ES2251999T3 - Dispositivo de stent para tratar glaucoma. - Google Patents

Abstract

Un dispositivo de stent para uso en el ojo con el fin de aliviar el exceso de presión intraocular facilitando el drenaje a través del canal de Schlemm y dentro del mismo, comprendiendo el dispositivo: un cuerpo delgado (10) de material biocompatible de una longitud y forma adaptadas para que quede totalmente retenido dentro de una porción del canal de Schlemm (30), en donde (a) dicho cuerpo (10) está curvado para definir una abertura de canal (5) en forma de artesa en toda la longitud de dicho cuerpo (10), (b) dicho cuerpo (10) tiene un diámetro exterior de aproximadamente 0, 1 mm hasta 0, 5 mm, y (c) dicho cuerpo (10) tiene una longitud de aproximadamente 1 mm hasta 40 mm.

Description

Dispositivo de stent para tratar glaucoma.

Campo técnico

La presente invención se dirige en general a un tratamiento quirúrgico del glaucoma, y se refiere, en particular, a un dispositivo para mantener continuamente la patencia del canal de Schlemm mediante un stent residente similar a una artesa que se puede colocar quirúrgicamente de modo que atraviese al menos una parte de la circunferencia del canal y facilite el drenaje a su través del humor acuoso.

Antecedentes de la invención

El glaucoma es un problema significativo de salud pública, dado que es una causa importante de ceguera. La ceguera a consecuencia del glaucoma implica tanto a la visión central como a la periférica y tiene un impacto importante en la capacidad de las personas para llevar una vida independiente.

El glaucoma es una neuropatía óptica (un desorden del nervio óptico) que normalmente ocurre en el ambiente de una elevada presión intraocular. La presión dentro del ojo aumenta y esto se asocia a cambios en el aspecto ("acopamiento") y función ("puntos ciegos" en el campo visual) del nervio óptico. Si la presión permanece lo suficientemente alta durante un periodo de tiempo suficiente, tiene lugar una pérdida total de visión. La alta presión se desarrolla en un ojo debido a un desequilibrio del fluido interno.

El ojo es una estructura hueca que contiene un fluido transparente denominado "humor acuoso". El humor acuoso se forma en la cámara posterior del ojo por el cuerpo ciliar a una tasa de aproximadamente 2,5 microlitros por minuto. El fluido, que se produce a una tasa bastante constante, pasa luego alrededor del cristalino, a través de la abertura pupilar del iris y hacia la cámara anterior del ojo. Una vez en la cámara anterior, el fluido drena hacia el exterior del ojo a través de dos rutas diferentes. En la ruta "uveoescleral", el fluido se filtra entre fibras musculares del cuerpo ciliar. Esta ruta supone aproximadamente un diez por ciento de la emanación acuosa de los humanos. La trayectoria principal de la emanación acuosa de los humanos es a través de la ruta "canalicular", que implica a la malla trabecular y al canal
de Schlemm.

La malla trabecular y el canal de Schlemm están situados en la unión entre el iris y la esclerótica. Esta unión o esquina se denomina "el ángulo". La malla trabecular es una estructura en forma de cuña que corre alrededor de la circunferencia del ojo. Esta compuesta por haces de colágeno dispuestos según una estructura tridimensional similar a un tamiz. Los haces están alineados con una monocapa de células denominadas células trabeculares. Los espacios entre los haces de colágeno están llenos de una sustancia extracelular que es producida por las células trabeculares. Estas células también producen enzimas que degradan el material extracelular. El canal de Schlemm es adyacente a la malla trabecular. La pared exterior de la malla trabecular coincide con la pared interior del canal de Schlemm. El canal de Schlemm es una estructura similar a un tubo que corre alrededor de la circunferencia de la córnea. En adultos humanos, se cree que el canal de Schlemm está divido por septos en una serie de canales autónomos sin salida.

El fluido acuoso viaja a través de los espacios entre los haces trabeculares, a través de la pared interior del canal de Schlemm hacia el canal, a través de una serie de 25 canales colectores que drenan desde el canal de Schlemm y hacia el sistema venoso episclerótico. En una situación normal, la producción acuosa es igual a la emanación acuosa y la presión intraocular permanece bastante constante en el intervalo de 15 a 21 mmHg. En el glaucoma, es anormalmente alta la resistencia a través del sistema de emanación canalicular.

