RU2836327C1 - Method for intraoperative precision blockade of inguinal nerves - Google Patents
Method for intraoperative precision blockade of inguinal nerves Download PDFInfo
- Publication number
- RU2836327C1 RU2836327C1 RU2024111176A RU2024111176A RU2836327C1 RU 2836327 C1 RU2836327 C1 RU 2836327C1 RU 2024111176 A RU2024111176 A RU 2024111176A RU 2024111176 A RU2024111176 A RU 2024111176A RU 2836327 C1 RU2836327 C1 RU 2836327C1
- Authority
- RU
- Russia
- Prior art keywords
- nerve
- pain
- hernial
- needle
- triangle
- Prior art date
Links
- 210000005036 nerve Anatomy 0.000 title claims abstract description 51
- 238000000034 method Methods 0.000 title claims abstract description 24
- 208000002193 Pain Diseases 0.000 claims abstract description 44
- 230000036407 pain Effects 0.000 claims abstract description 44
- 230000003444 anaesthetic effect Effects 0.000 claims abstract description 19
- 210000003195 fascia Anatomy 0.000 claims abstract description 12
- 210000004303 peritoneum Anatomy 0.000 claims abstract description 11
- 229960001549 ropivacaine Drugs 0.000 claims abstract description 7
- ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N (S)-ropivacaine Chemical compound CCCN1CCCC[C@H]1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C ZKMNUMMKYBVTFN-HNNXBMFYSA-N 0.000 claims abstract description 4
- 210000000689 upper leg Anatomy 0.000 claims description 6
- 238000001356 surgical procedure Methods 0.000 abstract description 20
- 208000011580 syndromic disease Diseases 0.000 abstract description 14
- 238000012800 visualization Methods 0.000 abstract description 8
- 239000003814 drug Substances 0.000 abstract description 4
- 238000002360 preparation method Methods 0.000 abstract description 2
- 208000004550 Postoperative Pain Diseases 0.000 abstract 1
- 230000000694 effects Effects 0.000 abstract 1
- 239000000126 substance Substances 0.000 abstract 1
- 230000029058 respiratory gaseous exchange Effects 0.000 description 33
- 206010052428 Wound Diseases 0.000 description 27
- 208000027418 Wounds and injury Diseases 0.000 description 27
- 238000009527 percussion Methods 0.000 description 22
- 238000002559 palpation Methods 0.000 description 20
- 210000003205 muscle Anatomy 0.000 description 17
- 238000002604 ultrasonography Methods 0.000 description 16
- 210000000683 abdominal cavity Anatomy 0.000 description 15
- 210000004072 lung Anatomy 0.000 description 15
- 210000001015 abdomen Anatomy 0.000 description 14
- 210000004705 lumbosacral region Anatomy 0.000 description 13
- 208000037656 Respiratory Sounds Diseases 0.000 description 12
- 206010047924 Wheezing Diseases 0.000 description 12
- 230000027939 micturition Effects 0.000 description 12
- 230000001020 rhythmical effect Effects 0.000 description 12
- 210000000952 spleen Anatomy 0.000 description 12
- 206010030113 Oedema Diseases 0.000 description 11
- 230000002685 pulmonary effect Effects 0.000 description 11
- 210000002700 urine Anatomy 0.000 description 11
- 208000002847 Surgical Wound Diseases 0.000 description 10
- 210000004185 liver Anatomy 0.000 description 10
- 208000029836 Inguinal Hernia Diseases 0.000 description 9
- 238000002555 auscultation Methods 0.000 description 9
- 230000015572 biosynthetic process Effects 0.000 description 9
- 210000004369 blood Anatomy 0.000 description 9
- 239000008280 blood Substances 0.000 description 9
- 230000036760 body temperature Effects 0.000 description 9
- 239000012530 fluid Substances 0.000 description 9
- 238000005755 formation reaction Methods 0.000 description 9
- 230000000544 hyperemic effect Effects 0.000 description 9
- 210000004400 mucous membrane Anatomy 0.000 description 9
- 238000002347 injection Methods 0.000 description 8
- 239000007924 injection Substances 0.000 description 8
- 238000011282 treatment Methods 0.000 description 8
- DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N creatinine Chemical compound CN1CC(=O)NC1=N DDRJAANPRJIHGJ-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 6
- 210000004013 groin Anatomy 0.000 description 6
- 210000003141 lower extremity Anatomy 0.000 description 6
- 210000001165 lymph node Anatomy 0.000 description 6
- 230000002093 peripheral effect Effects 0.000 description 5
- 230000033764 rhythmic process Effects 0.000 description 5
- 238000011477 surgical intervention Methods 0.000 description 5
- 208000006735 Periostitis Diseases 0.000 description 4
- 239000004743 Polypropylene Substances 0.000 description 4
- 238000001266 bandaging Methods 0.000 description 4
- 230000003115 biocidal effect Effects 0.000 description 4
- VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N ceftriaxone Chemical compound S([C@@H]1[C@@H](C(N1C=1C(O)=O)=O)NC(=O)\C(=N/OC)C=2N=C(N)SC=2)CC=1CSC1=NC(=O)C(=O)NN1C VAAUVRVFOQPIGI-SPQHTLEESA-N 0.000 description 4
- 229960004755 ceftriaxone Drugs 0.000 description 4
- 230000006378 damage Effects 0.000 description 4
- 238000002224 dissection Methods 0.000 description 4
- 239000007789 gas Substances 0.000 description 4
- 210000004392 genitalia Anatomy 0.000 description 4
- 210000000056 organ Anatomy 0.000 description 4
- 210000003460 periosteum Anatomy 0.000 description 4
- 229920000728 polyester Polymers 0.000 description 4
- -1 polypropylene Polymers 0.000 description 4
- 229920001155 polypropylene Polymers 0.000 description 4
- 230000002980 postoperative effect Effects 0.000 description 4
- 238000010882 preoperative diagnosis Methods 0.000 description 4
- 230000002265 prevention Effects 0.000 description 4
- 238000011321 prophylaxis Methods 0.000 description 4
- 210000003689 pubic bone Anatomy 0.000 description 4
- 210000004267 spermatic cord Anatomy 0.000 description 4
- 230000002381 testicular Effects 0.000 description 4
- 230000009424 thromboembolic effect Effects 0.000 description 4
- LFHSNLRTGGKKRT-UHFFFAOYSA-N 3-iodopyran-2-one Chemical compound IC1=CC=COC1=O LFHSNLRTGGKKRT-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 102000009027 Albumins Human genes 0.000 description 3
- 108010088751 Albumins Proteins 0.000 description 3
- 206010011224 Cough Diseases 0.000 description 3
- 102000008946 Fibrinogen Human genes 0.000 description 3
- 108010049003 Fibrinogen Proteins 0.000 description 3
- WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N Glucose Natural products OC[C@H]1OC(O)[C@H](O)[C@@H](O)[C@@H]1O WQZGKKKJIJFFOK-GASJEMHNSA-N 0.000 description 3
- 238000008050 Total Bilirubin Reagent Methods 0.000 description 3
- XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N Urea Chemical compound NC(N)=O XSQUKJJJFZCRTK-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 3
- 206010046996 Varicose vein Diseases 0.000 description 3
- 230000003187 abdominal effect Effects 0.000 description 3
- 230000017531 blood circulation Effects 0.000 description 3
- 238000004820 blood count Methods 0.000 description 3
- 239000004202 carbamide Substances 0.000 description 3
- 229940109239 creatinine Drugs 0.000 description 3
- 230000007547 defect Effects 0.000 description 3
- 210000003743 erythrocyte Anatomy 0.000 description 3
- 229940012952 fibrinogen Drugs 0.000 description 3
- 238000002695 general anesthesia Methods 0.000 description 3
- 239000008103 glucose Substances 0.000 description 3
- 238000005534 hematocrit Methods 0.000 description 3
- 230000023597 hemostasis Effects 0.000 description 3
- 230000001771 impaired effect Effects 0.000 description 3
- 230000007794 irritation Effects 0.000 description 3
- 210000000265 leukocyte Anatomy 0.000 description 3
- 230000035764 nutrition Effects 0.000 description 3
- 235000016709 nutrition Nutrition 0.000 description 3
- 102000004169 proteins and genes Human genes 0.000 description 3
- 108090000623 proteins and genes Proteins 0.000 description 3
- 238000011160 research Methods 0.000 description 3
- 210000004706 scrotum Anatomy 0.000 description 3
- 239000003356 suture material Substances 0.000 description 3
- 208000024891 symptom Diseases 0.000 description 3
- 208000006379 syphilis Diseases 0.000 description 3
- 208000027185 varicose disease Diseases 0.000 description 3
- 210000001835 viscera Anatomy 0.000 description 3
- 206010002091 Anaesthesia Diseases 0.000 description 2
- 208000012895 Gastric disease Diseases 0.000 description 2
- 206010019280 Heart failures Diseases 0.000 description 2
- HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N Heparin Chemical compound OC1C(NC(=O)C)C(O)OC(COS(O)(=O)=O)C1OC1C(OS(O)(=O)=O)C(O)C(OC2C(C(OS(O)(=O)=O)C(OC3C(C(O)C(O)C(O3)C(O)=O)OS(O)(=O)=O)C(CO)O2)NS(O)(=O)=O)C(C(O)=O)O1 HTTJABKRGRZYRN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 2
- DGAQECJNVWCQMB-PUAWFVPOSA-M Ilexoside XXIX Chemical compound C[C@@H]1CC[C@@]2(CC[C@@]3(C(=CC[C@H]4[C@]3(CC[C@@H]5[C@@]4(CC[C@@H](C5(C)C)OS(=O)(=O)[O-])C)C)[C@@H]2[C@]1(C)O)C)C(=O)O[C@H]6[C@@H]([C@H]([C@@H]([C@H](O6)CO)O)O)O.[Na+] DGAQECJNVWCQMB-PUAWFVPOSA-M 0.000 description 2
- 208000014306 Trophic disease Diseases 0.000 description 2
