ES2256168T3

ES2256168T3 - Procedimiento para aumentar la biodisponibilidad y la penetracion en tejidos de azitromicina.

Info

Publication number: ES2256168T3
Application number: ES01301510T
Authority: ES
Inventors: William John Pfizer Global Curatolo; George Hemenway Pfizer Global Foulds
Original assignee: Pfizer Products Inc
Current assignee: Pfizer Products Inc
Priority date: 2000-02-23
Filing date: 2001-02-20
Publication date: 2006-07-16
Anticipated expiration: 2021-02-20
Also published as: ATE319479T1; TWI289456B; DK1127580T3; HU0100844D0; EP1127580B1; CA2337616A1; PT1127580E; AU2317201A; KR20010085503A; AU784100B2; US20040091527A1; EP1127580A2; ZA200101488B; DE60117716D1; EP1127580A3; NZ536450A; JP2001261564A; US20020009433A1; HUP0100844A2; DE60117716T2

Abstract

Uso de una combinación de azitromicina y Nelfinavir para la fabricación de un medicamento para un mamífero en necesidad de tratamiento con azitromicina.

Description

Procedimiento para aumentar la biodisponibilidad y la penetración en tejidos de azitromicina.

Campo de la invención

Esta invención se refiere a un procedimiento para aumentar la biodisponibilidad de azitromicina, que comprende co-administrar azitromicina con un inhibidor de p-glicoproteína (p-gp). La invención se refiere también a composiciones y kits que comprenden azitromicina y un inhibidor de p-gp.

Antecedentes de la invención

La azitromicina es el nombre U.S.A.N. (genérico) para 9a-aza-9a-metil-9-desoxo-9a-homoeritromicina A. Es un agente antimicrobiano semisintético, estable en ácido, de azalida de amplio espectro producido un nitrógeno sustituido con metilo en lugar del grupo carbonilo 9A en el anillo de aglicona de eritromicina A. Es un antibiótico bien conocido que está fácilmente disponible en el mercado como agente terapéutico de elección para curar infecciones bacterianas. Se describe, entre otros, en las Patentes de Estados Unidos Nº 4.474.768 y 4.517.359. Azitromicina tiene una biodisponibilidad oral en seres humanos del 37%.

La semi-vida de eliminación de azitromicina en sangre y, lo que es más importante, en tejidos, es suficientemente larga para permitir la terapia mono-dosis dosificando todo el transcurso de la terapia (normalmente 1,5 g) de una sola vez. Sin embargo, azitromicina presenta efectos secundarios gastrointestinales que pueden evitar que se dosifique con una dosis alta a ciertos individuos que son sensibles a azitromicina. Se sabe que los efectos secundarios gastrointestinales de azitromicina están mediados localmente; es decir, se deben al contacto directo del fármaco con el tracto gastrointestinal, en lugar de por el sistema circulatorio. Se sabe que la incidencia de los efectos secundarios gastrointestinales de azitromicina depende de la dosis. No es posible predeterminar qué pacientes serán sensibles a altas dosis de azitromicina.

Por consiguiente, sería ventajoso tener una formulación de azitromicina que aumentara la biodisponibilidad oral del fármaco, y que pudiera dosificarse a dosis menores. Una formulación especialmente útil podría proporcionar todo el transcurso de la terapia en una única dosis, provocando efectos secundarios gastrointestinales mínimos debido a la menor dosis. Por ejemplo, una formulación que es biodisponible en un 55,5% podría dosificarse a 1 g, y proporciona la misma exposición sistémica que las formulaciones disponibles actualmente cuando se dosifican a 1,5 g.

Sería deseable también aumentar la biodisponibilidad de azitromicina, aunque el objetivo no fuera disminuir la dosis. Aumentando la exposición sistémica de azitromicina, sería posible aumentar los niveles de fármaco en tejido, aumentando de esta manera los niveles en tejido por encima de la MIC para ciertos patógenos que actualmente no pueden tratarse con azitromicina.

Sería deseable también aumentar la penetración en el cerebro de azitromicina para el tratamiento de la sífilis y otras afecciones. Ciertos excipientes y fármacos, cuando se co-dosifican con otro fármaco, aumentan la absorción oral de dicho fármaco. Dichos excipientes y fármacos tienen también la capacidad de aumentar la penetración en el cerebro de un fármaco co-dosificado. Se cree que los excipientes y fármacos funcionan, al menos en parte, inhibiendo el transporte de fármaco mediante las bombas de descarga de p-glicoproteína y MDR, que se encuentran en la pared intestinal y en la barrera hemato-encefálica. A modo de explicación adicional se sabe bien que hay una serie de proteínas de membrana denominadas proteínas resistentes a múltiples fármacos (MDR), que se expresan en gran medida en células tumorales, y son capaces de excretar (o "bombear") ciertos fármacos anticarcinogénicos fuera de las células tumorales. Se cree que una porción de la resistencia que desarrollan los tumores hacia la quimioterapia se debe a la acción de estas proteínas, que "bombean" los fármacos fuera de células tumorales antes de que los fármacos tengan oportunidad de influir en la célula. En general, se cree que el fármaco se reparte pasivamente por la membrana plasmática celular para entrar en la célula, y se transporta activamente fuera de la célula por las proteínas MDR. Las proteínas MDR se conocen también como P-glicoproteínas (p-gps).