En un glaucoma primario de ángulo abierto, que es la forma más común de glaucoma, se cree que la resistencia anormal se produce a lo largo del aspecto exterior de la malla trabecular y de la pared interior del canal de Schlemm. Se cree que un metabolismo anormal de las células trabeculares provoca una acumulación excesiva de materiales extracelulares o una acumulación de materiales anormalmente "rígidos" en esta área. La histopatología de ojos con glaucoma también demuestra un aplastamiento del canal de Schlemm. El glaucoma primario de ángulo abierto supone aproximadamente el ochenta y cinco por ciento de todos los glaucomas. Otras formas de glaucoma (tales como el glaucoma de cierre de ángulo y los glaucomas secundarios) también implican una emanación disminuida a través de la trayectoria canalicular, pero la resistencia aumentada proviene de otras causas tales como un bloqueo mecánico, desechos inflamatorios, bloqueo celular, etc.

Con la resistencia aumentada, el fluido acuoso se acumula debido a que no puede salir lo suficientemente rápido. A medida que el fluido se acumula, aumenta la presión intraocular (IOP) dentro del ojo. La IOP aumentada comprime los axones del nervio óptico y también puede comprometer el suministro vascular hacia el nervio óptico. El nervio óptico lleva la visión desde el ojo al cerebro. Algunos nervios ópticos parecen más susceptibles a la IOP que otros ojos. Aunque la investigación está analizando maneras de proteger el nervio contra una presión elevada, el único enfoque terapéutico actualmente disponible para el glaucoma es reducir la presión intraocular.

El tratamiento clínico del glaucoma se aborda según un modo paso a paso. A menudo, la medicación es la primera opción de tratamiento. Administradas tópica u oralmente, estas medicaciones trabajan reduciendo la producción acuosa, o actúan aumentando la emanación. Las medicaciones actualmente disponible pueden tener muchos efectos secundarios serios que incluyen: fallo congestivo del corazón, ansiedad respiratoria, hipertensión, depresión, cálculos renales, anemia aplástica, disfunción sexual y muerte. El acatamiento de la medicación es un problema importante, estimándose que más de la mitad de los pacientes de glaucoma no siguen sus programas de dosificación correcta.

Cuando la medicación deja de reducir adecuadamente la presión, se realiza a menudo una trabeculoplastia por láser. En la trabeculoplastia por láser, se aplica la energía térmica de un láser a una serie de puntos no contiguos de la malla trabecular. Se cree que la energía del láser estimula de alguna manera el metabolismo de las células trabeculares, y cambia el material extracelular de la malla trabecular. En aproximadamente el ochenta por ciento de pacientes, la emanación acuosa resulta incrementada y disminuye la IOP. Sin embargo, a menudo el efecto no es duradero y el cincuenta por ciento de los pacientes desarrolla una elevada presión en cinco años. Normalmente, la cirugía con láser no es repetible. Además, la trabeculoplastia por láser no es un tratamiento efectivo para el glaucoma primario de ángulo abierto en pacientes menores de cincuenta años ni tampoco es efectivo para el glaucoma de cierre de ángulo y muchos glaucomas secundarios.

Si la trabeculoplastia por láser no reduce suficientemente la presión, se realiza entonces cirugía de filtrado. Con la cirugía de filtrado se hace un agujero en la esclerótica y en la región angular. Este agujero permite que el fluido acuoso abandone el ojo a través de una ruta alternativa.

El procedimiento de filtrado más comúnmente realizado es una trabeculectomía. En una trabeculectomía se realiza una incisión posterior en la conjuntiva, el tejido transparente que cubre la esclerótica. La conjuntiva está enrollada hacia delante, mostrando la esclerótica en el limbo. Se realiza una solapa escleral de grosor parcial y se disecciona medio grosor dentro de la córnea. Se entra a la cámara anterior por debajo de la solapa escleral y se extirpa una sección de la esclerótica profunda y de la malla trabecular. La solapa escleral se cose holgadamente de nuevo en su sitio. La incisión conjuntiva se cierra ajustadamente. En el postoperatorio, el fluido acuoso atraviesa el agujero, por debajo de la solapa escleral, y se recoge en un espacio elevado debajo de la conjuntiva. El fluido es absorbido entonces a través de los vasos sanguíneos de la conjuntiva o atraviesa la conjuntiva hacia la película lacrimosa.

