RU2845518C1 - Способ комплексной медицинской реабилитации при постмастэктомическом синдроме - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к медицинской реабилитации, онкологии, маммологии, физиотерапии и психотерапии. Проводят 10 ежедневных процедур ручного лимфодренажного массажа (РЛД) на основе массажа по Воддеру после 5-минутной процедуры диафрагмального дыхания, процедуры РЛД проводят ежедневно в течение 50-60 мин, с частотой повторений массажного приема – круговых поглаживаний и эффлоража – на коже заданной области как ¹/₄ от текущей ЧСС пациента. РЛД проводят на передней брюшной, грудной стенке, в надключичных, подключичных и подмышечных областях, шее, а также на руке оперированной стороны. По окончании РЛД повторяют диафрагмальное дыхание в течение 5 минут. Проводят аппаратный лимфодренажный массаж конечности оперированной стороны с помощью пневмокомпрессионного аппарата серии «Лимфа-Э» и прилагаемой к нему 7-секционной манжеты «рукав» в течение 20 минут в режиме аппарата «восходящая бегущая волна с запоминанием давления», последовательно наполняя 7 секций манжеты «рукав» в направлении от пальцев к плечу воздухом с давлением в виде градиента. Длительность цикла на заполнение семи секций 10 секунд с последующим одновременным отключением всех секций манжеты «рукав», 10 ежедневных процедур. Проводят 10 ежедневных занятий групповой ЛФК в зале с движениями рук, повторяя их затем на занятии гидрокинезотерапией в бассейне с уровнем воды по шею, преодолевая при выполнении движений сопротивление воды. Три раза в неделю курсом 6 занятий проводят психодинамическую групповую психотерапию творческим самовыражением в виде изотерапии с применением техник проективного рисования. В качестве психорелаксационной техники дополнительно самостоятельно проводят диафрагмальное дыхание 3-4 раза в день по 5 минут. Проводят аппаратную коррекцию психоэмоционального состояния с биологической обратной связью путем аудиовизуальной стимуляции с помощью программно-аппаратного резонансно-акустического реабилитационного комплекса для коррекции психосоматического состояния человека – ПРАК, в режиме работы программы ПРАК «Релаксация». Бинауральное воздействие осуществляют путем перехода из состояния бета-активности с 15 Гц через альфа-активность к тета-ритму на уровне 7 Гц с одновременной демонстрацией на экране монитора релаксационного видеоряда, на курс – 10 процедур по 30 минут. Способ позволяет сократить сроки стационарной медицинской реабилитации до 10 дней, повысить комплаенс пациенток к реабилитации с укреплением их личных физических и психоэмоциональных возможностей для продолжения поддерживающих воздействий самостоятельно, в домашних условиях, обеспечить отсутствие рецидивов лимфедемы в сроки не менее 6 месяцев при использовании при 1-2 стадии и степени лимфедемы при постмастэктомическом синдроме. 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, медицинской реабилитации, онкологии, маммологии, физиотерапии и психотерапии, и может быть использовано в санаторно-курортных учреждениях и отделениях и учреждениях медицинской реабилитации.

Постмастэктомический синдром (ПМЭС) включает такие проявления, как постмастэктомический отек верхней конечности на стороне операции, последствия адъювантной терапии, психоэмоциональные расстройства, такие как тревожность, депрессия, суицидальные мысли. После выполнения хирургом-онкологом подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии резко меняются пути оттока лимфы из верхней конечности, поэтому уже на 1-е сутки после оперативного вмешательства возникает ранний отек конечности. ПМЭС составляет по данным различных авторов до 87,5% случаев после операций по поводу рака молочной железы (РМЖ). Ограничение объема движений в плечевом суставе, а также нарастающий отек верхней конечности наблюдается в 28-57,5% случаев, проявления повреждения нервных стволов плечевого сплетения – в 0,4-73%. Степень распространенности депрессии с высоким риском суицида после операции по поводу РМЖ составляет от 13% до 32% случаев.

