RU2845917C1

RU2845917C1 - Method of surgical treatment of posterior mediastinitis

Info

Publication number: RU2845917C1
Application number: RU2024136710A
Authority: RU
Inventors: Андрей Владимирович Никулин; Татьяна Витальевна Хоробрых; Иван Валерьевич Ивашов; Антон Владимирович Грачалов; Марат Панахович Султанов; Дарья Федоровна Алешина; Джавохирбек Дильшодбекович Кадиров; Нелли Ринатовна Хусаинова
Filing date: 2024-12-06
Publication date: 2025-08-27

Abstract

FIELD: medical science.

SUBSTANCE: invention refers to medicine, namely to surgery. Localization and prevalence of mediastinal pathological changes are determined by computed tomography. Posterior mediastinum is drained by making two surgical approaches. First approach is performed by performing a cervical mediastinotomy from the side of a preferential mediastinal lesion. Wherein, an incision is made along an inner edge of the sternocleidomastoid muscle, and the cellular spaces are exposed. Using a blunt finger technique, a tunnel is formed in a paraoesophageal space posteriorly from the oesophagus towards a midthoracic posterior mediastinum. Necrotic tissues and purulent contents are evacuated. Drain tube is inserted. Further, a thoracophore with a camera is placed along a middle axillary line in 6th intercostal space from the side of a predominant mediastinal lesion. Video-assisted thoracoscopy assisted second surgical approach is performed in 8th intercostals space along a midclavicular line. Mediastinal pleura is opened. Drain tube is inserted into the pre-formed tunnel in the paraoesophageal space towards a posterior axillary line and an end of the drain tube previously inserted from the neck in accordance with figure 1. Further, an additional drainage is inserted through the pre-formed hole in 6th intercostal space to a lower part of the diaphragmatic pleura. Drain tubes inserted in the intercostals space along a midclavicular line are connected to vacuum aspiration equipment. Antiseptic solution is irrigated and the patient is actively aspirated.

EFFECT: method provides higher clinical effectiveness in posterior mediastinitis, reduced therapeutic injuries.

1 cl, 1 dwg, 1 ex

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении заднего медиастинита. The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used in the surgical treatment of posterior mediastinitis.

Медиастинит – воспалительный процесс в клетчатке средостения с острым либо хроническим течением. Развитие острого медиастинита характеризуется болью за грудиной, лихорадкой, ознобами, тахикардией, тяжелой эндогенной интоксикацией. При хроническом медиастините на первый план выходят симптомы компрессии органов средостения (кашель, одышка, дисфагия).Mediastinitis is an inflammatory process in the mediastinal tissue with an acute or chronic course. The development of acute mediastinitis is characterized by pain behind the breastbone, fever, chills, tachycardia, severe endogenous intoxication. In chronic mediastinitis, symptoms of compression of the mediastinal organs (cough, shortness of breath, dysphagia) come to the fore.

Острый гнойный медиастинит заднего средостения является одним из наиболее тяжело протекающих заболеваний, и как правило, является следствием перфорации пищевода инструментом или инородным телом, несостоятельности швов, наложенных на его разрез во время операции, или травматического разрыва главного бронха, воспалительных процессов челюстно-лицевой области, при наличии глоточно-медиастинальных свищей образуемых при инструментальных повреждений глотки вследствие эндоскопических исследований, интубации трахеи, повреждении инородными телами, при наличии дивертикула глотки, особенно, у пожилых пациентов.Acute purulent mediastinitis of the posterior mediastinum is one of the most severe diseases, and, as a rule, is a consequence of perforation of the esophagus by an instrument or foreign body, failure of the sutures applied to its incision during surgery, or traumatic rupture of the main bronchus, inflammatory processes in the maxillofacial region, in the presence of pharyngeal-mediastinal fistulas formed by instrumental damage to the pharynx due to endoscopic examinations, tracheal intubation, damage by foreign bodies, in the presence of a pharyngeal diverticulum, especially in elderly patients.

Лечение гнойных медиастинитов связано с высокой травматичностью существующих оперативных доступов, особенно при лечении заднего средостения, при дренировании которого проявляются различные гнойно-септические осложнения (эмпиема плевры, гнойный плеврит, перитонит, остеомиелит ребер, сепсис и др.), резко усугубляющих тяжелое состояние больных. Treatment of purulent mediastinitis is associated with the high trauma of existing surgical approaches, especially in the treatment of the posterior mediastinum, during drainage of which various purulent-septic complications appear (pleural empyema, purulent pleurisy, peritonitis, rib osteomyelitis, sepsis, etc.), sharply aggravating the severe condition of patients.