Las P-gps están presentes también en muchos tipos de células normales, incluyendo aquellas de la barrera hemato-encefálica y del epitelio intestinal, y del endotelio capilar de los testículos y dermis papilar. Véase Cardón-Cardo et al., (1989), Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 86, 695-698. Las células del epitelio intestinal (IEC) son células polarizadas que recubren la pared intestinal, proporcionando una barrera entre el tracto gastrointestinal y la sangre. El lado apical del IEC está del lado del lumen intestinal, y el lado basolateral está del lado de la sangre portal. La mayoría de los fármacos se absorben de manera pasiva, cruzando en primer lugar la membrana celular apical del IEC y entrando en el interior del IEC, cruzando después la membrana celular basolateral, saliendo de esta manera de la célula por el lado basolateral, entrando en el espacio extracelular y en último lugar repartiéndose en la corriente de sangre portal. Las P-glicoproteínas se localizan en la membrana celular apical del IEC, y tienen la capacidad de bombear ciertos fármacos fuera del IEC de vuelta al lumen intestinal. Por lo tanto, es posible que las p-gp del IEC puedan limitar la absorción de ciertos fármacos. La función real de las p-gp en los IEC es desconocida, aunque se ha especulado que su propósito es ralentizar o prevenir la absorción oral de toxinas. La bomba de descarga de p-gp pertenece a la superfamilia de proteínas de transporte a través de la membrana de casete de unión a ATP (ABC).

Las P-glicoproteínas muestran una baja especificidad por el sustrato, y transportan muchas clases de moléculas. La especificidad no se entiende de manera rigurosa, y no hay manera de predecir a partir de la estructura molecular del fármaco si un fármaco específico será un sustrato para las p-gp intestinales. Por lo tanto, generalmente no es posible predecir si un fármaco o compuesto particular estará sometido a la acción de bombeo de descarga analizada anteriormente. También, si un fármaco particular tiene una baja biodisponibilidad oral, generalmente no es posible predecir (1) si la baja biodisponibilidad está causada, en todo o en parte, por las bombas de descarga analizadas anteriormente, ni si (2) la baja biodisponibilidad puede aumentarse mediante la co-administración de un inhibidor de p-gp. Se desconoce en la técnica si la biodisponibilidad de azitromicina puede mejorarse co-dosificando azitromicina con otro agente.

El documento WO-95/20980 reivindica ampliamente, entre otros, un procedimiento para aumentar la biodisponibilidad de un compuesto farmacéutico hidrófobo administrado por vía oral, que comprende administrar por vía oral dicho compuesto farmacéutico a un mamífero en necesidad de tratamiento con dicho compuesto concurrentemente con un biopotenciador que comprende un inhibidor de una enzima del citocromo P450-3A o un inhibidor del transporte a través de la membrana mediado por P-glicoproteína. En una presentación oral en la reunión de 1996 de la Controlled Release Society (Kyoto, Japón) - el solicitante descubrió que en células CACO-2 cultivadas (carcinoma de colon), el flujo de azitromicina basolateral a apical era mayor que el flujo apical a basolateral.

Olesk indicó que Ritonavir puede aumentar las concentraciones en suero de azitromicina en 1,5-3 veces IOleste, J (1998) Pediatrics 102 (4) 1005-1062- véase la Tabla 8 de la página 1020).

Sumario de la invención

Esta invención proporciona un procedimiento para aumentar la biodisponibilidad de azitromicina, que comprende co-administrar a un mamífero, especialmente un ser humano, en necesidad de dicho tratamiento, una combinación de azitromicina y el inhibidor de p-gp Nelfinavir. El inhibidor de p-gp se administra en una cantidad tal que la biodisponibilidad de azitromicina se aumenta en comparación con la biodisponibilidad en ausencia del inhibidor de p-gp (por ejemplo, un 37% cuando se administra por vía oral a seres humanos). Cada uno de el inhibidor de p-gp y azitromicina se co-administran preferiblemente en una cantidad tal que la combinación es antimicrobianamente eficaz.

La invención proporciona además un procedimiento para aumentar la concentración de azitromicina en ciertos tejidos (por ejemplo, aumenta la concentración en tejido efectuada por una dosis dada de azitromicina), incluyendo el cerebro, la médula espinal, los testículos, y la dermis papilar, que comprende co-administrar a un mamífero, especialmente un ser humano, en necesidad de dicho tratamiento una combinación de azitromicina y el inhibidor de p-gp Nelfinavir. El inhibidor de p-gp se administra en una cantidad de manera que la concentración de azitromicina se aumenta en un tejido de interés en comparación con su concentración (es decir, realizada por la misma dosis de azitromicina) en ausencia del inhibidor de p-gp. Preferiblemente, cada uno de el inhibidor de p-gp y azitromicina se co-administran en una cantidad tal que la combinación es antimicrobianamente eficaz.