Лимфостаз (вторичная лимфедема) верхней конечности – одно из наиболее частых осложнений радикального лечения РМЖ. Это результат патологических изменений лимфатической системы конечности вследствие хирургического и/или лучевого воздействия на лимфатический аппарат подмышечно-подключичной-подлопаточной области, окружающие ткани и сосуды (Луд Н.Г. и др. Реабилитация больных раком молочной железы. // Вестник ВГМУ, 2008, том 7, №3).

В механизме развития лимфатических отеков верхней конечности имеют значение следующие факторы:

-частичное нарушение иннервации конечности в результате пересечения мелких нервов во время операции;

-повышение активности свертывающей системы крови и лимфы;

-повышенная агрегация тромбоцитов в сосудах отечной конечности с последующим тромбозом, тромбофлебитом и лимфангиитом;

-замедление капиллярного и венозного кровотока и повышенная проницаемость стенки сосудов;

-нарушение микроциркуляции и развитие тканевой гипоксии;

-склеротические изменения в дерме и подкожной клетчатке;

-прогрессирующее ухудшение лимфатического и венозного оттока;

-нарушение дренажа лимфы по лимфатическому коллектору после его хирургического или лучевого повреждения;

-выраженная венозная недостаточность, обусловленная сдавлением магистральных вен руки фиброзно-измененными тканями в результате операционно-лучевой травмы.

Возникновению отека способствуют ранние осложнения, особенно нагноение раны, рожистое воспаление пострадавшей конечности, прием тамоксифена, который вызывает появление тромбов и тромбоз глубоких вен.

По мере развития лимфатический отек обусловливает усиление нейроваскулярных расстройств и нарушение функций конечности, клиническими проявлениями которых являются нарушение чувствительности кожи, чувство тяжести, повышенной утомляемости, снижение тонуса и силы мышц, частичная или полная потеря двигательной активности, ограничение движений в плечевом суставе. Появляются боли при попытках отведения и поднятия руки. На всех стадиях лимфедемы возможно присоединение рожистого воспаления.

В зависимости от локализации отека на конечности и процентного увеличения объема отечной конечности по отношению к здоровой различают 4 клинические степени лимфедемы.

I степень – отек носит непостоянный характер. Кожа в зоне отека легко берется в складку. Объем отечной конечности превышает до 25% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти – на 0,5-1,0°С.

II степень – отек после отдыха уменьшается, но полностью не проходит. Кожа с трудом берется в складку. Объем отечной конечности превышает на 25-50% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С.

III степень – отек плотный, постоянный, отмечаются фиброзно-склеротические изменения кожи и подкожной клетчатки. Кожу не удается взять в складку, развивается гиперкератоз. Объем отечной конечности превышает на 50-70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти и предплечья – на 0,5-1,0°С.

IV степень – наблюдается деформация конечности, ограничение подвижности, трофические нарушения. Объем отечной конечности превышает более 70% объем здоровой конечности. Понижение кожной температуры кисти, предплечья и плеча – на 0,5-1,0°С.

Выделяют также следующие варианты качественной характеристики отека:

I стадия (преходящий отек) – характеризуется непостоянным увеличением объема конечности. Подвижность кожи полностью сохранена, утолщение ее при разрезе не отмечается.

II стадия (мягкий отек) – при этом отек конечности сохраняется полностью. Кожа берется в складку, но не смещается по отношению к подлежащим тканям; при надавливании на нее остается хорошо видимая глубокая ямка. При разрезе кожи и подкожной клетчатки обильно выделяется светлая прозрачная жидкость, имеется умеренное утолщение кожи.

III стадия (плотный отек) – характеризуется увеличением объема конечности. Мягкие ткани напряжены и плотны на ощупь. Кожа в складку не берется и не смещается по отношению к подлежащим тканям. При надавливании на кожу видимой ямки на ней не остается. Нередко имеются участки гиперпигментации кожи. При разрезе отмечается значительное утолщение и фиброз кожи и подкожной клетчатки.

