RU2394534C2

RU2394534C2 - Method of treating open-angle glaucoma

Info

Publication number: RU2394534C2
Application number: RU2007149532/14A
Authority: RU
Inventors: Андрей Владимирович Золотарев (RU); Андрей Владимирович Золотарев; Дмитрий Владимирович Павлов (RU); Дмитрий Владимирович Павлов
Priority date: 2007-12-27
Filing date: 2007-12-27
Publication date: 2010-07-20
Also published as: RU2007149532A

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, namely to ophthalmology and can be used for treatment of open-angle glaucoma (OAG). Bridle suture is applied on upper rectus muscle, conjunctiva is cut parallel to limb, conjunctival flap is separated with base to limb, section of sclera free from large vessels is selected, hemostasis in place of supposed operation cuts is performed, superficial flap of sclera is cut out on 1/2-1/3 of sclera thickness. Superficial scleral flap is separated to corneal part of limb on 1.0 mm into transparent cornea layers with base to limb, onto flap top retension suture is applied, thorough vessel hemostasis is carried out, deep scleral flap with exposure of pigmented and non-pigmented parts of trabecular network, extreme periphery of Descemet's membrane is separated, layer of endothelium of Schlemm's canal with uxtacanalicular tissue is removed. After removal of Schlemm's canal endothelium with uxtacanalicular tissue, by means of microspatula space between corneosclerouveal and uveal trabeculars is entered, thus forming a "tunnel" with meridional portion of ciliary muscle to equator side, thus opening paths into intermuscular gaps. Into newly formed space, needle with thread is introduced, pricking out is performed 1.0-6.0 mm from scleral spur. Into scleral bed drainage is placed, suture is applied crisscross simultaneously fixing drainage and tighten scleral spur with corneosclerouveal trabeculas. After that on superficial scleral flap two interrupted sutures are applied, on conjunctiva being sutured with uninterrupted suture.

EFFECT: method allows to increase hypotension effect of surgical treatment of open-angular glaucoma.

2 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ).The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used to treat open-angle glaucoma (OAG).

ОУГ - распространенное заболевание, являющееся причиной снижения остроты зрения вплоть до слепоты у подавляющего числа больных, что вызвано отсутствием симптомов начальной стадии, значительной распространенностью, недостаточной и несвоевременной выявляемостью заболевания.OAG is a common disease that causes a decrease in visual acuity, up to blindness in the vast majority of patients, which is caused by the absence of symptoms of the initial stage, significant prevalence, insufficient and untimely detection of the disease.

В настоящее время в лечении открытоугольной глаукомы (ОУГ) широко используется базовая гипотензивная операция - синустрабекулэктомия - удаление наружной и внутренней стенки шлеммова канала с участком трабекулярной ткани в месте операционного вмешательства [1, 2]. При всех своих достоинствах эта операция носит фистулизирующий характер и поэтому сопровождается рядом закономерных осложнений [3, 4].Currently, in the treatment of open-angle glaucoma (OAG), a basic hypotensive operation is widely used - sinusustrabulectomy - removal of the external and internal walls of the Schlemm's canal with a site of trabecular tissue at the site of surgery [1, 2]. For all its merits, this operation is fistulizing in nature and therefore accompanied by a number of natural complications [3, 4].

Наиболее близким к предлагаемому хирургическому способу лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ) путем наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, разреза конъюнктивы параллельно лимбу, отсепаровки конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, выбора участка склеры, свободного от крупных сосудов, гемостаза в месте предполагаемых операционных разрезов, выкраивания поверхностного лоскута склеры размерами 4×5 мм на 1/2-1/3 толщины склеры, отсепаровывания поверхностного склерального лоскута до роговичной части лимба на 1,0 мм в прозрачные слои роговицы основанием к лимбу, накладывания на вершину лоскута провизорного шва, выполнения тщательного гемостаза сосудов, отсепаровывания глубокого склерального лоскута вместе с наружной стенкой шлеммова канала и полоской корнеосклеральной ткани и дальнейшего его удаления является непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) [5, 6, 7]. Но предложенная методика непроникающих операций обладает специфическими недостатками, среди которых: низкая эффективность в развитой и далеко зашедшей стадиях глаукомы, нестойкость в ряде случаев гипотензивного эффекта, требующего дополнительного лазерного лечения. Поэтому продолжается разработка новых методик лечения ОУГ.Closest to the proposed surgical method for the treatment of open-angle glaucoma (OSH) by applying a bridle suture to the superior rectus muscle, cutting the conjunctiva parallel to the limb, separating the conjunctival flap with the base to the limb, selecting a sclera site free of large vessels, hemostasis at the site of the proposed surgical incisions, cutting out surface sclera flap with dimensions of 4 × 5 mm per 1 / 2-1 / 3 of the sclera thickness, separation of the surface scleral flap to the corneal part of the limb by 1.0 mm is transparent corneal layers, the base to the limb, applying a provisional suture to the top of the flap, performing thorough hemostasis of the vessels, separating the deep scleral flap together with the outer wall of the Schlemm's canal and the strip of corneoscleral tissue and its further removal is non-penetrating deep sclerectomy (NSES) [5, 6, 7] . But the proposed method of non-penetrating operations has specific drawbacks, among which are: low efficiency in the advanced and advanced stages of glaucoma, instability in some cases of the hypotensive effect, requiring additional laser treatment. Therefore, the development of new methods for treating OAG continues.