La azitromicina puede emplearse en esta invención en la forma de sus sales farmacéuticamente aceptables, y también en formas anhidras así como hidratadas. Todas estas formas son útiles dentro del alcance de la invención. La azitromicina empleada preferiblemente es el dihidrato, descrito por ejemplo en la Solicitud Europea publicada 0 298 650 A2. Cuando se hace referencia a "azitromicina" en términos de cantidades terapéuticas es a azitromicina activa, es decir, la molécula macrólido no hidratada y que no es sal que tiene un peso molecular de 749.

El uso del término "inhibidor de p-gp" debe entenderse que incluye los tipos de compuestos farmacéuticos y excipientes que se conocen en la técnica como inhibidores de las p-gp o como inhibidores de MDR. Para la descripción de la presente invención, los términos p-gp y MDR son intercambiables, e incluyen la totalidad de las proteínas de bombeo del IEC y de la membrana celular endotelial del cerebro.

Además, se observa que la afinidad de azitromicina por las proteínas de la bomba de descarga en la pared intestinal es desconocida, y que dicha afinidad generalmente es desconocida para otros fármacos que son inhibidores y/o se descargan ellos mismos. Un inhibidor de PGP/MDR que potencia la biodisponibilidad de azitromicina o Cmax puede funcionar por uno o más de diversos mecanismos. Es decir, como se sabe bien en la técnica, puede ser un inhibidor competitivo, un inhibidor no competitivo, un inhibidor acompetitivo, o funcionar por un mecanismo mixto. El que dicho inhibidor pueda afectar a la descarga de azitromicina depende, entre otros, de (1) las afinidades relativas de azitromicina y el inhibidor por PGP/MDR, (2) las solubilidades acuosas relativas de azitromicina y el inhibidor, porque esto afectará a la concentración de los dos en la bomba in vivo cuando compiten, (3) la solubilidad acuosa absoluta del inhibidor, porque puede alcanzar una concentración suficiente en la bomba in vivo para inhibir eficazmente la bomba, y (4) la dosis del inhibidor. Para el propósito de esta invención, un "inhibidor de PGP/MDR" es cualquier compuesto que mejore la exposición sistémica de azitromicina, cuando la azitromicina se dosifica por vía oral o por cualquier otra vía, y que se descarga por y/o inhibe una o más proteínas de descarga de fármaco/actividades de las células del epitelio intestinal. Puede obtenerse evidencia de la descarga y/o de la inhibición en un ensayo in vitro tal como un ensayo de competición con, o inhibición de, la descarga de azitromicina en un modelo de cultivo celular para las células del epitelio intestinal. El modelo de célula Caco-2 es uno de dichos modelos IEC. Igualmente, la descarga de la barrera hemato-encefálica puede determinarse usando células cultivadas del endotelio cerebral. Véase Begley, (1996), J. Pharm. Pharmacol., 48, 136-146. Esta definición de "inhibidor de PGP/MDR" se aplica a cualquier "inhibidor de PGP/MDR" de esta invención, sea el "inhibidor de PGP/MDR" un fármaco o no.

Las referencias a "administración", "administrar", "dosificación" y "dosificado" incluyen la administración por cualquier vía a menos que se especifique una vía particular.

La "co-administración" de una combinación de azitromicina y un inhibidor de p-gp significa que los dos componentes pueden administrarse juntos como una composición o como parte de la misma, una forma unitaria de dosificación. La co-administración incluye también administrar azitromicina y un inhibidor de p-gp por separado aunque como parte del mismo régimen terapéutico. Los dos componentes, si se administran por separado, no es necesario administrarlos esencialmente al mismo tiempo, aunque puede hacerse si se desea así. Por lo tanto, la co-administración incluye, por ejemplo, administrar azitromicina más un inhibidor de p-gp como dosificaciones o formas de dosificación diferentes, pero al mismo tiempo. La co-administración incluye también la administración por separado en diferentes momentos y en cualquier orden.

En este aspecto, la azitromicina es inusual porque tiene una semi-vida de eliminación muy larga (69 h), y es un fármaco excepcional porque se sabe que experimenta una eliminación transintestinal significativa. Por ejemplo, en perros, el 40% del radiomarcado recuperado de una dosis de azitromicina radiomarcada intravenosa se elimina a través de la pared intestinal, y esto sería también la verdadera eliminación de una dosis oral (Foulds et al, 1991, Program and Abstracts of the 5th European Congress of Clin. Microbiology and Infectious Diseases, Oslo, Noruega). En seres humanos, se ha demostrado también que la azitromicina se elimina en el intestino, aunque la contribución relativa de la eliminación biliar y transintestinal no se ha determinado (Luke y Foulds, 1997, Clin. Pharmacol, Ther. 61, 641-648).