Известен способ лечения острого гнойного заднего медиастинита путём оперативного доступа чресшейной медиастинотомии по методу A method for treating acute purulent posterior mediastinitis is known through surgical access of transcervical mediastinotomy using the method

В.И. Разумовского, в том числе, при хирургическом лечении заднего медиастинита [Цейхман Е.А., Тулупов В.А. Устранение микроциркуляторных нарушений в комплексном лечении острого медиастинита. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия-1998 г.- с. 63-67]. При данном способе проникают в околопищеводное пространство верхнего отдела заднего средостений из разреза вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Разрез кожи (длина разреза 10-12 см) проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева от её середины до вырезки грудины. Послойно рассекают мягкие ткани шеи, сосудисто-нервный пучок отводят кнаружи, предгортанные мышцы, щитовидную железу и трахею - кнутри. Расслаивают пальцем клетчатку, обнажают пищевод, проникают в заднее средостение, вскрывают гнойник, осуществляют эвакуацию гнойного содержимого и используя дренаж производят многократное промывание гнойного очага растворами антисептиков. V.I. Razumovsky, including in the surgical treatment of posterior mediastinitis [Tseikhman E.A., Tulupov V.A. Elimination of microcirculatory disorders in the complex treatment of acute mediastinitis. Thoracic and cardiovascular surgery-1998- pp. 63-67]. With this method, the paraesophageal space of the upper part of the posterior mediastinum is penetrated from an incision along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle. A skin incision (incision length 10-12 cm) is made along the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle to the left of its middle to the sternum notch. The soft tissues of the neck are dissected layer by layer, the vascular-nerve bundle is retracted outward, the prelaryngeal muscles, thyroid gland and trachea are retracted inward. They separate the tissue with a finger, expose the esophagus, penetrate into the posterior mediastinum, open the abscess, evacuate the purulent contents and, using drainage, repeatedly wash the purulent focus with antiseptic solutions.

Недостатком такого способа является то, что при реализации чресшейного доступа отток гноя малоэффективен, т.к. дно гнойника в средостении ниже апертуры оперативного доступа, узкий, длинный, направленный вверх канал, введенный в него дренаж задерживает отток отделяемого, что приводит к распространению гнойных затеков; The disadvantage of this method is that when using transcervical access, the outflow of pus is ineffective, since the bottom of the abscess in the mediastinum is below the aperture of the surgical access, a narrow, long, upward-directed channel, the drainage inserted into it delays the outflow of discharge, which leads to the spread of purulent leaks;

Известен способ хирургического лечения заднего медиастинита при оперативном доступе посредством чрезбрюшинной медиастинотомии [Вишневский А.А., Адамян А.А., Хирургия средостения.-М. Медицина, 1977, с.385]. При реализации чрезбрюшинной медиастинотомии производят вскрытие брюшной полости верхним срединным разрезом от мечевидного отростка до пупка, производят мобилизацию левой доли печени, оттесняют желудок кзади с помощью ложки Тренделенбурга, и хирург ножницами пересекает печеночно-диафрагмальную связку, при этом кровеносных сосудов, требующих лигирования, связка почти не содержит. После мобилизации левую долю печени отводят вниз и вправо и в таком положении удерживает ее в течение всей операции с помощью печеночного крючка. Осматривают поддиафрагмальную область на предмет возникновения медиастинита, вводят дренаж с перфорированным дистальным концом, противолежащий конец выводится наружу, пищевод натягивают.A method of surgical treatment of posterior mediastinitis with an operative approach by means of transperitoneal mediastinotomy is known [Vishnevsky A.A., Adamyan A.A., Surgery of the mediastinum.-M. Medicine, 1977, p.385]. When implementing transperitoneal mediastinotomy, the abdominal cavity is opened by an upper midline incision from the xiphoid process to the umbilicus, the left lobe of the liver is mobilized, the stomach is pushed back using a Trendelenburg spoon, and the surgeon crosses the hepatodiaphragmatic ligament with scissors, while the ligament contains almost no blood vessels requiring ligation. After mobilization, the left lobe of the liver is moved down and to the right and held in this position throughout the operation using a liver hook. The subdiaphragmatic region is examined for the occurrence of mediastinitis, a drainage tube with a perforated distal end is inserted, the opposite end is brought out, and the esophagus is stretched.

Однако при реализации данного способа перед рассечением диафрагмы ее отделяют от перикарда, что может привести к нарушению его функциональности, в том числе, в части обеспечения защиты сердца от перерастяжения при физических нагрузках и гиперволемии, от проникновения инфекции, от наполнения предсердий кровью за счет создания отрицательного давления в систему желудочков;However, when implementing this method, before cutting the diaphragm, it is separated from the pericardium, which can lead to a disruption of its functionality, including in terms of protecting the heart from overstretching during physical exertion and hypervolemia, from infection, from filling the atria with blood due to the creation of negative pressure in the ventricular system;

