 description 1
- KBOPZPXVLCULAV-UHFFFAOYSA-N mesalamine Chemical compound NC1=CC=C(O)C(C(O)=O)=C1 KBOPZPXVLCULAV-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 229960004963 mesalazine Drugs 0.000 description 1
- 210000004249 mesenteric artery inferior Anatomy 0.000 description 1
- 229960000282 metronidazole Drugs 0.000 description 1
- VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N metronidazole Chemical compound CC1=NC=C([N+]([O-])=O)N1CCO VAOCPAMSLUNLGC-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 230000000877 morphologic effect Effects 0.000 description 1
- 210000000214 mouth Anatomy 0.000 description 1
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000003533 narcotic effect Effects 0.000 description 1
- OSZNNLWOYWAHSS-UHFFFAOYSA-M neostigmine methyl sulfate Chemical compound COS([O-])(=O)=O.CN(C)C(=O)OC1=CC=CC([N+](C)(C)C)=C1 OSZNNLWOYWAHSS-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 239000002773 nucleotide Substances 0.000 description 1
- 125000003729 nucleotide group Chemical group 0.000 description 1
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 1
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 1
- 235000016236 parenteral nutrition Nutrition 0.000 description 1
- 230000009054 pathological process Effects 0.000 description 1
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 1
- 230000010412 perfusion Effects 0.000 description 1
- 238000004321 preservation Methods 0.000 description 1
- 230000002035 prolonged effect Effects 0.000 description 1
- 229930185790 proserin Natural products 0.000 description 1
- 230000001105 regulatory effect Effects 0.000 description 1
- 150000003873 salicylate salts Chemical class 0.000 description 1
- 238000011012 sanitization Methods 0.000 description 1
- 230000035945 sensitivity Effects 0.000 description 1
- 210000002151 serous membrane Anatomy 0.000 description 1
- 238000001228 spectrum Methods 0.000 description 1
- 230000002966 stenotic effect Effects 0.000 description 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 1
- NCEXYHBECQHGNR-QZQOTICOSA-N sulfasalazine Chemical compound C1=C(O)C(C(=O)O)=CC(\N=N\C=2C=CC(=CC=2)S(=O)(=O)NC=2N=CC=CC=2)=C1 NCEXYHBECQHGNR-QZQOTICOSA-N 0.000 description 1
- 229960001940 sulfasalazine Drugs 0.000 description 1
- NCEXYHBECQHGNR-UHFFFAOYSA-N sulfasalazine Natural products C1=C(O)C(C(=O)O)=CC(N=NC=2C=CC(=CC=2)S(=O)(=O)NC=2N=CC=CC=2)=C1 NCEXYHBECQHGNR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 1
- 230000008961 swelling Effects 0.000 description 1
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 1
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 1
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 1
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 1
- 238000012800 visualization Methods 0.000 description 1
- XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N water Substances O XLYOFNOQVPJJNP-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
Landscapes
- Surgical Instruments (AREA)
Abstract
Изобретение относится к медицине, хирургии. Выполняют резекцию сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического трехтроакарного внутрибрюшинного доступа. Производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области. Устанавливают два 5 мм троакара над лоном. Прошивание кишки осуществляют линейным сшивающим степлером. Осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure. Межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм. Переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом. Дренаж устанавливают через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз. Способ позволяет снизить риск осложнений, развития кишечной непроходимости спаечного и динамического характеров, сократить время пребывания больного в стационаре за счет минимизации травмы и сокращения времени операции. 2 пр.
Description
Изобретение относится к детской хирургии, а именно к лапароскопической резекции пораженного участка кишечника у детей с болезнью Крона.
Болезнь Крона - это хроническое неспецифическое гранулематозное воспаление желудочно-кишечного тракта, которое может поражать все его отделы, начиная от полости рта и заканчивая прямой кишкой. По данным мировой статистики отмечается ежегодное увеличение количества детей с этим заболеванием и другими воспалительными заболеваниями кишечника. Согласно данным различных клиник преимущественно (в 50% случаев) поражается терминальный отдел подвздошной кишки. Поскольку при болезни Крона возникает трансмуральное воспаление (затрагивающее все слои пищеварительной трубки), то нередко, несмотря на проводимую терапию, сопровождается развитием хирургических осложнений - протяженных рубцовых стенозов кишечника и перфораций стенки вследствие язвенного процесса.
