RU2223073C2

RU2223073C2 - Surgical method for treating refractive glaucoma forms

Info

Publication number: RU2223073C2
Application number: RU2001134176/14A
Authority: RU
Inventors: Э.Р. Мулдашев; Г.Г. Корнилаева
Original assignee: Всероссийский центр глазной и пластической хирургии
Priority date: 2001-12-14
Filing date: 2001-12-14
Publication date: 2004-02-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves forming rectangular flap from superficial sclera layers. The flap is thrown to cornea and deep incision is carried out in sclera and posterior scleral bed. The incision reaches supraciliary space. Trabeculectomy is carried out at the anterior chamber angle. Spongious material of Alloplant is introduced with one end into the anterior chamber and with the other one into suprachoroid space. The introduced material dimensions are 10x5x1 mm. EFFECT: enhanced effectiveness of intraocular fluid discharge. 6 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано для рефракторных трудно поддающихся лечению форм глаукомы. Известны хирургические способы лечения глаукомы, основанные на использовании различных ауто- и эксплантодренажей (О. В. Груша, Г.А. Соколовский, Т.И. Каретникова. Вестник офтальмологии. - 1981. - 3. - С. 9-11; С.А. Маложен. Тезисы докладов VI съезда офтальмологов России. M., 1994. - C. 238), в которых с целью создания оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства, а также предотвращения развития рубцевания в области склерального лоскута производят трабекулэктомию с циклоретракцией с последующим введением полосок аутосклеры и силиконового трубчатого дренажа в виде распорок в угол передней камеры, супрацилиарное пространство и между слоями склеры. The invention relates to medicine, namely to ophthalmology, and can be used for refractory forms of glaucoma that are difficult to treat. Known surgical methods for the treatment of glaucoma based on the use of various auto- and explant drainages (O. V. Grusha, G. A. Sokolovsky, T. I. Karetnikova. Bulletin of Ophthalmology. - 1981. - 3. - P. 9-11; C .A. Malozhen. Abstracts of the VI Congress of Ophthalmologists of Russia. M., 1994. - C. 238), in which, with the aim of creating an outflow of intraocular fluid from the anterior chamber to the supraciliary and suprachoroidal spaces, as well as preventing the development of scarring in the scleral flap area, trabeculectomy with cycloretraction followed by administration m strips of autosclera and silicone tubular drainage in the form of spacers in the corner of the anterior chamber, supraciliary space and between the layers of the sclera.

Недостатками данных способов являются быстрая облитерация циклодиализной щели в области дренажной зоны, длина вводимого аутолоскута в супрацилиарное пространство нередко бывает недостаточной и не достигает супрахориоидального пространства, закупорка тонкого просвета проксимального конца трубчатого дренажа в передней камере, рубцевание в области дистального конца дренажа с обтурацией его просвета с формированием кистозной фильтрационной подушечки, а также оголение и отторжение эксплантодренажа. The disadvantages of these methods are the rapid obliteration of the cyclodialysis slit in the drainage zone, the length of the autolosse inserted into the supraciliary space is often insufficient and does not reach the suprachoroidal space, the obstruction of the thin lumen of the proximal end of the tubular drainage in the anterior chamber, scarring in the distal end of the drainage with obstruction of its lumen with the formation of a cystic filter pad, as well as exposure and rejection of explant drainage.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ хирургического лечения глаукомы путем шунтирования передней камеры силиконовой дренажной микротрубочкой и формирования прямого тока влаги передней камеры (внутриглазной жидкости) под конъюнктиву за счет введения дистального конца дренажной трубки, предварительно обернутой амниотической мембраной, в субтеноново пространство за экватор глаза (А.А. Каспаров, С.А. Маложен, С.В. Труфанов. Применение амниотической мембраны в хирургическом лечении глауком. Актуальные вопросы офтальмологии. Материалы Юбилейной Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 100-летию Городской глазной больницы В.А. и А.А. Алексеевых Московского научно-исследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца, Москва, 5-7 декабря, 2000. - С. 134-135). The prototype of the invention is a method for the surgical treatment of glaucoma by shunting the anterior chamber with a silicone drainage microtubule and generating a direct current flow of moisture of the anterior chamber (intraocular fluid) under the conjunctiva by introducing the distal end of the drainage tube, previously wrapped with an amniotic membrane, into the subthenon space behind the eye equator (A. A. Kasparov, S. A. Malozhen, S. V. Trufanov, Application of the amniotic membrane in surgical treatment of glaucoma. I. Materials of the Anniversary All-Russian Scientific and Practical Conference dedicated to the 100th anniversary of the City Eye Hospital of V.A. and A.A. Alekseev of the Helmholtz Moscow Research Institute of Eye Diseases, Moscow, December 5-7, 2000. - P. 134 -135).

