RU2829129C1 - Способ удаления камней из желчных протоков у больных с T-образным дренажем холедоха - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к гепатобилиарной хирургии. В течение 21-40 дней формируют антеградный чресфистульный доступ на Т-образном дренаже холедоха. Под контролем рентгеноскопии через просвет Т-образного дренажа заводят в желчный проток ангиографический проводник, удаляют Т-образный дренаж на проводнике. Параллельно проводнику в желчные протоки заводят холедохоскоп и выявляют конкременты. Мелкие конкременты удаляют корзинкой Дормиа, крупные конкременты удаляют фрагментарно после механической, электрогидравлической или лазерной литотрипсии. Устанавливают прямой дренаж, направленный в сторону ампулярного отдела холедоха, выполняют контрольную холангиоскопию и холангиографию, через 1-2 суток дренаж удаляют. Способ повышает эффективность лечения больных холангиолитиазом у больных с Т-образным дренажем холедоха, обеспечивает возможность полного удаления всех конкрементов, в том числе крупных и множественных, вне зависимости от их состава и плотности, что обеспечивает снижение послеоперационных осложнений и летальности, снижение травматичности операции, сохранение автономности билиарного тракта за счет антеградного чресфистульного доступа, сформированного на Т-образном дренаже холедоха под контролем холангиоскопии. 8 ил., 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к способам миниинвазивного неоперативного лечения холангиолитиаза с использованием антеградной чресфистульной холангиоскопии у больных, перенесших дренирование холедоха Т-образным дренажем.

Несмотря на изменение тактики хирургического лечения патологии желчевыводящих путей в пользу применения эндоскопических транспапиллярных методик, наружное билиарное дренирование остается востребованным, особенно при «сложном» холангиолитиазе, хирургически измененной анатомии билиодуоденальной зоны, неоперабельных опухолевых заболеваний желчных путей и поджелудочной железы. Нередко для этого используются Т-образные дренажи, установленные через холедохотомную рану [1, 2, 3, 4].

Антеградные чресфистульные методики удаления камней в желчевыводящих путях применяются редко, хотя их эффективность, особенно при «сложном» холангиолитиазе, достигает 96-99%. При этом их использование ограничено либо единичными наблюдениями, либо остается уделом отдельных клиник, концентрирующими подобных больных [5, 6].

В настоящее время в большинстве исследований антеградные чресфистульные процедуры проводятся через свищи, сформированные на чрескожном чреспеченочном дренаже. Однако дренирование желчных протоков с помощью Т-образного дренажа, установленного через холедохотомную рану, хоть встречается и реже, но также создает условия для чресфистульных манипуляций [7].

Для удаления конкрементов из желчных протоков на фоне установленного билиарного дренажа применяются разные методики.

Наиболее простым способом является методика растворения конкрементов в желчных путях, включающая введение монооктаноина, препарата с литолитическим эффектом, непосредственно в зону локализации камней через тонкий катетер, проведенный по дренажной трубке холедоха (патенты RU 2253473, 2005; 2189178, 2002; 1491472, 1989).

К недостаткам методики можно отнести невозможность создания герметичности в протоках и вытекание растворяющего вещества на кожу вдоль трубки, установленной в желчный свищ, или в двенадцатиперстную кишку (ДПК) через неизмененный сфинктерный аппарат большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК). Не удается достичь полного растворения камней из-за различий в их химическом строении. Процесс требует длительного времени и постоянного наблюдения за пациентом. Токсичность применяемого препарата может вызвать серьезные побочные реакции.

Известна методика литоэкстракции, которая выполняется под контролем рентгеноскопии. Через ранее установленный дренаж Кера выполняют холангиографию. Под рентгенологическим контролем в просвет желчных протоков через канал дренажа устанавливают гидрофильный проводник. При помощи ангиографического катетера с изогнутым кончиком гидрофильный проводник направляют в просвет двенадцатиперстной кишки. Заменяют гидрофильный проводник на сверхжесткий проводник. Ангиографический катетер извлекают. Ранее установленный дренаж Кера используют в качестве интрадьюсера. Выполняют литотрипсию конкрементов с помощью механического литотриптора. Затем производят баллонную дилатацию БСДК. Баллон извлекают и по каналу дренажа Кера устанавливают корзинку Дормиа, в которую захватывают камень и низводят его в просвет двенадцатиперстной кишки. После контрольной холангиографии дренаж Кера извлекают (патент RU 2654412, 2018). При несомненных преимуществах данного способа - малая травматичность, трудоемкость и длительность - способ имеет и недостатки - манипуляции под контролем рентгеноскопии сопровождаются высокой лучевой нагрузкой на пациента и медицинский персонал; плотность камней не всегда позволяет выполнить механическую литотрипсию, манипуляция может закончиться вклинением корзинки с необходимостью повторной операции; крупные камни, особенно вколоченные в просвет желчного протока, в большинстве случаев не удается захватить в корзинку; баллонная дилатация БСДК может привести к травматизации сфинктерного аппарата и слизистой и в отдаленном периоде вызвать стеноз или наоборот явления билиодуоденального рефлюкса.