Por lo tanto, una única dosis de, por ejemplo, 1 g de azitromicina puede co-dosificarse, por ejemplo por vía oral, con un inhibidor de p-gp para aumentar la absorción de azitromicina, y después la dosificación posterior del inhibidor de p-gp durante la siguiente semana inhibirá la eliminación transintestinal de azitromicina, manteniendo de esta manera altos niveles de azitromicina en suero y tejido. Por ejemplo, la azitromicina puede dosificarse en forma de una dosis única con nelfinavir, y continuar dosificando con nelfinavir (normalmente se dosifica tres veces al día) tendrá un efecto beneficioso sobre la terapia con azitromicina.

Debe observarse que actualmente se usan terapéuticamente diversos regímenes de azitromicina. Los regímenes de dosificación usados actualmente incluyen (1) 500 mg una vez al día durante 3 días; (2) 500 mg dosificados de una vez en el día 1, seguido de 250 mg dosificados en los días 2, 3, 4, 5; (3) 1 g dosificado de una vez; (4) 1200 mg dosificados una vez por semana durante un año o más. Son posibles otros regímenes de dosificación de azitromicina.

A partir del análisis anterior, los especialistas en la técnica entenderán que es posible una gran variedad de regímenes de dosificación de azitromicina/inhibidor de p-gp. Los regímenes de dosificación útiles son aquellos que aumentan la de biodisponibilidad o Cmax o penetración en el cerebro o los niveles de azitromicina en otro tejido.

En una realización preferida, azitromicina y un inhibidor de p-gp se dosifican al mismo tiempo, es decir, en 15 min uno de otro. En una realización más preferida, azitromicina y el inhibidor de p-gp se dosifican al mismo tiempo, es decir, en 15 min de uno a otro, y el inhibidor de p-gp se dosifica en los días posteriores durante hasta 2 semanas o incluso más.

En una realización preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la biodisponibilidad oral de azitromicina se aumenta en al menos un 25% (es decir, a una biodisponibilidad oral absoluta de al menos el 46%). La biodisponibilidad oral puede evaluarse como se sabe en la técnica midiendo las AUC, donde AUC es el área bajo la curva (AUC) que representa la concentración de fármaco en suero o plasma a lo largo del eje de ordenadas (eje Y) frente al tiempo a lo largo del eje de abscisas (eje X). Generalmente, los valores para AUC representan diversos valores tomados de todos los sujetos en una población paciente de ensayo y, por lo tanto, son valores medios promediados sobre toda la población de ensayo.

En una realización más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la biodisponibilidad oral de azitromicina se aumenta en al menos un 50% (es decir, hasta una biodisponibilidad oral absoluta de al menos el 55%).

En una realización aún más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la biodisponibilidad oral de azitromicina se aumenta en al menos un 75% (es decir, hasta una biodisponibilidad oral absoluta de al menos el 65%).

La co-dosificación de azitromicina y un inhibidor de p-gp puede aumentar también la Cmax respecto a la dosificación de azitromicina en ausencia de un inhibidor de p-gp, y esto se proporciona como otro aspecto de la invención. Cmax también se entiende bien en la técnica como una abreviatura para la máxima concentración de fármaco en suero o plasma (concentración en suero en el caso de azitromicina) del sujeto de ensayo.

En una realización preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la Cmax oral de azitromicina se aumenta en al menos un 25% comparado con la dosificación en ausencia de un inhibidor de p-gp.

En una realización más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la Cmax oral de azitromicina se aumenta en al menos un 50% comparado con la dosificación en ausencia de un inhibidor de p-gp.

En una realización aún más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen tal que la Cmax oral de azitromicina se aumenta en al menos un 75% comparado con la dosificación en ausencia de un inhibidor de p-gp.

La concentración de azitromicina en tejidos, por ejemplo cerebro, testículos, puede determinarse por procedimientos convencionales, tales como los descritos en Foulds et al. (1990), J. Antimicrob. Chemoterapia, 25, Suppl. A, 73-82.

Las realizaciones de esta invención incluyen regímenes y combinaciones de inhibidores de p-gp y azitromicina que aumentan la concentración de azitromicina en cualquier tejido de mamífero, por ejemplo cerebro, o tipo de célula, por ejemplo macrófago, en cualquier momento después de la dosis.

En una realización preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen de manera que la concentración de azitromicina en un tejido o célula se aumenta en al menos un 25% (es decir, hasta al menos 1,25 veces la concentración en ausencia de dosificación de p-gp), en cualquier momento después de la dosis.

En una realización más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen de manera que la concentración de azitromicina en un tejido o célula se aumenta en al menos un 50% (es decir, hasta al menos 1,5 veces la concentración en ausencia de dosificación de p-gp), en cualquier momento después de la dosis.

En una realización aún más preferida, un inhibidor de p-gp se co-administra en una cantidad o régimen de manera que la concentración de azitromicina en un tejido o célula se aumenta en al menos un 75% (es decir, hasta al menos 1,75 veces la concentración en ausencia de dosificación de p-gp), en cualquier momento después de la dosis.

Las composiciones que comprenden azitromicina y el inhibidor de p-gp Nelfinavir se proporcionan como una característica adicional de la invención.