Цель изобретения - повышение гипотензивного эффекта хирургического лечения открытоугольной глаукомы.The purpose of the invention is to increase the hypotensive effect of surgical treatment of open-angle glaucoma.

Эта цель достигается тем, что после того, как удаляют слой эндотелия шлеммова канала с юкстаканаликулярной тканью, микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают дренаж, шов кладут крест-накрест, одновременно фиксируют дренаж и подтягивают склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, благодаря чему происходит одновременная фиксация дренажа и активация оттока внутриглазной жидкости из передней камеры по системе увеосклерального пути оттока, после чего на поверхностный склеральный лоскут накладывают два узловых шва, а конъюнктиву ушивают непрерывным швом.This goal is achieved by the fact that after the endothelium layer of the Schlemm canal with the juxtacanalicular tissue is removed, the intertrabecular fissures are expanded with a microspatula and enter the space between the corneoscleroveal and uveal trabeculae, thus forming a “tunnel” with a meridional portion of the ciliary muscle to the equatorial side and open into the intermuscular crevices, after which a needle with a thread is inserted into the newly formed space, a puncture is made 1.0–6.0 mm from the scleral spur - two “prick-punctures” are made along the edges of the intrascle In the osseous bed, into which the drainage is laid, the seam is laid crosswise, the drainage is fixed at the same time and the scleral spur with corneoscleroveal trabeculae is tightened, due to which the drainage and the outflow of intraocular fluid from the anterior chamber are simultaneously activated by the uveoscleral outflow pathway, and then onto the superficial scleral the flap is superimposed with two interrupted sutures, and the conjunctiva is sutured with a continuous suture.

Заявленный способ позволяет добиться желаемого гипотензивного эффекта в большинстве случаев при различных стадиях глаукомы, сохранению остроты зрения, расширению полей зрения, уменьшить частоту послеоперационных осложнений и послеоперационных лазерных вмешательств.The claimed method allows to achieve the desired hypotensive effect in most cases with various stages of glaucoma, maintaining visual acuity, expanding visual fields, reducing the frequency of postoperative complications and postoperative laser interventions.

Сравнение предлагаемого способа с другими, известными в области медицины, показало его соответствие критериям изобретения.Comparison of the proposed method with others known in the field of medicine, showed its compliance with the criteria of the invention.

Пример осуществления способа.An example implementation of the method.

Предлагаемое хирургическое лечение открытоугольной глаукомы заключается в имплантации дренажа в интрасклеральное пространство с особым способом его фиксации и дополнительной активацией увеосклерального пути оттока внутриглазной жидкости.The proposed surgical treatment of open-angle glaucoma involves the implantation of drainage into the intrascleral space with a special way of fixing it and additional activation of the uveoscleral pathway of the outflow of intraocular fluid.

Предоперационная подготовка больного обычная. Операция проводится под местной анестезией, при необходимости с добавлением нейролептанальгезии.Preoperative preparation of the patient is usual. The operation is performed under local anesthesia, if necessary with the addition of antipsychotics.