Недостатками данного способа являются отсутствие прямого тока внутриглазной жидкости из передней камеры в супрахориоидальное пространство, закупорка тонкого просвета проксимального конца трубчатого дренажа в передней камере. The disadvantages of this method are the lack of direct current of intraocular fluid from the anterior chamber to the suprachoroidal space, blockage of the thin lumen of the proximal end of the tubular drainage in the anterior chamber.

Техническим результатом изобретения является предупреждение осложнений за счет формирования направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры по ходу губчатого биоматериала Аллоплант, выполняющего роль активного проводника, расположенного между слоями склеры, в супрахориоидальное пространство. The technical result of the invention is to prevent complications due to the formation of a directed current of intraocular fluid from the anterior chamber along the spongy Alloplant biomaterial, which acts as an active conductor located between the scleral layers into the suprachoroid space.

Технический результат достигается тем, что выкраивают прямоугольный лоскут склеры на половину ее толщины основанием к лимбу, откидывают на роговицу, в углу передней камеры производят трабекулэктомию, у заднего края образовавшегося после выкраивания и откидывания поверхностного склерального лоскута ложа на всю ширину разрезают глубокие слои склеры до супрацилиарного пространства, губчатый биоматериал Аллоплант вводят одним концом в переднюю камеру, вторым в супрахориоидальное пространство, фиксируют узловыми швами к краям склерального ложа, выкроенный склеральный лоскут укладывают на место поверх губчатого Аллопланта и фиксируют узловыми швами. The technical result is achieved by cutting a rectangular sclera flap half of its thickness with the base to the limb, folding it onto the cornea, making a trabeculectomy in the corner of the anterior chamber, at the back edge of the bed formed after cutting and folding the scleral surface flap, deep layers of the sclera are cut to the entire width to the supraciliary spaces, spongy Alloplant biomaterial is introduced at one end into the anterior chamber, the second into the suprachoroidal space, fixed with interrupted sutures to the edges of the scleral of the first bed, a cut out scleral flap is placed in place over the spongy Alloplant and fixed with interrupted sutures.

На фиг. 1-6 изображены этапы выполнения способа хирургического лечения рефракторных форм глаукомы. In FIG. 1-6 depict the stages of the method of surgical treatment of refractory forms of glaucoma.