Лечение данного заболевания требует дифференцированного подхода в связи с тем, что в тактике лечения используют цитостатическую или хирургическую терапию, для которой нужны четкие показания. В большинстве случаев хирургическое пособие включает в себя резекцию стенозированного сегмента кишечника. Большинство заболевших детей вначале подвергается лечению лекарственными средствами, содержащими Мезаламин, Сульфасалазин, оказывающими помощь в борьбе с воспалением. Данные лекарственные средства являются наиболее эффективными для лечения болезни Крона в активной стадии, но они могут вызывать серьезные побочные эффекты, включая развитие более высокой чувствительности к инфекции. Также для лечения болезни Крона применяют лекарственные средства, которые подавляют иммунную систему, что может привести к снижению устойчивости человека к инфекции.
В результате проявления побочных эффектов и отсутствия эффективности имеющихся средств лечения болезни Крона, особенно у детей, исследователи продолжают поиск более эффективных способов лечения. Поскольку выбор тактики и средств терапии зависит от тяжести патологического процесса, существует проблема регулярной оценки состояния ребенка (Л.Н. Мазанкова, И.Л. Халиф, О.В. Водилова. «Болезнь Крона у детей: принципы диагностики и лечения», М.: «МЭДпрессинформ», 2008, стр. 56-57).
Из патентной литературы известны следующие способы лечения данного заболевания.
Известен способ лечения заболеваний кишечника при болезни Крона, при котором используют интраректальное введение соединений, вызывающих РНК-интеференцию. Кроме того, предложены соединения PHKi с определенной нуклеотидной последовательностью, вызывающие РНК-интерференцию и предназначенные для интраректального введения, мишенью которых является ген интерлейкина-12 (пат. РФ 2418594).
Известен способ хирургического лечения воспалительных заболеваний толстой кишки при болезни Крона (пат. РФ 2026088), включающий субтотальную колэктомию, формирование илео- и сигмостом, внутрисосудистое введение антибиотиков. При колэктомии сохраняют одну из сигмовидных артерий, ее проксимальный конец перемещают параллельно нижней брыжеечной артерии, через просвет перемещенной артерии устанавливают перфузионный катетер в верхней прямокишечной артерии, а свободный конец катетера вместе с культей сосуда проводят забрюшинно и выводят наружу через боковую стенку живота.
Интенсивное развитие эндоскопической хирургии способствует активному внедрению именно миниинвазивной хирургической операции в колопроктологическую практику.
Эндоскопическая картина при болезни Крона отличается большим полиморфизмом и зависит от стадии и протяженности воспалительного процесса. Эндоскопически выделяют три фазы болезни: инфильтрации, язв-трещин, рубцевания. В фазу инфильтрации (процесс локализуется в подслизистой оболочке) слизистая оболочка имеет вид «стеганого одеяла» с матовой поверхностью, сосудистый рисунок не виден. В дальнейшем появляются эрозии по типу афт с отдельными поверхностными изъязвлениями и фибринозными наложениями. В фазу язв-трещин выявляют отдельные или множественные глубокие продольные язвенные дефекты, затрагивающие и мышечный слой кишечной стенки. Пересечение трещин придает слизистой оболочке вид «булыжной мостовой». Вследствие значительного отека под слизистой оболочки, а также поражения глубоких слоев кишечной стенки просвет кишки суживается. В фазу рубцевания обнаруживают участки необратимого стеноза кишки. Характерные рентгенологические признаки (исследование обычно проводят с двойным контрастированием) - сегментарность поражений, волнистые и неровные контуры кишки. В толстой кишке определяют неровности и изъязвления по верхнему краю сегмента с сохранением гаустрации по нижнему. В стадию язв-трещин - вид «булыжной мостовой».
По показаниям проводят хирургическое лечение - удаление пораженных отделов кишки, иссечение свищей, наложение анастомоза для восстановления проходимости.