Como la presente invención tiene un aspecto que se refiere al tratamiento con una combinación de compuestos que pueden co-administrarse por separado, la invención se refiere también a combinar diferentes composiciones farmacéuticas en forma de kit. El kit comprende dos composiciones farmacéuticas diferentes: (1) una composición que comprende azitromicina, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable; y (2) una composición que comprende el inhibidor de p-gp Nelfinavir, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable. Las cantidades de (1) y (2) son tales que, cuando se co-administran por separado, la biodisponibilidad de azitromicina se aumenta. El kit comprende a recipiente que contiene las diferentes composiciones tal como un frasco dividido o un paquete de hojas metálicas divididas, donde cada compartimento contiene una pluralidad de formas de dosificación (por ejemplo, comprimidos) que comprenden (1) o (2). Como alternativa, en lugar de separar las formas de dosificación que contienen ingrediente activo, el kit puede contener compartimentos diferentes conteniendo cada uno de los cuales una dosificación completa que a su vez comprende formas de dosificación diferentes. Un ejemplo de este tipo de kit es un envase de tipo blister en el que cada blister individual contiene dos (o más) comprimidos, uno (o más) comprimido(s) que comprenden composición farmacéutica (1), y el segundo (o más) comprimido(s) que comprenden composición farmacéutica (2). Típicamente el kit comprende indicaciones para la administración de los diferentes componentes. La forma de kit es particularmente ventajosa cuando los diferentes componentes se administran preferiblemente en diferentes formas de dosificación (por ejemplo, oral y parenteral), se administran en diferentes intervalos de dosificación, o cuando el médico practicante desea la valoración de los componentes individuales de la combinación. En le caso de la presente invención un kit comprende, por lo tanto:

(1) una cantidad terapéuticamente eficaz de una composición que comprende azitromicina, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable, en una primera forma de dosificación;

(2) una cantidad terapéuticamente eficaz de una composición que comprende un compuesto que es un inhibidor de p-gp, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable, en una segunda forma de dosificación; y

(3) un recipiente para contener dicha primera y segunda formas de dosificación.

La invención es sorprendente en que la bibliografía publicada generalmente indica que la azitromicina presenta sorprendentemente una interacción mínima con el fármaco cuando se co-dosifica con otros fármacos. Por ejemplo, como se informa en Zimmerman et al. (1996) Arzneim.-Forsch., Drug Res., 46, 213-217, la co-dosificación de azitromicina con midazolam no tiene efecto sobre (es decir no aumenta) los niveles de midazolam en plasma. En el mismo estudio, el midazolam se co-dosificó con eritromicina, y los niveles de midazolam en plasma aumentaron en gran medida (aumento del 380% en AUC). Backman et al., (1995), Int. J. Clin. Pharmacol. Therapeut., 33, 356-359, descubrieron que la azitromicina no aumentaba las concentraciones en plasma de midazolam oral. Una revisión realizada por Malaty y Kuper, (1999), Drug Safety, 20, 147-169, establece que la azitromicina no interacciona (no tiene efecto sobre los niveles en plasma de) los inhibidores de la proteasa del VIH saquinavir, ritonavir, indinavir, y nelfinavir. En el mismo artículo, se indicaba que el antibiótico macrólido presentaba una interacción con todos excepto con
nelfinavir.

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Análisis detallado

Como se ha indicado anteriormente, la invención puede realizarse en forma de kit. Un ejemplo de un kit, al que se ha hecho alusión anteriormente, es también un paquete denominado de tipo blister. Los paquetes de tipo blister se conocen bien en la industria del envasado y se usan ampliamente para envasar formas farmacéuticas de dosificación unitaria tales como comprimidos, cápsulas, y similares. Los paquetes de tipo blister generalmente están compuestos por una hoja de un material relativamente rígido cubierto con una hoja de un material plástico preferiblemente transparente. Durante el proceso de envasado se forman huecos en la hoja de plástico. Los huecos tienen el tamaño y la forma de los comprimidos o cápsulas que se quiere envasar. A continuación, los comprimidos o cápsulas se colocan en los huecos y la hoja de material relativamente rígido se sella sobre la hoja de plástico por el lado de la hoja contrario a la dirección en la que se formaron los huecos. Como resultado, los comprimidos o cápsulas quedan cerrados herméticamente en los huecos entre la hoja de plástico y la lámina. Preferiblemente, la resistencia de la lámina es tal que los comprimidos o cápsulas pueden sacarse del envase de tipo blister aplicando presión manual sobre los huecos, formándose una abertura en la lámina en el lugar donde estaba el hueco. El o los comprimidos o cápsulas pueden sacarse después a través de dicha abertura.

