RU2845795C1 - Способ лечения ранних стадий остеохондральных поражений нижних конечностей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии, и может быть использовано для лечения ранних стадий остеохондральных поражений нижних конечностей. Осуществляют разгрузку пораженной конечности в течение не менее 3 месяцев. Медикаментозное лечение начинают с остеотропной терапии, включающей ежедневный прием препаратов кальция и витамина D. Осуществляют однократное в год введение золедроновой кислоты. Параллельно остеотропной терапии проводят курс электронейростимуляции икроножных мышц обеих нижних конечностей в виде трех процедур по 20 минут ежедневно в течение 10 дней. Далее проводят курс продленной эпидуральной аналгезии в течение 7 дней курсами до 4 раз в год с интервалом в три месяца, после которого в день удаления катетера начинают курс сосудистой терапии, включающей прием толперизона 450 мг однократно ежедневно курсом 1 месяц, клопидогреля 75 мг однократно ежедневно курсом три месяца и диосмина 500 мг два раза в день курсом три месяца. Способ позволяет прервать патологический процесс на ранних стадиях остеонекроза до коллапса хрящевого слоя за счет комплексного воздействия на сосудистый и резорбтивный компоненты патогенеза заболевания с купированием болевого синдрома. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано в лечении остеонекроза костей. Способ применим на ранних стадиях в качестве самостоятельного лечения, а на поздних может быть дополнением к оперативному вмешательству.

Этиопатогенетические теории остеонекроза подобны аваскулярному некрозу головки бедра, вследствие патофизиологического сходства заболеваний [Ahuja S., Bullough P., 1978; Fisher D., 1978, Yamamoto, 2000]. Несмотря на первопричины заболевания, запускается каскад реакций вызывающий порочный круг, где окклюзия артериол вызывает отек костного мозга, приводящий к сдавливанию синусов, вследствие чего развивается сосудистый стаз. Отмечено местное увеличение резорбтивной активности остеокластов и угнетение активности мезенхимальных клеток и остеобластов, происходит потеря костной ткани, снижение прочностных свойств трабекул, каскад микропереломов, что способствует механическому сдавливанию венозного русла, и как следствие - сосудистому стазу и ишемии, что приводит к развитию остеонекроза.

Консервативное лечение эффективно при ранних формах заболевания до коллапса суставной поверхности в сочетании субхондральной кости и хряща. Прерывание патологического процесса на этих стадиях возможно благодаря комплексному лечению, которое направлено на улучшение кровоснабжения в области пораженного голеностопного сустава, воздействие на сосудистый стаз, а также снижение локальной резорбции кости.

Известен способ лечения асептического некроза головки бедренной кости, проводимый на фоне ортопедической разгрузки (Патент RU №2392942 C1, МПК A61K 31/663 - 27.06.2010, Бюл. № 18), включающий введение препарата курантил, отличающийся тем, что дополнительно вводят ибандронат, активный метаболит витамина D3 и оссеино-гидроксиапатитный комплекс, причем ибандронат вводят внутривенно из расчета 2-4 мг/2-4 мл один раз в три месяца, а другие препараты вводят перорально ежедневно в следующих количествах: активный метаболит витамина D3 - 0,5-1 мкг/сут, оссеино-гидроксиапатитный комплекс - 0,6-3,6 г/сут и дипиридамол- 75-400 мг/сут.

Недостатком метода является низкая эффективность в отношении купирования болевого синдрома и сосудистого стаза.

Известен способ стойкого купирования болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов нижних конечностей (Патент RU №2465926, МПК A61M 19/00, A61H 31/02, A61K 31/165, A61K 31/02, A61K 31/4468, A61K 31/045, A61P 23/00 - 10.11.2012, Бюл. № 31), включающий введение Наропина 0,2% в эпидуральное пространство, что позволяет купировать болевой синдром и обеспечить временную стабилизацию патологического процесса за счет симпатической блокады.

Недостатком этого способа является однократность применяемого курса терапии, т.е. отсутствие системного воздействия на сосудистый компонент формирования остеонекроза.

Известен способ, позволяющий прервать патологический процесс на ранних стадиях при остеохондропатии головки бедренной кости, которая является формой остеонекроза у детей (Патент RU №2608135 C1, МПК A61M 19/00, A61K 31/167, A61P 19/00 - 13.01.2017, Бюл. № 2). Ребенку выполняют длительную эпидуральную анальгезию с применением катетера, установленного в поясничном отделе позвоночника. По катетеру дозированно, по 12 часов в сутки вводят лекарственную смесь 0,2% раствора наропина с адреналином 0,2 мкг/мл на протяжении не менее 120-180 часов, при этом индивидуально измеряют скорость введения препарата от 2 до 8 мл в час.