Известен способ дренирования плевральной полости со стороны заднего средостения при гнойном плеврите, осложнившем течение заднего гнойного медиастинита [Патент РФ № 2145196], в котором путем дренирования плевральной полости со стороны заднего средостения при гнойном плеврите, осложнившем течение заднего гнойного медиастинита после вскрытия заднего средостения передним внеплевральным наддиафрагмальным доступом для активной эвакуации гнойного экссудата от периферии к гнойному очагу в плевральную полость вводят дренажную трубку через искусственное перфорационное отверстие в средостенной плевре в месте перехода ее в диафрагмальную на уровне пищевода и одновременно дренируют заднее средостение через боковые отверстия этой же или параллельно введенной до уровня пищевода второй дренажной трубки.A method is known for draining the pleural cavity from the posterior mediastinum in case of purulent pleurisy that has complicated the course of posterior purulent mediastinitis [Patent of the Russian Federation No. 2145196], in which, by draining the pleural cavity from the posterior mediastinum in case of purulent pleurisy that has complicated the course of posterior purulent mediastinitis after opening the posterior mediastinum with an anterior extrapleural supradiaphragmatic approach for active evacuation of purulent exudate from the periphery to the purulent focus, a drainage tube is inserted into the pleural cavity through an artificial perforation opening in the mediastinal pleura at the point where it transitions to the diaphragmatic pleura at the level of the esophagus and simultaneously the posterior mediastinum is drained through the lateral openings of the same or a second drainage tube inserted parallel to the level of the esophagus.

Недостатком данного способа является сложность манипуляций, отсутствие визуального контроля, высокий риск травматизации соседних органов может привести к неблагоприятному исходу оперативного доступа. The disadvantage of this method is the complexity of manipulations, the lack of visual control, the high risk of injury to adjacent organs can lead to an unfavorable outcome of surgical access.

Следует также отметить, что анатомическая особенность строения клетчаточных пространств между шеей и средостением ввиду отсутствия между ними естественных перегородок приводит к распространению гнойно-некротических процессов из одной анатомической области в другую, что снижает эффективность хирургического лечения при дренировании соответствующих полостей при заднем медиастините.It should also be noted that the anatomical features of the structure of the cellular spaces between the neck and mediastinum, due to the absence of natural partitions between them, leads to the spread of purulent-necrotic processes from one anatomical region to another, which reduces the effectiveness of surgical treatment when draining the corresponding cavities in posterior mediastinitis.

Наиболее близким к предлагаемому изобретению и выбранным за прототип является способ оперативного внеплеврального доступа при хирургическом лечении глоточно-медиастинальных свищей [Патент РФ The closest to the proposed invention and chosen as a prototype is the method of operative extrapleural access in the surgical treatment of pharyngeal-mediastinal fistulas [Patent of the Russian Federation

№ 2301027], в котором для повышения эффективности лечения оперативный доступ к грудной клетке производят в два этапа, на первом из которых выполняют шейную медиастинотомию путем продольного разреза по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышце для вскрытии клетчаточных пространств, формирования тоннеля в направлении к среднегрудному отделу заднего средостения для эвакуации некротических тканей и гнойного содержимого при обработке антисептическим раствором, для ирригации которого используют введенный в тоннель со стороны шеи дренаж, последующее проведение второго этапа оперативного доступа производят к среднегрудному отделу заднего средостения через грудную клетку. [No. 2301027], in which, in order to increase the effectiveness of treatment, surgical access to the chest is performed in two stages, the first of which involves performing a cervical mediastinotomy by means of a longitudinal incision along the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle to open the cellular spaces, forming a tunnel in the direction of the mid-thoracic region of the posterior mediastinum to evacuate necrotic tissue and purulent contents during treatment with an antiseptic solution, for the irrigation of which a drainage tube inserted into the tunnel from the neck is used, followed by the second stage of surgical access to the mid-thoracic region of the posterior mediastinum through the chest.

В данном способе оперативный доступ к среднегрудному отделу грудной клетки производят путем выкраивания в пределах 3-6 ребер In this method, surgical access to the mid-thoracic region of the chest is achieved by cutting out within 3-6 ribs.

П-образного лоскута с основанием к лопатке с частичной резекцией ребер в пределах лоскута, отслаивают париетальную плевру в области заднего средостения до получения доступа к дистальной части гнойного очага. Перед отслаиванием париетальной плевры остатки межреберных мышц, а также межреберные артерии, вены и нервы пересекают или удаляют на все протяжении раны. При реализации способа доступы к гнойному содержимому заднего медиастинита со стороны шеи и заднего средостения соединяются, что улучшает дренаж и антисептическую обработку лекарственными средствами. A U-shaped flap with a base to the scapula with partial resection of the ribs within the flap, the parietal pleura is peeled off in the area of the posterior mediastinum until access to the distal part of the purulent focus is obtained. Before peeling off the parietal pleura, the remains of the intercostal muscles, as well as the intercostal arteries, veins and nerves are crossed or removed along the entire length of the wound. When implementing the method, access to the purulent contents of posterior mediastinitis from the neck and posterior mediastinum are connected, which improves drainage and antiseptic treatment with drugs.

