RU2846495C1 - Способ реконструкции двухстворчатого клапана легочной артерии при хирургической коррекции тетрады фалло - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к детской кардиохирургии. Выполняют отсечение острым путем измененных комиссур от комиссуральных стержней. Затем выполняют комиссуротомию до стенки легочной артерии с захватом среднего слоя сосудистой стенки до момента прохождения бужа возрастной нормы. Осуществляют формирование зоны неокомиссур. Устраняют подклапанный стеноз, восстанавливают целостность легочной артерии отдельной заплатой. Способ позволяет устранить препятствия кровотока из правого желудочка в легочной артерии (ЛА) через клапан ЛА, который имел бы хорошую запирательную функцию. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к детской кардиохирургии, и может быть использовано для хирургической коррекции тетрады Фалло (ТФ) в детском возрасте, включая грудных детей.

Классическая радикальная коррекция ТФ как операция известна с середины прошлого века и с тех пор признана эффективной [1]. Одним из основных ее моментов является устранение обструкции легочного кровотока. Однако изучение отдаленных результатов показало, что, несмотря на низкий риск послеоперационных осложнений, в последующем возникает проблема дисфункции клапана легочной артерии (ЛА) [2]. Стандартная резекция измененных створок клапана ЛА без восстановления компетентности приводит к развитию его недостаточности, сопровождается дилатацией правых камер сердца и другими осложнениями. Использование моностворочатых запирательных элементов направлено на восстановление клапанной компетентности, однако может компрометировать функцию выводного отдела правого желудочка за счет вентрикулотомии, а отдаленные результаты неоднозначны [3]. Основными недостатками большинства указанных способов является потеря собственного клапана и необходимость повторных вмешательств [4]. Но у ряда больных, в частности, при достаточных размерах клапанного кольца ЛА и относительно развитого выводного отдела правого желудочка сохранение компетентного нативного клапана ЛА возможно.

Известен способ коррекции в виде баллонной пластики клапана ЛА в сочетании с комиссуротомией и устранением подклапанного стеноза при радикальной коррекции тетрады Фалло [5]. Комбинированное воздействие позволяет увеличить размеры выхода в ЛА, используя возможности баллонной валькувлопластики под контролем зрения и в статичной ране. Недостатками метода являются отсутствие изменений со стороны площади нативных створок, невозможность удаления возможных фиброзных наложений на их поверхности и необходимость вентрикулотомного разреза для устранения подклапанного стеноза. По данным авторов, это может сопровождаться повышенным риском резидуальной обструкции и повторной операции. К недостаткам данного способа можно отнести риск повреждения в некоторых случаях створок баллоном, что не способствует сохранению запирательной функции клапана ЛА.

Известен способ, заключающийся в создании запирательного элемента в позиции легочной артерии с легочной артерией, сшиваемого интраоперационно с использованием синтетического материала при создании створок [6]. Основной недостаток - это, по сути, их протезирование инородным материалом.

Известен способ S.C. Sung с соавт., который описывается как продольное рассечение ствола с продолжением разреза на желудочек с иссечением подклапанного стеноза и вшиванием в образовавшийся дефект заплаты из перикарда в качестве запирательного элемента [7]. Метод позволяет создать адекватный по размерам выход из правого желудочка при выраженной гипоплазии клапанного кольца. Недостатками его являются необходимость рассечения тела створки, необходимость использования дополнительных материалов и вентрикулотомии.

Известен способ коррекции, который является наиболее близким по технической сущности к предлагаемому способу. Он заключается в устранении подклапанного мышечного стеноза путем резекции аномальных мышц, стандартной комиссуротомии сросшихся створок ЛА и последовательном жестком бужировании. Способ широко применяется, но имеет ограничения, поскольку степень сращения створок и гипоплазии клапана ЛА должны быть невыраженными. Стандартная комиссуротомия не позволяет также увеличить диаметр ЛА. Объем комиссуротомии при этом ограничен уровнем сужения и для максимальной эффективности необходимо продолжение комиссуротомных разрезов на средний слой стенки сосуда [4].

Технической проблемой является достижение хорошей гемодинамической функции клапана ЛА при исходно двух- или трехстворчатой анатомии без применения дополнительных тканей для расширения нативных створок.

Техническим результатом является устранение препятствий кровотоку из правого желудочка в ЛА через клапан ЛА, который имел бы хорошую запирательную функцию.

Общие признаки с прототипом заключаются в применении собственных тканей створки легочного клапана, которые используют для реконструкции клапанного аппарата и элементы процедуры комиссуротомии.

Предлагаемый способ отличается совокупностью признаков, включающей отсечение тканей сросшихся створок легочного клапана от сосудистой стенки в области, соответствующей комиссуральным стержням, с последующей комиссуротомией в этих зонах с продолжением разреза тканей от сформированных таким образом краев комиссур вдоль клапанного кольца и формированием неокомиссур за счет наложения П-образных укрепляющих швов на прокладках.