- 210000003815 abdominal wall Anatomy 0.000 description 2
- 230000037005 anaesthesia Effects 0.000 description 2
- 230000036592 analgesia Effects 0.000 description 2
- 230000000202 analgesic effect Effects 0.000 description 2
- 229940035676 analgesics Drugs 0.000 description 2
- 239000000730 antalgic agent Substances 0.000 description 2
- 230000008321 arterial blood flow Effects 0.000 description 2
- 230000036772 blood pressure Effects 0.000 description 2
- 229960004969 dalteparin Drugs 0.000 description 2
- 210000000232 gallbladder Anatomy 0.000 description 2
- 238000003384 imaging method Methods 0.000 description 2
- 208000014674 injury Diseases 0.000 description 2
- 230000037000 normothermia Effects 0.000 description 2
- 230000007170 pathology Effects 0.000 description 2
- 230000008439 repair process Effects 0.000 description 2
- 230000036387 respiratory rate Effects 0.000 description 2
- 239000011734 sodium Substances 0.000 description 2
- 229910052708 sodium Inorganic materials 0.000 description 2
- 239000000243 solution Substances 0.000 description 2
- 208000018556 stomach disease Diseases 0.000 description 2
- 238000007920 subcutaneous administration Methods 0.000 description 2
- 210000000546 superficial inguinal ring Anatomy 0.000 description 2
- 230000009466 transformation Effects 0.000 description 2
- 230000008733 trauma Effects 0.000 description 2
- 230000002792 vascular Effects 0.000 description 2
- 210000003462 vein Anatomy 0.000 description 2
- LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 1-butyl-N-(2,6-dimethylphenyl)piperidine-2-carboxamide Chemical compound CCCCN1CCCCC1C(=O)NC1=C(C)C=CC=C1C LEBVLXFERQHONN-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 206010019909 Hernia Diseases 0.000 description 1
- 101100049053 Mus musculus Vash1 gene Proteins 0.000 description 1
- 206010030124 Oedema peripheral Diseases 0.000 description 1
- FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M Sodium chloride Chemical compound [Na+].[Cl-] FAPWRFPIFSIZLT-UHFFFAOYSA-M 0.000 description 1
- 210000003489 abdominal muscle Anatomy 0.000 description 1
- 230000009471 action Effects 0.000 description 1
- 230000002421 anti-septic effect Effects 0.000 description 1
- 238000007486 appendectomy Methods 0.000 description 1
- 230000000903 blocking effect Effects 0.000 description 1
- 210000000988 bone and bone Anatomy 0.000 description 1
- 229960003150 bupivacaine Drugs 0.000 description 1
- 238000011976 chest X-ray Methods 0.000 description 1
- 230000001684 chronic effect Effects 0.000 description 1
- 208000022371 chronic pain syndrome Diseases 0.000 description 1
- QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N costic aldehyde Natural products C1CCC(=C)C2CC(C(=C)C=O)CCC21C QTCANKDTWWSCMR-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 208000037265 diseases, disorders, signs and symptoms Diseases 0.000 description 1
- 208000035475 disorder Diseases 0.000 description 1
- 229940079593 drug Drugs 0.000 description 1
- 210000003414 extremity Anatomy 0.000 description 1
- 210000003090 iliac artery Anatomy 0.000 description 1
- 210000003111 iliac vein Anatomy 0.000 description 1
- 239000007943 implant Substances 0.000 description 1
- 230000006872 improvement Effects 0.000 description 1
- 238000003780 insertion Methods 0.000 description 1
- 230000037431 insertion Effects 0.000 description 1
- 238000007912 intraperitoneal administration Methods 0.000 description 1
- ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N iso-beta-costal Natural products C1C(C(=C)C=O)CCC2(C)CCCC(C)=C21 ISTFUJWTQAMRGA-UHFFFAOYSA-N 0.000 description 1
- 210000001503 joint Anatomy 0.000 description 1
- 238000011005 laboratory method Methods 0.000 description 1
- 230000004807 localization Effects 0.000 description 1
- 210000001087 myotubule Anatomy 0.000 description 1
- 201000001119 neuropathy Diseases 0.000 description 1
- 230000007823 neuropathy Effects 0.000 description 1
- 230000008058 pain sensation Effects 0.000 description 1
- 231100000915 pathological change Toxicity 0.000 description 1
- 230000036285 pathological change Effects 0.000 description 1
- 208000033808 peripheral neuropathy Diseases 0.000 description 1
- 210000001139 rectus abdominis Anatomy 0.000 description 1
- 238000010079 rubber tapping Methods 0.000 description 1
- 231100000241 scar Toxicity 0.000 description 1
- 239000011780 sodium chloride Substances 0.000 description 1
- 210000002784 stomach Anatomy 0.000 description 1
- 210000001550 testis Anatomy 0.000 description 1
- 210000001519 tissue Anatomy 0.000 description 1
- 238000012549 training Methods 0.000 description 1
- 230000000472 traumatic effect Effects 0.000 description 1
- 210000001364 upper extremity Anatomy 0.000 description 1
- 230000000007 visual effect Effects 0.000 description 1
Abstract
Description
Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и анестезиологии и может быть применено при интраоперационной прецизионной блокаде нервов паховой области.The invention relates to medicine, namely to surgery and anesthesiology, and can be used for intraoperative precision blockade of nerves in the inguinal region.
Известен способ блокады подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов (IIN-блок), применяемые для снижения интенсивности боли после операций на передней брюшной стенке. Для выполнения этих блокад больным, которые находятся в положении лежа на спине, манипуляции выполняются под контролем УЗИ с использованием линейного датчика 13-6 МГц. Датчик УЗИ размещают между передней верхней подвздошной остью и пупком. При этом визуализируются три слоя мышц брюшной стенки, а эхоконтрастную иглу направляют на внутреннюю косую и поперечную мышцу живота, после чего вводят раствор анестетика. При выполнении IIN блокад нервные пучки не визуализируются, правильность размещения иглы и нагнетания анестетика контролируется по локализации гидродиссекции - расслоения мышц и фасций раствором анестетика (1-Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4;12:201-207. doi: 10.2147/JPR.S179506). Данный способ принят за аналог.A method of blocking the ilioinguinal and iliohypogastric nerves (IIN block) is known, used to reduce the intensity of pain after operations on the anterior abdominal wall. To perform these blocks on patients who are in the supine position, manipulations are performed under ultrasound control using a 13-6 MHz linear sensor. The ultrasound sensor is placed between the anterior superior iliac spine and the navel. In this case, three layers of the abdominal wall muscles are visualized, and the echocontrast needle is directed to the internal oblique and transverse abdominal muscles, after which an anesthetic solution is administered. When performing IIN blocks, nerve bundles are not visualized, the correct placement of the needle and injection of anesthetic is controlled by the localization of hydrodissection - dissection of muscles and fascia with anesthetic solution (1-Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4;12:201-207. doi: 10.2147/JPR.S179506). This method is accepted as an analogue.
Известен способ лапароскопической поясничной блокады, в ходе выполнения которого, осуществляют лапароскопическое обнажение большой поясничной мышцы, после чего производят горизонтальный разрез внутрибрюшинной фасции большой поясничной мышцы, чем обеспечивается надлежащий доступ для введения катетера. В качестве катетера авторы используют мочеточниковый катетер Teleflex, который через перфоративное отверстие проводят в краниальном направлении между передней поверхностью поясничной мышцы и одноименной фасцией, с последующей гидравлической препаровкой тканей 2 мл физиологического раствора. Затем катетер осторожно продвигают далее в краниальном направлении насколько это возможно внутри фасциальной плоскости, после чего осуществляют введение 20 мл бупивакаина (2,5 мг/сут). После введение анестетика, катетер удаляют (2-Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842). Данный способ принят за прототип.A method of laparoscopic lumbar blockade is known, during which the lumbar major muscle is laparoscopically exposed, after which a horizontal incision is made in the intraperitoneal fascia of the lumbar major muscle, which ensures proper access for catheter insertion. The authors use a Teleflex ureteral catheter as a catheter, which is inserted through a perforation in the cranial direction between the anterior surface of the lumbar muscle and the fascia of the same name, with subsequent hydraulic tissue preparation with 2 ml of saline. Then the catheter is carefully advanced further in the cranial direction as far as possible within the fascial plane, after which 20 ml of bupivacaine (2.5 mg / day) is administered. After the anesthetic is administered, the catheter is removed (2-Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842). This method is taken as a prototype.