Puede ser deseable proporcionar un recordatorio en el kit, por ejemplo, en la forma de número junto a los comprimidos o cápsulas correspondiendo los números a los días del régimen durante el cual deben ingerirse los comprimidos o cápsulas especificados de esta manera. Otro ejemplo de dicho recordatorio es un calendario impreso sobre la tarjeta, por ejemplo, de la siguientes manera "Primera Semana, lunes, martes,... etc.... Segunda Semana, lunes, martes,...", etc. Otras variaciones de recordatorios resultarán fácilmente evidentes. Una "dosis diaria" puede ser un único comprimido o cápsula o varias píldoras o cápsulas que deben tomarse en un día dado. También una dosis diaria del primer compuesto puede consistir en un comprimido o cápsula mientras que una dosis diaria del segundo compuesto puede consistir en varios comprimidos o cápsulas y viceversa. El recordatorio debería reflejar esto.

En general, la azitromicina se dosificará (1) al mismo nivel que se dosificaría en ausencia de un inhibidor particular de p-gp si el objetivo es aumentar el nivel intracelular de azitromicina; (2) a un nivel menor respecto al nivel normal que se dosificaría en ausencia del inhibidor de p-gp. La dosis de azitromicina en el segundo caso normalmente será la dosis normal que se disminuye proporcionalmente de acuerdo con el aumento de biodisponibilidad. Por ejemplo, si la biodisponibilidad en presencia del inhibidor de p-gp es del 50%, entonces una dosis de 1 g puede disminuir hasta 1 g*37/50 = 0,74 g, en la que el 37% es la biodisponibilidad oral no potenciada de azitromicina. La azitromicina puede administrarse a un nivel intermedio entre los dos valores de dosificación. En general, la azitromicina se administrará por vía oral en una cantidad de 25 a 3000 mg por dosis, preferiblemente de 100 a 2000 mg por dosis, en una forma de dosificación única o dividida. Si se administra por separado del inhibidor de p-gp, puede emplearse cualquier forma oral de dosificación de azitromicina, incluyendo suspensiones, comprimidos, cápsulas, y paquetes de dosis unitaria (a los que se hace referencia en la técnica como "sellos"), como se sabe en la técnica, por ejemplo a partir del último Physicians Desk Reference.

Aunque la azitromicina y el inhibidor de p-gp pueden dosificarse ambos por vía oral, cualquiera de ellos o ambos pueden dosificarse también por otra vía. Por ejemplo, la azitromicina puede dosificarse por vía intravenosa, y el inhibidor de p-gp puede dosificarse por vía intravenosa o por vía oral. Debido a que el inhibidor de p-gp inhibirá la eliminación transintestinal de la azitromicina administrada por vía intravenosa, mantendrá la azitromicina en el cuerpo (es decir en la circulación sistémica y en los tejidos) durante más tiempo de lo que ocurriría en ausencia del inhibidor de p-gp.

En una realización preferida, cuando la azitromicina se dosifica por vía intravenosa, un inhibidor de p-gp se co-administra, por vía oral o por vía intravenosa, en una cantidad o régimen tal que la AUC de azitromicina en suero se aumenta en al menos un 25%, es decir 1,25 veces la AUC en ausencia de inhibidor de p-gp.

En una realización más preferida, cuando la azitromicina se dosifica por vía intravenosa, un inhibidor de p-gp se co-administra, por vía oral o por vía intravenosa, en una cantidad o régimen tal que la AUC de azitromicina en suero se aumenta en al menos un 50%.

En una realización aún más preferida, cuando la azitromicina se dosifica por vía intravenosa, un inhibidor de p-gp se co-administra, por vía oral o por vía intravenosa, en una cantidad o régimen tal que la AUC de azitromicina en suero se aumenta en al menos un 75%.

Con el propósito de aumentar la penetración en el cerebro de azitromicina, un inhibidor de p-gp dosificado por vía oral debe absorberse por vía oral. Como alternativa, el inhibidor de p-gp puede dosificarse por vía intravenosa, subcutánea, intramuscular, o intratecal.

Como se ha descrito anteriormente, la combinación de azitromicina e inhibidor de p-gp puede administrarse como una composición. Los componentes pueden administrarse juntos en cualquier forma de dosificación oral convencional, normalmente también junto con un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable.

Para la administración oral la composición farmacéutica que comprende azitromicina e inhibidor de p-gp puede tomar la forma de soluciones, suspensiones, comprimidos, píldoras, cápsulas, polvos, envases de dosis unitaria y similares. Los comprimidos que contiene diversos excipientes tales como citrato sódico, carbonato cálcico y fosfato cálcico pueden emplearse junto con diversos disgregantes tales como almidón y preferiblemente almidón de patata o tapioca y ciertos silicatos complejos y celulosa microcristalina, junto con agentes aglutinantes tales como polivinilpirrolidona, sacarosa, gelatina y goma arábiga. Adicionalmente, agentes lubricantes tales como estearato de magnesio, lauril sulfato sódico y talco a menudo son muy útiles para propósitos de formación de comprimidos. Se emplean también composiciones sólidas de un tipo similar como cargas en cápsulas de gelatina duras rellenas; los materiales preferidos en relación con esto incluyen también lactosa o azúcar de la leche, así como polietilenglicoles de alto peso molecular. Cuando se desean suspensiones acuosas y/o elixires para administración oral, los compuestos de esta invención pueden combinarse con diversos agentes edulcorantes, agentes aromatizantes, agentes colorantes, agentes emulsionantes y/o agentes de suspensión, así como diluyentes tales como agua, etanol, propilenglicol, glicerina y diversas combinaciones similares de los mismos. Si las composiciones se realizan en forma de suspensión o como envase de dosis unitaria, pueden formularse de la misma manera y contienen los mismos excipientes que se conocen para usar en formulaciones de azitromicina solos. Si la forma de dosificación es una suspensión, será habitual incluir uno o más agentes espesantes, un agente dispersante, y un tampón o agente de modificación del pH. Si la forma de dosificación es un envase de dosis unitaria, generalmente contendrá también un agente dispersante. Las soluciones o suspensiones de azitromicina en un vehículo, tal como polietilenglicol-400 o un aceite de glicérido, pueden encapsularse en cápsulas de gelatina blandas.

