RU2839408C1 - Способ устранения дефекта наружного носа погружным парамедиальным лоскутом со лба - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии, оториноларингологии, онкологии. Выполняют разметку операционного поля, гидропрепаровку мягких тканей. Производят формирование внутренней выстилки полости носа путем выполнения кожных разрезов вокруг края дефекта, мобилизации и ротации полученных лоскутов. Затем моделируют индивидуальный шаблон по контурам сформированного дефекта. Выполняют разметку парамедиального лоскута в области лба. Затем, после гидропрепаровки мягких тканей, выполняют разрез кожи по намеченной разметке электрокоагулятором в режиме резанья. Мобилизуют кожно-жировой лоскут вместе с волокнами лобного брюшка лобно-затылочной мышцы до проекции отхождения надблоковой артерии и вены. Далее лоскут мобилизуют поднадкостнично с сохранением сосудистого пучка. Формируют тоннель в подкожно-жировом слое в области наружного носа и переносья до края раневого дефекта. После этого наружную поверхность лоскута деэпидермизируют с помощью скальпеля. Лоскут ротируют на 180 градусов медиально, проводят в тоннеле в сторону дефекта носа. Края лоскута распределяют по периметру раны и фиксируют. Дефект кожных покровов в донорской области ушивают, накладывают давящую повязку. В рану подводят дренаж с активной аспирацией. Способ позволяет полноценно устранить дефект наружного носа и полости носа, повысить эстетический и функциональный результат за счет одноэтапности реконструкции, снизить риск периоперационных осложнений. 6 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к челюстно-лицевой, реконструктивной, пластической хирургии, и может быть использовано для устранения дефекта и деформации наружного носа после травм различной этиологии (укушенные, резаные раны, в результате онкологической резекции субъединиц носа) с помощью применения кожно-мышечного лоскута со лба кровоснабжаемого лобной и/или блоковой артерией и веной.

Известен способ устранения сквозного дефекта носа с включением кожно-фасциального лучевого лоскута, а в качестве внутренней выстилки носовых ходов используют лоскут, выкроенный в средней части лба, который опрокидывают на поверхность дефекта. Лучевой лоскут с питающей ножкой переносят в область дефекта, где проводят анастомозирование сосудов лоскута с выделенными сосудами реципиентной зоны. [Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области. Руководство для врачей. П.З. Аржанцев, А.И. Неробеев и др.-М.: Медицина, 1997, с. 134].

Данный способ имеет некоторые недостатки. Лечения является многоэтапными, продлевает хирургическую реабилитацию пациента до 1 года. Помимо отсутствия совпадения мягких тканей лица от мягких тканей тела по цвету и структуре, применение этого способа считается технически сложным и требует навыков микрохирургической техники и наличия специализированного операционного инструментария.

Известен одноэтапный способ восстановления наружного носа при субтотальных дефектах с применением лобного кожно-фасциального лоскута (Патент №RU 2 452 403 06.10.2012), заключающийся в том что, для проведения резекции и реконструкции, используют лобный лоскут, который деэпидермизируют соразмерно пострезекционному дефекту, далее разворачивают его на 180° вдоль спинки носа, и после выведения через сформированный туннель осуществляют формирование эпителиальной внутренней выстилки неоноса покровными тканями лоскута, после чего производят свободную аутодермопластику для замещения наружной эпителиальной выстилки. Недостатками указанного способа являются, отсутствие этапа формирования внутренней выстилки полости носа, что повышает риск возникновения синехий и стеноза носовых ходов, с последующим нарушением носового дыхания и необходимостью повторных реконструктивных операций. Сдавление кожно-фасциального лоскута в тоннеле через спинку носа с одномоментной деэпидермизацией, что имеет крайне высокие риски нарушения микроциркуляции. Кроме того, положительный результат не возможен при сохранение костных и хрящевых структур носа. Данный вид реконструкции подходит преимущественно для онкологических пациентов и не подходит для пациентов после укушенной или резаной раны в связи с сохранением костей носа и хрящевых опорных структур.