Известный способ сопряжен с рядом существенных рисков осложнений, а именно: гидравлическая и газовая препаровка поясничной фасции приводит к травматическому обнажению нервных пучков, которые в дальнейшем соприкасаются с сетчатым имплантом, что является недопустимым действием в хирургии грыж, поскольку приводит к хронизации болевого синдрома в отдаленном послеоперационном периоде. Неконтролируемое продвижение катетера в краниальном направлении может привести к подведению последнего в так называемую в зону «треугольника смерти», что чревато непреднамеренной травматизацией подвздошной артерии и вены. Кроме того, описанный способ не предполагает визуализации нервов, осуществляющих иннервацию паховой области, что может привести к неконтролируемой анестезии других нервных пучков. Указанный способ удлиняет время оперативного вмешательства. Параметр боли по Ваш после операции составил 4, на первый день после операции- 3, на второй -2, на третий - 2. Цель- повышение эффективности способа за счет снижения травматичности.The known method is associated with a number of significant risks of complications, namely: hydraulic and gas dissection of the lumbar fascia leads to traumatic exposure of nerve bundles, which subsequently come into contact with the mesh implant, which is an unacceptable action in hernia surgery, since it leads to chronic pain syndrome in the late postoperative period. Uncontrolled advancement of the catheter in the cranial direction can lead to the latter being brought into the so-called "death triangle" zone, which is fraught with unintentional trauma to the iliac artery and vein. In addition, the described method does not involve visualization of the nerves innervating the inguinal region, which can lead to uncontrolled anesthesia of other nerve bundles. This method prolongs the time of surgical intervention. The pain parameter according to Vash after the operation was 4, on the first day after the operation - 3, on the second - 2, on the third - 2. The goal is to increase the effectiveness of the method by reducing trauma.
Технический результат достигается тем, что под лапараскопическим контролем рассекают брюшину на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают разрез на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшинное пространство выделяют грыжевой мешок; далее определяют границы треугольника боли; затем 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см; под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол иглы в люмбарную фасцию в промежуток между латеральным кожным нервом бедра, ветвями бедренно-полового нерва и подвздошно-паховым нервом; однократно вводят анестетик ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл, при этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.The technical result is achieved by dissecting the peritoneum under laparoscopic control 3-4 cm above the hernial openings and 2-3 cm above the superior iliac spine and finishing the incision at the level of the medial umbilical fold, after entering the preperitoneal space the hernial sac is isolated; then the boundaries of the triangle of pain are determined; then a 20 G needle 15 cm long is inserted through a 5 mm trocar from the side of the operated area to the central part of the triangle of pain; under laparoscope control at an angle of 30-40 degrees the needle is precisely punctured into the lumbar fascia in the space between the lateral cutaneous nerve of the thigh, the branches of the genitofemoral nerve and the ilioinguinal nerve; The anesthetic ropivacaine 7.5% is administered once in a volume of 10-12 ml, while under the control of a laparoscope, the spread of the anesthetic along the indicated nerve trunks is visualized.
Способ реализуется следующим образом.The method is implemented as follows.
Из анамнеза известно, что пациенты осуществляли погрузку тяжелых предметов, почувствовали тянущую боль в нижних отделах живота, преимущественно в паховой области слева или справа. Болевой синдром продлился несколько суток, затем перешел в тянущий дискомфорт, за медицинской помощью больные не обращались. При повторной, уже незначительной нагрузке больные отмечают возобновление болевого синдрома в левой или правой паховой области с появлением выпячивания. С течением времени выпячивание увеличилось в размерах. Пациенты осмотрены хирургом поликлиники, выявлена паховая грыжа, рекомендовано плановое лечение в условиях хирургического стационара. На догоспитальном этапе выполнены инструментальные и лабораторные методы обследования: ЭКГ, рентген органов грудной клетки, эндоскопическое исследование, лабораторные методы, оценивают данные объективного исследования и Status localis. Предоперационный диагноз: Лево- /правосторонняя паховая грыжа.It is known from the anamnesis that the patients were loading heavy objects, felt a nagging pain in the lower abdomen, mainly in the groin area on the left or right. The pain syndrome lasted for several days, then turned into a nagging discomfort, the patients did not seek medical help. With repeated, already insignificant load, the patients noted the resumption of pain syndrome in the left or right groin area with the appearance of a protrusion. Over time, the protrusion increased in size. The patients were examined by a surgeon at the clinic, an inguinal hernia was detected, and planned treatment in a surgical hospital was recommended. At the prehospital stage, instrumental and laboratory examination methods were performed: ECG, chest X-ray, endoscopic examination, laboratory methods, objective examination data and Status localis are assessed. Preoperative diagnosis: Left- /right-sided inguinal hernia.
Пациенты консультированы сосудистым хирургом. Выполнено дополнительное обследование. УЗДГ сосудов нижних конечностей: Артериальный кровоток не изменен. Ультразвуковых признаков гемодинамически значимых нарушений проходимости глубоких и подкожных вен на момент исследования не обнаружено. Варикозная трансформация притоков обеих БПВ.The patients were consulted by a vascular surgeon. Additional examination was performed. Ultrasound Doppler imaging of the lower extremity vessels: Arterial blood flow is unchanged. No ultrasound signs of hemodynamically significant patency disorders of the deep and subcutaneous veins were detected at the time of the examination. Varicose transformation of the tributaries of both GSV.
За сутки до планируемой операции пациенты осмотрены терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP- 4 балла (умеренный).The day before the planned operation, the patients were examined by a therapist and anesthesiologist; no contraindications to the operation were identified. The degree of risk of thromboembolic complications in accordance with the Caprini+ACCP risk scale for VTEC is 4 points (moderate).
В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели, 2500 ME дальтепарина натрия за 2 часа до операции подкожно. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.The surgical field was prepared as planned, VTEC prevention: elastic bandaging of the lower extremities in the morning, without getting out of bed, 2500 IU of sodium dalteparin subcutaneously 2 hours before surgery. Antibiotic prophylaxis: Ceftriaxone 1 gram intramuscularly 30 minutes before surgery.
На операционном столе пациенты находятся в положении лежа на спине с приведенной верхней конечностью с противоположной стороны от грыжевого дефекта. Под эндотрахиальным наркозом проводят четырехкратную обработку операционного поля антисептиком осуществляется доступ в брюшную полость. Далее производят рассечение брюшины на 3-4 см выше грыжевых отверстий и на 2-3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела Ретциево пространство, латерального отдела пространство Богроса и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 105-110 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 30-40 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика ропивакаина 7,5% в объеме 10-12 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов. При этом, диаметр иглы исключает грубое повреждения фасции, а, следовательно, и обнажение нервных пучков. Прецизионная блокада интересующих нервов исключает риски развития функциональной нейропатии других нервов. При этом, видео-ассистенция позволяет осуществить контроль распространения анестетика вдоль латерального кожного нерва. Через 10 - мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».On the operating table, patients are placed in a supine position with the upper limb adducted on the side opposite the hernial defect. Under endotracheal anesthesia, the surgical field is treated four times with an antiseptic, and access to the abdominal cavity is achieved. Next, the peritoneum is dissected 3-4 cm above the hernial openings and 2-3 cm above the superior iliac spine and finished at the level of the medial umbilical fold. After entering the preperitoneal space, the medial part of the Retzi space, the lateral part of the Bogros space and the central zone are dissected, the hernial sac is isolated, then the boundaries of the triangle of pain are determined - the iliopubic tract is above, the testicular vessels are medially, the medial edge of the lumbar muscle is below, below the iliopubic tract the position of the light guide is changed by 105-110 degrees, with subsequent visualization of the nerves, namely the lateral cutaneous nerve of the thigh, the femoral and genital branches of the genitofemoral nerve are visualized medially, the ilioinguinal nerve is visualized under the iliopubic tract. A 5-mm trocar is used to insert a 20 G, 15 cm long needle from the side of the operated area to the central part of the pain triangle zone under laparoscope control at an angle of 30-40 degrees into the lumbar fascia in the space between the three specified nerve trunks, followed by a single injection of 7.5% ropivacaine anesthetic in a volume of 10-12 ml. In this case, under laparoscope control, the spread of the anesthetic along the specified nerve trunks is visualized. In this case, the diameter of the needle excludes gross damage to the fascia, and, consequently, exposure of the nerve bundles. Precise blockade of the nerves of interest excludes the risks of developing functional neuropathy of other nerves. In this case, video assistance allows for control of the spread of the anesthetic along the lateral cutaneous nerve. A previously prepared 15x10 cm mesh polypropylene endoprosthesis was inserted into the abdominal cavity through a 10 mm port and straightened. The endoprosthesis was fixed to the periosteum of the pubic bone, rectus muscle, transverse and internal oblique muscles with separate interrupted sutures, and the peritoneum above the endoprosthesis was sutured with a continuous suture using 3-0 Polyester thread.
Оценку динамики болевого синдрома осуществляли посредством числовой оценки по визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Параметр боли (ВАШ) после операции составил 3.0 [2,2; 5] баллов. Параметр боли (ВАШ) в первый день составил 2 (2,3; 1] балла (р=0,001), параметр боли (ВАШ) на второй день после операции составил 2 [0; 3; 3] балла (р=0,001), параметр боли (ВАШ) на третий день после операции составил 1 [0; 1; 0] балла (р=0,001) или 0.The dynamics of pain syndrome was assessed using a numerical assessment on a visual analogue scale (VAS). The pain parameter (VAS) after surgery was 3.0 [2.2; 5] points. The pain parameter (VAS) on the first day was 2 (2.3; 1] points (p=0.001), the pain parameter (VAS) on the second day after surgery was 2 [0; 3; 3] points (p=0.001), the pain parameter (VAS) on the third day after surgery was 1 [0; 1; 0] point (p=0.001) or 0.
Способ подтверждается следующими примерамиThe method is confirmed by the following examples.