La trabeculectomía está asociada a muchos problemas. Los fibroblastos que están presentes en la episclera proliferan y migran y pueden cicatrizar la solapa escleral. Pueden producirse fallos de cicatrición, particularmente en niños y adultos jóvenes. De los ojos objeto de una trabeculectomía inicialmente exitosa, un ochenta por ciento dejarán de cicatrizar en un periodo de tres a cinco años tras la cirugía. Para minimizar la fibrosis, los cirujanos están aplicando ahora agentes antifibróticos tales como mitomicina
C (MMC) y 5-fluorouracilo (5-FU) a la solapa escleral en el momento de la cirugía. El uso de estos agentes ha aumentado la tasa de éxito de la trabeculectomía, pero también ha aumentado la prevalencia de la hipotonía. La hipotonía es un problema que se desarrolla cuando el fluido acuoso sale del ojo demasiado rápido. La presión del ojo cae muy abajo (usualmente menos de 6,0 mmHg); la estructura del ojo se aplasta y la visión disminuye.

La trabeculectomía crea una trayectoria para que el fluido acuoso escape hacia la superficie del ojo. Al mismo tiempo, crea una trayectoria para que las bacterias que normalmente viven en la superficie del ojo y de los párpados entren en el ojo. Si esto sucede, puede tener lugar una infección interna del ojo denominada endoftalmitis. La endoftalmitis conduce a menudo a una pérdida de visión permanente y profunda. La endoftalmitis puede tener lugar en cualquier momento después de una trabeculectomía. El riesgo aumenta con las finas ampollas que se desarrollan tras MMC y 5-FU. Otro factor que contribuye a la infección es la colocación de una ampolla. Los ojos objeto de una trabeculectomía realizada inferiormente multiplican aproximadamente por cinco el riesgo de una infección ocular en comparación con los ojos que tienen una ampolla superior. Por tanto, se realiza superiormente una trabeculectomía inicial bajo el párpado, en el cuadrante nasal o temporal.

Además de la cicatrización, la hipotonía y la infección, existen otras complicaciones de la trabeculectomía. La ampolla puede rasgarse y provocar una hipotonía profunda. La ampolla puede ser irritante y dislocar la película lacrimosa normal, provocando una visión borrosa. En general, los pacientes con ampollas con pueden llevar lentes de contacto. Todas las complicaciones derivadas de la trabeculectomía surgen del hecho de que se está desviando fluido desde el interior del ojo hacia la superficie externa
del ojo.

Cuando la trabeculectomía no rebaja con éxito la presión del ojo, a menudo el siguiente paso quirúrgico es un dispositivo de derivación acuosa. Un dispositivo de derivación acuosa de la técnica anterior es un tubo de silicona que está fijado por un extremo a una placa de plástico (polipropileno u otro sintético). Con un dispositivo de derivación acuosa, se realiza una incisión en la conjuntiva, exponiendo la esclerótica. La placa de plástico se cose posteriormente a la superficie del ojo, normalmente sobre el ecuador. Se hace un agujero de grosor entero hacia dentro el ojo en el limbo, normalmente con una aguja. El tubo se inserta dentro del ojo a través de este agujero. La porción externa del tubo se cubre con esclerótica o pericardio de donante. Se reemplaza la conjuntiva y se cierra ajustadamente la incisión. Existen muchos problemas con la tecnología actual de dispositivos de derivación acuosa, incluyendo cicatrización, fallo, hipotonía e infección.

Algunas referencias de la técnica anterior para la gestión del glaucoma se han dirigido al canal de
Schlemm, pero éstas no han implicado la colocación de stents interiores de larga duración. Por ejemplo, la patente norteamericana número 5.360.399 muestra la colocación de una porción de un tubo de plástico o acero en el canal de Schlemm con inyección de un material viscoso a través del tubo para diseccionar hidráulicamente la malla trabecular. El tubo se retira del canal tras la inyección. Además, con relación a esa porción del interior del canal de Schlemm, el dispositivo de la patente 5.360.399 tiene un elemento de manguito de inyección con un diámetro mayor, el cual sirve como adaptador de inyección e irrigación. Por tanto, este dispositivo no está destinado a una colocación permanente dentro del canal de Schlemm.