Способ осуществляется следующим образом. Операцию производят в любом из свободных секторов глазного яблока между прямыми мышцами. На близлежащие прямые мышцы глаза накладывают швы-держалки 1. Глазное яблоко фиксируют. В 7 мм от лимба концентрично ему производят разрез конъюнктивы длиной 8-9 мм, после чего ее отсепаровывают вместе с субконъюнктивальной тканью до лимба. Из поверхностных слоев склеры на половину ее толщины формируют прямоугольный лоскут 2 размером 5х5 мм основанием к лимбу. Склеральный прямоугольный лоскут 2 откидывают на роговицу, на шпателе производят сквозной разрез 3 глубоких слоев склеры до супрацилиарного пространства на всю ширину образовавшегося склерального ложа, отступя от лимба на 4 мм. В углу передней камеры выполняют трабекулэктомию: у лимба иссекают глубокие слои дренажной зоны вместе с синусом и трабекулой в виде прямоугольника 4 размерами 5х1 мм. Губчатый трансплантат 5, представляющий собой консервированный биоматериал Аллоплант, в виде прямоугольного кусочка размерами 10х5х1 мм укладывают на дно склерального ложа, затем один конец через зону трабекулэктомии вводят в переднюю камеру на 1-2 мм, а второй - в супрахориоидальное пространство через разрез глубоких слоев склеры. Являясь дренажной прокладкой между поверхностным и глубоким слоями склеры, биоматериал Аллоплант в виде губки, быстро насыщаясь переднекамерной влагой, обеспечивает отток ее в суттрахориоидалытое пространство, т.е. в задний отдел глазного яблока. Губчатый биоматериал Аллоплант фиксируют у лимба и в месте введения его в супрахориоидальное пространство край в край со склеральным ложем четырьмя узловыми швами 6. Поверхностный склеральный лоскут укладывается на место и фиксируется по углам двумя швами 7. Конъюнктивальная рана восстанавливается непрерывным швом. The method is as follows. The operation is performed in any of the free sectors of the eyeball between the rectus muscles. Suture-holders are placed on nearby rectus muscles of the eye 1. The eyeball is fixed. 7 mm from the limb concentrically produce an incision of the conjunctiva 8–9 mm long, after which it is separated together with the subconjunctival tissue to the limbus. From the surface layers of the sclera, at half its thickness, a rectangular flap 2 of size 5x5 mm is formed with the base to the limb. The scleral rectangular flap 2 is folded back onto the cornea, a through incision is made of 3 deep layers of the sclera through the spatula to the supraciliary space over the entire width of the formed scleral bed, departing from the limb by 4 mm. A trabeculectomy is performed in the corner of the anterior chamber: the deep layers of the drainage zone are excised at the limb along with the sinus and trabecula in the form of a rectangle 4 with dimensions of 5x1 mm. A spongy graft 5, which is a preserved Alloplant biomaterial, is placed in the form of a rectangular piece 10x5x1 mm in size on the bottom of the scleral bed, then one end is inserted 1-2 mm through the trabeculectomy zone, and the other into the suprachoroid space through an incision in the deep layers of the sclera . Being a drainage lining between the superficial and deep layers of the sclera, the Alloplant biomaterial in the form of a sponge, quickly saturated with anterior chamber moisture, ensures its outflow into the sutrachoroid space, i.e. in the back of the eyeball. The spongy Alloplant biomaterial is fixed at the limb and, at the place of its introduction into the suprachoroidal space, edge to edge with the scleral bed with four interrupted sutures 6. The superficial scleral flap is put in place and fixed at the corners with two sutures 7. The conjunctival wound is restored by a continuous suture.

Пример 1. Больной Н., 72 лет с диагнозом первичная открытоугольная далекозашедшая глаукома левого глаза с высоким внутриглазным давлением, на фоне медикаментозного лечения, оперированная. Ранее на этом глазу произведена антиглаукоматозная операция фильтрующего типа, затем в связи с неэффективностью предыдущей - лазерное вмешательство - лазертрабекулопластика. Через полгода внутриглазное давление вновь повысилось, в связи с чем лечился глазными каплями, снижающими офтальмотонус, но эффекта от них не отмечалось. После проведенного обследования в нашей клинике была предложена антиглаукоматозная операция левого глаза. Острота зрения правого глаза 0,02, не корригирует, левого глаза - движение рук у лица. Поля зрения правого глаза суммарно по 8 меридианам - эксцентрично с височной стороны 150 градусов, левого глаза - не определяются. Внутриглазное давление 33 мм рт.ст. Example 1. Patient N., 72 years old, with a diagnosis of primary open-angle far-reaching glaucoma of the left eye with high intraocular pressure, was operated on during medical treatment. Earlier, an antiglaucomatous operation of the filtering type was performed on this eye, then, due to the inefficiency of the previous one, laser intervention was performed - laser trabeculoplasty. Six months later, intraocular pressure increased again, and therefore was treated with eye drops that reduce ophthalmotonus, but no effect was noted. After the examination, an anti-glaucomatous operation of the left eye was proposed in our clinic. Visual acuity of the right eye is 0.02, does not correct, the left eye is the movement of the hands in the face. Fields of vision of the right eye for a total of 8 meridians - eccentric from the temporal side of 150 degrees, the left eye - are not determined. Intraocular pressure 33 mmHg

Данные электротонографии:
Р_о=27 мм рт.ст.; С=0,10 мм³/мин/мм рт.ст.; F=1,7 мм³/мин.Electrotonography data:
P _about = 27 mm Hg; C = 0.10 mm ³ / min / mmHg; F = 1.7 mm ³ / min.