Пример 1. Пациент О., 48 лет, будучи дома и осуществляя погрузку тяжелых предметов, почувствовал тянущую боль в нижних отделах живота, преимущественно в паховой области слева. Болевой синдром продлился около суток, затем перешел в тянущий дискомфорт, за медицинской помощью не обращался. Спустя 5 дней при повторной, уже незначительной нагрузке отметил повторный болевой синдром в левой паховой области с появлением выпячивания. С течением времени выпячивание увеличилось в размерах, пациент осмотрен хирургом поликлиники, выявлена паховая грыжа слева, рекомендовано плановое лечение в условиях хирургического стационара. На догоспитальном этапе выполнены инструментальные и лабораторные методы обследования.Example 1. Patient O., 48 years old, felt a nagging pain in the lower abdomen, mainly in the left groin area, while at home loading heavy objects. The pain syndrome lasted for about a day, then turned into nagging discomfort, and he did not seek medical help. Five days later, with a repeated, already insignificant load, he noted a repeated pain syndrome in the left groin area with the appearance of a protrusion. Over time, the protrusion increased in size, the patient was examined by a surgeon at the clinic, an inguinal hernia was detected on the left, and planned treatment in a surgical hospital was recommended. At the prehospital stage, instrumental and laboratory examination methods were performed.
Инструментальные методы обследованияInstrumental examination methods
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 72 уд в мин. Отклонение ЭОС влево.ECG: Sinus rhythm with heart rate of 72 beats per minute. Leftward deviation of the EOS.
Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.Chest X-ray: lungs and heart are normal.
ФГДС: признаки недостаточности кардии, хронической атрофической гастропатии EGA I из III (по Kimura-Takemoto). Дуоденопатия (косвенные признаки патологии панкреато-билиарной системы).FGDS: signs of cardiac insufficiency, chronic atrophic gastropathy EGA I of III (according to Kimura-Takemoto). Duodenopathy (indirect signs of pathology of the pancreatobiliary system).
Лабораторные методы обследованияLaboratory examination methods
Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,55х1612/л, лейкоциты - 5,09x109 л, Hb -138,8 г/л, тромбоциты - 232x109 л, гематокрит - 38,7%, СОЭ - 6 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,3 ммоль/л, общий билирубин - 7,13 мкмоль/л, АЛТ - 21,28 ед/л, ACT - 16,79 ед/л, общий белок - 74 г/л, альбумин - 39 г/л, креатинин - 92,42 мкмоль/л, мочевина - 3,7 ммоль/л, К+ 4,7 ммоль/л, Na+140 ммоль/л, Cl- 106 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 24,2 сек., ПТ - 15,4 сек, Фибриноген - 3,48 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Оав (I) первая, Резус-фактор: положительный.Complete blood count: Erythrocytes - 4.55x16 12 /l, leukocytes - 5.09x10 9 l, Hb -138.8 g/l, platelets - 232x10 9 l, hematocrit - 38.7%, ESR - 6 mm/h. Blood biochemistry: glucose - 4.3 mmol/l, total bilirubin - 7.13 μmol/l, ALT - 21.28 U/l, AST - 16.79 U/l, total protein - 74 g/l, albumin - 39 g/l, creatinine - 92.42 μmol/l, urea - 3.7 mmol/l, K+ 4.7 mmol/l, Na+140 mmol/l, Cl- 106 mmol/l. Coagulogram: APTT - 24.2 sec., PT - 15.4 sec., Fibrinogen - 3.48 g/l. HIV, RMP for syphilis, HbsAg, HCV - negative. Blood group: Oav (I) first, Rh factor: positive.
Данные объективного исследованияObjective research data
Рост 186 см. Вес при поступлении 85 кг.(ИМТ - 24.6).Height 186 cm. Weight on admission 85 kg (BMI - 24.6).
Общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. На обеих голенях венозная сетка и варикозно расширенные единичные подкожные вены, отеков и трофических нарушений нет. Язык влажный, чистый. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет.ЧДД - 17 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 130/80 мм. рт. ст. Пульс - 79 ударов в 1 минуту, ритмичный, не напряжен. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. На обеих голенях выявлены варикозно-расширенные вены. Стул физиологической окраски, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча желтого цвета. Психоневрологический статус без особенностей. Status localis: в левой паховой области, в проекции медиальной ямки, определяется грыжевое выпячивание 3x4x3 см, мягко-эластичной консистенции, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный.General condition is satisfactory. Normothermia. Consciousness is clear, position is active. Normosthenic body build, satisfactory nutrition. Skin and visible mucous membranes are clean, pale pink. There is a venous network and isolated varicose veins on both shins, no edema or trophic disorders. The tongue is moist, clean. Peripheral lymph nodes accessible for examination and palpation are not enlarged. The chest is of regular shape. Percussion reveals pulmonary sound over the lungs, vesicular breathing, no wheezing. Respiratory rate is 17 per minute. Heart sounds are clear, rhythm is regular. BP 130/80 mm Hg. Pulse is 79 beats per 1 minute, rhythmic, not tense. The abdomen is not distended, of regular shape, participates in the act of breathing, soft and painless on palpation. The gallbladder is not palpable. The spleen is not palpated. Percussion on the lumbar region is painless on both sides. Varicose veins are found on both shins. The stool is of a physiological color, formed. Urination is not impaired, urine is yellow. Psychoneurological status is unremarkable. Status localis: in the left inguinal region, in the projection of the medial fossa, a hernial protrusion of 3x4x3 cm is determined, soft-elastic consistency, freely reducible into the abdominal cavity. Cough impulse is positive.
Предоперационный диагноз: Левосторонняя паховая грыжа.Preoperative diagnosis: Left-sided inguinal hernia.
Пациент консультирован сосудистым хирургом. Выполнено дополнительное обследование. УЗДГ сосудов нижних конечностей: Артериальный кровоток не изменен. Ультразвуковых признаков гемодинамически значимых нарушений проходимости глубоких и подкожных вен на момент исследования не обнаружено. Варикозная трансформация притоков обеих БПВ.The patient was consulted by a vascular surgeon. Additional examination was performed. Ultrasound Doppler imaging of the lower extremity vessels: Arterial blood flow is unchanged. No ultrasound signs of hemodynamically significant obstruction of the deep and subcutaneous veins were detected at the time of the examination. Varicose transformation of the tributaries of both GSV.
За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено. Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 4 балла (умеренный).The day before the planned operation, he was examined by a therapist and anesthesiologist; no contraindications to the operation were identified. The degree of risk of thromboembolic complications in accordance with the Caprini+ACCP VTEC risk scale is 4 points (moderate).
В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели, 2500 ME дальтепарина натрия за 2 часа до операции подкожно. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.The surgical field was prepared as planned, VTEC prevention: elastic bandaging of the lower extremities in the morning, without getting out of bed, 2500 IU of sodium dalteparin subcutaneously 2 hours before surgery. Antibiotic prophylaxis: Ceftriaxone 1 gram intramuscularly 30 minutes before surgery.
Пациент уложен на операционной стол. Под общей анестезией, после соответствующей обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), создают карбоксиперитонеум 12- мм рт. ст., затем после доступа в брюшную полость, производят рассечение брюшины на 3- см выше грыжевых отверстий и на 2 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки. После вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли -сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 105 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. Визуально определяется грыжевой дефект в проекции латеральной паховой ямки размерами 4x3x3 см. 5 мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 30 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика - ропивакаин 7,5% в объеме 10 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов. Через 10 мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропиленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, косой и прямой мышцам живота отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0». Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны.The patient is placed on the operating table. Under general anesthesia, after appropriate treatment of the surgical field (with iodopyrone four times), a carboxyperitoneum of 12 mm Hg is created, then after access to the abdominal cavity, the peritoneum is dissected 3 cm above the hernial openings and 2 cm above the superior iliac spine and finished at the level of the medial umbilical fold. After entering the preperitoneal space, dissection of the medial section (Retzius space), lateral section (Bogros space) and central zone is performed, the hernial sac is isolated, then the boundaries of the triangle of pain are determined - the iliac-pubic tract is above, the testicular vessels are medial, the medial edge of the lumbar muscle is below, below the iliac-pubic tract the position of the light guide is changed by 105 degrees, with subsequent visualization of the nerves, namely the lateral cutaneous nerve of the thigh, the femoral and genital branches of the genitofemoral nerve are visualized medially, the ilioinguinal nerve is visualized under the iliac-pubic tract. A hernial defect is visually determined in the projection of the lateral inguinal fossa measuring 4x3x3 cm. A 20 G, 15 cm long needle is inserted through a 5 mm trocar from the side of the operated area to the central part of the pain triangle zone under laparoscope control at an angle of 30 degrees, a precision injection is made into the lumbar fascia in the space between the three specified nerve trunks, followed by a single injection of anesthetic - ropivacaine 7.5% in a volume of 10 ml. In this case, under laparoscope control, visualization of the spread of the anesthetic along the course of the specified nerve trunks is performed. A previously prepared 15x10 cm mesh polypropylene endoprosthesis was inserted into the abdominal cavity through a 10 mm port and straightened. The endoprosthesis was fixed to the periosteum of the pubic bone, oblique and rectus abdominis muscles with separate interrupted sutures, and the peritoneum above the endoprosthesis was sutured with a continuous suture using 3-0 Polyester thread. Excess suture material and the needle were removed from the abdominal cavity. Hemostasis control was confirmed, and there were no foreign bodies. No damage to internal organs was detected during the control revision of the abdominal organs. Deinsufflation, trocars were removed. Layer-by-layer suturing of wounds. Sutures on the skin. Aseptic dressing on the wounds.
Кровопотеря: незначительная. Макропрепарат: нет.Blood loss: minor. Macroscopic specimen: none.