В последние годы миниинвазивные хирургические операции с использованием видеоэндоскопической техники получили широкое распространение. Основной целью применения мини-инвазивных технологий является сокращение интраоперационной травмы, что позволяет добиться уменьшения болевого синдрома, ранней реабилитации больных, сокращения сроков пребывания в стационаре. В настоящее время в клинической практике применяется несколько способов выполнения мини-инвазивных операций на органах брюшной полости: лапароскопические операции, лапароскопически-ассистируемые операции, лапароскопические операции с ручной ассистенцией, роботизированные лапароскопические операции, операции из единого лапароскопического доступа, чреспросветные эндоскопические операции через естественные отверстия организма.
Лапароскопические операции подразумевают выполнение всех этапов вмешательства с помощью эндоскопических инструментов, введенных через проколы диаметром 3-15 мм в передней брюшной стенке. При лапароскопически-ассистируемых вмешательствах отдельные этапы операции производят из мини-лапаротомного разреза. Операции с ручной ассистенцией подразумевают выполнение операции с помощью руки хирурга, введенной в брюшную полость через мини-лапаротомный разрез. Роботизированные операции принципиально являются лапароскопическими, однако манипуляции эндоскопическими инструментами выполняются опосредованно через робота. Вмешательства из единого лапароскопического доступа (ЕЛД), в том числе через естественные отверстия организма, подразумевают выполнение единственного разреза, в который устанавливают мультипортовое устройство, через которое вводят эндоскопические инструменты и выполняют все этапы вмешательства. Способ лапароскопических операций из ЕЛД, осуществляемый трансвагинально, имеет идеальный косметический эффект, а также сопровождается минимальным болевым синдромом и минимальным нарушением функции внутренних органов в послеоперационном периоде (пат. РФ №249468). Вместе с тем до настоящего времени не произошло активного внедрения данной методики в клиническую практику, а в научной литературе опыт подобных вмешательств приведен в весьма ограниченном числе работ.
Особенностью проведения лапароскопических операций у детей является выполнение операций, используя 3-х троакарный доступ, в отличие от методик проведения аналогичных операций у взрослого контингента, при выполнении которых используют 4 троакара. Иногда данные операции проводят в 2 этапа: 1 этап - наложение кишечной стомы, 2 - закрытие кишечного свища, т.е. восстановление целостности кишечника.
Авторами в качестве прототипа выбран известный способ восстановления непрерывности кишечного тракта при резекции толстой кишки при лечении болезни Крона (авт. свид. СССР 1007655), включающий формирование илеостомы и закрытие ее. После резекции толстой кишки ушивают ее культю внебрюшинно, фиксируют петлю подвздошной кишки к задней стенке культи прямой кишки. Далее над культей прямой кишки и петлей подвздошной кишки ушивают тазовую брюшину. Затем ниже уровня тазовой брюшины накладывают анастомоз «бок в бок» между приводящим и отводящим участком подвздошной кишки. После чего формируют илеостому, при этом дистальный участок отводящей петли кишки выводят на переднюю брюшную стенку и через 3-4 мес. Формируют илеоректальный анастомоз путем рассечения задней стенки прямой кишки и фиксированной к ней стенки петли подвздошной кишки трансанальным доступом. Недостатком способа является лечение данной патологии с формированием кишечной стомы (кишечного свища), тем самым обрекая пациента на 2 операции (закрытие кишечного свища).
Техническим результатом предлагаемого способа является его универсальность, а именно применимость для резекций тонкой, толстой кишки и илеоцекального угла. Кроме того, операция может быть выполнена по экстренным показаниям даже в условиях наличия кишечной непроходимости и инфильтративно измененной кишки у ребенка с болезнью Крона. Точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции, что позволит снизить риски развития кишечной непроходимости спаечного и динамического характеров, снижение риска инфицирования.
Достигается техническое решение при использовании способа резекции сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического доступа, включающего установку лапароскопа и инструментальных троакаров, наложение карбоксиперитонеума, визуализацию патологического очага, мобилизацию и прошивание кишки проксимально и дистально линейным сшивающим степлером, гемостаз брыжейки методом коагуляции, извлечение резецированной ткани в эндомешке, формирование анастамоза бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата, укрепление его передней стенки узловыми швами. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure; межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм; переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом, осуществляют дренирование брюшной полости дренажом, установленным через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз.