Los tipos de ingredientes que pueden incluirse en los diferentes tipos de formulaciones de azitromicina se describen, por ejemplo, en la Patente de Estados Unidos Nº 5.605.889.

La eficacia de un compuesto (fármaco, no-fármaco, u otros) como inhibidor de p-gp puede demostrarse aproximadamente mediante un ensayo con células CACO-2 célula como se describe, por ejemplo, en Kim et al. (1998) J. Clin. Invest. 101, 289-294, y también en los siguientes ejemplos. Las células Caco-2 células son células de carcinoma de colon que se consideran en la técnica como un modelo razonable para el epitelio intestinal. La capacidad de un compuesto para inhibir la descarga de azitromicina facilitada por p-gp/MDR puede determinarse en un ensayo de células Caco-2. Sin embargo, la biodisponibilidad de azitromicina mejorada se muestra mejor mediante estudios clínicos en seres humanos, del tipo ilustrado en los Ejemplos.

La invención es se describe adicionalmente mediante los siguientes ejemplos no limitantes.

Ejemplo 1

Transporte de Azitromicina a Través de Monocapas de Células Caco-2

Las monocapas de células Caco-2 se cultivaron sobre soportes de filtro transwell-col permeables (24,5 mm de diámetro, 0,45 \mum de tamaño de poro) y se usaron en estos estudios en el día 21-24, se añadieron 2 ml de ^{14}C Azitromicina 0,4 \muM en solución salina equilibrada de Hank (HBSS) a la cámara dadora y se añadieron 2 ml de HBSS a la cámara aceptora. Un marcador impermeable, ^{3}H Manitol, se incluyó en estos estudios para asegurar que las monocapas estaban intactas. Las monocapas que presentan >1% de flujo de manitol/h se descartaron del estudio. El transporte se controló en la dirección apical a basolateral (absortiva) y basolateral a apical (secretora). Los pocillos se incubaron durante 1 hora (sin agitar) a 37ºC. Las muestras se retiraron después del periodo de incubación y se analizaron por LSC de marcado doble. El transporte se calculó como porcentaje de flujo/h.

% Flujo/h \frac{cantidad \ transportada}{cantidad \ total \ recuperada \ de \ la \ cámara \ dadora \ y \ aceptora} X 100

Cuando se incluyeron los inhibidores de P-glicoproteína, verapamil y [4-(6,7-dimetoxi-3, 4-dihidro-1H-isoquino-
lin-2-il)-6,7-dimetoxiquinazolin-2-il]-[2-(3,4-dimetoxifenil)etil]-amina (Inhibidor A), se añadieron tanto a la cámara dadora como a la aceptora a concentraciones de 0,2 mM y 40 \mum, respectivamente. Las medidas de transporte se realizaron en controles, realizadas de una manera similar excepto que no se incluyó el compuesto de ensayo.

Los resultados se dan en la siguiente tabla.

	% flujo/h A-B	Desv. Típica	% flujo/h B-A	Desv. Típica
Control (sin inhibidor)	0,1	0,06	6,6	0,8
Verapamil 0,2 mM	0,3 (n = 2)	0,07	0,5	0,09
Inhibidor A 40 \mum	0,7	0,1	0,6	0,05
"n" > o = a n = 3 a menos que se indique de otra manera
N.B. Los valores de menos del 1% no son precisos debido a la sensibilidad ensayada.

Estos datos demuestran que la azitromicina es un sustrato para el transportador de descarga de P-glicoproteína. La azitromicina presenta un flujo secretor mucho mayor (basolateral - a - apical; B - A) que el flujo absortivo (apical - a - basolateral; A - B). El transporte basolateral - a - apical de azitromicina lo inhiben los inhibidores de P-glicoproteína verapamil y el Inhibidor A. En presencia de estos inhibidores, el flujo de azitromicina apical - a - basolateral se aumenta claramente; sin embargo los valores absolutos de flujo son bajos y, por lo tanto, no son numéricamente precisos.