Произведена операция левого глаза с использованием специального губчатого биоматериала Аллоплант. В 7 мм от лимба вскрыта конъюнктива длиной 9 мм в нижненаружном секторе, глазное яблоко фиксировано за нижнюю и наружную прямые мышцы. Гемостаз сосудов эписклеры. Выкроен поверхностный склеральный лоскут на половину ее толщины размером 5х5 мм основанием к лимбу и откинут на роговицу. Глубокие слои склеры в 4 мм от лимба вскрыты на шпателе до супрацилиарного пространства на всю ширину склерального ложа. В углу передней камеры иссечена дренажная зона вместе с трабекулой и синусом в виде прямоугольника размерами 5х1 мм. Губчатый биоматериал Аллоплант размерами 10х5х1 мм уложен на глубокие слои склерального ложа, затем один конец введен в переднюю камеру на 1,5 мм, а другой - в супрахориоидальное пространство. Края биоматериала Аллоплант фиксированы к краям склерального ложа четырьмя узловыми швами. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место и фиксирован по углам двумя швами. Конъюнктивальная рана восстановлена непрерывным швом. An operation of the left eye was performed using a special spongy Alloplant biomaterial. A conjunctiva 9 mm long was opened 7 mm from the limbus in the lower external sector, the eyeball was fixed for the lower and external rectus muscles. Hemostasis of blood vessels episclera. A superficial scleral flap was cut to half its thickness with a size of 5x5 mm with the base to the limb and folded onto the cornea. The deep layers of the sclera 4 mm from the limb are opened on a spatula to the supraciliary space over the entire width of the scleral bed. In the corner of the anterior chamber, a drainage area is excised together with a trabecula and a sine in the form of a rectangle of 5x1 mm in size. The spongy Alloplant biomaterial with dimensions of 10x5x1 mm is laid on the deep layers of the scleral bed, then one end is inserted into the anterior chamber by 1.5 mm, and the other into the suprachoroid space. The edges of the Alloplant biomaterial are fixed to the edges of the scleral bed by four interrupted sutures. The superficial scleral flap is put into place and fixed in the corners with two seams. The conjunctival wound is restored by a continuous suture.

Послеоперационное течение гладкое. Больной осмотрен через 11 мес. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовалось (21 мм рт.ст.). The postoperative course is smooth. The patient was examined after 11 months. The eye is calm. Intraocular pressure returned to normal (21 mmHg).

Электротонография:
Р_о=18,6 мм рт.ст.; С=0,29 мм³/мин/мм рт.ст.; F=2,57 мм³/мин.Electrotonography:
P _about = 18.6 mm Hg; C = 0.29 mm ³ / min / mmHg; F = 2.57 mm ³ / min.

При проведении световой биомикроскопии в нижненаружном секторе глаза на 5 часах в углу передней камеры четко определялся губчатый биоматериал, выстоящий около 1,5 мм. Гониоскопическая картина: угол передней камеры открытый, четко просматривается аллотрансплангат. Профиль угла передней камеры в этом месте несколько шире за счет отдавливания корня радужки губчатым Аллоплантом. Касания его с роговицей нет, радужка спокойная, роста новообразованных сосудов не наблюдается. Фильтрационная подушечка под конъюнктивой невыраженная, плоскоразлитая, аваскулярная. Идентичный результат сохранился через 2 года 2 мес. When conducting light biomicroscopy in the lower external sector of the eye at 5 o'clock in the corner of the anterior chamber, a spongy biomaterial clearly standing up to about 1.5 mm was clearly defined. Gonioscopic picture: the anterior chamber angle is open, the allograft is clearly visible. The angle profile of the anterior chamber in this place is somewhat wider due to squeezing the iris root with a spongy Alloplant. There is no contact with the cornea, the iris is calm, the growth of newly formed vessels is not observed. The filtration pad under the conjunctiva is unexpressed, flat-poured, avascular. The identical result was preserved after 2 years 2 months.