Недостаток описанного способа извлечения камней из желчевыводящих путей устранен в способе, взятом нами за прототип и заключающемся в следующем: выполняется хирургический доступ в правом подреберье на уровне реберной дуги протяженностью 5 мм. Далее под УЗИ контролем выполняют пункцию долевого протока и антеградную холангиографию. После оценки архитектоники желчных протоков под контролем рентгеноскопии заводят проводник в просвет желчных протоков, и выполняют дилатацию пункционного канала до 8 Fr. Следующим этапом в долевой проток заводят интрадьюсер диаметром 10 Fr, через просвет которого в желчные протоки вводят тонкий видеоэндоскоп. Выполняют антеградную холангиоскопию. После визуализации камня через манипуляционный канал холангиоскопа устанавливают оптоволоконный кварцевый кабель, по которому подается лазерный импульс состоящий из инфракрасного излучения Nd:YAG (1064 нм) и из зеленоватого излучения (532 нм). После разрушения конкремента через интрадьюсер выполняют баллонную дилатацию зоны БДС с низведением осколков конкрементов корзиной Дормиа в просвет 12 перстной кишки. Операцию заканчивают наружным дренированием желчных протоков дренажом Даусона-Мюллера диаметром 10.2 Fr. В отсроченном периоде оценивают полноту санации холедоха на контрольной чрездренажной холангиографии (патент RU 2743610, 2021). Данный способ литоэкстракции обладает малой инвазивностью и низкой частотой осложнений. Но создание чрескожного чреспеченочного доступа характеризуется короткой протяженностью хода дренажа на уровне свободной брюшной полости и отсутствием выраженных изгибов его траектории. При наличии Т-образного дренажа, имеющего протяженный свищевой канал и подчас сложную траекторию хода, обусловленную анатомическими особенностями строения брюшной полости, применение данной методики чревато высоким риском потери доступа в протоки, перфорации стенок свищевого хода при проведении эндоскопа и требует специального интродьюсера большой длины.

Поставленная задача - повысить эффективность лечения холангиолитиаза у больных с Т-образным дренажем холедоха.

Технический результат: возможность полного удаления всех конкрементов, в том числе крупных и множественных, вне зависимости от их состава и плотности с использованием антеградного чресфистульного доступа, сформированного на Т-образном дренаже холедоха под контролем холангиоскопии, что обеспечивает снижение послеоперационных осложнений и летальности, снижение травматичности операции, сохранение автономности билиарного тракта.

Способ осуществляется следующим образом: после первичной операции с дренированием желчных протоков создают надежный антеградный чресфистульный доступ. Для безопасного введения холедохоскопа в протоки необходим свищевой канал диаметром не менее 16Fr с достаточно прочными стенками из грануляционной ткани и траекторией без выраженных изгибов и острых углов. Формирование свища такого диаметра обусловлено диаметром холедохоскопа. Продолжительность формирования чресфистульного доступа составляла 21-40 дней, экспериментально рассчитанные сроки, которые позволяют сформировать канал с плотными Рубцовыми стенками, позволяющими безопасно и неоднократно проходить по нему холедохоскопом и удалять через него камни и фрагменты до 5 мм.

При меньшем диаметре первичного дренажа выполняют его дилатацию с помощью полых бужей по проводнику до необходимого диаметра. На Фиг. 1 представлена схема дилатации свищевого хода.

После чрездренажной холангиографии с оценкой анатомии желчных протоков и характера патологии проводили чресфистульную эндоскопию желчных протоков. Исследование выполняли в условиях гибридной операционной без дополнительного обезболивания или с умеренной седацией (2 мл р-ра сибазона 0,5% внутривенно).

Перед удалением дренажа под контролем рентгеноскопии через его просвет в желчные протоки заводили страховочный проводник, стараясь провести его в просвет ДНК. На проводнике аккуратно извлекали дренаж, оценивая наличие затеков контраста при его обратном поступлении в свищевой ход. Установка проводника играла важную роль: если при удалении Т-образного дренажа происходила перфорация стенок свища его плечами, проводник позволял тут же установить новый дренаж в холедох и тем самым избежать поступления желчи в брюшную полость.