Сущность предлагаемого способа заключается в следующем. При наличии двухстворчатой анатомии клапана ЛА с его сращением по комиссурам и формированием «воронкообразного» стеноза выполняют стандартную оценку клапана на предмет возможности его сохранения. После принятия решения о возможности сохранения и реконструкции собственного клапана при достаточных размерах клапанного кольца (в пределах Z-score не менее -2) и наличии сформированных синусов клапана комиссуры острым путем отсекаются поперечно от стенки ЛА. Таким образом устраняют воронкообразную анатомию сужения, дополнительно увеличивается диаметр отверстия клапана ЛА и длина свободного края створок. Уровень отсечения комиссур регулируют достижением необходимого по возрастной норме размера диаметра ЛА при сохранении достаточной глубины синусов клапана. Далее выполняют уже собственно комиссуротомию до стенки ЛА с захватом среднего слоя сосудистой стенки. При необходимости процедуру дополняют манипуляциями на самих створках в виде удаления патологических образований и уплотнений по свободному краю, плоскостной резекции и т. д. Далее в области частично отсеченных комиссур выполняют их укрепление П-образными швами с выколами из синусов ЛА наружу на небольших встречных прокладках из аутоперикарда с формированием таким образом неокомиссур. Этот этап выполняют под контролем бужа возрастного размера для предупреждения стенозирования. Створку реимплантируют и фиксируют по направлению к зоне неокомиссуры. Устранение имеющегося инфундибулярного «тетрадного» стеноза выполняют стандартно чреспредсердно-чрезлегочным доступом в объеме, необходимом для радикальной коррекции при ТФ. Завершающим этапом выполняют пластику ствола ЛА отдельной заплатой из аутоперикарда.

Способ осуществляется следующим образом.

Через доступ через легочную артериотомию выполняют оценку анатомии створок ЛА с учетом степени изменения тканей створок, размеров клапанного кольца, синусов, расположения, высоты стояния и развития комиссур и т. д. Оценивают также возможность устранения подклапанного стеноза ЛА без вентрикулотомии, что позволяет применить описываемый метод в полной мере. При возможности реконструктивной операции и наличии «воронкообразного» стеноза двухстворчатого легочного клапана острым путем выполняют отсечение измененных комиссур от комиссуральных стержней по высоте. Таким образом достигается мобилизация створок, их опускание вниз и увеличение длины их свободного края. Расстояние, на протяжении которого выполняют отделение комиссур от стенки ЛА, определяется возможностью сохранения необходимой глубины синусов и опоры комиссур в зоне крепления ниже уровня отсечения, достаточных для функционирования клапана. Одновременно с этим достигается устранение «воронкообразной» анатомии клапанного порока. Далее выполняют комиссуротомию до стенки ЛА, при необходимости с захватом среднего слоя сосудистой стенки до момента прохождения бужа возрастной нормы. Зоны неокомиссур формируют для использования П-образных швов с выколом из синусов на наружную стенку ЛА на встречных прокладках из перикарда, фиксирующих избыточную ткань мобилизированных створок по их свободному краю после комиссуротомии. Имеющийся при ТФ подклапанный стеноз устраняется стандартно и, по возможности, без вентрикулотомии. Окончательную эффективность коррекции оценивают по возможности прохождения через выводной отдел правого желудочка бужей расчетного диаметра соответственно площади поверхности тела и возрасту. Завершающим этапом является восстановление целостности ЛА отдельной заплатой.

Пример реализации способа

Больной К., ребенок в возрасте 6 мес, с массой тела 6,9 кг поступил в клинику в тяжелом состоянии по пороку. При поступлении отмечены жалобы со стороны родителей, наблюдавших у ребенка цианоз и одышку, усиливающиеся при обычной нагрузке. При объективном осмотре у ребенка наблюдался цианоз с уровнем насыщения крови кислородом по пульсоксиметру 85% в покое на атмосферном воздухе. При обследовании по данным эхокардиографии сердца выявлен врожденный порок - ТФ с двухстворчатым строением клапана ЛА с комбинрованным стенозом выводного отдела правого желудочка: максимальный пиковый градиент 80,0 mm Hg при диаметре клапанного кольца 9 мм (Z-score “-” 0,9).

Была выполнена радикальная коррекция порока сердца с реконструкцией двухстворчатого легочного клапана, пластикой передней стенки ЛА и устранением подклапанного стеноза чреспредсердно-чрезлегочным доступом. Вмешательство выполнено из срединной стернотомии по описанной методике с использованием искусственного кровообращения по схеме: аорта и полые вены с установкой дренажа для левых камер сердца через правую верхнедолевую легочную вену. На остановленном сердце после пережатия аорты и введения антеградной кардиоплегии в корень вскрыт ствол ЛА. Ревизован двухстворчатый легочный клапан с наличием сращений створок по обеим комиссурам, которые также приращены к свободной стенке ЛА выше обычного уровня. За счет этого сформирована анатомия по типу «воронкообразного» стеноза с соответствующей деформацией синусов ЛА.