Данный способ принят за прототип.

Лечение пациентов с остеонекрозом по этому способу не купирует венозный стаз и резорбцию субхондральной костной ткани.

Задачей заявляемого изобретения является разработка способа лечения остеохондральных поражений таранной кости и метадиафизарных отделов длинных костей конечностей начиная с ранних стадий развития.

Полезность заявленного способа заключается в комплексном воздействии на сосудистый и резорбтивный компоненты патогенеза заболевания с купированием болевого синдрома.

Техническим результатом заявленного изобретения является прерывание патологического процесса на ранних стадиях остеонекроза до коллапса хрящевого слоя.

Технический результат достигается за счет комплексного подхода и включает в себя кратные курсы длительной эпидуральной анальгезии, электронейростимуляцию икроножных мышц нижних конечностей, проводимых на фоне остеотропной и сосудистой терапии.

Преимуществом, обеспечиваемым приведенной совокупностью признаков, является: снятие спазма с микроциркуляторного русла, что улучшает артериальное кровоснабжение зоны патологии; купирование венозного стаза зоны остеонекроза; антирезорбтивное воздействие терапии; снижение болевого синдрома и восстановление функциональных возможностей пациента.

Осуществление изобретения.

После постановки диагноза, пациентам с сохраненным суставным хрящом пораженного сустава, предписывают соблюдение разгрузочного ортопедического режима сроком не менее трёх месяцев. Разгрузку конечности осуществляют при помощи костылей или трости. Медикаментозное лечение начинают с остеотропной терапии, исходя из уровня кальция в крови и D-гормона (25OHD3). Доза препарата колекальциферол составляет 1000-1500 МЭ/сут, а оссеин-гидроксиапатитный комплекс по одной таблетке два раза в день на весь период лечения. Дозировка заледроновой кислоты составляет 5,0 однократно внутривенно раз в год.

Параллельно остеотропной терапии назначают курс электронеромиостимуляции с наложением электродов на икроножные мышцы обеих нижних конечностей. Ежедневно проводят три процедуры стимуляции по 20 минут с индивидуальным подбором силы раздражающего импульса самим пациентом. Курс составляет 10 дней.

Далее проводят первый курс продленной медикаментозной симпатэктомии. В асептических условиях, под местной анестезией, в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями, производят катетеризацию эпидурального пространства на уровне L2-L3. После проверки правильного расположения катетера, к нему подключается система дозированной подачи растворов и начинается введение наропина 0,2% и адреналина 0,2мкг/мл. Скорость введения регулируется индивидуально от 2 до 8 мл в час с учетом купирования болевого синдрома, но сохранением двигательной активности нижних конечностей. Далее на протяжении 7 дней препараты вводят по 12 часов в день.

Лечение повторяют курсами по 7 дней до четырех раз в год с интервалом в три месяца. Критериями прекращения лечения является стадия восстановления субхондральной костной ткани на МРтомограммах, проводимых перед каждым курсом терапии.

Непосредственно в день удаления катетера из эпидурального пространства пациенту назначают курс сосудистой терапии, состоящий из миорелаксанта центрального действия – Толперизон по 450 мг однократно ежедневно курсом один месяц, антикоагулянта - Клопедогрел 75 мг однократно ежедневно курсом три месяца и препарат с венотонизирующим и ангиопротективным действием Диосмин по 500 мг два раза в день курс приема три месяца (до следующего курса продленной эпидуральной анальгезии).

Клинический пример.

Пример 1

Пациент М., 32 лет обратился в мае 2022 г. с жалобами на боль в правом голеностопном суставе, усиливающейся при ходьбе, хромоту. Со слов пациента, первые симптомы появились через шесть месяцев после перенесенной COVID-19 инфекции. После лабораторно-инструментального обследования был установлен диагноз: остеонекроз таранной кости второй стадии без нарушения костно-хрящевого слоя.

Пациенту проведена однократная внутривенная инъекция препарата Акласта 5,0 и назначен препарат кальция карбоната в дозе по 800-1000 мг один раз в день в сочетании с активным метаболитом витамина D в виде альфакальцидола в дозе 0,5-1,0 мкг один раз в день. Параллельно проведен курс электронейростимуляции икроножных мышц обеих нижних конечностей три раза в день длительностью 20 мин индивидуальным прибором Веноплюс.