Ejemplo 2

Efecto de Nelfinavir sobre la Farmacocinética de Azitromicina

Este fue un estudio de diseño cruzado, abierto, aleatorio, de dos vías, de dos tratamientos del efecto de nelfinavir (Viracept®, marca comercial registrada de Agouron Pharmaceuticals, Inc.) sobre la farmacocinética de una única dosis oral de 1200 mg de azitromicina, a un estado estacionario de nelfinavir en sujetos normales. Los voluntarios sanos recibieron nelfinavir durante 11 días. En el Día 9 se les administró una única dosis de azitromicina. Cada sujeto recibió también una única dosis de control de 1200 mg de azitromicina dos semanas antes de comenzar el régimen de tratamiento con nelfinavir o tres semanas después del régimen de tratamiento con nelfinavir.

Nelfinavir se administró en una forma comercial de 3 comprimidos de 250 mg, 3 veces al día (la dosis por la mañana aproximadamente a las 7 am; la dosis a medio día aproximadamente a las 3 pm; la dosis por la tarde-noche aproximadamente a las 10 pm) junto con comida durante 11 días. En el día 9, azitromicina (1200 mg) se dosificó en una forma comercial de 2 comprimidos de 600 mg al mismo tiempo que la dosis de por la mañana de nelfinavir. En el día 9 los sujetos, que anteriormente estuvieron en ayunas durante al menos 8 h, consumieron un desayuno convencional compuesto por cereales y/o tostadas con mantequilla y mermelada, y leche. Inmediatamente después del desayuno convencional, los sujetos consumieron 750 mg de nelfinavir y 1200 mg de azitromicina, con 120 ml de agua. En el día en el que sólo se dosificó azitromicina, se dosificaron 2 comprimidos comerciales de 600 mg con 120 ml de agua, inmediatamente después del desayuno convencional.

Las concentraciones de azitromicina en suero se determinaron antes de la dosis, y a las 1, 2, 3, 4, 6, 8, 12, 24, 48, 72, 96, 120, 144, y 168 horas después de la dosis.

Las muestras de suero se ensayaron para azitromicina utilizando CL/EM/EM. El ensayo de azitromicina tenía un intervalo dinámico de 10,4 a 1000 ng/ml. Las concentraciones por debajo de los límites inferiores de cuantificación se utilizaron como 0,00 \mug/ml en los cálculos.

Las concentraciones máximas observadas de azitromicina (Cmax) se determinaron mediante la inspección de los datos. Tmax se definió como el tiempo de la primera aparición de Cmax. El área bajo las curvas de concentración en suero frente al tiempo (AUC_{0-168}) se calculó para el intervalo de pre-dosis a las 168 horas después de la dosis. El área bajo las curvas de concentración en suero frente al tiempo (AUC_{última}) se calculó para el intervalo de pre-dosis al último tiempo en el que las concentraciones de azitromicina fueron medibles. La exposición total se estimó como AUC para el intervalo de pre-dosis hasta el infinito. AUC=AUC_{última}+C*_{última}/k_{ei}, donde C*_{última} es la concentración estimada a partir de la regresión mencionada anteriormente en el momento de la última concentración cuantificable de fármaco.

Se determinaron los valores de la media geométrica de Cmax, AUC, proporciones de Cmax, y proporciones de AUC. Se determinaron las medias aritméticas de otros parámetros.

La media AUC_{0-}_{\infty} para la azitromicina aumentó un 112% (intervalo de confianza del 90% = del 180% al 250%, p = 0,0001) desde 11,5 \mug.h/ml hasta 24,5 \mug.h/ml después de la co-administración con nelfinavir. La Cmax media aumentó en un 137% (intervalo de confianza del 90% = del 177% al 315%; p = 0,0003) desde 889 ng/ml hasta 2100 ng/ml después de la co-administración con nelfinavir.

Claims

1. Uso de una combinación de azitromicina y Nelfinavir para la fabricación de un medicamento para un mamífero en necesidad de tratamiento con azitromicina.

2. El uso de la reivindicación 1 en el que el tratamiento es antimicrobiano.

3. El uso de la reivindicación 1 o de la reivindicación 2 en el que el mamífero es un ser humano.

4. Una composición que comprende azitromicina y Nelfinavir.

5. Un kit que comprende:

(a) una cantidad terapéuticamente eficaz de una composición que comprende azitromicina, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable, en una primera forma de dosificación;

(b) una cantidad terapéuticamente eficaz de una composición que comprende Nelfinavir, más un vehículo o diluyente farmacéuticamente aceptable, en una segunda forma de dosificación; y

(c) un recipiente para contener dicha primera y segunda formas de dosificación.

6. Productos farmacéuticos que contienen azitromicina y Nelfinavir en forma de una preparación combinada para el uso simultáneo, por separado o secuencial en el tratamiento de un mamífero en necesidad de administración de azitromicina.

7. Los productos farmacéuticos de la reivindicación 6, teniendo el mamífero una infección microbiana.

8. Productos farmacéuticos de acuerdo con la reivindicación 6 ó 7, siendo el mamífero un ser humano.

9. Un procedimiento para preparar una composición farmacéutica de azitromicina que tiene biodisponibilidad aumentada, que comprende añadir Nelfinavir a la composición farmacéutica.