По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Выдан лист-опросник боли. Уровень боли в ранний послеоперационный период по ВАШ -3 баллаAfter 2 hours of the patient's stay in the intensive care unit, the latter was transferred to the department. The patient was activated. A pain questionnaire was issued. The pain level in the early postoperative period according to VAS is 3 points
Первые сутки после операции.The first day after surgery.
Жалоб пациент не предъявляет. По шкале ВАШ - 2 балла. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела нормальная. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Мышцы, кости и суставы без деформаций и видимых патологических изменений. Движения в суставах конечностей в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 63 удара в минуту, ритмичный. АД 130/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.The patient has no complaints. VAS score is 2. On examination: the patient's condition is satisfactory. Consciousness is clear. The position is active. The skin is pink and clean. Body temperature is normal. The peripheral lymph nodes accessible for examination and palpation are not enlarged. The muscles, bones and joints are without deformations and visible pathological changes. Movements in the joints of the extremities are full. The chest is of regular shape, both halves participate equally in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, auscultation reveals harsh breathing, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 63 beats per minute, rhythmic. BP 130/80 mm Hg. The tongue is moist, not coated. The abdomen is of regular shape, not distended, participates in the act of breathing evenly. It is soft and painless on palpation. There are no symptoms of peritoneal irritation. The liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. Gases are released, there was no stool after the operation. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are consistent. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations, blood flow in the vessels of the spermatic cord is preserved. Wounds were cleaned and dressings were changed.
Вторые сутки после операции.The second day after surgery.
К вечеру, после активного времяпровождения (прогулки на улице в течение нескольких часов), пациент отметил незначительный тянущий дискомфорт в проекции операции при движении, который самостоятельно купировался в покое. По шкале ВАШ -1 балл. При этом в введении дополнительных анальгетиков не нуждался. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 69 ударов в минуту, ритмичный. АД 124/84 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в области оперативного вмешательства и в параумбиликальной области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок.By the evening, after active pastime (walking outside for several hours), the patient noted minor nagging discomfort in the projection of the operation during movement, which spontaneously stopped at rest. According to the VAS scale, it was 1 point. However, no additional analgesics were required. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature during the day is normal. The chest is of regular shape, both halves participate equally in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, auscultation reveals harsh breathing, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 69 beats per minute, rhythmic. BP 124/84 mm Hg. Tongue is moist, not coated. The abdomen is of regular shape, not distended, participates evenly in the act of breathing. On palpation, the patient is soft, slightly painful in the area of the surgical intervention and in the paraumbilical region. The liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. Formed stool was observed in the morning. Urination is free and painless, urine is light-colored. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: the dressings are dry; the surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, the skin sutures are sound. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations. The wounds were cleaned and the dressings were changed.
Третьи сутки после операции.The third day after surgery.
Жалоб нет. Болевой синдром отсутствовал как в покое, так и при движении. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 71 удар в минуту, ритмичный. АД 120/79 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезненный в области операционных ран. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.No complaints. No pain syndrome either at rest or during movement. According to the VAS scale - 0 points. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature in the morning is normal. The chest is of regular shape, both halves participate equally in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, during auscultation breathing is harsh, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 71 beats per minute, rhythmic. BP 120/79 mm Hg. Tongue is moist, not coated. Abdomen is of regular shape, not distended, participates evenly in the act of breathing. On palpation it is soft, painful in the area of the surgical wounds. The liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. In the morning, there was formed stool. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are sound. Wounds are cleaned and dressings are changed. Control ultrasound of the surgical site did not reveal any fluid formations. The patient was discharged for further outpatient treatment with sutures.
С пациентом поддерживают связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом поликлиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.The patient is in touch by phone: there was no pain syndrome, no discomfort in the projection of the operation. The stitches were removed by the clinic surgeon on the 7th day after the operation, the wounds healed by primary intention.
Пример №2._Пациент К., 31 года, около года назад после становой тяги в тренажерном зале отметил тянущие боли в правой паховой области, иррадиирущие в правое яичко. Данное явление расценил как чрезмерное растяжение мышечного волокна, за медицинской помощью не обращался. После купирования болевых ощущений вернулся к тренировкам, после которых отмечал незначительный дискомфорт в проекции правой мошонки. С течением времени отметил появление грыжевого выпячивания, спускающегося в мошонку, обратился к хирургу по месту жительства. Обследован.Example #2._Patient K., 31 years old, about a year ago after a deadlift in the gym noted nagging pain in the right groin area, radiating to the right testicle. He assessed this phenomenon as excessive stretching of the muscle fiber, did not seek medical help. After the pain subsided, he returned to training, after which he noted minor discomfort in the projection of the right scrotum. Over time, he noted the appearance of a hernial protrusion descending into the scrotum, contacted a surgeon at his place of residence. Examined.
Инструментальные методы обследования.Instrumental examination methods.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 79 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.ECG: Sinus rhythm with heart rate of 79 beats per minute. Normal position of the EOS.
Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.Chest X-ray: lungs and heart are normal.
ФГДС: признаки недостаточности кардии, поверхностной гастропатии антрального отдела желудка.FGDS: signs of cardiac insufficiency, superficial gastropathy of the antral part of the stomach.
Лабораторные методы обследования.Laboratory examination methods.
Клинический анализ крови: Эритроциты - 4,1х1612/л, лейкоциты - 7,0x109/л, Hb -147 г/л, тромбоциты - 239х109/л, гематокрит - 37,6%, СОЭ - 8 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 5,1 ммоль/л, общий билирубин - 6,2 мкмоль/л, АЛТ - 17,4 ед/л, ACT - 12,6 ед/л, общий белок - 68 г/л, альбумин - 34 г/л, креатинин - 101 мкмоль/л, мочевина - 3,4 ммоль/л, К+ 4,9 моль/л, Na+ 144 ммоль/л, Cl - 108 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 23,2 сек., ПТ - 14,43 сек, Фибриноген - 3,6 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Оав (I) первая, Резус-фактор: отрицательный.Complete blood count: Erythrocytes - 4.1x16 12 /l, leukocytes - 7.0x10 9 /l, Hb -147 g/l, platelets - 239x10 9 /l, hematocrit - 37.6%, ESR - 8 mm/h. Blood biochemistry: glucose - 5.1 mmol/l, total bilirubin - 6.2 μmol/l, ALT - 17.4 U/l, AST - 12.6 U/l, total protein - 68 g/l, albumin - 34 g/l, creatinine - 101 μmol/l, urea - 3.4 mmol/l, K+ 4.9 mol/l, Na+ 144 mmol/l, Cl - 108 mmol/l. Coagulogram: APTT - 23.2 sec., PT - 14.43 sec., Fibrinogen - 3.6 g/l. HIV, RMP for syphilis, HbsAg, HCV - negative. Blood group: Oav (I) first, Rh factor: negative.
Данные объективного исследованияObjective research data
Рост 178 см. Вес при поступлении 79 кг. (ИМТ - 24.9).Height 178 cm. Weight on admission 79 kg. (BMI - 24.9).
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Правильного телосложения, избыточного питания. Кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. Доступные пальпации регионарные лимфоузлы не увеличены. Грудная клетка нормостенической формы, всеми отделами участвует в акте дыхания. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 86 в 1 мин., АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. Послеоперационный рубец правой подвздошной области бледно-серого цвета (состояние после традиционной аппендэктомии от 2002 года). Поясничная область без особенностей, поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Другие органы и системы не изменены. Стул, мочеиспускание не нарушены. Периферических отеков нет.Status localis: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 5x4,5x4 см, мягко-эластичной консистенции, спускающееся в мошонку, самостоятельно не вправляющееся в брюшную полость, при пальпации наружное паховое кольцо расширено до 4 см, грыжевое содержимое свободно вправляется в брюшную полость ручным пособием. Кашлевой толчок положительный.General condition is satisfactory, consciousness is clear. Correct body build, excess nutrition. Skin and visible mucous membranes are of physiological color. Regional lymph nodes accessible to palpation are not enlarged. The chest is normosthenic, all sections participate in the act of breathing. Vesicular breathing in the lungs, no wheezing. Heart sounds are clear, rhythmic, pulse 86 per 1 min., blood pressure 120/70 mm Hg. The abdomen is soft, painless on palpation. The liver is at the edge of the costal arch, the spleen is not enlarged. Postoperative scar of the right iliac region is pale gray (condition after traditional appendectomy from 2002). The lumbar region is unremarkable, percussion on the lumbar region is painless on both sides. Other organs and systems are unchanged. Stool and urination are not impaired. There is no peripheral edema. Status localis: in the right inguinal region, a hernial protrusion of 5x4.5x4 cm is determined, of a soft elastic consistency, descending into the scrotum, not independently reduced into the abdominal cavity, upon palpation, the external inguinal ring is expanded to 4 cm, the hernial contents are freely reduced into the abdominal cavity by manual assistance. Cough impulse is positive.
Предоперационный диагноз: Правосторонняя паховая грыжа.Preoperative diagnosis: Right-sided inguinal hernia.
За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено.The day before the planned operation, I was examined by a therapist and anesthesiologist; no contraindications to the operation were identified.
Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 2 балла (низкий).The degree of risk of thromboembolic complications according to the Caprini+ACCP risk scale for VTEC is 2 points (low).
В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.In a planned manner, the surgical field was prepared, VTEC prevention was carried out: elastic bandaging of the lower extremities in the morning, without getting out of bed. Antibiotic prophylaxis: Ceftriaxone 1 gram intramuscularly 30 minutes before the operation.