El documento EP 0 898 947 describe un dispositivo de stent que puede insertarse dentro del canal de Schlemm para aliviar el exceso de presión intraocular facilitando el drenaje.

El documento WO 00/13627, como técnica anterior según el artículo 54(3) y (4) del CPE, muestra un dispositivo de stent con dos aberturas ovales en la pared del stent.

Por tanto, existe una necesidad de un sistema más fisiológico para aumentar el drenaje de fluido acuoso a través del canal de Schlemm.

El aumento del flujo acuoso directamente hacia el canal de Schlemm minimizaría la cicatrización, dado que la región angular está poblada por una sola línea de células trabeculares no proliferantes. El aumento del flujo acuoso directamente hacia el canal de
Schlemm minimizaría la hipotonía, dado que el canal es parte del sistema de emanación normal y está diseñado biológicamente para manejar el volumen normal de humor acuoso. El aumento del flujo acuoso directamente hacia el canal de Schlemm eliminaría complicaciones tales como la endoftalmitis y fugas.

Sumario de la invención

La presente invención proporciona un dispositivo de stent según la reivindicación 1, en el cual el stent se coloca dentro del canal de Schlemm para expandir las dimensiones del canal y mantener su patencia. Por tanto, la presente invención facilita el camino fisiológico normal para el drenaje del humor acuoso hacia el canal de Schlemm y a través del mismo. La presente invención se dirige además a proporcionar un stent residente permanente dentro del canal de Schlemm para la gestión del glaucoma.

Breve descripción de los dibujos

La figura 1 es una ilustración que muestra una vista lateral de una realización comparativa no cubiertas por las reivindicaciones anexas, en la que el stent está compuesto por elementos tubulares que atraviesan la circunferencia del canal de Schlemm.

La figura 2 es una ilustración que muestra otra realización comparativa no cubierta por las reivindicaciones anexas, en la que el stent está compuesto por elementos tubulares de malla luminal.

La figura 3 es una ilustración que muestra una realización de la presente invención, en la que el paso inventivo está compuesto por elementos que tienen una configuración abierta.

La figura 4 es una ilustración que muestra los detalles anatómicos del ojo humano.

La figura 5 es una ilustración que muestra las relaciones anatómicas (no a escala) de la colocación quirúrgica de un dispositivo de stent.

Descripción detallada de la presente invención

La presente invención proporciona un dispositivo de stent de humor acuoso que se ha de colocar dentro de una porción del canal de Schlemm del ojo como un implante residente para expandir y mantener la patencia del canal, en el que el dispositivo de stent comprende una porción de cuerpo conformada para que sea totalmente recibida dentro del canal de Schlemm a fin de facilitar el drenaje natural del humor acuoso hacia los canales colectores del ojo.

La presente invención también proporciona realizaciones de un stent inventivo que comprende un cuerpo delgado de material biocompatible con una longitud y forma adaptadas para que sea totalmente recibido dentro del canal de Schlemm y para que se extienda dentro de una porción de la circunferencia del canal de Schlemm, y que tiene un canal en su interior para facilitar el paso de humor acuoso hacia el canal de Schlemm, y a través del mismo, hasta los canales colectores. La invención contempla configuraciones de un dispositivo de stent que ayudan a canalizar humor acuoso por todo el canal de Schlemm proporcionando una artesa. El cuerpo del stent puede moverse entre una primera posición de inserción y una segunda posición de stent expandido cuando se encuentra en un lugar deseado del canal. El dispositivo que se extiende hacia el canal de Schlemm puede formarse a partir de un material biológicamente inerte flexible poroso o no poroso de manera que se iguale aproximadamente a una porción del radio, curvatura y diámetro del canal de Schlemm. Todo el dispositivo o partes del mismo pueden ser tubulares o no tubulares y estar fenestrados o no. El dispositivo puede dimensionarse además para permitir la colocación a través de toda, o parte, de la circunferencia del canal
de Schlemm.