Однако для данного способа характерна высокая травматичность вследствие рассечения волокон широчайшей мышцы спины, межрёберных мышц, резекции ребер, что может привести к риску развития нагноения в клетчатом пространстве операционной раны, снижается эффективность лечения медиастинита при дренировании заднего средостения, повышаются болезненные синдромы у пациента. However, this method is characterized by high trauma due to the dissection of the fibers of the latissimus dorsi muscle, intercostal muscles, resection of the ribs, which can lead to the risk of developing suppuration in the cellular space of the surgical wound, the effectiveness of treating mediastinitis during drainage of the posterior mediastinum decreases, and pain syndromes in the patient increase.

Техническим результатом предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения заднего медиастинита при снижении травматичности.The technical result of the proposed invention is an increase in the effectiveness of treatment of posterior mediastinitis while reducing trauma.

Технический результат достигается тем, что способ хирургического лечения заднего медиастинита включает определение локализации и распространенности патологических изменений средостения путем компьютерной томографии, дренирование заднего средостения посредством выполнения двух оперативных доступов, ирригацию антисептического раствора, активную аспирацию, отличающийся тем, что первый доступ осуществляют путем выполнения шейной медиастинотомии на стороне преимущественного поражения средостения, при этом производят разрез вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, вскрывают клетчаточные пространства, тупым пальцевым способом формируют тоннель в околопищеводном пространстве кзади от пищевода в направлении к среднегрудному отделу заднего средостения, производят эвакуацию некротических тканей и гнойного содержимого, вводят дренаж, далее устанавливают торакопорт с камерой по средне-подмышечной линии в 6 межреберье на стороне преимущественного поражения средостения, затем под контролем видеоторакоскопии осуществляют второй оперативный доступ в 8 межреберье по среднеключичной линии, при этом вскрывают медиастинальную плевру, вводят дренаж в сформированный ранее тоннель в околопищеводном пространстве по направлению к заднеподмышечной линии и концу дренажа, введенного ранее со стороны шеи, в соответствии с фигурой 1, далее через сформированное ранее отверстие в 6 межреберье к нижней части диафрагмальной плевры вводят дополнительный дренаж, затем дренажи, установленные в межреберьях по среднеключичной линии подсоединяют к оборудованию для вакуумной аспирации.The technical result is achieved in that the method of surgical treatment of posterior mediastinitis includes determining the localization and prevalence of pathological changes in the mediastinum by means of computed tomography, drainage of the posterior mediastinum by performing two surgical approaches, irrigation of an antiseptic solution, active aspiration, characterized in that the first approach is carried out by performing a cervical mediastinotomy on the side of the predominant lesion of the mediastinum, while an incision is made along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle, cellular spaces are opened, a tunnel is formed in the periesophageal space posterior to the esophagus in the direction of the midthoracic region of the posterior mediastinum using a blunt finger method, necrotic tissue and purulent contents are evacuated, drainage is inserted, then a thoracoport with a camera is installed along the mid-axillary line in the 6th intercostal space on the side of the predominant lesion of the mediastinum, then under the control of videothoracoscopy a second surgical approach is performed in the 8th intercostal space along midclavicular line, while opening the mediastinal pleura, inserting drainage into the previously formed tunnel in the paraesophageal space towards the posterior axillary line and the end of the drainage previously inserted from the side of the neck, in accordance with Figure 1, then through the previously formed opening in the 6th intercostal space, additional drainage is inserted to the lower part of the diaphragmatic pleura, then the drains installed in the intercostal spaces along the midclavicular line are connected to the equipment for vacuum aspiration.

Предлагаемое изобретение повышает эффективность лечения заднего медиастинита вследствие снижения распространения патологических процессов возникающих при медиастините по клеточному пространству заднего средостения за счет эффективности санации клетчатого пространства заднего средостения грудной клетки при ирригационном процессе поступления антисептичного раствора в направлении от шеи, вдоль пищевода к нижней части диафрагмальной плевры и вследствие постоянной цикличности активного оттока промывных растворов и некротизированных частей со стенок дренируемых верхней и нижней областей заднего средостения, что ускоряет процесс очищения раны, образования грануляционной ткани, уменьшает болезненные синдромы у пациента в послеоперационный периоде. The proposed invention increases the effectiveness of treating posterior mediastinitis due to a decrease in the spread of pathological processes occurring with mediastinitis through the cellular space of the posterior mediastinum due to the effectiveness of sanitizing the cellular space of the posterior mediastinum of the chest during the irrigation process of supplying an antiseptic solution in the direction from the neck, along the esophagus to the lower part of the diaphragmatic pleura and due to the constant cyclicity of the active outflow of washing solutions and necrotic parts from the walls of the drained upper and lower areas of the posterior mediastinum, which accelerates the process of wound cleansing, the formation of granulation tissue, and reduces painful syndromes in the patient in the postoperative period.