В качестве сшивающего аппарата использовали линейный сшивающий аппарат Eshelon 45 мм или 60 мм. При проведении электрокоагуляции использовали аппарат LigaSure.
Применение прибора «LigaSure» для осуществления гемостаза в процессе эндохирургической мобилизации органов у детей и закрытия (заваривания) сосудов является наиболее универсальным способом остановки кровотечений. Технические данные прибора наилучшим образом подходят для детей, так как у взрослых лигировать сосуд большого диаметра, в частности больше 1 см, данным аппаратом не представляется возможным, в таких случаях у взрослых сосуды лигируют (накладывают лигатуру). В то время как у детей сосудов такого диаметра не может быть анатомически, именно поэтому данный аппарат в 100% случаев подходит для детского контингента. Использование данного аппарата существенно уменьшает время операции.
Способ резекции кишки ЖКТ осуществляется следующим образом.
В исследование было включено 17 детей с болезнью Крона, которым были выполнены различные лапароскопические операции в связи с наличием у детей хирургических осложнений данного заболевания. Самым младшим среди пациентов был ребенок 4 лет, самым старшим - 12 лет. Все дети были инициально обследованы, где и был установлен диагноз болезни Крона различной локализации. Обследование проводилось по международному протоколу, включающему эндоскопические исследования пищевода, желудка, начальных отделов тонкой кишки и толстой кишки с биопсией стенки. Кроме того, пациентам выполнялось рентгенологическое обследование желудочно-кишечного тракта с контрастным веществом и магнитно-резонансная томография (МРТ) органов брюшной полости. На основании анализа клинических данных и результатов инструментальных обследований, а также данных морфологического исследования биоптатов стенки пораженной кишки, детям проводилась консервативная терапия, включающая назначение салицилатов, гормональных препаратов и иммуносупрессоров, а также проведение антицитокиновой терапии по показаниям. Основными клиническими данными, определяющими показания к оперативному вмешательству, было наличие непроходимых для эндоскопа стенозов ЖКТ, задержка контрастного вещества в зоне супрастенотического расширения. Магнитно-резонансная терапия подтверждала наличие стеноза и позволяла более точно оценить его протяженность и наличие инфильтрата и кишечных свищей. Локализация стриктуры была у пациентов в дистальном отделе подвздошной кишки, в проксимальных отделах тонкой кишки и в отделах толстой кишки. Все дети были оперированы с применением лапароскопического доступа, дающего возможности полноценной ревизии брюшной полости, разделения инфильтрата, в случае его наличия, и точного определения границ поражения сегмента кишечника и объема резекции.
Алгоритм лапароскопической резекции сегмента кишки: 1. доступ в брюшную полость, 2. ревизия органов брюшной полости, 3. тщательная ревизия кишечника, 4. определение границ резекции, 5. резекция пораженного участка кишки, 6. наложение анастомоза, 7. дренирование брюшной полости малого таза.
Операция выполнялась из 3-х троакарного доступа. Во всех случаях введено два 5 мм (над лоном) и один 12 мм в область пупка (умбиликальная) троакар. Устанавленный 12 мм троакар предназначен для введения 10 мм оптики и для введения 12 мм сшивающего аппарата на необходимых этапах операции. Установленные 5 мм троакары предназначены для манипуляторов. Оперативное вмешательство выполнялось в условиях напряженного пневмоперитонеума с давлением от 12 до 15 мм рт. столба в зависимости от комплекции ребенка. Для инициальной ревизии пораженной кишки и оценки границ резекции использовалась последовательная ревизия различных отделов кишечника с помощью атравматичных кишечных зажимов Karl Storz. Макроскопическая картина соответствовала картине трансмурального воспаления и была представлена гиперемией стенки кишки, стекловидным отеком серозной оболочки, сглаженностью гаустрации. Пальпаторно отмечалось уплотнение пораженного участка кишечника. Кроме того, при ревизии во всех случаях четко визуализировалась зона супрастенотического расширения, которая расценивалась как не пораженная. Мобилизация резецируемой кишки выполнялась с помощью аппарата Force Triad Coviden, совмещающего в себе возможности коагуляции сосудов в режиме Ligasure и пересечения коагулированных тканей. Следующим этапом проводилось пересечение резецируемой кишки с помощью линейного сшивающего аппарата 45 или 60 мм Echelon ENDOPATH в зависимости от диаметра пересекаемой кишки. Резектат помещали в эндомешок для дальнейшего экстраперитонеального фрагментарного извлечения препарата в конце оперативного вмешательства. Для формирования анастамоза по типу бок-в-бок сначала накладывали наводящие швы, фиксирующие приводящий и отводящий концы кишки на протяжении 8 см. Затем просвет кишки вскрывался с использованием монополярного коагулятора для введения браншей сшивающего аппарата. Во всех случаях использовались скобы 60 мм для формирования максимально широкого анастамоза. Дефект стенки кишки после создания соустья ушивался двухрядным непрерывным эндошвом с применением рассасывающегося шовного материала 4/0. Во всех случаях проводилось дренирование брюшной полости силиконовым дренажом, проведенным в отверстие от троакара через правый латеральный канал в малый таз. Длительность оперативного вмешательства составила от 120 до 180 минут (среднее время - 150 минут).