Las enseñanzas tradicionales del glaucoma señalan que el canal de Schlemm de un adulto está dividido por septos en canales independientes, haciendo imposible el paso completo de una sutura. Estudios preliminares en ojos de un banco de ojos humanos adultos han demostrado que el canal de Schlemm es efectivamente patente. Se puede hacer pasar una sutura a través de toda la circunferencia del canal. Hasta ahora no se ha determinado que el canal de Schlemm esté patente en toda su circunferencia en individuos normales, en oposición a que esté dividido por septos en múltiples canales sin salida. La presente invención utiliza este conocimiento para crear y mantener la patencia dentro del canal de Schlemm con los presentes dispositivos de stent.

Se ilustra una realización comparativa en la figura 1, en la cual se muestra el dispositivo de stent 100 en una vista lateral. El dispositivo de stent 100 está compuesto por una porción 100 de cuerpo tubular que define un lumen 5 que puede tener paredes tubulares sólidas o puede contener una pluralidad de fenestraciones 15 que se comunican entre el lumen 5 y el exterior. La porción de cuerpo tiene una curvatura preformada con un radio r que se aproxima al radio de 6 mm del canal de Schlemm de un ojo de un humano adulto. El diámetro en sección transversal de la porción de cuerpo 10 está dimensionado para que sea totalmente recibido dentro del canal de Schlemm. La porción de cuerpo 10 puede ser una estructura tubular o poligonal cerrada, o puede ser una estructura abierta, plana, angular o curvada, o alguna combinación de las anteriores cuando se secciona transversalmente en sitios diferentes a lo largo de toda su longitud. Las fenestraciones 15 pueden colocarse a lo largo de cualquier porción del dispositivo 100 para facilitar el paso de fluido a su través.

Se muestran otros ejemplos de realizaciones en las figuras 2-3. La figura 2 muestra una realización comparativa del stent en la que el dispositivo 100 comprende una malla tubular luminal en su configuración, de nuevo con una curvatura preformada con un radio r para aproximarse al radio de 6 mm del canal de
Schlemm, y con un diámetro en sección transversal de la porción de cuerpo 10 dimensionado para que sea totalmente recibida dentro del canal de Schlemm.

La figura 3 muestra una realización del stent inventivo en el que la porción de cuerpo 10 está abierta y curvada en toda su longitud en forma de un canal similar a una artesa, de nuevo con una curvatura preformada con un radio r para aproximarse al radio de 6 mm del canal de Schlemm y con un diámetro en sección transversal de la porción de cuerpo 10 dimensionado para que sea totalmente recibida dentro del canal de Schlemm.

Dado que el dispositivo inventivo es un implante a largo plazo, puede fabricarse a partir de un material que será inocuo para los tejidos y fluidos con los cuales está en contacto. Es preferible que el dispositivo no sea absorbido, corroído o comprometido estructuralmente de cualquier otra manera durante su tenencia in situ. Además, es igualmente preferible que los tejidos del ojo y el humor acuoso no resulten perjudicialmente afectados por la presencia del dispositivo implantado. Se encuentran disponibles una serie de materiales para satisfacer las especificaciones médicas y de diseño de los stents. En las realizaciones ejemplares de la presente invención, el dispositivo de stent 100 está construido de un material flexible biológicamente inerte, tal como silicona o polímeros similares. Materiales alternativos podrían incluir, pero sin estar limitados a ellos, politetrafluoretileno, polipropileno u otros polímeros de paredes delgadas. También pueden usarse otros metales y aleaciones conocidos en la técnica de construcción de stents, tales como acero inoxidable, titanio o nitinol. El stent también puede fabricarse con agentes terapéuticos que migren del dispositivo con el tiempo.

En las configuraciones mostradas en las figuras 1-5, la porción de cuerpo 10 puede tener una curva preformada para aproximarse al radio de 6,0 mm del canal de Schlemm de un ojo humano. La porción de cuerpo 10 puede tener suficiente longitud para extenderse a través de cualquier tramo de toda la circunferencia del canal de Schlemm, teniendo la porción de cuerpo 10 una longitud total de aproximadamente 1 mm hasta 40 mm, o aproximadamente 2 mm hasta 20 mm, o aproximadamente 5 mm, para permitir la colocación circunferencial a través del canal de
Schlemm. El diámetro o anchura de la porción de cuerpo 10 puede dimensionarse para que procure un diámetro interno de entre aproximadamente 0,1 mm y 0,5 mm, preferiblemente cerca de 0,2 mm, y un diámetro externo de entre 0,1 mm y 0,5 mm, o aproximadamente 0,3 mm, para un stent tubular o curvado, o una anchura máxima comparable para un stent de configuración multiangular. La porción de cuerpo 10 puede contener una serie de fenestraciones para permitir la salida de fluidos, dispuestas para impedir la oclusión por las paredes adyacentes del canal de
Schlemm, particularmente en la dirección de los canales colectores.