В условиях стационара в асептических условиях, под местной анестезией, в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями, была произведена катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3. После проверки правильного расположения катетера, к нему была подключена система дозированной подачи растворов и начато введение наропина 0,2% и адреналина 0,2мкг/мл. При скорости введения 4 мл в час было достигнуто обезболивание при сохраненной двигательной активности в нижних конечностях. Далее на протяжении 7 дней препараты вводились по 12 часов в день.

После удаления эпидурального катетера пациенту была назначена сосудистая терапия препаратом Толперизон по 450 мг в день, клопидогрел по 75 мг в сутки и Диосмин по 500 мг два раза в день. Весь курс терапии проведен на протяжении трёх месяцев амбулаторно. Параллельно пациенту назначен курс лечебной физкультуры ежедневно на фоне разгрузки пораженной конечности (ходьба при помощи костылей).

Спустя три месяца пациент повторно был приглашен в клинику. Пациент отметил значительное уменьшение боли, отсутствие хромоты. Объективно: движение в правом голеностопном суставе в полном объёме, безболезненны. Сравнение МРТ снимков показало стабилизацию площади поражения таранной кости. Было принято решение провести повторный курс продленной эпидуральной анальгезии продолжительностью 7 дней. Пациент выписан на амбулаторное лечение. Медикаментозная сосудистая терапия, как и на первом этапе лечения, продолжалась три месяца.

Пример 2

Пациент Ж., 35 лет обратился в феврале 2023 г. с жалобами на боль в левом коленном суставе, усиливающейся при физической нагрузке и хромоту последние три месяца. В анамнезе: первые симптомы появились через три месяца после перенесенной COVID-19 инфекции. После лабораторно-инструментального обследования был установлен диагноз: остеонекроз дистального отдела бедренной кости во второй стадии.

Пациенту проведена однократная внутривенная инъекция препарата Акласта 5,0 и назначен препарат кальция карбоната в дозе по 800-1000 мг один раз в день в сочетании с активным метаболитом витамина D в виде альфакальцидола в дозе 0,5-1,0 мкг один раз в день. Параллельно проведен курс электронейростимуляции икроножных мышц обеих нижних конечностей три раза в день длительностью 20 мин индивидуальным прибором Веноплюс.

В условиях стационара в асептических условиях, под местной анестезией, в положении лежа на боку с согнутыми и приведенными к груди коленями, была произведена катетеризация эпидурального пространства на уровне L2-L3. После проверки правильного расположения катетера, к нему была подключена система дозированной подачи растворов и начато введение наропина 0,2% и адреналина 0,2мкг/мл. При скорости введения 5 мл в час было достигнуто обезболивание при сохраненной двигательной активности в нижних конечностях. Далее на протяжении 7 дней препараты вводились по 12 часов в день.

После удаления эпидурального катетера пациенту была назначена сосудистая терапия препаратом Толперизон по 450 мг в день, клопидогрел по 75 мг в сутки и Диосмин по 500 мг два раза в день. Весь курс терапии проведен на протяжении трёх месяцев амбулаторно. Параллельно пациенту назначен курс лечебной физкультуры ежедневно на фоне разгрузки пораженной конечности (ходьба при помощи костылей).

Спустя три месяца пациент повторно был приглашен в клинику. Пациент отметил значительное уменьшение боли, отсутствие хромоты. На контрольной МРТ области коленного сустава отмечены признаки стабилизации патологического процесса в дистальном отделе бедренной кости.

Полный курс лечения повторен еще дважды через три месяца каждый.

Claims (1)

1. Способ лечения ранних стадий остеохондральных поражений нижних конечностей, включающий разгрузку пораженной конечности в течение не менее 3 месяцев, медикаментозное лечение начинают с остеотропной терапии, включающей ежедневный прием препаратов кальция и витамина D, осуществляют однократное в год введение золедроновой кислоты, параллельно остеотропной терапии проводят курс электронейростимуляции икроножных мышц обеих нижних конечностей в виде трех процедур по 20 минут ежедневно в течение 10 дней, далее проводят курс продленной эпидуральной аналгезии в течение 7 дней курсами до 4 раз в год с интервалом в три месяца, после которого в день удаления катетера начинают курс сосудистой терапии, включающей прием толперизона 450 мг однократно ежедневно курсом 1 месяц, клопидогреля 75 мг однократно ежедневно курсом три месяца и диосмина 500 мг два раза в день курсом три месяца.