После наложения уздечного шва на верхнюю прямую мышцу, в 5 мм от лимба делают разрез конъюнктивы, параллельно ему на 12-ти часах длиной 5 мм, затем отсепаровывают конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу, выбирают участок склеры, свободный от крупных сосудов, производят гемостаз сосудов в месте предполагаемых операцией разрезов, намечают и выкраивают прямоугольный лоскут размерами 4х5 мм, на 1/2-1/3 толщины склеры, который отсепаровывают в прозрачные слои роговицы на 1,0 мм основанием к лимбу, после чего выкраивают глубокий склеральный лоскут трапециевидной формы, который иссекают у основания, вследствие чего обнажаются корнеосклеральные слои трабекулы, после чего микрошпателем расширяют интертрабекулярные щели и входят в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами, формируют таким образом «тоннель» с меридиональной порцией цилиарной мышцы в экваториальную сторону и, таким образом, открывают ходы в межмышечные щели, после чего в новообразованное пространство вводят иглу с нитью, выкол производят в 1,0-6,0 мм от склеральной шпоры - производят два «вкол-выкола» по краям интрасклерального ложа, в которое укладывают дренаж, шов ложится крест-накрест, одновременно фиксируя дренаж и подтягивая склеральную шпору с корнеосклероувеальными трабекулами, формируя, таким образом, непрерывный канал между интрасклеральной полостью и пространством между волокнами цилиарной мышцы.After the bridle suture is applied to the superior rectus muscle, a conjunctiva incision is made 5 mm from the limb, parallel to it at 12 hours, 5 mm long, then the conjunctival flap is separated with the base to the limb, a sclera site free from large vessels is selected, vascular hemostasis is performed in in the place of the incisions proposed by the operation, they plan and cut a rectangular flap 4 × 5 mm in size, 1 / 2-1 / 3 of the sclera thickness, which is separated into the transparent layers of the cornea by 1.0 mm with the base to the limb, after which a deep scleral flap is cut of a rape-shaped form, which is excised at the base, as a result of which the corneoscleral layers of the trabeculae are exposed, after which the intertrabecular fissures are expanded with a microspatula and enter the space between the corneoscleroveal and uveal trabeculae, thus forming a “tunnel” with a meridional portion of the ciliary muscle to the equatorial side, and thus open the passages into the intermuscular crevices, after which a needle with a thread is inserted into the newly formed space, a puncture is made 1.0–6.0 mm from the scleral spur - two “injections” are made ykola "intrascleral bed along the edges, which are placed in the drainage seam lies crosswise, simultaneously pulling and fixing a drainage scleral spur with korneosklerouvealnymi trabeculae, forming thereby a continuous channel between the cavity and the intrascleral space between fibers of the ciliary muscle.

Формирование «тоннеля» возможно также путем непосредственного расширения интертрабекулярных щелей иглой и дальнейшего введения иглы в пространство между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами с дальнейшим продвижением иглы с нитью в пространство между волокнами цилиарной мышцы, наложением шва и укладыванием дренажа по методике описанной выше.The formation of a “tunnel” is also possible by directly expanding the inter-trabecular fissures with a needle and further introducing the needle into the space between the corneoscleroveal and uveal trabeculae with further advancement of the needle with the thread into the space between the fibers of the ciliary muscle, suturing and laying the drainage according to the method described above.

Затем на поверхностный склеральный лоскут накладывают 2 узловых шва, конъюнктиву ушивают непрерывным швом.Then, 2 nodal sutures are placed on the superficial scleral flap, the conjunctiva is sutured with a continuous suture.

Клинические данные:Clinical data:

По данной методике было прооперировано 12 глаз с первичной открытоугольной глаукомой (ОУГ). Всем больным до операции были проведены: автокераторефрактометрия, определение остроты зрения, бесконтактная тонометрия, определение полей зрения, топография. Все больные наблюдались в течение 10 месяцев. Компенсация ВГД у больных с ОУГ была достигнута на 12 глазах. Лишь у одного больного в сроки через 6 недель после операции было отмечено повышение ВГД до 20 мм рт.ст. (БКТ), которое явилось следствием склеро-склерального и склеро-конъюнктивального сращения и было купировано субконъюнктивальным введением цитостатика фторурацила, после чего ВГД на следующий день составляло 15 мм рт.ст. и в сроки наблюдения до 8-ми месяцев не превышало 16 мм рт.ст.According to this technique, 12 eyes with primary open-angle glaucoma (OAG) were operated on. Before surgery, all patients underwent: autokeratorefractometry, determination of visual acuity, non-contact tonometry, determination of visual fields, topography. All patients were observed for 10 months. Compensation of IOP in patients with OAG was achieved in 12 eyes. Only in one patient, within 6 weeks after the operation, an increase in IOP to 20 mm Hg was noted. (BKT), which was the result of sclero-scleral and sclero-conjunctival fusion and was stopped by subconjunctival administration of the fluorouracil cytostatic, after which the IOP on the next day was 15 mmHg. and in the observation period of up to 8 months did not exceed 16 mm Hg