La anatomía quirúrgica relevante para la presente invención se ilustra en la figura 4. En general, la figura 4 muestra la cámara anterior 35, el canal de Schlemm 30, el iris 40, la córnea 45, la malla trabecular 50, los canales colectores 55, las venas episclerales 60, la pupila 65 y el cristalino 70. La figura 5 muestra la colocación quirúrgica de un dispositivo de stent con las relaciones anatómicas relevantes. Debe observarse que el dispositivo inventivo está diseñado de modo que la colocación de múltiples stents dentro del canal de Schlemm 30 pueda dar como resultado un recorrido casi circunferencial del canal de Schlemm 30. Se cierra la incisión quirúrgica dentro del canal de Schlemm 30, sin comunicación externa directa con el dispositivo de stent 100 en
cuestión.

El procedimiento quirúrgico necesario para insertar el dispositivo puede incluir todos, o algunos, de los pasos siguientes: Se realiza una incisión conjuntiva. Se crea entonces una solapa escleral de grosor parcial y se disecciona medio grosor en la córnea transparente. Se identifica el aspecto posterior del canal de
Schlemm y se entra posteriormente en el canal. La cámara anterior puede hacerse más profunda con la inyección de un agente viscoelástico o miótico. Puede introducirse en el canal de Schlemm un catéter de balón, tal como el descrito en la patente US-6.524.275, presentada el 26 de abril de 2000, e inflarse para dilatar porciones del canal de Schlemm, seguido por la deflación selectiva del balón y la colocación de uno o más dispositivos de stent dentro del canal de Schlemm. Alternativamente, los dispositivos de stent pueden introducirse directamente en un dispositivo de catéter de balón. Por tanto, pueden colocarse una serie de segmentos de stent en lugares seleccionados a lo largo de la circunferencia del canal de Schlemm. Se recorta cualquier material residual del stent, y se cierran de manera convencional la solapa escleral y la herida conjuntiva.

Claims (6)

1. Un dispositivo de stent para uso en el ojo con el fin de aliviar el exceso de presión intraocular facilitando el drenaje a través del canal de Schlemm y dentro del mismo, comprendiendo el dispositivo: un cuerpo delgado (10) de material biocompatible de una longitud y forma adaptadas para que quede totalmente retenido dentro de una porción del canal de Schlemm (30), en donde (a) dicho cuerpo (10) está curvado para definir una abertura de canal (5) en forma de artesa en toda la longitud de dicho cuerpo (10), (b) dicho cuerpo (10) tiene un diámetro exterior de aproximadamente 0,1 mm hasta 0,5 mm, y (c) dicho cuerpo (10) tiene una longitud de aproximadamente 1 mm hasta 40 mm.

2. El dispositivo de stent según la reivindicación 1, en el que dicho cuerpo (10) tiene una curva que tiene un radio que se aproxima al radio del canal de
Schlemm (30) de un ojo humano, en donde el radio es de entre aproximadamente 3 mm y 10 mm.

3. El dispositivo de stent según una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 2, caracterizado porque dicha curva tiene un radio de aproximadamente
6 mm.

4. El dispositivo de stent según una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 2, caracterizado porque dicho cuerpo (10) tiene un diámetro exterior de aproximadamente 0,3 mm.

5. El dispositivo de stent según una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 2, caracterizado porque dicho cuerpo (10) tiene una longitud de aproximadamente 20 mm.

6. El dispositivo de stent según una cualquiera de las reivindicaciones 1 y 2, caracterizado porque dicho cuerpo (10) tiene una serie de fenestraciones (15) que permiten el paso de fluido hacia el canal de
Schlemm (30).