Выполнено острым путем поперечное разделение комиссур и внутренней поверхности стенки ЛА, за счет чего увеличена длина свободного края створок и расправлены синусы ЛА. Уровень отсечения комиссур при этом лимитирован сохранением их опорной функции и достаточной глубины синусов. Далее на всем протяжении сращений выполнена комиссуротомия по обеим комиссурам с заходом на средний слой сосудистой стенки ЛА, дополненная плоскостной резекцией фиброзных наложений на самах створках. После комбинации указанных приемов таким образом достигнута необходимая степень раскрытия клапана, что подтверждено измерением бужа возрастного диаметра. Выполнено устранение подклапанного инфундибулярного стеноза чреспредсердно-чрезлегочным доступом и пластическое закрытие подаортального дефекта межжелудочковой перегородки. Далее восстановлена целостность синусов для обеих створок с реконструкцией неокомиссур, область которых усилена П-образными швами на прокладках с выколом наружу. Контрольное измерение проходимости клапана ЛА бужем возрастного диаметра, после чего заплатой из перикарда выполнена пластика ствола ЛА. Последующее стандартное завершение операции с ушиванием грудной клетки. Пациент был экстубирован в первые несколько часов после операции, и весь дальнейший послеоперационный период протекал без особенностей. Выписан под наблюдение по месту жительства через 7 дней после операции с приемлемыми гемодинамическими показателями со стороны сердца и магистральных сосудов. При повторном осмотре через 12 мес жалобы отсутствовали. По данным эхокардиографического исследования сердца: легочный клапан с пиковым градиентом 5 мм рт.ст., недостаточность отсутствует. Сократимость миокарда ЛЖ в норме.

Таким образом, предлагаемый способ реконструкции исходно стенозированного двухстворчатого клапана ЛА «воронкообразного» типа при ТФ позволяет сохранить собственные компетентные створки клапана и достичь удовлетворительных гемодинамических показателей. Данная воспроизводимая методика позволяет избежать развития гемодинамически значимой легочной клапанной недостаточности в различные сроки в послеоперационном периоде и возможных осложнений, которые могут встречаться при использовании других способов коррекции ТФ, где необходимо применение инородных материалов. Используемые исключительно собственные ткани для восстановления анатомии являются устойчивыми к кальцификацированию, образованию тромбов, имеют потенциал для роста и исключают реакции отторжения. Применение данного способа позволит улучшить результаты лечения этой тяжелой категории больных.

Литература

1. Lillehei C.W., Cohen М., Warden Н.Е., Read R.C., Aust J.B., Dewall R.A. et al. Direct vision intracardiac surgical correction of tetralogy of Fallot, pentalogy of Fallot, and pulmonary atresia defects: report of first ten cases. Ann. Surg. 1955; 142 (3): 418-420.

2. Geva T. Indications for pulmonary valve replacement in repaired tetralogy of fallot: the quest continues. Circulation 2013; 128: 1855-1857. DOI: 10.1161/ CIRCULATIONAHA.113.005878

3. Cheung M.M., Konstantinov I.E., Redington A.N. Late complications of repair of tetralogy of Fallot and indications for pulmonary valve replacement. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005; 17: 155-159.

4. Bacha E. Valve sparing or valve reconstruction options in tetralogy of Fallot surgery. Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. Pediatr. Card. Surg. Annual. 2017; 20: 79-83. DOI: 10.1053/j.pcsu.2016.09.001

5. Robinson D., Rathod R.H., Brown D.W. et al. The evolving role of intraoperative balloon pulmonary valvuloplasty in valve-sparing repair of tetralogy of Fallot. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2011; 142: 1367-1373.

6. Nunn G.R., Bennetts J. and Onikul E. Durability of hand-sewn valves in the right ventricular outlet. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2008; 136 (2): 290-296. DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.02.063

7. Sung S.C., Kim S., Woo J.S., Lee Y.S. Pulmonic valve annular enlargement with valve repair in tetralogy of Fallot. Ann. Thorac. Surg. 2003; 75: 303-305.

Claims (1)

1. Способ реконструкции двухстворчатого клапана легочной артерии при хирургической коррекции тетрады Фалло, включающий отсечение острым путем измененных комиссур от комиссуральных стержней, выполнение комиссуротомии до стенки легочной артерии с захватом среднего слоя сосудистой стенки до момента прохождения бужа возрастной нормы, формирование зоны неокомиссур для использования П-образных швов с выколом из синусов на наружную стенку легочной артерии на встречных прокладках из перикарда, фиксирующих избыточную ткань мобилизованных створок по их свободному краю после комиссуротомии, устранение подклапанного стеноза обычным способом, восстановление целостности легочной артерии отдельной заплатой.