После констатации целостности свищевого хода параллельно проводнику в желчные протоки заводили холедохоскоп. После проведения первичного осмотра желчевыводящих путей и верификации имеющейся патологии производили основной оперативный прием.

Литоэкстракцию выполняли при наличии конкрементов округлой формы и небольшого размера, сопоставимого с диаметром свищевого хода (до 6 мм). Извлечение конкремента производили при помощи корзинки Дормиа размерами 10×15 мм и 15×25 мм и диаметром доставляющей части 1,8 мм. Захват камня в корзинку оценивали визуально. На Фиг. 2 представлена литоэкстракция корзинкой Дормиа.

При наличии конкрементов крупных размеров или небольших, но фиксированных в узких частях желчных путей камней применяли механическую, электрогидравлическую и лазерную литотрипсия. Выбор методики разрушения камня зависел от его плотности. Литотрипсию выполняли под прямым визуальным контролем с удалением взвеси электроотсосом через манипуляционный канал холедохоскопа или отмыванием ее в просвет ДНК и удалением крупных отломков корзинкой Дормиа. На Фиг. 3. представлена схема лазерной литотрипсии камня в холедохе.

При наличии конкремента очень больших размеров выполнить фрагментацию сразу всего камня не удавалось. Получившиеся осколки и взвесь затрудняли визуализацию неразрушенной части камня. В такой ситуации поочередно проводили литотрипсию и удаление образовавшихся фрагментов корзинкой. В ряде случаев, особенно при множественных крупных камнях, литотрипсию выполняли в течение нескольких сеансов с паузой в 1-2 дня.

Операцию заканчивали установкой прямого полихлорвинилового дренажа, направленного в сторону ампулярного отдела холедоха, для выполнения контрольной холангиографии. Когда образовавшийся мелкий сладж мешал достоверно оценить полноту санации протоковой системы холангиоскопию повторяли на следующий день после отхождения взвеси в ДПК или по дренажу. Дренаж удаляли после контрольной холангиографии и пробы на «перекрытие» через 1-2 суток после полной санации холангиолитиаза.

Клинический пример 1. Больная Д., 78 лет госпитализирована в плановом порядке с жалобами на наличие Т-образного дренажа в правой подреберной области с дебитом желчи до 1000 мл. Из анамнеза - оперативное лечение 32 суток назад - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохотомия, дренирование холедоха. Конкремент извлечь интраоперационно не удалось.

При чрездренажной холангиографии - билиарная гипертензия: долевые протоки расширены до 10 мм, общий печеночный и холедох 20 мм. В средней трети холедоха определяется полулунный обрыв контраста (фиксированный конкремент до 20 мм в диаметре). Контраст в ДНК не поступает.

На Фиг. 4 - Чрездренажная холангиограмма, больная Д. «Сложный холангиолитиаз».

Ввиду наличия антеградного доступа на Т-образном дренаже холедоха решено выполнить чресфистульную холангиоскопию, литотрипсию конкремента. Под местной анестезией после удаления Т-образного дренажа на проводнике была выполнена антеградная чресфистульная холангиоскопия - в просвете общего желчного протока выявлен обтурирующий крупный конкремент до 20 мм в диаметре. По каналу эндоскопа устанавлен гибкий оптоволоконный кабель, по которому подавался импульс от гольмиевого лазерного литотриптора с частотой 8 Гц, силой 1000 мДж. Выполнена лазерная литотрипсия конкремента с последующей литоэкстракцией крупных осколков через свищевой ход. При контрольной чресфистульной холангиоскопии и чрездренажной холангиографии через 2 суток конкрементов в протоковой системе нет. На Фиг. 5 - Чрездренажная холангиограмма больной Д. Холедох санирован, опорожнение контраста в ДПК не замедлено.

После проведения пробы на «перекрытие дренажа» последний удален. Больная выписана на 5 сутки домой в удовлетворительном состоянии с закрывшимся самостоятельно свищевым ходом.

Клинический пример 2. Больной К., 70 лет госпитализирован в плановом порядке с жалобами на наличие Т-образного дренажа в правой подреберной области с дебитом желчи до 450 мл. Из анамнеза - оперативное лечение 30 суток назад - минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха. Интраоперационно извлечены 4 конкремента 5-6 мм.

При чрездренажной холангиографии - холедох до 8 мм, внутрипеченочные протоки не расширены. В нижней трети холедоха определяется дефект наполнения до 6 мм в диаметре. Контраст в ДПК поступает замедленно. Фиг. 6 - Чрездренажная холангиограмма, больного К. «Резидуальный холангиолитиаз».