В ближайшем послеоперационном периоде все пациенты находились в течение 3-4 суток в отделении интенсивной терапии, где проводилось полное парэнтеральное питание с постепенным расширением рациона питания. Обезболивание проводилось путем инфузии раствора наропина в эпидуральное пространство. У всех пациентов не возникала необходимость в назначении наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде. Стимуляция моторики ЖКТ введением прозерина проводилось с 1 послеоперационных суток, а водная энтеральная нагрузка со 2 суток, что соответствует современной концепции ранней активизации пациентов (Fast Track). В течение 7 суток дети получали антибактериальную терапию широкого спектра действия, в виде комбинации цефалоспорина 3 поколения и метронидазола.
Изобретение иллюстрируется следующими примерами.
Пример 1
Лапароскопическая резекция сегмента тонкой кишки
Выполнена открытая лапароскопия. Введено один 12 мм (в область пупка (умбиликальная) троакар, наложен карбоксиперитонеум путем выполнения прямой пункции брюшной стенки троакаром и два 5 мм (над лоном и параллельно пупку по среднеключичной линии справа). При ревизии брюшной полости выявлена инфильтрация и отек стенки тонкой кишки на расстоянии около 40 см от связки Трейца протяженностью около 50 см. Дистальный отдел подвздошной кишки, илеоцекальный угол, толстая кишка - без особенностей. Пораженный сегмент кишки мобилизован, пересечен с помощью сшивающего аппарата Eshelon 45 мм проксимально и дистально. Брыжейка резецируемой кишки обработана с помощью аппарата LigaSure. Сформирован тонко-тонко кишечный анастамоз (при резекции участка тонкой кишки выполняют анастомоз по типу бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата Eshelon 60 мм). Передняя стенка анастомоза укреплена двухрядным узловым швом 5/0. Ушит образовавшийся дефект в брыжейке тонкой кишки узловыми швами. Брюшная полость тщательно санирована и дренирована силиконовым дренажом, установленным в малый таз. Резецированная кишка погружена в эндомешок и удалена из брюшной полости путем экстраперитонеальной фрагментации в мешке. Затем в полость малого таза был установлен силиконовый дренаж, проходящий через правый латеральный канал. Дренаж вводился в брюшную полость через отверстие от троакара, т.е. дополнительный разрез не производился. Раны ушиты.
Пример 2
Лапароскопическая резекция сегмента толстой кишки
Выполнена аналогично примеру 1: пациент Б. Резецирован купол слепой кишки (это участок толстой кишки) и участок восходящей ободочной кишки (это участок толстой кишки). Наложен аналогичный анастомоз (использовался сшивающий аппарат, скобки 60 мм), как и при локализации в тонком кишечнике. Используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара, один над лоном, а второй параллельно пупку по среднеключичной линии.