Способ хирургического лечения заднего медиастинита осуществляют при торакотомии с использованием традиционных для этих целей инструментов, расходных материалов, оборудования, в том числе, торакопортов, аппаратуры видеоассистирования (метод VATS), оборудования для вакуумной аспирации (метод вакуум-терапии NPWT) с использованием гибких на основе силикона перфорированных дренажных трубок.The method of surgical treatment of posterior mediastinitis is carried out during thoracotomy using traditional instruments, consumables, equipment, including thoracoports, video-assistance equipment (VATS method), equipment for vacuum aspiration (NPWT vacuum therapy method) using flexible silicone-based perforated drainage tubes.

Предлагаемый способ поясняется чертежом, схемой.The proposed method is explained by a drawing and diagram.

На фиг. 1 представлен фрагмент грудной клетки при дренировании заднего медиастинита, где:Fig. 1 shows a fragment of the chest during drainage of posterior mediastinitis, where:

1 – дренаж со стороны шеи в плевральную полость; 1 – drainage from the neck into the pleural cavity;

2 – дренаж из плевральной полости на шею; 2 – drainage from the pleural cavity to the neck;

3 – грудина;3 – sternum;

4 – трахея;4 – trachea;

5 – пищевод. 5 – esophagus.

Изобретение подтверждается клиническим примером.The invention is confirmed by a clinical example.

Пациент К., 53 лет, с основными клиническими проявлениями: затруднение глотания, в. т.ч. трудности при проглатывании жидкости или слюны, боли в момент глотания, нарушение дыхания, боли в грудной клетке. Предварительный диагноз – глубокая флегмона шеи, острый гнойный задний медиастинит. Patient K., 53 years old, with the main clinical manifestations: difficulty swallowing, including difficulty swallowing liquid or saliva, pain when swallowing, difficulty breathing, chest pain. Preliminary diagnosis: deep phlegmon of the neck, acute purulent posterior mediastinitis.

Известно, что наиболее точным исследованием для верификации различных видов заболеваний в том числе, при заболеваниях средостения является компьютерная томография. Компьютерная томография дает возможность получить объективные данные о характере и распространенности воспалительного процесса, выбирать доступ для адекватного дренирования средостения. Адекватное дренирование средостения является основным методом лечения гнойного медиастинита, позволяющим добиться выздоровления пациентов.It is known that the most accurate study for verifying various types of diseases, including diseases of the mediastinum, is computed tomography. Computed tomography makes it possible to obtain objective data on the nature and prevalence of the inflammatory process, to choose an access for adequate drainage of the mediastinum. Adequate drainage of the mediastinum is the main method of treating purulent mediastinitis, allowing to achieve recovery of patients.

Была осуществлена компьютерная томография органов грудной клетки пациента К. по определению точной локализации, распространенности, объема патологических изменений в средостении при анализе стадии воспалительного процесса A computed tomography scan of the chest organs of patient K. was performed to determine the exact localization, prevalence, and volume of pathological changes in the mediastinum during the analysis of the stage of the inflammatory process.

Аппаратное исследование подтвердило диагноз пациента – глубокая флегмона шеи с преимущественным поражением правых отделов заднего средостения с выбуханием медиастинальной плевры в правую плевральную полость, источником которой является перитонзиллярный абсцесс, нагноение лимфатических узлов, что привело к гнойно-некротическим изменениям клетчатого пространства заднего средостения. После выполнения компьютерной томографии и уточненной локализации в распространенности гнойного процесса больной был взят в операционную. Hardware examination confirmed the patient's diagnosis - deep phlegmon of the neck with predominant damage to the right sections of the posterior mediastinum with protrusion of the mediastinal pleura into the right pleural cavity, the source of which is a peritonsillar abscess, suppuration of the lymph nodes, which led to purulent-necrotic changes in the cellular space of the posterior mediastinum. After performing computed tomography and specifying the localization in the prevalence of the purulent process, the patient was taken to the operating room.

Выполнение хирургической операции при лечения заднего медиастинита осуществляли при торакотомии с использованием традиционного оборудования, расходных материалов и инструмента (зажимы, диссекторы, ретракторы и др) с оперативным доступом при анестезиологическом обеспечении. The surgical operation for the treatment of posterior mediastinitis was performed using thoracotomy with traditional equipment, consumables and instruments (clamps, dissectors, retractors, etc.) with surgical access under anesthesia.

Проведение торакотомии при видеоассистированной торакоскопической хирургия (VATS) – это минимально инвазивной метод, который позволяет хирургу заглядывать внутрь грудной клетки, просматривая видеоизображения, транслируемые на телевизионный экран, и выполнять процедуры удлиненными хирургическими инструментами, которые вводятся в грудную полость пациентов через небольшие разрезы обычно через специально разработанные направляющие трубки, известные как "порты". Основное преимущество VATS - меньшие по размеру послеоперационные раны, что снижают риск раневой инфекции и расхождения ран. Performing a thoracotomy with video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) is a minimally invasive technique that allows the surgeon to look inside the chest using video images broadcast on a television screen and perform procedures with long surgical instruments that are inserted into the patient's chest through small incisions, usually through specially designed guide tubes known as "ports." The main advantage of VATS is smaller surgical wounds, which reduces the risk of wound infection and wound dehiscence.