Пример 2. Больная П., 20 лет с диагнозом вторичная увеальная ранее оперированная глаукома правого глаза с высоким внутриглазным давлением. Спустя 1,8 года после перенесенной антиглаукоматозной операции появились периодические боли в этом глазу. Направлена офтальмологом по месту жительства на повторное оперативное лечение. Острота зрения правого глаза 0,1. Поля зрения суммарно по 8 меридианам 360 градусов. Внутриглазное давление 43 мм рт.ст. Example 2. Patient P., 20 years old, with a diagnosis of secondary uveal previously operated glaucoma of the right eye with high intraocular pressure. 1.8 years after undergoing antiglaucomatous surgery, periodic pains appeared in this eye. Directed by an ophthalmologist at the place of residence for repeated surgical treatment. Visual acuity of the right eye 0.1. Fields of view for a total of 8 meridians 360 degrees. Intraocular pressure 43 mmHg

Данные электротонографии:
Р_о=33 мм рт.ст.; С=0,04 мм³/мин/мм рт.ст.; F=0,92 мм³/мин
В нашей клинике произведена операция на правом глазу по предлагаемому способу, как в примере 1. В 7 мм от лимба вскрыта конъюнктива длиной 8 мм в верхненаружном секторе, глазное яблоко фиксировано за верхнюю и наружную прямые мышцы. Гемостаз сосудов эписклеры. Выкроен поверхностный склеральный лоскут на половину ее толщины размером 5х5 мм основанием к лимбу и откинут на роговицу. Глубокие слои склеры в 4 мм от лимба вскрыты на шпателе до супрацилиарного пространства на всю ширину склерального ложа. В углу передней камеры иссечена дренажная зона вместе с трабекулой и синусом в виде прямоугольника размерами 5х1 мм. Губчатый биоматериал Аллоплант размерами 10х5х1 мм свободно уложен на глубокие слои склерального ложа, затем один конец введен в переднюю камеру с выстоянием 2 мм, а другой - в супрахориоидальное пространство. Края биоматериала Аллоплант фиксированы к краям склерального ложа четырьмя узловыми швами. Поверхностный склеральный лоскут уложен на место и фиксирован по углам двумя швами. Конъюнктивальная рана восстановлена непрерывным швом.Electrotonography data:
P _about = 33 mm Hg .; C = 0.04 mm ³ / min / mmHg; F = 0.92 mm ³ / min
In our clinic, an operation was performed on the right eye according to the proposed method, as in Example 1. A conjunctiva 8 mm long was opened 7 mm from the limbus in the upper external sector, the eyeball was fixed for the upper and external rectus muscles. Hemostasis of blood vessels episclera. A superficial scleral flap was cut to half its thickness with a size of 5x5 mm with the base to the limb and folded onto the cornea. The deep layers of the sclera 4 mm from the limb are opened on a spatula to the supraciliary space over the entire width of the scleral bed. In the corner of the anterior chamber, a drainage area is excised, together with a trabecula and a sinus in the form of a rectangle with dimensions of 5x1 mm. The spongy Alloplant biomaterial with dimensions of 10x5x1 mm is freely laid on the deep layers of the scleral bed, then one end is inserted into the anterior chamber with an extension of 2 mm, and the other into the suprachoroid space. The edges of the Alloplant biomaterial are fixed to the edges of the scleral bed by four interrupted sutures. The superficial scleral flap is put into place and fixed in the corners with two seams. The conjunctival wound is restored by a continuous suture.

Послеоперационное течение гладкое. Больная осмотрен через 7 мес. Глаз спокоен. Внутриглазное давление нормализовалось (19 мм рт.ст.). The postoperative course is smooth. The patient was examined after 7 months. The eye is calm. Intraocular pressure returned to normal (19 mmHg).

Электротонография:
Р_о=17,1 мм.рт. ст.; С=0,27 мм³/мин/мм рт.ст.; F=1,87 мм³/мин.Electrotonography:
P _about = 17.1 mm Hg st .; C = 0.27 mm ³ / min / mmHg; F = 1.87 mm ³ / min.