Результаты
Длительность госпитализации не превышала 10 суток. Восстановление пассажа по ЖКТ отмечено на 4-5 сутки после операции. В эти же сроки была прекращена продленная эпидуральная анестезия. Длительность дренирования брюшной полости была регламентирована как объемом отделяемого по дренажу, так и состоянием органов брюшной полости, оцениваемым при динамическом ультразвуковом исследовании. Сроки дренирования не превышали 5 суток после операции. Сразу после возобновления энтерального питания всем пациентам были назначены азатиоприн и пентаса в возрастной дозировке. Болезнь Крона с поражением различных отделов ЖКТ не является ограничением или противопоказанием для выполнения лапароскопических резекций кишечника, является перспективной технологией. Большинство резекций таких объектов, как тонкой и толстой кишки проводятся с применением лапароскопического и видео-ассистированного доступа.
Claims (1)
- Способ резекции сегмента кишечника у детей с болезнью Крона из лапароскопического доступа, включающий установку лапароскопа и инструментальных троакаров, наложение карбоксиперитонеума, визуализацию патологического очага, мобилизацию и прошивание кишки проксимально и дистально линейным сшивающим степлером, гемостаз брыжейки методом коагуляции, извлечение резецированной ткани в эндомешке, формирование анастамоза бок-в-бок с использованием сшивающего аппарата, укрепление его передней стенки узловыми швами, отличающийся тем, что используют трехтроакарный внутрибрюшинный доступ, производят пункцию брюшной стенки 12 мм троакаром в умбиликальной области, после чего устанавливают два 5 мм троакара над лоном; осуществляют мобилизацию кишки и гемостаз ее брыжейки путем коагуляции аппаратом LigaSure; межкишечный анастомоз формируют внутрибрюшинно, используя линейный сшивающий аппарат со скобами 60 мм; переднюю стенку анастомоза укрепляют двухрядным узловым швом, осуществляют дренирование брюшной полости дренажом, установленным через отверстие от троакара по правому латеральному каналу в малый таз.
Priority Applications (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (ru) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона |
Applications Claiming Priority (1)
| Application Number | Priority Date | Filing Date | Title |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (ru) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона |
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2598796C1 true RU2598796C1 (ru) | 2016-09-27 |
Family
ID=57018533
Family Applications (1)
| Application Number | Title | Priority Date | Filing Date |
|---|---|---|---|
| RU2015126924/14A RU2598796C1 (ru) | 2015-07-07 | 2015-07-07 | Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона |
Country Status (1)
| Country | Link |
|---|---|
| RU (1) | RU2598796C1 (ru) |
Cited By (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2726346C1 (ru) * | 2019-12-19 | 2020-07-14 | Частное учреждение образовательная организация высшего образования "Медицинский университет "Реавиз" | Способ защиты и укрепления межкишечного анастомоза "бок в бок" при использовании линейного сшивающего аппарата |
| RU2791404C1 (ru) * | 2022-05-17 | 2023-03-07 | Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России) | Способ выбора тактики хирургического лечения болезни Крона у детей |
Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1007655A1 (ru) * | 1980-12-17 | 1983-03-30 | Киевский Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.Акад.А.А.Богомольца | Способ восстановлени непрерывности кишечного тракта при резекции толстой кишки |
-
2015
- 2015-07-07 RU RU2015126924/14A patent/RU2598796C1/ru not_active IP Right Cessation
Patent Citations (1)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| SU1007655A1 (ru) * | 1980-12-17 | 1983-03-30 | Киевский Ордена Трудового Красного Знамени Медицинский Институт Им.Акад.А.А.Богомольца | Способ восстановлени непрерывности кишечного тракта при резекции толстой кишки |
Non-Patent Citations (2)
| Title |
|---|
| KLAAS N.M.A. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Chapter 48 Laparoscopic Management of Crohn?s Disease Springer Science 2008 р.349-353. * |
| KLAAS N.M.A. Endoscopic Surgery in Infants and Children. Chapter 48 Laparoscopic Management of Crohn’?s Disease Springer Science 2008 р.349-353. BAILLIE CT et al. Surgical strategies in paediatric inflammatory bowel disease IBD. World J Gastroenterol Volume 21 Issue 202015 May 28; 21(20): 6101-6116. * |