Пациент уложен на операционной стол. Под общей анестезией, после обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), наложен карбоксиперитонеум 11 мм рт. ст., затем после доступа в брюшную полость, производят рассечение брюшины на 4 см выше грыжевых отверстий и на 3 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки. После вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 110 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв. Визуально определяеют грыжевой дефект в проекции латеральной паховой ямки размерами 5x4,5x4 см. 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 40 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика -ропивакаин 7,5% в объеме 12 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.The patient is placed on the operating table. Under general anesthesia, after treating the surgical field (with iodopyrone four times), carboxyperitoneum of 11 mm Hg is applied, then after access to the abdominal cavity, the peritoneum is dissected 4 cm above the hernial openings and 3 cm above the superior iliac spine and finished at the level of the medial umbilical fold. After entering the preperitoneal space, dissection of the medial section (Retzius space), lateral section (Bogros space) and central zone is performed, the hernial sac is isolated, then the boundaries of the triangle of pain are determined - the iliac-pubic tract is above, the testicular vessels are medial, the medial edge of the lumbar muscle is below, below the iliac-pubic tract the position of the light guide is changed by 110 degrees, with subsequent visualization of the nerves, namely the lateral cutaneous nerve of the thigh, the femoral and genital branches of the genitofemoral nerve are visualized medially, the ilioinguinal nerve is visualized under the iliac-pubic tract. The hernial defect is visually determined in the projection of the lateral inguinal fossa measuring 5x4.5x4 cm. A 20 G, 15 cm long needle is inserted with a 5 mm trocar from the side of the operated area to the central part of the pain triangle zone under the control of a laparoscope at an angle of 40 degrees, a precision injection is made into the lumbar fascia in the space between the three specified nerve trunks, followed by a single injection of anesthetic - ropivacaine 7.5% in a volume of 12 ml. In this case, under the control of a laparoscope, the spread of anesthetic along the course of the specified nerve trunks is visualized.
Через 10 - мм порт в брюшную полость вводят и расправляют ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам, отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».Through a 10 mm port, a previously prepared 15x10 cm mesh polypropylene endoprosthesis is inserted into the abdominal cavity and straightened. The endoprosthesis is fixed to the periosteum of the pubic bone, rectus muscle, transverse and internal oblique muscles, with separate interrupted sutures, and the peritoneum above the endoprosthesis is sutured with a continuous suture using 3-0 Polyester thread.
Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза - сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны. Кровопотеря незначительная. Макропрепарат: нет.Excess suture material and needle removed from the abdominal cavity. Hemostasis control - dry and no foreign bodies. Control revision of abdominal organs revealed no damage to internal organs. Deinsufflation, trocars removed. Layer-by-layer suturing of wounds. Sutures on the skin. Aseptic dressing on the wounds. Blood loss is insignificant. Macroscopic specimen: none.
Уровень боли по шкале ВАШ- 3- после операцииPain level on the VAS scale - 3 - after surgery
По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Первые сутки после операции.After 2 hours of the patient's stay in the intensive care unit, the latter was transferred to the department. The patient was activated. The first day after the operation.
Жалобы на незначительный тянущий дискомфорт по ходу правого семенного канатика. По шкале ВАШ болевой синдром - 3 балла. От введения дополнительных анальгетиков воздержался. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела 37.2°С в вечернее время. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 72 удара в минуту, ритмичный. АД 127/83 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно всеми областями. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в проекции оперативного вмешательства. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.Complaints of minor pulling discomfort along the right spermatic cord. According to the VAS scale, the pain syndrome is 3 points. The patient refrained from administering additional analgesics. On examination: the patient's condition is satisfactory. Consciousness is clear. The patient's position is active. The skin is pink and clean. Body temperature is 37.2°C in the evening. The peripheral lymph nodes accessible for examination and palpation are not enlarged. The chest is of regular shape, both halves participate in the act of breathing evenly. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, and auscultation reveals vesicular breathing, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 72 beats per minute, rhythmic. BP is 127/83 mm Hg. The tongue is moist, not coated. The abdomen is of regular shape, not distended, and participates in the act of breathing evenly in all areas. On palpation it is soft, slightly painful in the projection of the surgical intervention. There are no symptoms of peritoneal irritation. The liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. Gases are released, there was no stool after the operation. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are consistent. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations, blood flow in the vessels of the spermatic cord is preserved. Wounds were cleaned and dressings were changed.
Вторые сутки после операции.The second day after surgery.
Пациент отмечает улучшение в виде снижение болевого синдрома. По шкале ВАШ - 1 балл. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одновременно участвуют в дыхании. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 73 ударов в минуту, ритмичный. АД 128/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой паховой области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок. Третьи сутки после операции.The patient notes an improvement in the form of a decrease in pain. On the VAS scale - 1 point. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature over the past 24 hours is normal. The chest is of regular shape, both halves simultaneously participate in breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, during auscultation breathing is vesicular, there are no wheezing. Heart sounds are clear, there are no murmurs. Pulse is 73 beats per minute, rhythmic. BP 128/80 mm Hg. Tongue is moist, not coated. Abdomen is of regular shape, not distended, evenly participates in the act of breathing. On palpation it is soft, slightly painful in the right inguinal region. Liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. In the morning there was formed stool. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are sound. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations. Wounds were cleaned and dressings were changed. Third day after surgery.
Жалоб нет. Болевой синдром купирован полностью. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный. АД 127/82 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.No complaints. Pain syndrome is completely relieved. VAS scale - 0 points. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature in the morning is normal. The chest is of regular shape, both halves participate equally in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, auscultation reveals harsh breathing, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 77 beats per minute, rhythmic. BP 127/82 mm Hg. Tongue is moist, not coated. Abdomen is of regular shape, not distended, participates evenly in the act of breathing. Soft and painless on palpation. Liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. There was formed stool. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are sound. Wounds are cleaned and dressings are changed. Control ultrasound of the surgical site did not reveal any fluid formations. The patient was discharged for further outpatient treatment with sutures.
С пациентом поддерживалась связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом поликлиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.The patient was in touch by phone: there was no pain syndrome, no discomfort in the projection of the operation. The stitches were removed by the clinic surgeon on the 7th day after the operation, the wounds healed by primary intention.
Пример №3. Пациент Ю., 37 лет, грыжевое выпячивание в правой паховой области заметил спустя несколько недель после работ на садовом участке. Обратился в поликлинику по месту жительства, был консультирован хирургом. Обследован на догоспитальном этапе, противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Направлен на лечение в условиях хирургического стационара.Example #3. Patient Y., 37, noticed a hernial protrusion in the right inguinal region several weeks after working in the garden. He went to the local clinic and was consulted by a surgeon. He was examined at the pre-hospital stage, no contraindications to surgical treatment were found. He was referred for treatment in a surgical hospital.
Инструментальные методы обследования.Instrumental examination methods.
ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 76 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.ECG: Sinus rhythm with heart rate of 76 beats per minute. Normal position of the EOS.
Рентген органов грудной клетки: легкие и сердце в норме.Chest X-ray: lungs and heart are normal.
ФГДС: патологии не выявлено.FGDS: no pathology detected.
Лабораторные методы обследованияLaboratory examination methods
Клинический анализ крови: Эритроциты - 3,99х1612/л, лейкоциты - 6,1x109 л, Hb -139 г/л, тромбоциты - 229x109 л, гематокрит - 37,9%, СОЭ - 5 мм/ч. Биохимический анализ крови: глюкоза - 4,8 ммоль/л, общий билирубин - 8,4 мкмоль/л, АЛТ - 10,3 ед/л, ACT - 21,1 ед/л, общий белок - 71 г/л, альбумин - 37 г/л, креатинин - 111 мкмоль/л, мочевина - 3,53 ммоль/л, К+ 4,6 ммоль/л, Na+ 139 ммоль/л, Cl- 104 ммоль/л. Коагулограмма: АЧТВ - 27,4 сек., ПТ - 13,2 сек, Фибриноген - 2,42 г/л. ВИЧ, РМП на сифилис, HbsAg, HCV - отрицательные. Группа крови: Ав (II). Резус-фактор: отрицательный.Complete blood count: Erythrocytes - 3.99x16 12 /l, leukocytes - 6.1x10 9 l, Hb -139 g/l, platelets - 229x10 9 l, hematocrit - 37.9%, ESR - 5 mm/h. Blood biochemistry: glucose - 4.8 mmol/l, total bilirubin - 8.4 μmol/l, ALT - 10.3 U/l, AST - 21.1 U/l, total protein - 71 g/l, albumin - 37 g/l, creatinine - 111 μmol/l, urea - 3.53 mmol/l, K+ 4.6 mmol/l, Na+ 139 mmol/l, Cl- 104 mmol/l. Coagulogram: APTT - 27.4 sec., PT - 13.2 sec., Fibrinogen - 2.42 g/l. HIV, RMP for syphilis, HbsAg, HCV - negative. Blood group: AВ (II). Rh factor: negative.
Данные объективного исследования.Objective research data.
Рост 179 см. Вес при поступлении 80 кг.(ИМТ - 25).Height 179 cm. Weight on admission 80 kg (BMI - 25).