При осмотре световым биомикроскопом в верхненаружном секторе глаза на 1 часе в углу передней камеры четко определялся губчатый биоматериал, выстоящий на 2 мм. Гониоскопическая картина: угол передней камеры среднеширокий, четко просматривается аллотрансплантат. Профиль угла передней камеры в этом месте несколько шире за счет отдавливания корня радужки губчатым Аллоплантом. Касания его с роговицей нет, радужка спокойная, роста новообразованных сосудов не наблюдается. Фильтрационная подушка под конъюнктивой невыраженная, плоскоразлитая, аваскулярная. Идентичный результат сохранился через 1 год 6 мес. When examined by a light biomicroscope in the upper external sector of the eye at 1 hour in the corner of the anterior chamber, a spongy biomaterial spaced 2 mm apart was clearly defined. Gonioscopic picture: the anterior chamber angle is medium wide, the allograft is clearly visible. The angle profile of the anterior chamber in this place is somewhat wider due to squeezing the iris root with a spongy Alloplant. There is no contact with the cornea, the iris is calm, the growth of newly formed vessels is not observed. The filtration cushion under the conjunctiva is unexpressed, flat-poured, avascular. The identical result was preserved after 1 year 6 months.

С применением предлагаемого способа к настоящему моменту прооперированно 35 пациентов. Из них у 14 диагностирована вторичная глаукома с высоким внутриглазным давлением, у 17 пациентов первичная ранее оперированная глаукома с высоким и умеренно повышенным внутриглазным давлением, у 4 врожденная ранее оперированная глаукома с высоким внутриглазным давлением. У всех больных отмечен положительный результат операции в виде нормализации внутриглазного давления. Using the proposed method to date, 35 patients have been operated on. Of these, 14 were diagnosed with secondary glaucoma with high intraocular pressure, in 17 patients, primary previously operated glaucoma with high and moderately increased intraocular pressure, in 4 patients were congenital previously operated glaucoma with high intraocular pressure. All patients showed a positive result of the operation in the form of normalization of intraocular pressure.

Преимущество предложенного способа хирургического лечения рефракторных трудно поддающихся лечению форм глаукомы с применением специального губчатого биоматериала Аллоплант заключается в формировании направленного тока внутриглазной жидкости из передней камеры по структуре указанного трансплантата между слоями склеры непосредственно в супрахориоидальное пространство. За счет того, что отток внутриглазной жидкости происходит по системе микроканалов губчатого биоматериала, обеспечивается плавное снижение высокого внутриглазного давления до физиологических значений в отличие от применения трубчатых эксплантодренажей, при которых зачастую происходит перепад внутриглазного давления и гипотонию. Помещение аллотрансплантата между слоями склеры уменьшает травматизацию цилиарного тела, предотвращает процесс грубого рубцевания в зоне хирургического вмешательства и формирование кистозной фильтрационной подушечки. The advantage of the proposed method for the surgical treatment of refractory forms of glaucoma that is difficult to treat using a special spongy Alloplant biomaterial is the formation of a directed flow of intraocular fluid from the anterior chamber along the structure of the indicated graft between the scleral layers directly into the suprachoroid space. Due to the fact that the outflow of intraocular fluid occurs through a system of microchannels of spongy biomaterial, a smooth decrease in high intraocular pressure to physiological values is provided, in contrast to the use of tubular explant drains, in which intraocular pressure drop and hypotension often occur. The placement of an allograft between the layers of the sclera reduces trauma to the ciliary body, prevents the process of rough scarring in the surgical area and the formation of a cystic filter pad.

Claims

A method of surgical treatment of refractory forms of glaucoma, including the formation of a superficial scleral flap with the base to the limb, performing an incision of the deep layers of the sclera to the supracillary space, introducing one end of the Alloplant biomaterial into the anterior chamber of the eye, the second end into the suprachoroid space, characterized in that the incision of the deep layers of the sclera is performed at the posterior edge of the scleral bed, in the corner of the anterior chamber, trabeculectomy is performed, the spongy material Alloplant in the form of a rectangular piece 10 × 5 × 1 mm in size are placed on the bottom of the scleral bed and inserted with one end into the anterior chamber by 1-2 mm, the second into the suprachoroidal space and fixed with interrupted sutures to the edges of the scleral bed, the cut surface scleral flap is placed in place over the spongy biomaterial Alloplant and fix with interrupted sutures.