Ввиду наличия антеградного доступа на Т-образном дренаже холедоха решено выполнить чресфистульную холангиоскопию, литоэкстракцию.

Под местной анестезией после удаления Т-образного дренажа на проводнике была выполнена антеградная чресфистульная холангиоскопия - в нижней трети общего желчного протока выявлен конкремент до 6 мм в диаметре. Фиг. 7 - Эндофото. Камень в просвете холедоха.

По каналу эндоскопа заведен корзинка Дормиа диаметром 1,8 мм и раскрытием корзинки 10*15 мм. Камень захвачен корзинкой, извлечен антеградно через свищевой ход. При контрольной чресфистульной холангиоскопии и чрездренажной холангиографии через 2 суток конкрементов в протоковой системе нет. Фиг. 8 - Чрездренажная холангиограмма больного К. Холедох санирован, опорожнение контраста в ДПК не замедлено.

После проведения пробы на «перекрытие дренажа» последний удален. Больной выписан на 4 сутки домой в удовлетворительном состоянии с закрывшимся самостоятельно свищевым ходом.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет выявить и полностью удалить конкременты из желчных протоков у больных с Т-образным дренажем, что обеспечивает снижение послеоперационных осложнений и летальности, снижение травматичности операции, сохранение автономности билиарного тракта.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ

1. Chiu, H.C., Liu, C.A., Tseng, H. S., Ling, K., Tsai, Y.C., Huang, H.E., Wu, P.S., & Lee, R.C. (2003). Predictors of technical success of percutaneous transhepatic common bile duct stone removal: is it only a matter of stone size? European radiology, 33(10), 6872-6882. https://doi.org/10.1007/s00330-023-09631-y

2. Zhang W, Li G, Chen YL. Should T-Tube Drainage be Performed for Choledocholithiasis after Laparoscopic Common Bile Duct Exploration? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. SurgLaparosc Endosc Percutan Tech. 2017; 27(6):415-423. doi:10.1097/SLE.0000000000000472

3. Малоинвазиное лечение пациентов с крупным множественным холедохолитиазом / А.Г. Абрамова, А.Н. Хорев, С.В. Козлов [и др.] // Вестник современной клинической медицины. - 2017. - Т. 10, №1. - С. 48-53. - DOI 10.20969/VSKM.2017.10(1).48-53. - END XWZEEB.

4. Жариков, Ю.О. Билиарная декомпрессия при опухолях проксимальных желчных протоков / Ю.О. Жариков, Т.В. Шевченко, А.В. Чжао // Клиническая медицина. - 2015. - Т. 93, №9. - С. 11-15. - END SLLWYT.

5. Gerges C, Vázquez AG, Tringali A, et al. Percutaneous transhepatic cholangioscopy using a single-operator cholangioscope (pSOC), a retrospective, observational, multicenter study. Surg Endosc. 2021; 35(12):6724-6730. doi:10.1007/s00464-020-08176-1

6. Налбандян, А.Г. Способы чрескожного чреспеченочного и чрездренажного стентирования посттравматических стриктур желчных протоков / А.Г. Налбандян, В.В. Анищенко, Ю.М. Ковган // Медицина и образование в Сибири. - 2015. - №1. - С. 34. - END TKLTBT.

7. Padmore G, Sutherland FR, Ball CG. The art and craft of biliary T-tube Use. J Trauma Acute Care Surg. 2021; 91(2):е46-е49. doi:10.1097/ТА.0000000000003267

Claims (1)

1. Способ литоэкстракции камней из желчных протоков у больных с Т-образным дренажем холедоха, включающий проведение антеградной чресфистульной холангиоскопии, отличающийся тем, что в течение 21-40 дней формируют антеградный чресфистульный доступ на Т-образном дренаже холедоха, затем выполняют чрездренажную холангиографию, под контролем рентгеноскопии через просвет Т-образного дренажа заводят в желчный проток ангиографический проводник, удаляют Т-образный дренаж на проводнике, после контроля целостности свищевого хода параллельно проводнику в желчные протоки заводят холедохоскоп и выявляют конкременты, при этом мелкие конкременты удаляют корзинкой Дормиа, крупные конкременты удаляют фрагментарно после механической, электрогидравлической или лазерной литотрипсии; после удаления конкрементов устанавливают прямой дренаж, направленный в сторону ампулярного отдела холедоха, выполняют контрольную холангиоскопию и холангиографию, через 1-2 суток дренаж удаляют.