IV стадия (деформирующий отек) – характеризуется обезображиванием конечности за счет избыточного разрастания мягких тканей. Движения в суставах конечности ограничены в связи с увеличением ее массы. Нередко наблюдается папилломатоз и гиперкератоз кожи.

Следует отметить, что непосредственно после радикальной мастэктомии в большинстве случаев лимфатический отек не возникает, а проходит латентный период от 1-2 недель до нескольких лет. Это объясняется тем, что образуются межсосудистые анастомозы, «лимфатический мостик» между дистальными и проксимальными отделами лимфатических путей. В дальнейшем, при его несостоятельности, происходит дилатация лимфатических сосудов, замедление оттока лимфы, обратный ток лимфы в дистальные отделы.

В профилактике поздних отеков (лимфостазов) большое значение отводится мероприятиям, применяемым для предупреждения ранних отеков, а также рекомендуются такие мероприятия, как:

-ограничение нагрузки на пострадавшую конечность до 3 кг в течение 1 года;

-периодическая элевация верхней конечности;

-занятия ЛФК в течение 6-7 месяцев после операции;

-ежедневные теплые (38-40°С) ванны и душ;

-предупреждение повреждений и микротравм (уколов, порезов, ожогов) и их последующего инфицирования.

Таким образом, ПМЭС негативно сказывается и на физическом, и на психологическом здоровье женщины, качестве ее жизни. Своевременное восстановительное лечение способно значительно улучшить это состояние.

Реабилитация после радикального лечения РМЖ путем мастэктомии включает в себя раннее начало, обоснованный выбор мероприятий и этапность их выполнения (М.Ю. Герасименко и др. Применение общей магнитотерапии и прерывистой пневмокомпрессии в раннем послеоперационном периоде у пациенток после радикальной мастэктомии. // Вестник восстановительной медицины. 2018; 6(88): 85-90).

Известен целый ряд способов лечения ПМЭС после радикальной мастэктомии у пациенток с постмастэктомическим отеком верхней конечности путем:

-проведения комплексов различных физиотерапевтических воздействий (Назарова Н.М. и др. Оптимизация послеоперационного ведения больных раком молочной железы. // Новый день в медицине. 2016, 2(14), с. 32-35; Степанова А.М. и др. Постмастэктомический синдром: вторичная лимфедема верхних конечностей после комбинированного лечения рака молочной железы (обзор литературы и собственные результаты). // Современная онкология. 2018, т.20, № 2, с. 45-49; Гайдарова А.Х., Котенко Н.В. и др. Эффективность медицинской реабилитации женщин после мастэктомии по поводу рака молочной железы. // Исследования и практика в медицине. 2017, т. 4, № S2, с. 38);

-электрофореза химотрипсина с помощью синусоидальных модулированных токов (М.В. Ермощенкова, Е.В. Филоненко, А.Д. Зикиряходжаев. // Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. - Москва - 2013 г. - с. 29);

-применения низкочастотных импульсных токов с биполярной асимметричной формой импульсов (патент RU 2095095);

-электротерапии путем чрескожного воздействия электрическим биполярным импульсным током (патент RU 2365388; RU 2715616 C1, 02.03.2020);

-низкоинтенсивной магнитотерапии (Герасименко М.Ю. и др. Магнитотерапия в реабилитации пациенток после радикальной мастэктомии. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. 2020, т. 97, № 2, с. 36-44);

-прерывистой пневмокомпрессии (Герасименко М.Ю. и др. Применение общей магнитотерапии и прерывистой пневмокомпрессии в раннем послеоперационном периоде у пациенток после радикальной мастэктомии. // Вестник восстановительной медицины. 2018, 6(88), с. 85-90; Апханова Т.В., Кончугова Т.В., Кульчицкая Д.Б., Юрова О.В., Стяжкина Е.М., Марфина Т.В., Агасаров Л.Г., Васильева В.А., Березкина Е.С. Новые немедикаментозные технологии при лимфедеме, связанной с раком груди: обзор литературы. // Вестник восстановительной медицины. 2024, т.23, № 3, с. 40-51; Мясникова М.О. Обоснование и оценка эффективности методов диагностики и лечения больных с постмастэктомическим отеком верхней конечности. Автореф. дисс…д.м.н. 2002, СПб, 39 с.; Дьяченко Н.А. и др. Применение пневмотренажёров в реабилитации. // Трансляционная медицина, 2020, т. 7, № S2, с. 234-235).