Положительный эффект предлагаемой нами операции обеспечивается за счет механического расширения интертрабекулярных щелей, пространства между корнеосклероувеальными и увеальными трабекулами и подтягивания склеральной шпоры с участком корнеосклеральных трабекул. В результате этого происходит раскрытие ходов вдоль волокон меридиональной порции цилиарной мышцы и, как следствие, улучшение оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути [8]. Имплантация дренажа предотвращает избыточное рубцевание соединительной ткани. Таким образом, предлагаемый нами способ лечения открытоугольной глаукомы является патогенетически обоснованным и приводит к стойкому снижению внутриглазного давления (ВГД) при различных стадиях глаукомы, улучшению оттока внутриглазной жидкости и, как следствие, способствует сохранению зрительных функций и расширению полей зрения.The positive effect of the operation we offer is ensured by the mechanical expansion of the inter-trabecular fissures, the space between the corneoscleroveuval and uveal trabeculae and the pulling of the scleral spur with the section of corneoscleral trabeculae. As a result of this, the openings of the passages along the fibers of the meridional portion of the ciliary muscle occur and, as a result, the improvement of the outflow of intraocular fluid along the uveoscleral pathway [8]. Drainage implantation prevents excessive scarring of connective tissue. Thus, our proposed method for the treatment of open-angle glaucoma is pathogenetically substantiated and leads to a persistent decrease in intraocular pressure (IOP) at various stages of glaucoma, an improvement in the outflow of intraocular fluid and, as a result, helps to maintain visual functions and expand visual fields.

Клинический пример 1. Больная А., 70 лет. Диагноз: ОД-ПОУГ 3 «с»., неполная осложненная катаракта, OS- неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции: ОД=0,01 н/к, истинное ВГД (33 мм рт.ст.). Больной была проведена операция ОД-НСТ+ с имплантацией дренажа, проведением и фиксацией швов по методике, описанной выше. Сроки наблюдения за больной составляют на сегодняшний день 2 года.Clinical example 1. Patient A., 70 years old. Diagnosis: OD-POAG 3 "s"., Incomplete complicated cataract, OS- incomplete complicated cataract. Visual acuity before surgery: OD = 0.01 n / a, true IOP (33 mmHg). The patient underwent surgery OD-HCT + with implantation of drainage, conducting and fixing the sutures according to the method described above. The terms of observation of the patient are today 2 years.

За весь период наблюдения ВГД было компенсировано и оставалось в пределах не выше 15 мм рт.ст. Острота зрения этого глаза после операции повысилась и на сегодняшний день составляет ОД=0,1 н/к.For the entire observation period, the IOP was compensated and remained within the range of no higher than 15 mm Hg. The visual acuity of this eye after surgery has increased and today is OD = 0.1 n / k.

Клинический пример 2. Больной Г., 60 лет. Диагноз: ОД-ПОУГ 2 «b»., неполная осложненная катаракта, OS-ОУГ 2 «а», неполная осложненная катаракта. Острота зрения до операции ОД=0,3 н/к, истинное ВГД (25 мм рт.ст.). Больному была проведена операция ОД-НСТ+ с имплантацией дренажа, проведением и фиксацией швов по методике описанной выше. Сроки наблюдения за больным составляют на сегодняшний день 1,5 года.Clinical example 2. Patient G., 60 years old. Diagnosis: OD-POAG 2 "b"., Incomplete complicated cataract, OS-OAG 2 "a", incomplete complicated cataract. Visual acuity before surgery OD = 0.3 n / a, true IOP (25 mm Hg). The patient underwent surgery OD-HCT + with implantation of drainage, conducting and fixing the sutures according to the method described above. Duration of observation of the patient today is 1.5 years.

За весь период наблюдения ВГД было компенсировано и оставалось в пределах не выше 16 мм рт.ст. Острота зрения этого глаза после операции повысилась и на сегодняшний день составляет ОД=0,5 н/к.Over the entire observation period, the IOP was compensated and remained in the range of no higher than 16 mm Hg. The visual acuity of this eye after surgery has increased and today is OD = 0.5 n / k.

Предлагаемый способ хирургического лечения открытоугольной глаукомы возможно и целесообразно использовать в офтальмологических подразделениях медицинских учреждений.The proposed method for the surgical treatment of open-angle glaucoma is possible and appropriate to use in the ophthalmic departments of medical institutions.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИINFORMATION SOURCES

1. Нестеров А.П. Глаукома. - М.: Медицина. - 1995. 255 с.1. Nesterov A.P. Glaucoma. - M.: Medicine. - 1995.255 s.

