RU2827373C1

RU2827373C1 - Method for surgical management of colon cancer with extended vasopressive lymphodissection by primary retroperitoneal approach

Info

Publication number: RU2827373C1
Application number: RU2023129146A
Authority: RU
Inventors: Сергей Константинович Ефетов; Альбина Асламбековна Зубайраева; Полина Дмитриевна Панова; Богдан Сергеевич Сёмченко
Original assignee: Сергей Константинович Ефетов
Filing date: 2023-11-10
Publication date: 2024-09-25

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to oncology, colorectal surgery. After dissection of transverse fascia in interfascial space, single access system is installed. Dissection is performed in cranial, medial and caudal directions, as well as separation of tissues with formation of retroperitoneal space and identification of ureter and gonadal vessels. Dissection is continued in the cranial and cranio-medial directions until the inferior horizontal branch of the duodenum is detected. That is followed by a pre-aortic dissection to reveal the base of the inferior mesenteric artery. Dissection is continued along the left common iliac artery in the proximal direction to the artery bifurcation and the hypogastric plexus identification above it, then along inner surface of left visceral nerve with displacement of preaortic fat towards removed part of mesentery. Inferior mesenteric artery is skeletonised and the vessels are selectively transected. Peritoneum is transected within the duodenum to communicate the retroperitoneal space with the abdominal cavity.

EFFECT: method provides the possibility of performing a minimally invasive surgical intervention in colon cancer in all categories of patients, including in patients with obesity and adhesions in the abdominal cavity, reduces operative injuries due to successive retroperitoneal dissection.

4 cl

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к онкологии, и может быть использовано при хирургическом и комбинированномечении больных с диагнозом рак ободочной кишки. Хирургический способ лечения является основным в лечении рака ободочной кишки. Однако результаты лечения неудовлетворительны. Малоинвазивные методы лечения позволяют улучшить результаты лечения, однако возможность их применения ограничена у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости.The invention relates to medicine, namely to oncology, and can be used in surgical and combined labeling of patients diagnosed with colon cancer. Surgical treatment is the main method in the treatment of colon cancer. However, the treatment results are unsatisfactory. Minimally invasive treatment methods can improve the treatment results, but the possibility of their use is limited in patients with obesity and adhesions in the abdominal cavity.

Известен (RU, патент 2269942, опубл. 20.02.2006) способ оперативного лечения рака правой половины ободочной кишки путем правосторонней гемиколонэктомии, включающий лапаротомию, ревизию, вскрытие правого бокового канала, определение резектабельности, мобилизацию удаляемого участка кишки с внутрибрыжеечным лимфоколлектором с перевязкой подвздошно-ободочно-кишечной артерии, правой ободочной артерии, отсечение препарата, формирование анастомоза, дренирование, восстановление целостности брюшины, ушивание операционной раны, причем после определения резектабельности выполняют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, диссекцию ретрокавального, латерокавального, прекавального, интераортального и преаортального лимфопроводящих путей, выполняют мобилизацию удаляемого сегмента кишки с внутрибрыжеечным лимфоколлектором с дополнительной перевязкой средней ободочной артерии со скелетизацией a. mesenterica superior, правого мочеточника с удалением забрюшинной клетчатки в пределах правой поясничной мышцы, затем выполняют завершающий этап операции.Known (RU, patent 2269942, published 20.02.2006) is a method for surgical treatment of cancer of the right half of the colon by right-sided hemicolectomy, including laparotomy, revision, opening of the right lateral canal, determination of resectability, mobilization of the removed section of the intestine with an intramesenteric lymph collector with ligation of the ileocolic artery, right colic artery, cutting off the preparation, forming an anastomosis, drainage, restoration of the integrity of the peritoneum, suturing of the surgical wound, wherein after determining resectability, mobilization of the duodenum according to Kocher, dissection of the retrocaval, laterocaval, precaval, interaortic and preaortic lymphatic pathways are performed, mobilization of the removed segment of the intestine with an intramesenteric lymph collector is performed with additional ligation of the middle colic artery with skeletonization of a. mesenterica superior, right ureter with removal of retroperitoneal tissue within the right lumbar muscle, then the final stage of the operation is performed.

Недостатком известного способа следует признать то, что этот способ более пригоден для лечения онкологического заболевания правой половины ободочной кишки.The disadvantage of the known method is that this method is more suitable for treating oncological diseases of the right half of the colon.