Технической задачей является разработка способа для устранения дефекта носа с сохранением костей носа и хрящевых опорных структур.

Техническим результатом предлагаемого способа является, разработка методики, позволяющей полноценное устранение дефекта как наружного носа, так и полости носа, повышение эстетического и функционального результата за счет одноэтапности способа реконструкции, снижения риска периоперационных осложнений.

Технический результат достигается тем, что на первом этапе операции формируется внутренняя выстилка путем препаровки краев дефекта и ротации внутрь носового хода. Таким образом, формируется дефект. Моделируется индивидуальный шаблон, по которому выполняется разметка в донорской области на лбу. После гидропрепаровки выполняется разрез кожи согласно разметке, кожно-жировой лоскут мобилизуется вместе с пучками лобного брюшка лобно-затылочной мышцы до проекции отхождения надблоковой артерии и вены, где далее лоскут мобилизуется поднадкостнично с сохранением сосудистого пучка. Формируется подкожный тоннель на спинке носа до края дефекта. Наружная поверхность лоскута деэпидемизируется согласно площади подкожного тоннеля в области переносья. Лоскут ротируется на 180 градусов медиально, проводится в ранее подготовленном тоннеле в сторону сформированного дефекта и фиксируется по краю раны нитью пролен 5-0. Дефект лобной области, путем мобилизации краев раны в слое подкожно-жировой клетчатки сопоставляются и послойно фиксируется нитями этибонд 3-0, пролен 5-0 узловыми и внутрикожными непрерывными швами.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в области дефекта наружного носа. Далее выполняется гидропрепаровка мягких носа физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 10 мл. Путем кожных разрезов вокруг края дефекта, методом мобилизации и ротации в сторону полости носа, лоскуты фиксируются обратными узловыми швами нитью монокрил 5-0, с формированием недостающих контуров субъединиц носа (контуры носовых отверстий, колумеллы, крыльев носа). Далее моделируется индивидуальный шаблон по контурам дефекта, на основе которого выполняется разметка в области лба. После гидропрепаровки мягких тканей лба физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 40 мл выполняется разрез кожи по намеченным границам. Методом электрокоагуляции в режиме резанье мобилизуется кожно-жировой лоскут в блоке с волокнами лобной мышцы. На 1 см от области верхнего края орбиты и выхода надблоковой артерии и вены из области надблокового отверстия лоскут мобилизируется поднадкостнично. Далее формируется тоннель в слое подкожно-жировой клетчатки между раневым дефектом в области наружного носа и переносья. Наружная поверхность лоскута деэпидермизируется согласно площади тоннеля с помощью скальпеля. Лоскут ротируется на 180 градусов медиально, проводится в тоннеле в сторону дефекта носа. Края лоскута распределяются по периметру раны, фиксируются пролен 5-0. Дефект кожных покровов в донорской области, путем мобилизации кожно-жировых лоскутом в слое подкожно-жировой клетчатки укрывается после сопоставления и ушивания краев раны узловыми и внутрикожным непрерывными швами нитью пролен 5-0. В рану подводится дренаж с активной аспирацией. Давящая повязка на область лба. Полость носа и наружная поверхность тампонируются турундой с димексидом в разведении с физиологическим раствором 1:4. Дренаж удаляется на 2-3 сутки. Швы снимаются на 7-10 сутки после операции.

Пример 1.

Пациент М. (14 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Субтотальный дефект наружного носа. Состояние после укуса собакой». Из анамнеза: травма в результате укуса собакой давностью 8 месяцев. Выполнено ПХО раны, попыток реконструкции дефекта не проводилось.