2. Петухов В.М., Сеннова Л.Г., Лехова И.В. Синусотрабекулэктомия 20 лет спустя, В кн.: Волжские зори. / Под редакцией В.М.Малова, Е.Б.Брошевской, А.И.Золотаревой. - Самара, 1998. - С.169-170.2. Petukhov V.M., Sennova L.G., Lekhova I.V. Sinusotrabeculectomy 20 years later, In the book: Volga Dawns. / Edited by V.M. Malov, E.B. Broshevskaya, A.I. Zolotareva. - Samara, 1998 .-- S.169-170.

3. Яровицын К.М., Батурина С.Ф., Голосова И.Г., Шаршуков И.Ф. Отдаленные результаты операции синустрабекулэктомии при первичной глаукоме. // Актуальные вопросы диагностики, клиники и лечения глауком. - М., 1979. - С.112-113.3. Yarovitsyn K. M., Baturina S. F., Golosova I. G., Sharshukov I. F. Long-term results of a sinusustrabulectomy operation in primary glaucoma. // Actual issues of diagnosis, clinic and treatment of glaucoma. - M., 1979. - S.112-113.

4. Ефимова М.Н., Якубова Л.В. Профилактика и лечение избыточного рубцевания у больных первичной глаукомой. // Актуальные проблемы офтальмологии. - Уфа, 1996. - С.285-289.4. Efimova M.N., Yakubova L.V. Prevention and treatment of excessive scarring in patients with primary glaucoma. // Actual problems of ophthalmology. - Ufa, 1996 .-- S.285-289.

5. Краснов М.Л. Синусотомия при глаукоме. // Вестн. Офтальмол. - 1964. - №2. - С.37-41.5. Krasnov M.L. Sinusotomy for glaucoma. // Vestn. Ophthalmol. - 1964. - No. 2. - S. 37-41.

6. Федоров С.Н., Козлов В.И., Тимошкина Н.Т. и соавт. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме. // Офтальмохирургия. - №3-4. - 1989. - С.52-55.6. Fedorov S.N., Kozlov V.I., Timoshkina N.T. et al. Non-penetrating deep sclerectomy with open-angle glaucoma. // Ophthalmic surgery. - No. 3-4. - 1989. - S. 52-55.

7. В.И. Козлов, Е.Е. Козлова, Т.В. Соколовская, А.В. Сидорова. Причины повышения внутриглазного давления в ближайшие и отдаленные сроки после непроникающей глубокой склерэктомии. // Перспективные направления в хирургическом лечении глаукомы. - М., 1997. - С.50-53.7. V.I. Kozlov, E.E. Kozlova, T.V. Sokolovskaya, A.V. Sidorova. Causes of increased intraocular pressure in the near and long term after non-penetrating deep sclerectomy. // Promising directions in the surgical treatment of glaucoma. - M., 1997 .-- S.50-53.

8. А.В. Золотарев, Е.В. Карлова, Г.А. Николаева «Роль трабекулярной сети в осуществлении увеосклерального оттока» - Клиническая офтальмология, том 7, 2006 г., №2.8. A.V. Zolotarev, E.V. Karlova, G.A. Nikolaev "The role of the trabecular network in the implementation of uveoscleral outflow" - Clinical Ophthalmology, Volume 7, 2006, No. 2.

Claims

A method for treating open-angle glaucoma, including applying a bridle suture to the superior rectus muscle, cutting the conjunctiva parallel to the limb, separating the conjunctival flap with the base to the limb, selecting a sclera site free of large vessels, hemostasis at the site of the proposed surgical incisions, cutting out the sclera superficial flap by 1/2 1/3 of the sclera thickness, separation of the superficial scleral flap to the corneal part of the limb by 1.0 mm in the transparent layers of the cornea with the base to the limb, applying to the top of the flap a provisional suture, performing thorough vascular hemostasis, separating a deep scleral flap with exposure of pigmented and non-pigmented sections of the trabecular network, the extreme periphery of the descemet sheath, removing the endothelium layer of the schlemm canal from juxtacanalicular tissue, characterized in that after the endothelium of the canal is removed , with a micro spatula enter the space between the corneoscleroveuval and uveal trabeculae, thus forming a “tunnel” with the meridio with a portion of the ciliary muscle to the equatorial side and thus open the passages into the intermuscular crevices, after which a needle with a thread is inserted into the newly formed space, a puncture is made 1.0–6.0 mm from the scleral spur, drainage is placed in the scleral bed, and the suture is laid. -cross, simultaneously fixing the drain, and pull the scleral spur with corneoscleroveal trabeculae, after which two interrupted sutures are placed on the superficial scleral flap, and the conjunctiva is sutured with a continuous suture.