Оперативный доступ к грудной клетки пациента К. осуществляли в два этапа. На первом этапе - положение пациента на спине с валиком под плечами и головой, повернутой в противоположную сторону при осуществлении оперативного приема производили вскрытие и дренирование некротической флегмоны глубоких клетчаточных пространств шеи. На данном этапе оперативного доступа осуществили продольную шейную медиастинотомию при поликомпонентной анестезии с искуственной вентиляцией легких Surgical access to the patient K.'s chest was performed in two stages. At the first stage, the patient was positioned on his back with a cushion under his shoulders and his head turned in the opposite direction. During the surgical procedure, necrotic phlegmon of the deep cellular spaces of the neck was opened and drained. At this stage of the surgical access, longitudinal cervical mediastinotomy was performed under multicomponent anesthesia with artificial ventilation of the lungs.

Оперативное вмешательство при шейной медиастинотомии производили с использованием известного метода, при котором проникали в околопищеводное пространство верхнего отдела заднего средостения из продольного разреза (длина разреза 10-12 см) вдоль внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при вскрытии клетчаточных пространств справа от ее середины и с формированием тоннеля в направлении к среднегрудному отделу заднего средостения с одновременной ручной эвакуацией с использованием тампонов некротических тканей и гнойного содержимого при обработке антисептическим раствором. Эвакуацию гнойного содержимого производили при многократном промывании гнойного очага растворами антисептиков, предпочтительно, на основе хлоргексидина, раствора бетадина, перекиси водорода, в том числе, в качестве, кровеостанавливающего средства.Surgical intervention for cervical mediastinotomy was performed using a known method, which involved penetrating the paraesophageal space of the upper posterior mediastinum through a longitudinal incision (incision length 10-12 cm) along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle with opening of the cellular spaces to the right of its middle and with the formation of a tunnel in the direction of the midthoracic section of the posterior mediastinum with simultaneous manual evacuation using tampons of necrotic tissue and purulent contents during treatment with an antiseptic solution. Evacuation of purulent contents was performed with repeated washing of the purulent focus with antiseptic solutions, preferably based on chlorhexidine, betadine solution, hydrogen peroxide, including as a hemostatic agent.

При определении зоны продольного разреза грудино-ключично-сосцевидной мышцы учитывали диагноз пациента по локализации гнойного содержимого в направлении правой стороны средостения. Выполнение продольного разреза справа или слева при шейной медиастинотомии следует производить в зависимости от локализации гнойного содержимого в заднем средостении, при этом оперативный доступ шейной медиастинотомии при левосторонней локализации гнойного содержимого сопряжен с определенными техническими трудностями, обусловленными анатомическими особенностями расположения магистральных сосудов, что значительно повышает риск травматизации этих образований.When determining the area of the longitudinal incision of the sternocleidomastoid muscle, the patient's diagnosis was taken into account based on the localization of purulent contents in the direction of the right side of the mediastinum. Performing a longitudinal incision on the right or left during cervical mediastinotomy should be done depending on the localization of purulent contents in the posterior mediastinum, while surgical access to cervical mediastinotomy with left-sided localization of purulent contents is associated with certain technical difficulties due to the anatomical features of the location of the main vessels, which significantly increases the risk of injury to these formations.

При оперативном доступе продольный разрез производили вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы при послойном рассечении мягких тканей, с отведением при использовании инструмента сосудисто-нервного пучка кнаружи, предгортанной мышцы, щитовидной железы и трахеи — кнутри. В процессе рассечения мягких тканей шеи расслаивали пальцем клетчатку, обнажали пищевод и, тупо продвигаясь по нему формировали тоннель параллельно и кзади от пищевода тупым пальцевым способом с проникновением к среднегрудному отделу заднего средостения.In surgical access, a longitudinal incision was made along the anterior edge of the sternocleidomastoid muscle with layer-by-layer dissection of soft tissues, with the vascular-nerve bundle being retracted outward using an instrument, and the prelaryngeal muscle, thyroid gland, and trachea being retracted inward. In the process of dissecting the soft tissues of the neck, the cellular tissue was stratified with a finger, the esophagus was exposed, and, bluntly moving along it, a tunnel was formed parallel to and behind the esophagus using a blunt digital method with penetration to the midthoracic region of the posterior mediastinum.