Известен (RU, патент 2305497, опубл. 10.09.2007) способ лечения местно-распространенного рака ободочной кишки, включающий резекцию ободочной кишки вместе с опухолью, причем после лапаротомии, а также после выполнения основного этапа хирургического вмешательства проводят цитологическое исследование смывов и мазков-отпечатков и при обнаружении признаков внутрибрюшной опухолевой диссеминации проводят внутрибрюшную химиотерапию диализатом митомицина С в дозе 12 мг/м² в течение 40 мин, а с пятых суток послеоперационного периода проводят системную химиотерапию 5-фторурацилом в дозе 425 мг/м² в сочетании с лейковарином 20 мг/м².A method is known (RU, patent 2305497, published 10.09.2007) for treating locally advanced colon cancer, including resection of the colon together with the tumor, wherein after laparotomy, as well as after the main stage of surgical intervention, a cytological examination of washings and smears-prints is carried out and, if signs of intra-abdominal tumor dissemination are detected, intra-abdominal chemotherapy is carried out with mitomycin C dialysate at a dose of 12 mg/ ^m2 for 40 minutes, and from the fifth day of the postoperative period, systemic chemotherapy is carried out with 5-fluorouracil at a dose of 425 mg/ ^m2 in combination with leucovarin 20 mg/ ^m2 .

Недостатком известного способа является то, что он пригоден не для всех категорий пациентов.The disadvantage of the known method is that it is not suitable for all categories of patients.

Техническая проблема, на решение которой направлено настоящее изобретение, состоит в усовершенствовании хирургического лечения рака ободочной кишки.The technical problem that the present invention aims to solve is to improve the surgical treatment of colon cancer.

Технический результат, достигаемый при реализации разработанного способа, состоит в возможности выполнения малоинвазивного хирургического вмешательства у всех категорий пациентов в том числе у пациентов с ожирением и спаечным процессом в брюшной полости, что является относительны противопоказанием для проведения малоинвазивного классического лапароскопического вмешательства или может сделать малоинвазивное вмешательство невозможным.The technical result achieved by implementing the developed method consists in the possibility of performing minimally invasive surgical intervention in all categories of patients, including patients with obesity and adhesions in the abdominal cavity, which is a relative contraindication for performing minimally invasive classical laparoscopic intervention or can make minimally invasive intervention impossible.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ хирургического лечения рака ободочной кишки с расширенной сосудосохраняющей лимфодиссекцией первично-забрюшинным доступом. Согласно разработанному способу пациента располагают на операционном столе и проводят обезболивание, проводят диагностическую лапароскопию параумбиликальным доступом, проводят линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки длиной всего 4 см в левой подвздошной области, далее попеременным доступом раздвигают мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции, которую рассекают до достижения экстраперитонеальной жировой клетчатки и перитонеальной брюшины, тупым путем достигают рыхлое межфасциальное пространство, в которое устанавливают трехходовую или четырехходовую систему единого доступа, к которой подключают подачу углекислого газа, при этом для забрюшинной скопии и диссекции используют косую 30-градусную оптику, ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим, выполняют межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства, выполняют диссекцию в краниальном, медиальном и каудальном направлениях, а также межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства для (изменить на «и») идентифицирования мочеточника и гонадных сосудов, дальнейшую диссекцию продолжают в краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижнегоризонтальной ветви двенадцатиперстной кишки, затем продолжают диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации аорты и идентификации гипогастрального сплетения над ней, продолжают диссекцию вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону удаляемой части брыжейки, затем проводят преаортальную диссекцию с обнаружением основания нижней брыжеечной артерии, проводят скелетизацию нижней брыжеечной артерии с сохранением кровотока по ней и селективное пересечение сосудов и рассекают брюшину в области двенадцатиперстной кишки для сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.To achieve the specified technical result, it is proposed to use the developed method of surgical treatment of colon cancer with extended vessel-preserving lymph node dissection using primary retroperitoneal access. According to the developed method, the patient is placed on the operating table and anesthesia is administered, diagnostic laparoscopy is performed using a paraumbilical approach, a linear incision of the skin and subcutaneous fat is made with a length of only 4 cm in the left iliac region, then the muscles of the lateral abdominal wall are moved apart using an alternate approach until the transverse fascia is reached, which is dissected until the extraperitoneal fat and peritoneum are reached, a loose interfascial space is reached using a blunt approach, into which a three-way or four-way single access system is installed, to which a carbon dioxide supply is connected, while oblique 30-degree optics, an ultrasonic or hybrid dissector and a soft clamp are used for retroperitoneal scopy and dissection, interfascial tissue separation is performed to form the retroperitoneal space, dissection is performed in the cranial, medial and caudal directions, as well as interfascial tissue separation to form retroperitoneal space for (change to "and") identification of the ureter and gonadal vessels, further dissection is continued in the cranial and cranio-medial directions until the lower horizontal branch of the duodenum is detected, then dissection is continued along the left common iliac artery in the proximal direction until the aortic bifurcation and identification of the hypogastric plexus above it, dissection is continued along the inner surface of the left splanchnic nerve with displacement of the pre-aortic tissue towards the removed part of the mesentery, then pre-aortic dissection is performed to detect the base of the inferior mesenteric artery, skeletonization of the inferior mesenteric artery is performed while maintaining blood flow through it and selective intersection of the vessels and the peritoneum is dissected in the area of the duodenum to communicate the retroperitoneal space with the abdominal cavity.