На момент осмотра у пациента отмечается комбинированный дефект концевого отдела носа, а именно тотальный дефект левого крыла, включающий слизистую носа, хрящ и кожу. Рубцовая деформация колумеллы и слизистой перегородки носа. Края дефекта рубцово-изменены, атрофичны. Плоские разнонаправленные нормотрофические рубцы верхней губы в области фильтрума. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.

В клинике после предоперационной подготовки, выполнено одноэтапное закрытое устранение дефекта наружного носа парамедиальным лоскутом со лба.

Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в области дефекта наружного носа. Далее выполняется гидропрепаровка мягких тканей носа физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 10 мл. Путем кожных разрезов вокруг края дефекта левого крыла носа, концевого отдела и колумеллы, методом мобилизации и ротации кожного лоскута размерами 10*12 мм в сторону полости носа в области основания, лоскуты фиксируются обратными узловыми швами нитью монокрил 5-0. Выделен четырехугольный хрящ. Таким образом, сформирован дефект наружного носа, создана внутренняя выстилка левого крыла и контур наружного носового отверстия слева. (Фиг. 1). Далее моделируется индивидуальный шаблон по контурам дефекта, на основе которого выполняется разметка в области лба. После гидропрепаровки мягких тканей лба физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50 мл выполняется разрез кожи по намеченным границам. Методом электрокоагуляции в режиме резанье кожно-жировой лоскут мобилизуется вместе с пучками лобного брюшка лобно-затылочной мышцы до проекции отхождения надблоковой артерии и вены, где далее лоскут мобилизуется поднадкостнично с сохранением сосудистого пучка. Далее формируется тоннель в слое подкожно-жировой клетчатки между раневым дефектом в области наружного носа и переносья. Наружная поверхность лоскута деэпидермизируется согласно площади тоннеля с помощью скальпеля (Фиг. 2). Лоскут ротируется на 180 градусов медиально, проводится в тоннеле в области переносья и спинки носа в сторону дефекта носа (Фиг. 3). Края лоскута распределяются по периметру раны, фиксируются нитью пролен 5-0. Дефект кожных покровов в донорской области, путем мобилизации кожно-жировых лоскутом в слое подкожно-жировой клетчатки укрывается после сопоставления и ушивания краев раны узловыми и внутрикожным непрерывными швами нитью пролен 5-0. (Фиг. 4). В рану подводится полутрубчатый дренаж. Давящая повязка на область лба. Полость носа и наружная поверхность тампонируются турундой с димексидом в разведении с физиологическим раствором 1:4. Дренаж удаляется на 2-3 сутки. Швы снимаются на 7-10 сутки после операции. Фото пациента до и после реконструкции носа (Фиг. 5).

Пример 2.

Пациент К. (34 лет) находится на лечении в клинике с диагнозом «Субтотальный дефект наружного носа. Состояние после укуса собакой». Из анамнеза: травма в результате укуса собакой давностью 4 месяцев. Выполнено ПХО раны, попыток реконструкции дефекта не проводилось.

На момент осмотра у пациента отмечается комбинированный дефект концевого отдела носа, а именно тотальный дефект левого крыла, колумеллы, концевого отдела носа. Атрезия левого носового хода. Края дефекта рубцово-изменены, атрофичны. Мимические пробы выполняет в полном объеме. Открывание полости рта не ограничено.

В клинике после предоперационной подготовки, выполнена одноэтапная закрытая реконструкция дефекта носа парамедиальным лоскутом со лба.

Выполняется разметка раствором бриллиантовой зелени в области дефекта наружного носа. Далее выполняется гидропрепаровка мягких тканей носа физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 7 мл. Путем кожных разрезов, окаймляя рубец концевого отдела носа слева, методом мобилизации и ротации кожного лоскута размерами 20*12 мм в сторону полости носа в области основания носа, лоскуты фиксируются обратными узловыми швами нитью монокрил 5-0. Выделен деформированный и фрагментированный четырехугольных хрящ. Таким образом, сформирован дефект наружного носа, создана внутренняя выстилка левого крыла и контур наружного носового отверстия слева.