Общее состояние удовлетворительное. Нормотермия. Сознание ясное, положение активное. Нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, бледно-розовые. На обеих голенях венозная сетка и варикозно расширенные единичные подкожные вены, отеков и трофических нарушений нет. Язык влажный, чистый. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы. Над легкими перкуторно легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД - 18 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. АД 120/82 мм рт. ст. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный, не напряжен. Живот не вздут, правильной формы, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Стул физиологической окраски, оформленный. Мочеиспускание не нарушено, моча желтого цвета. Психоневрологический статус без особенностей. Status localis: в правой паховой области определяется грыжевое выпячивание 2,5x2x1,5 см, мягко-эластичной консистенции, свободно вправляющаяся в брюшную полость. Кашлевой толчок положительный. При пальпации наружное паховое кольцо расширено до 2,5 см. За сутки до планируемой операции осмотрен терапевтом, анестезиологом, противопоказаний к операции не выявлено.General condition is satisfactory. Normothermia. Consciousness is clear, position is active. Normosthenic body build, satisfactory nutrition. Skin and visible mucous membranes are clean, pale pink. There is a venous network and isolated varicose veins on both shins, no edema or trophic disorders. The tongue is moist, clean. Peripheral lymph nodes accessible for examination and palpation are not enlarged. The chest is of regular shape. Percussion reveals pulmonary sound over the lungs, vesicular breathing, no wheezing. Respiratory rate is 18 per minute. Heart sounds are clear, rhythm is regular. Blood pressure is 120/82 mm Hg. Pulse is 77 beats per minute, rhythmic, not tense. The abdomen is not distended, of regular shape, participates in the act of breathing. On palpation it is soft, painless, the gallbladder is not palpable. The spleen is not palpated. Percussion on the lumbar region is painless on both sides. The stool is of a physiological color, formed. Urination is not impaired, urine is yellow. Psychoneurological status is unremarkable. Status localis: in the right inguinal region, a hernial protrusion of 2.5x2x1.5 cm is determined, of a soft-elastic consistency, freely reducible into the abdominal cavity. Cough impulse is positive. On palpation, the external inguinal ring is expanded to 2.5 cm. The day before the planned operation, the patient was examined by a therapist, anesthesiologist, no contraindications to the operation were identified.
Предоперационный диагноз: Правосторонняя паховая грыжа.Preoperative diagnosis: Right-sided inguinal hernia.
Степень риска тромбоэмболических осложнений в соответствии со шкалой риска ВТЭО по Caprini+ACCP - 2 балла (низкий).The degree of risk of thromboembolic complications according to the Caprini+ACCP risk scale for VTEC is 2 points (low).
В плановом порядке, выполнена подготовка операционного поля, профилактика ВТЭО: эластичное бинтование нижних конечностей с утра, не вставая с постели. Антибиотикопрофилактика: Цефтриаксон 1 грамм внутримышечно за 30 минут до операции.In a planned manner, the surgical field was prepared, VTEC prevention was carried out: elastic bandaging of the lower extremities in the morning, without getting out of bed. Antibiotic prophylaxis: Ceftriaxone 1 gram intramuscularly 30 minutes before the operation.
Пациент уложен на операционной стол.The patient is placed on the operating table.
Под общей анестезией, после обработки операционного поля (йодопироном четырехкратно), через полулунный разрез над пупком длиной 3 см осуществлен доступ к пупочному кольцу. Осуществлен доступ в брюшную полость и установлен 10 мм троакар, создан карбоксиперитонеум 11 мм рт. ст.Under general anesthesia, after treating the surgical field (with iodopyrone four times), access to the umbilical ring was achieved through a 3 cm long crescent-shaped incision above the navel. Access to the abdominal cavity was achieved and a 10 mm trocar was installed, creating a carboxyperitoneum of 11 mm Hg.
Производят рассечение брюшины на 3,5 см выше грыжевых отверстий и на 2,5 см выше верхней ости подвздошной кости и заканчивают на уровне медиальной пупочной складки, после вхождения в предбрюшиннное пространство производят диссекцию медиального отдела (Ретциево пространство), латерального отдела (пространство Богроса) и центральной зоны, выделение грыжевого мешка, затем определяют границы треугольника боли - сверху подвздошно-лонный тракт, медиально - яичковые сосуды, снизу - медиальный край поясничной мышцы, ниже подвздошно-лонного тракта осуществляют изменение положения световода на 107 градусов, с последующей визуализацией нервов, а именно латерального кожного нерва бедра, медиальнее визуализируют бедренную и половую ветви бедренно-полового нерва, под подвздошно-лонным трактом визуализируют подвздошно-паховый нерв, 5 - мм троакаром со стороны оперируемой области к центральной части зоны треугольника боли проводят иглу диаметром 20 G, длинной 15 см под контролем лапароскопа под углом 35 градусов осуществляют прецизионный вкол в люмбарную фасцию в промежуток между тремя указанными нервными стволами, с последующим однократным введением анестетика -ропивакаин 7,5 % в объеме 11 мл. При этом под контролем лапароскопа осуществляют визуализацию распространения анестетика по ходу указанных нервных стволов.The peritoneum is dissected 3.5 cm above the hernial openings and 2.5 cm above the superior iliac spine and finished at the level of the medial umbilical fold. After entering the preperitoneal space, the medial section (Retzius space), lateral section (Bogros space) and central zone are dissected, the hernial sac is isolated, then the boundaries of the triangle of pain are determined - the iliopubic tract is above, the testicular vessels are medial, the medial edge of the lumbar muscle is below, below the iliopubic tract the position of the light guide is changed by 107 degrees, followed by visualization of the nerves, namely the lateral cutaneous nerve of the thigh, the femoral and genital branches of the genitofemoral nerve are visualized medially, the ilioinguinal nerve is visualized under the iliopubic tract, 5 - mm A 20 G, 15 cm long needle is inserted through a trocar from the side of the operated area to the central part of the pain triangle zone under laparoscope control at an angle of 35 degrees, a precision injection is made into the lumbar fascia in the space between the three specified nerve trunks, followed by a single injection of the anesthetic - ropivacaine 7.5% in a volume of 11 ml. At the same time, under laparoscope control, visualization of the spread of the anesthetic along the course of the specified nerve trunks is performed.
Через 10-мм порт в брюшную полость введен и расправлен ранее подготовленный сетчатый полипропеленовый эндопротез 15x10 см. Эндопротез фиксирован к надкостнице лобковой кости, прямой мышце, поперечной и внутренней косой мышцам, отдельными узловыми швами, а брюшина над эндопротезом ушита непрерывным швом нитью «Полиэстер 3-0».A previously prepared 15x10 cm mesh polypropylene endoprosthesis was inserted into the abdominal cavity through a 10 mm port and straightened. The endoprosthesis was fixed to the periosteum of the pubic bone, rectus muscle, transverse and internal oblique muscles, with separate interrupted sutures, and the peritoneum above the endoprosthesis was sutured with a continuous suture using 3-0 Polyester thread.
Излишки шовного материала и игла извлечены из брюшной полости. Контроль гемостаза сухо и инородных тел нет. При контрольной ревизии органов брюшной полости повреждений внутренних органов не выявлено. Деинсуффляция, троакары извлечены. Послойный шов ран. Швы на кожу. Асептическая повязка на раны.Excess suture material and needle removed from the abdominal cavity. Hemostasis control: dry and no foreign bodies. Control revision of abdominal organs revealed no damage to internal organs. Deinsufflation, trocars removed. Layer-by-layer wound suturing. Skin sutures. Aseptic wound dressing.
Кровопотеря: незначительная.Blood loss: minor.
Макропрепарат: нет.Macroscopic specimen: no.
По истечению 2-х часов пребывания пациента в отделении интенсивной терапии, последний переведен в отделение. Произведена активизация пациента. Выдан лист-опросник боли. Болевых ощущений не отмечает.After 2 hours of the patient's stay in the intensive care unit, the latter was transferred to the department. The patient was activated. A pain questionnaire was issued. No pain sensations were noted.
Первые сутки после операции.The first day after surgery.
Пациент отмечает дискомфорт в паховой области справа при движении. По шкале ВАШ - 3 балла. При осмотре: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы розовые, чистые. Температура тела норма. Доступные осмотру и пальпации периферические лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка правильной формы, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 69 удара в минуту, ритмичный. АД 125/80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в проекции оперативного вмешательства. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Газы отходят, стула после операции не было. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено, кровоток в сосудах семенного канатика сохранен. Выполнены туалет ран и смена повязок.The patient notes discomfort in the groin area on the right when moving. On the VAS scale - 3 points. On examination: the condition is satisfactory. Consciousness is clear. The position is active. The skin is pink, clean. Body temperature is normal. The peripheral lymph nodes accessible for examination and palpation are not enlarged. The chest is of regular shape, both halves participate evenly in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, auscultation reveals vesicular breathing, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 69 beats per minute, rhythmic. BP 125/80 mm Hg. The tongue is moist, not coated. The abdomen is of regular shape, not distended, participates evenly in the act of breathing. On palpation it is soft, slightly painful in the projection of the surgical intervention. There are no symptoms of peritoneal irritation. The liver and spleen are not enlarged. Tapping on the lumbar regions is painless on both sides. Gases are released, there was no stool after the operation. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are consistent. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations, blood flow in the vessels of the spermatic cord is preserved. Wounds were cleaned and dressings were changed.
Вторые сутки после операции.The second day after surgery.