Обычно обезболивание проводят использованием тотальной внутривенной анестезией с искусственной вентиляцией легких, дополненной эпидуральной анестезией, а углекислый газ в забрюшинное пространство подают под давлением 5-9 мм рт.ст.Typically, pain relief is achieved using total intravenous anesthesia with artificial ventilation of the lungs, supplemented by epidural anesthesia, and carbon dioxide is supplied to the retroperitoneal space under a pressure of 5-9 mm Hg.

Предпочтительно, в качестве анатомического ориентира для идентифицирования мочеточника и гонадных сосудов, используют переднюю поверхность левой общей подвздошной артерии.Preferably, the anterior surface of the left common iliac artery is used as an anatomical landmark to identify the ureter and gonadal vessels.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа дополнительно для полной мобилизации препарата (удаляемого органа), после завершения забрюшинной диссекции используют лапароскопический этап для пресечения брюшины в проекции медиальной границы мезоколон и по линии Тольдта в левом латеральном канале, также пересечения брыжейки по направлению к проксимальной и дистальной линиям резекции, при этом извлечение препарата выполняется через первичный разрез, в котором однопортовая система заменяется на систему защиты краев раны.In some embodiments of the developed method, in addition to complete mobilization of the preparation (removed organ), after completion of the retroperitoneal dissection, a laparoscopic stage is used to intersect the peritoneum in the projection of the medial border of the mesocolon and along the Toldt line in the left lateral canal, as well as to intersect the mesentery in the direction of the proximal and distal resection lines, while the preparation is extracted through a primary incision, in which the single-port system is replaced by a wound edge protection system.

Основным и ключевым отличием этого способа является выполнение основного этапа операции от начала до пересечения сосудов и завершения сосудосохраняющей лимфодиссекции (диссекции) именно забрюшинным доступом.The main and key difference of this method is that the main stage of the operation from the beginning to the intersection of the vessels and the completion of vessel-preserving lymph node dissection (dissection) is performed using retroperitoneal access.

Разработанный способ реализуют следующим образом.The developed method is implemented as follows.

Пациент располагается на операционном столе в горизонтальном положении с разведенными ногами на подставках. В качестве метода обезболивания используется тотальная внутривенная анестезия с искусственной вентиляцией легких, дополненная эпидуральной анестезией.The patient is placed on the operating table in a horizontal position with legs spread apart on supports. Total intravenous anesthesia with artificial ventilation of the lungs, supplemented by epidural anesthesia, is used as a method of pain relief.

Операция начинается с выполнения диагностической лапароскопии параумбиликальным доступом. После идентификации опухоли и ревизии брюшной полости выполняется десуффляция брюшной полости.The operation begins with diagnostic laparoscopy via paraumbilical access. After identifying the tumor and revising the abdominal cavity, desufflation of the abdominal cavity is performed.