Использование пальцевого метода формирования тоннеля от шеи в направлении параллельно и кзади от пищевода оптимально и наиболее целесообразно. Пальцевый метод формировании тоннеля обеспечивает прямую тактильную чувствительность с возможностью пальпации и ретракции внутренних тканей, что значительно снижает риск травматизации магистральных сосудов за счет непрерывного мануального контроля. The use of the digital method of tunnel formation from the neck in a direction parallel and posterior to the esophagus is optimal and most appropriate. The digital method of tunnel formation provides direct tactile sensitivity with the possibility of palpation and retraction of internal tissues, which significantly reduces the risk of injury to the main vessels due to continuous manual control.

В сформированный тоннель со стороны шеи на втором этапе операционного доступа вводили дренаж под контролем видеоторакоскопии с установкой торакопорта с камерой в межреберье нижнего отдела заднего средостения по средне-подмышечной линии при вскрытии медиастинальной плевры. При установке торакопорта для камеры в межреберье нижнего отдела заднего средостения по средне-подмышечной линии учитывали анатомическое строение грудной клетки пациента К., для которого данный операционный доступ по вводу торакопорта осуществляли в межреберье 6 и 7 ребер и при вскрытии медиастинальной плевры на данном этапе оперативного доступа при положении пациента на левом боку (больной лежит на левом боку, операция справа), что соответствует диагнозу пациента по локализаци гнойного содержимого в направлении правой стороны средостения. Использование видеоторакоскопии позволяет из минимизированного доступа уверенно произвести контроль формируемого пальцевым способом тоннеля в направлении параллельно и кзади от пищевода с обеспечением при этом надежной направленности ввода в сформированный тоннель со стороны шеи дренажной трубки с ориентацией ее дистального конца на сформированную в среднегрудном отделе средостения границу тоннеля. At the second stage of the surgical approach, drainage was inserted into the formed tunnel from the neck side under videothoracoscopy control with the installation of a thoracoport with a camera in the intercostal space of the lower part of the posterior mediastinum along the mid-axillary line during the opening of the mediastinal pleura. When installing a thoracoport for a camera in the intercostal space of the lower part of the posterior mediastinum along the mid-axillary line, the anatomical structure of the chest of patient K. was taken into account, for whom this surgical approach for inserting a thoracoport was carried out in the intercostal space of the 6th and 7th ribs and during the opening of the mediastinal pleura at this stage of the surgical approach with the patient positioned on the left side (the patient lies on the left side, the operation is on the right), which corresponds to the patient's diagnosis based on the localization of purulent contents in the direction of the right side of the mediastinum. The use of videothoracoscopy allows, from a minimized access, to confidently control the tunnel formed by the digital method in the direction parallel and posterior to the esophagus, while ensuring reliable directionality of the introduction of the drainage tube into the formed tunnel from the side of the neck with the orientation of its distal end to the border of the tunnel formed in the midthoracic region of the mediastinum.

Анатомия средостения является комплексом топографо-анатомически связанных органов и тканей. Сзади – позвоночный столб, спереди – грудина, с боков – медиастинальная плевра, снизу – диафрагма, кверху средостение без четких границ переходит в область шеи. Для облегчения определения той или иной локализации средостение разделяется в хирургии на два отдела: верхний и нижний. Верхнее средостение делят на – переднее и заднее, нижнее на переднее, среднее и заднее. Средний отдел заднего средостения расположен между верхними и нижними отделами средостения в анатомической зоне на уровне 4 грудного позвонка. Границей между передней и задней частями верхнего средостения служит трахея.The anatomy of the mediastinum is a complex of topographically and anatomically related organs and tissues. Behind is the spinal column, in front is the sternum, on the sides is the mediastinal pleura, below is the diaphragm, upwards the mediastinum passes into the neck area without clear boundaries. To facilitate the determination of a particular localization, the mediastinum is divided into two sections in surgery: upper and lower. The upper mediastinum is divided into anterior and posterior, the lower into anterior, middle and posterior. The middle section of the posterior mediastinum is located between the upper and lower sections of the mediastinum in the anatomical zone at the level of the 4th thoracic vertebra. The border between the anterior and posterior parts of the upper mediastinum is the trachea.

Установка торакопорта с камерой в межреберье 6 и 7 ребер по средне-подмышечной линии позволило использовать это отверстие для установки плеврального дренажа впоследствии. The installation of a thoracoport with a camera in the intercostal space of the 6th and 7th ribs along the mid-axillary line made it possible to use this opening for the subsequent installation of pleural drainage.

При проведении второго этапа оперативного доступа через межреберье нижнего отдела заднего средостения, в данном случае для пациента К. через межреберье 8 и 9 ребер с учетом анатомических особенностей его грудной клетки при вскрытии медиастинальной плевры вводят дренаж с выводом его дистального конца к среднему отделу заднего средостения со встречной ориентацией на дистальный конец вывода дренажа к среднегрудному отделу со стороны шеи и при параллельном расположении к последнему с ориентацией в направлении задне-подмышечной линии.During the second stage of surgical access through the intercostal space of the lower part of the posterior mediastinum, in this case for patient K. through the intercostal space of the 8th and 9th ribs, taking into account the anatomical features of his chest, when opening the mediastinal pleura, a drain is inserted with its distal end leading to the middle part of the posterior mediastinum with a counter orientation to the distal end of the drainage outlet to the midthoracic region from the side of the neck and with a parallel arrangement to the latter with an orientation in the direction of the posterior axillary line.