Cited By (4)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| RU2726346C1 (ru) * | 2019-12-19 | 2020-07-14 | Частное учреждение образовательная организация высшего образования "Медицинский университет "Реавиз" | Способ защиты и укрепления межкишечного анастомоза "бок в бок" при использовании линейного сшивающего аппарата |
| RU2791404C1 (ru) * | 2022-05-17 | 2023-03-07 | Федеральное государственное автономное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГАУ "НМИЦ здоровья детей" Минздрава России) | Способ выбора тактики хирургического лечения болезни Крона у детей |
| RU2803944C1 (ru) * | 2022-10-05 | 2023-09-22 | Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования "Уральский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО УГМУ Минздрава России) | Способ формирования илеоректального надампулярного анастомоза у детей |
| RU2806298C1 (ru) * | 2023-03-14 | 2023-10-30 | Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы "Московский клинический научно-практический центр имени А.С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы" | Способ хирургического лечения пациентов с стриктурирующей формой болезни Крона |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Georgeson | Laparoscopic-assisted pull-through for Hirschsprung's disease | |
| RU2598796C1 (ru) | Способ проведения лапароскопической операции на кишечнике у детей с болезнью крона | |
| RU2569026C1 (ru) | Способ выбора тактики лечения кишечной непроходимости, вызванной опухолью левой половины ободочной и прямой кишки | |
| RU2578811C1 (ru) | Способ профилактики развития инфекционно-воспалительных осложнений при трансанальной эндоскопической резекции прямой кишки по поводу опухолей | |
| RU2115373C1 (ru) | Способ формирования анастомоза после резекции толстой кишки | |
| RU2442543C1 (ru) | Способ сохранения естественного кишечного пассажа у больных семейным аденоматозом толстой кишки после колэктомии | |
| Liang et al. | Study on suture of patients with history of abdominal surgery after laparoscopic choledocholithotomy. | |
| RU2621168C1 (ru) | Способ лечения перфоративного дивертикула сигмовидного отдела толстой кишки | |
| RU2820958C1 (ru) | Способ закрытия одноствольной колостомы после обструктивной резекции толстой кишки | |
| RU2794632C1 (ru) | Способ хирургического лечения ахалазии кардии с применением гидропрепаровки тканей пищевода под эндоскопическим контролем | |
| RU2791404C1 (ru) | Способ выбора тактики хирургического лечения болезни Крона у детей | |
| RU2804594C1 (ru) | Способ формирования трансанального низкого колоректального анастомоза при хирургическом лечении больных раком прямой кишки | |
| RU2824006C1 (ru) | Способ лапароскопической резекции прямой кишки, включающий извлечение резецированного участка толстой кишки с опухолью путем выворота прямой кишки и экстраабдоминальную резекцию | |
| RU2823977C1 (ru) | Способ видеолапароскопической резекции кишечника | |
| RU2833945C1 (ru) | Способ выполнения робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии с задней реконструкцией шейки мочевого пузыря при лечении рака предстательной железы при выраженной средней доле предстательной железы | |
| RU2846665C1 (ru) | Способ формирования ручного эзофагоэнтероанастомоза при лапароскопической гастрэктомии | |
| RU2741716C1 (ru) | Способ хирургического лечения ахалазии кардии | |
| RU2710215C1 (ru) | Способ асептической органосберегающей резекции полых органов пищеварительного тракта | |
| RU2755383C2 (ru) | Способ лапароскопической трансгастральной резекции кардиоэзофагеального перехода при мезенхимальных опухолях желудка | |
| RU2110961C1 (ru) | Способ формирования толстокишечного анастомоза | |
| Chen et al. | Application of Laparoscopic Ultrasonography in Primary Choledochal Suture during Combined Two-lens Surgery | |
| RU2246265C1 (ru) | Способ хирургического удаления обширных аденом, расположенных на фиксированных изгибах толстой кишки | |
| Kadirov et al. | MINIMALLY INVASIVE TREATMENT OF ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION BY PERITONITIS | |
| EA048190B1 (ru) | Способ профилактики несостоятельности колоректального анастомоза у женщин | |
| RU2547778C1 (ru) | Лапароскопический способ удаления ложных и истинных кист поджелудочной железы у детей |
Legal Events
| Date | Code | Title | Description |
|---|---|---|---|
| MM4A | The patent is invalid due to non-payment of fees |
Effective date: 20180708 |