Следующим этапом выполняется линейный разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в левой подвздошной области размером 4 см на расстоянии 3-5 см от передней верхней ости. Далее попеременным доступом раздвигаются мышцы боковой стенки живота до достижения поперечной фасции. Последняя рассекается до пересечения экстраперитонеальной жировой клетчатки и перитонеальной брюшины. Затем тупым путем достигается рыхлое межфасциальное пространство, в которое устанавливается трехходовая или четырехходовая система единого доступа, к системе подключается подача углекислого газа (5-9 мм рт.ст.). Для забрюшинной скопии и диссекции используется косая 30-градусная оптика, ультразвуковой или гибридный диссектор и мягкий зажим.The next step is a linear incision of the skin and subcutaneous fat in the left iliac region measuring 4 cm at a distance of 3-5 cm from the anterior superior spine. Then, using alternating access, the muscles of the lateral abdominal wall are moved apart until the transverse fascia is reached. The latter is dissected until the intersection of the extraperitoneal fat and the peritoneum. Then, using blunt incision, a loose interfascial space is reached, into which a three-way or four-way single-access system is installed, and a carbon dioxide supply (5-9 mm Hg) is connected to the system. For retroperitoneal scopy and dissection, oblique 30-degree optics, an ultrasonic or hybrid dissector, and a soft clamp are used.

Первым этапом выполняется межфасциальное разделение тканей для формирования забрюшинного пространства приблизительными размерами 5×5 см. Затем выполняется диссекция в краниальном, медиальном и каудальном направлениях. Целесообразно начинать диссекцию в медиальном направлении, чтобы идентифицировать мочеточник и гонадные сосуды. Анатомическим ориентиром для этого может быть передняя поверхность левой общей подвздошной артерии, через которую перекидываются интересующие структуры. Выделение мочеточника по передней поверхности позволяет определить плоскость межфасциальной диссекции между фасциями Тольдта и Герота. Дальнейшая диссекция продолжается краниальном и кранио-медиальном направлениях до момента обнаружения нижне-горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки.The first step is interfascial tissue separation to form a retroperitoneal space of approximately 5x5 cm in size. Then, dissection is performed in the cranial, medial, and caudal directions. It is advisable to begin dissection in the medial direction to identify the ureter and gonadal vessels. The anatomical landmark for this can be the anterior surface of the left common iliac artery, through which the structures of interest are thrown. Isolation of the ureter along the anterior surface allows one to determine the plane of interfascial dissection between the fascia of Toldt and Gerota. Further dissection continues in the cranial and cranio-medial directions until the lower horizontal branch of the duodenum is detected.

Следующим этапом является преаортальная диссекция и обнаружение основания нижней брыжеечной артерии. Необходимо продолжать диссекцию вдоль левой общей подвздошной артерии в проксимальном направлении до бифуркации артерии (аорты?) и идентификации гипогастрального сплетения над ней. После этого диссекцию необходимо продолжать вдоль внутренней поверхности левого внутренностного нерва со смещением преаортальной клетчатки в сторону препарата. Сразу за медиальной границей нервов следует продолжить диссекцию по поверхности аорты, продолжая на 2 см краниальнее основания нижней брыжеечной артерии (НБА). Обнажив переднюю поверхность аорты, необходимо сохранить целостность правого внутренностного нерва и тем самым перейти на более вентральный слой разделения тканей.The next step is preaortic dissection and identification of the base of the inferior mesenteric artery. It is necessary to continue dissection along the left common iliac artery in the proximal direction until the bifurcation of the artery (aorta?) and identification of the hypogastric plexus above it. After this, dissection should be continued along the medial surface of the left splanchnic nerve with the preaortic tissue shifted toward the specimen. Immediately beyond the medial border of the nerves, dissection should be continued along the surface of the aorta, continuing 2 cm cranial to the base of the inferior mesenteric artery (IMA). Having exposed the anterior surface of the aorta, it is necessary to preserve the integrity of the right splanchnic nerve and thereby move to a more ventral layer of tissue separation.

Следующим этапом является скелетизация нижней брыжеечной артерии и пересечение сосудов.The next step is skeletonization of the inferior mesenteric artery and transection of the vessels.

Жировая клетчатка вокруг артерии поэтапно рассекается от основания до места отхождения левой ободочной артерии Диссекция продолжается вдоль последней до места пересечения с нижней брыжеечной веной. Ниже отхождения левой ободочной артерии НБА клипируется и пересекается таким же образом пересекается нижняя брыжечная вена. Клетчатка с апикальной группой лимфоузлов смещается в сторону удаляемой части кишки.The fatty tissue around the artery is dissected step by step from the base to the point of origin of the left colic artery. Dissection continues along the latter to the point of intersection with the inferior mesenteric vein. Below the origin of the left colic artery, the IMA is clipped and crossed; the inferior mesenteric vein is crossed in the same way. The tissue with the apical group of lymph nodes is shifted toward the part of the intestine being removed.