Жалоб активно не предъявлял. По шкале ВАШ болевой синдром - 1 балл. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела за сутки норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одновременно участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 71 ударов в минуту, ритмичный. АД 127/79 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, незначительно болезненный в правой паховой области. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Утром был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Выполнены туалет ран и смена повязок. Третьи сутки после операции.The patient had no active complaints. According to the VAS scale, the pain syndrome is 1 point. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature over the past 24 hours is normal. The chest is of regular shape, both halves simultaneously participate in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, during auscultation, breathing is vesicular, there are no wheezing. Heart sounds are clear, there are no murmurs. Pulse is 71 beats per minute, rhythmic. BP 127/79 mm Hg. Tongue is moist, not coated. Abdomen is of regular shape, not distended, participates in the act of breathing evenly. On palpation, it is soft, slightly painful in the right inguinal region. Liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. In the morning, there was formed stool. Urination is free and painless, urine is light. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are sound. Control ultrasound of the surgical area did not reveal any fluid formations. Wounds were cleaned and dressings were changed. Third day after surgery.
Жалоб нет. По шкале ВАШ-0 баллов. При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности, чистые. Температура тела на утро норма. Грудная клетка правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. Над легкими перкуторно ясный легочный звук, при аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца ясные, шумов нет. Пульс - 77 ударов в минуту, ритмичный. АД 123/82 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, не вздут, участвует в акте дыхания равномерно. При пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивания по поясничным областям безболезненные с обеих сторон. Был оформленный стул. Мочеиспускание свободное и безболезненное, моча светлая. Психоневрологический статус без особенностей. Перевязка: повязки сухие; операционные раны не гиперемированы, отека и отделяемого из ран нет, швы кожи состоятельные. Выполнены туалет ран и смена повязок. При контрольном УЗИ области оперативного вмешательства жидкостных образований не выявлено. Пациент выписан на дальнейшее амбулаторное лечение со швами.No complaints. VAS scale - 0 points. On examination: general condition is satisfactory. Consciousness is clear. Position is active. Skin and visible mucous membranes are of normal color and moisture, clean. Body temperature in the morning is normal. The chest is of regular shape, both halves participate equally in the act of breathing. Percussion reveals a clear pulmonary sound above the lungs, during auscultation breathing is harsh, no wheezing. Heart sounds are clear, no murmurs. Pulse is 77 beats per minute, rhythmic. BP 123/82 mm Hg. Tongue is moist, not coated. Abdomen is of regular shape, not distended, participates evenly in the act of breathing. On palpation it is soft, painless. Liver and spleen are not enlarged. Percussion on the lumbar regions is painless on both sides. There was formed stool. Urination is free and painless, urine is light-colored. Psychoneurological status is unremarkable. Dressing: dressings are dry; surgical wounds are not hyperemic, there is no edema or discharge from the wounds, skin sutures are sound. Wounds were cleaned and dressings were changed. Control ultrasound of the surgical site did not reveal any fluid formations. The patient was discharged for further outpatient treatment with sutures.
С пациентом поддерживалась связь по телефону: болевого синдрома не было, дискомфорта в проекции операции не отмечал. Швы сняты хирургом полклиники на 7 сутки после операции, раны зажили первичным натяжением.The patient was in touch by phone: there was no pain syndrome, no discomfort in the projection of the operation. The sutures were removed by the surgeon of the half-clinic on the 7th day after the operation, the wounds healed by primary intention.
Таким образом, применение предложенного способа в объеме однократного прецизионного блока подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов под видео контролем, позволяет снизить болевой синдром у пациентов в послеоперационном до рекомендуемых ВОЗ и IASP 2-3 баллов, сократить средний койко-день с 7 до 3 дней, уменьшить число препаратов и расходного материала, используемых при традиционном периоперационном лечении пациентов с паховыми грыжами, снизить нагрузку на врача реаниматолога-анестезиолога, исключить необходимость привлечения специалиста по ультразвуковой диагностики, что открывает возможности для решение вопроса об организации стационара одного дня в клиниках, где выполняются подобного рода оперативные вмешательства, что в конечном счете позволит значительно снизить расходы лечебного учреждения, требующихся на лечение данной группы пациентов.Thus, the use of the proposed method in the volume of a single precision block of the ilioinguinal and iliohypogastric nerves under video control allows to reduce the pain syndrome in patients in the postoperative period to the 2-3 points recommended by WHO and IASP, reduce the average bed-day from 7 to 3 days, reduce the number of drugs and consumables used in traditional perioperative treatment of patients with inguinal hernias, reduce the workload of the resuscitator-anesthesiologist, eliminate the need to involve a specialist in ultrasound diagnostics, which opens up opportunities for solving the issue of organizing a one-day hospital in clinics where such surgical interventions are performed, which will ultimately significantly reduce the costs of the medical institution required to treat this group of patients.
Источники информацииSources of information
1. Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4; 12:201-207. doi: 10.2147/JPR.S179506).1. Faiz SHR, Nader ND, Niknejadi S, Davari-Farid S, Hobika GG, Rahimzadeh PA. Clinical trial comparing ultrasound-guided ilioinguinal/iliohypogastric nerve block to transversus abdominis plane block for analgesia following open inguinal hernia repair. J Pain Res. 2019, 4; 12:201-207. doi:10.2147/JPR.S179506).
2. Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842.2. Tammam TF, Salama AF. Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017;61(2):232-240. doi: 10.1111/aas.12842.
Claims (1)
Publications (1)
| Publication Number | Publication Date |
|---|---|
| RU2836327C1 true RU2836327C1 (en) | 2025-03-12 |
Family
ID=
Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA77685U (en) * | 2012-07-30 | 2013-02-25 | Запорізький Державний Медичний Університет | method for laparoscopic treatment of inguinal hernia in children |
| RU2521836C2 (en) * | 2012-10-22 | 2014-07-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method of anaesthesia after herniorrhaphy by inguinal access in case of inguinal hernias |
Patent Citations (2)
| Publication number | Priority date | Publication date | Assignee | Title |
|---|---|---|---|---|
| UA77685U (en) * | 2012-07-30 | 2013-02-25 | Запорізький Державний Медичний Університет | method for laparoscopic treatment of inguinal hernia in children |
| RU2521836C2 (en) * | 2012-10-22 | 2014-07-10 | Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации | Method of anaesthesia after herniorrhaphy by inguinal access in case of inguinal hernias |
Non-Patent Citations (1)
| Title |
|---|
| Tammam TF et.al. / Laparoscopic-guided psoas blockade as a novel analgesic method during inguinal herniorrhaphy: a clinical trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2017 Feb; 61 (2): 232-240. Арыкан Н.Г. и др. / Эффективность межфасциальных блокад поперечного пространства живота в комплексной анестезии в плановой лапароскопической хирургии. РМЖ. 2019; 11: 38-43. * |
Similar Documents
| Publication | Publication Date | Title |
|---|---|---|
| Gupta et al. | Anaesthesia for robotic gynaecological surgery | |
| Yildirim et al. | Spinal anesthesia is safe in laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. A retrospective clinical trial | |
| RU2160562C1 (en) | Method for making preperitoneal hernioplasty in the cases of inguinal hernia | |
| RU2836327C1 (en) | Method for intraoperative precision blockade of inguinal nerves | |
| RU2668793C1 (en) | Method of prolonged high spinal anesthesia in operations on the upper abdominal floor | |
| Caruso et al. | Transabdominal Preperitoneal (TAPP) inguinal hernia repair | |
| RU2367424C1 (en) | Technique for anesthesia following minimally invasive abdominal surgeries | |
| RU2730981C1 (en) | Method of complete abdominoplasty | |
| RU2653797C1 (en) | Method of laparoscopic preperitoneal hernioplasty | |
| RU2817997C1 (en) | Method for prevention of trocar hernias after endovideosurgical interventions | |
| Erdem et al. | Comparison of local and spinal anesthesia techniques in inguinal hernia repair | |
| RU2268006C2 (en) | Method for surgical treatment of pain syndrome in inferior limb stump | |
| RU2750971C1 (en) | Method for treatment of common tuberculosis of single lung with staged correction of post-pneumonectomy syndrome | |
| RU2727894C1 (en) | Method for surgical treatment of pubic symphysis of pelvic ring using an alloplastic preparation based on hydroxyapatite | |
| RU2730891C1 (en) | Method for surgical treatment of pubic symphysis of pelvic ring using an alloplastic preparation based on hydroxyapatite | |
| RU2706028C1 (en) | Method of local segmental anesthesia in postoperative anesthesia of the laparotomic wound of the anterior abdominal wall following emergency operations in the patients with acute obstructive colonic obstruction of tumor genesis | |
| RU2729372C1 (en) | Method for surgical treatment of pubic symphysis of pelvic ring using an alloplastic preparation based on hydroxyapatite | |
| RU2355328C2 (en) | "nonstrain" hernioplasty version in middle and great postoperative hernias | |
| Atanasovska | COMPARASION BETWEEN GENERAL AND SPINAL ANESTHESIA DURING INGUINAL HERNIA SURGERY AT THE “8TH SEPTEMBER” GENERAL HOSPITAL IN SKOPJE, FOR THE PERIOD FROM JANUARY TO JUNE 2025 | |
| Velasteguí et al. | Preaponeurotic Endoscopic Repair for the Management of Diastasis Recti | |
| RU2477993C2 (en) | Chersy - g gudiyev's method for prevention of developing postoperative abdominal adhesion process | |
| Small | Acupuncture anesthesia: A review | |
| Stanley | Spinal anesthésia in upper abdominal surgery | |
| Murphy | THE CHOICE OF ANESTHETIC IN OPERATING FOR ABSCEDD OF THE LUNG: REPORT OF TWO CASES OPERATED UPON UNDER LOCAL ANESTHESIA | |
| RU2485898C1 (en) | Method of surgical treatment of obturator canal hernias |