Далее моделируется индивидуальный шаблон, на основе которого выполняется разметка в области лба. После гидропрепаровки мягких тканей лба физиологическим раствором 0,9% с добавлением раствора адреналина 1.0 мл в соотношении 400:1 общим объемом до 50 мл выполняется разрез кожи по намеченным границам. Методом электрокоагуляции в режиме резанье кожно-жировой лоскут мобилизуется вместе с пучками лобного брюшка лобно-затылочной мышцы до проекции отхождения надблоковой артерии и вены, где далее лоскут мобилизуется поднадкостнично с сохранением сосудистого пучка. Далее формируется тоннель в слое подкожно-жировой клетчатки между раневым дефектом в области наружного носа и переносья. Наружная поверхность лоскута деэпидермизируется согласно площади тоннеля с помощью скальпеля. Лоскут ротируется на 180 градусов медиально, проводится в тоннеле в области переносья и спинки носа в сторону дефекта носа. Края лоскута распределяются по периметру раны, фиксируются нитью пролен 5-0. Дефект кожных покровов в донорской области, путем мобилизации кожно-жировых лоскутом в слое подкожно-жировой клетчатки укрывается после сопоставления и ушивания краев раны узловыми и внутрикожным непрерывными швами нитью пролен 5-0. В рану подводится полутрубчатый дренаж. Давящая повязка на область лба. Полость носа и наружная поверхность тампонируются турундой с димексидом в разведении с физиологическим раствором 1:4. Дренаж удаляется на 2-3 сутки. Швы снимаются на 7-10 сутки после операции. Фото пациента до и после реконструкции носа (Фиг. 6)

Преимуществом данного способа является возможность одноэтапного устранения обширного дефекта носа, исключая время выжидания приживления лоскута и этап отсечения ножки лоскута. За счет погружении питающей ножки лоскута нет необходимости в длительном гигиеническом уходе, нанесении дополнительной донорской травмы в объеме забора расщепленного аутодермотранслпантата для формирования внутренней выстилки питающей ножки. Данный метод реконструкции (погружение питающей ножки в подкожный тоннель) снижает психоэмоциональный дискомфорт от неприемлемого внешнего вида в случае с открытой питающей ножкой. Также не происходит грубой деформации брови с необходимостью ее коррекции. С учетом того, что данный лоскут кровоснабжаемый, нет необходимости применения микрохирургической техники и дорогостоящего оборудования, длительность операции не увеличивается и занимает 3 часа, а заживление быстрее (в течение 7-10 дней).

Claims (1)

1. Способ устранения дефекта наружного носа погружным парамедиальным лоскутом со лба, включающий осуществление разметки операционного поля, гидропрепаровку мягких тканей, отличающийся тем, что производят формирование внутренней выстилки полости носа путем выполнения кожных разрезов вокруг края дефекта, мобилизации и ротации полученных лоскутов, затем моделируют индивидуальный шаблон по контурам сформированного дефекта, выполняют разметку парамедиального лоскута в области лба, затем, после гидропрепаровки мягких тканей, выполняют разрез кожи по намеченной разметке электрокоагулятором в режиме резанья, мобилизуют кожно-жировой лоскут вместе с волокнами лобного брюшка лобно-затылочной мышцы до проекции отхождения надблоковой артерии и вены, далее лоскут мобилизуют поднадкостнично с сохранением сосудистого пучка, формируют тоннель в подкожно-жировом слое в области наружного носа и переносья до края раневого дефекта, после этого наружную поверхность лоскута деэпидермизируют с помощью скальпеля, лоскут ротируют на 180 градусов медиально, проводят в тоннеле в сторону дефекта носа, края лоскута распределяют по периметру раны и фиксируют, дефект кожных покровов в донорской области ушивают, накладывают давящую повязку, в рану подводят дренаж с активной аспирацией.