Каудальная диссекция подобным образом проводится в межфасциальном пространстве до уровня мыса крестца.Caudal dissection is similarly performed in the interfascial space to the level of the sacral promontory.

Последним этапом брюшина в области двенадцатиперстной кишки пересекается с целью сообщения забрюшинного пространства с брюшной полостью.The final step is to transect the peritoneum in the duodenum to connect the retroperitoneal space with the abdominal cavity.

В некоторых вариантах реализации разработанного способа дополнительно проводят лапароскопический этап.In some embodiments of the developed method, a laparoscopic stage is additionally carried out.

Для полной мобилизации препарата после завершения забрюшинной диссекции остается пресечь брюшину в проекции медиальной границы мезоколон и по линии Тольдта в левом латеральном канале. Также необходимо пересечь брыжейку по направлению к проксимальной и дистальной линиям резекции. Для этого этапа дополнительно устанавливаются один или два 5-мм троакара в правой подвздошной области и правой боковой области. Пациента переводят в положение Тренделенбурга. В первую очередь рассекается брюшина левого латерального канала для использования инструментов монопротового доступа в брюшной полости.For complete mobilization of the specimen after completion of retroperitoneal dissection, it remains to transect the peritoneum in the projection of the medial border of the mesocolon and along the Toldt line in the left lateral canal. It is also necessary to transect the mesentery in the direction of the proximal and distal resection lines. For this stage, one or two 5-mm trocars are additionally installed in the right iliac region and the right lateral region. The patient is placed in the Trendelenburg position. First, the peritoneum of the left lateral canal is dissected to use single-port access instruments in the abdominal cavity.

Извлечение препарата выполняется через первичный разрез, в котором монопортовая система заменяется на систему защиты краев раны. В зависимости от объема резекции возможно формирование анастомоза как экстракорпорально, так и в брюшной полости.The specimen is extracted through the primary incision, in which the monoport system is replaced by a wound edge protection system. Depending on the volume of resection, anastomosis can be formed both extracorporeally and in the abdominal cavity.

Claims

1. A method for surgical treatment of colon cancer with extended vessel-preserving lymph node dissection via a primary retroperitoneal approach, characterized by the fact that the patient is positioned on the operating table and anesthesia is administered, diagnostic laparoscopy is performed via a paraumbilical approach, a linear incision is made in the skin and subcutaneous fat in the left iliac region, then the muscles of the lateral abdominal wall are moved apart using an alternating approach until the transverse fascia is reached, the transverse fascia is dissected with intersection of extraperitoneal fat, the interfascial space is reached by blunt dissection, into which a three-way or four-way single access system is installed, to which a carbon dioxide supply is connected, an oblique 30-degree optics, an ultrasonic or hybrid dissector and a soft clamp are used for retroperitoneal imaging and dissection; Dissection is performed in the cranial, medial and caudal directions, as well as tissue separation with the formation of the retroperitoneal space and identification of the ureter and gonadal vessels, further dissection is continued in the cranial and cranio-medial directions until the lower horizontal branch of the duodenum is detected, then pre-aortic dissection is performed with the detection of the base of the inferior mesenteric artery, dissection is continued along the left common iliac artery in the proximal direction until the bifurcation of the artery and identification of the hypogastric plexus above it, dissection is continued along the inner surface of the left splanchnic nerve with the displacement of the pre-aortic tissue towards the removed part of the mesentery, skeletonization of the inferior mesenteric artery and selective intersection of the vessels are performed and the peritoneum is crossed in the area of the duodenum to communicate the retroperitoneal space with the abdominal cavity.

2. The method according to item 1, characterized in that carbon dioxide is supplied under a pressure of 5-9 mm Hg.

3. The method according to item 1, characterized in that during retroperitoneal dissection, the anatomical landmark for identifying the ureter and gonadal vessels is the anterior surface of the left common iliac artery.

4. The method according to item 1, characterized in that the preparation is extracted through a primary incision in the left iliac region, in which the single access system is replaced by a wound edge protection system.