К диафрагмальной плевре в нижней ее части в направлении средней подмышечной линии вводили дополнительный дренаж, дистальный конец которого со стороны его ввода и соответствующий конец дренажа медиастинальной плевры соединяли с активной аспирацией тем самым повышая эффективность удаления промывного раствора из области нижнего средостения.An additional drainage was introduced into the diaphragmatic pleura in its lower part in the direction of the midaxillary line, the distal end of which, from the side of its insertion, and the corresponding end of the mediastinal pleural drainage were connected with active aspiration, thereby increasing the efficiency of removing the washing solution from the lower mediastinum.

При реализации изобретения для ирригации антисептического раствора и для удаления гнойного содержимого использовали хирургические дренажи в виде эластичных трубок с открытым и перфорированным дистальным концом, имеющих высокую механическую прочность при эксплуатации с оборудованием вакуумной In the implementation of the invention, surgical drains in the form of elastic tubes with an open and perforated distal end, having high mechanical strength when used with vacuum equipment, were used for irrigation of the antiseptic solution and for removal of purulent contents.

аспирации (метод вакуум-терапии NPWT). Основная задача дренажных aspiration (NPWT vacuum therapy method). The main task of drainage

трубок - извлечение сформировавшегося в повреждённых тканях экссудата, предотвращение нагромождения серозной жидкости, в состав которой входит лимфа, секретируемая повреждёнными тканями. Для вакуумной аспирации и ирригации промывных антисептических растворов были применены силиконовые дренажные трубки с параметрами по шкале Шарьера СН/FR 24, внешний диаметр RU-8мм, гладкая внутренняя поверхность которых уменьшает адгезию клеток и белков крови. Параметры дренажной трубки для ирригации промывных растворов со стороны шеи создают достаточное давление ирригационного раствора по санации обрабатываемой зоны с одновременным стабилизирующим воздействием на дистальный конец дренажа, введенного через медиастинальную плевру, предотвращая его смещение при работе активной аспирации.tubes - extraction of exudate formed in damaged tissues, prevention of accumulation of serous fluid, which includes lymph secreted by damaged tissues. For vacuum aspiration and irrigation of washing antiseptic solutions, silicone drainage tubes with parameters according to the Charriere scale CH/FR 24, external diameter RU-8 mm, the smooth internal surface of which reduces the adhesion of cells and blood proteins were used. The parameters of the drainage tube for irrigation of washing solutions from the neck side create sufficient pressure of the irrigation solution for sanitization of the treated area with a simultaneous stabilizing effect on the distal end of the drainage inserted through the mediastinal pleura, preventing its displacement during active aspiration.

Проведение оперативного доступа в два этапа повышает эффективность лечения заднего медиастинита за счет ускорения и надежности процесса очищения раны, образования грануляционной ткани, уменьшаются болевой синдром у пациента в послеоперационном периоде. Carrying out surgical access in two stages increases the effectiveness of treatment of posterior mediastinitis by accelerating and reliably cleaning the wound, forming granulation tissue, and reducing pain in the patient in the postoperative period.

Длительность операции составила 1,5 час. кровопотеря - 20,0 мл. Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажи удалены на 8 сутки.The operation lasted 1.5 hours. Blood loss was 20.0 ml. The postoperative period was uneventful. The drains were removed on the 8th day.

Claims

A method for surgical treatment of posterior mediastinitis, including determining the localization and extent of pathological changes in the mediastinum by computed tomography, drainage of the posterior mediastinum by performing two surgical approaches, irrigation with an antiseptic solution, active aspiration, characterized in that the first approach is carried out by performing a cervical mediastinotomy on the side of the predominant mediastinal lesion, while an incision is made along the inner edge of the sternocleidomastoid muscle, cellular spaces are opened, a tunnel is formed in the paraesophageal space posterior to the esophagus in the direction of the midthoracic region of the posterior mediastinum using a blunt digital method, necrotic tissue and purulent contents are evacuated, drainage is inserted, then a thoracoport with a camera is installed along the midaxillary line in the 6th intercostal space on the side of the predominant mediastinal lesion, then under the control of videothoracoscopy a second surgical approach is performed in the 8th intercostal space along the midclavicular line, while the mediastinal pleura is opened, drainage is inserted into the previously formed tunnel in the paraesophageal space in the direction of the posterior axillary line and the end of the drainage, previously inserted from the side of the neck, in accordance with Figure 1, then through the previously formed opening in the 6th intercostal space, additional drainage is inserted to the lower part of the diaphragmatic pleura, then the drains installed in the intercostal spaces along the midclavicular line are connected to the equipment for vacuum aspiration.