В то же время, в ряде клинических исследований за рубежом было показано, что ручной лимфодренаж не всегда может значимо улучшить состояние женщины при ПМЭС (Mining Liang et al. Manual lymphatic drainage for lymphedema in patients after breast cancer surgery: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. // Meta-Analysis Medicine (Baltimore). 2020 Dec 4;99(49):e23192. doi: 10.1097/MD.0000000000023192).

В ряде исследований также было показано, что упражнения в воде улучшали восприятие боли и качество жизни пациентов с лимфедемой верхних конечностей (Maria Chiara Maccarone et al. Water-based exercise for upper and lower limb lymphedema treatment. // Review J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023 Jan;11(1):201-209. doi: 10.1016/j.jvsv.2022.08.002. Epub 2022 Aug 20).

При этом известно, что применение акватерапии серьезно ограничено психологическими барьерами: внешний вид и невозможность использования экзопротеза в воде зачастую не позволяют женщинам посещать бассейн из страха привлечь внимание окружающих (Соколов Д.С. Мастопатия и рак молочной железы. Диагностика, лечение, реабилитация. Учеб.-методич. пособ. для студентов. Смоленск. 2023, 52 с.).

В связи с этим, женщинам с ПМЭС необходима позитивная психологическая поддержка. Известна важнейшая положительная роль различных видов психотерапии в целом при данном патологическом состоянии (Цветкова Л.К. Реабилитация больных раком молочной железы в хирургическом отделении опухолей молочных желез. роль медсестры. // Медицинская сестра. 2013, № 2, с. 9-12; Грушина Т.И. и др. Психологические аспекты физической реабилитации больных раком молочной железы с поздним постмастэктомическим отеком. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2016, № 4, с. 25-29; Ткаченко Г.А. и др. Пособие для врачей о реабилитации больных раком молочной железы. // Современная онкология. 2020, т. 22, № S3, с. 3-34).

Также известны способы психотерапии у женщин с ПМЭС, в частности по методикам арт-терапии, изотерапии с использованием различных техник рисования с восстановлением локомоторной функции верхней конечности (RU 2700536 C1, 17.09.2019, Гигинейшвили Г.Р., Котенко Н.В., Ланберг О.А.; Гайдарова А.Х., Гигинейшвили Г.Р., Гаршина О.В. Арт-терапия – как метод коррекции психического состояния пациенток после мастэктомии, проведенной по поводу рака молочной железы. // Research'n Practical Medicine Journal. 2016; 3; 2: 56-57),

«Золотым стандартом» реабилитации при ПМЭС можно считать проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на восстановление и поддержание качества жизни, семейной и социальной адаптации пациентов, радикально оперированных по поводу РМЖ, с использованием физиотерапии, психотерапии, бандажирования, ухода за кожей, лимфодренажного массажа – ручного и аппаратного, постизометрической релаксации, балансотерапии и других физических упражнений, диеты с целью снижения массы тела (или по крайней мере предотвращения нарастания массы тела), объем двигательной нагрузки должен составлять не менее 150 минут в неделю (Ермощенкова М.В. и др. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. // Вестник восстановительной медицины. 2014; 5: 68-84; Евстигнеева И.С. и др. Применение физических факторов на 1 этапе медицинской реабилитации после радикального хирургического лечения рака молочной железы. // Вестник восстановительной медицины. 2022, т. 21, № 2, с. 127-138; Брискин Ю.А. и др. Улучшение функционального состояния верхней конечности у женщин с постмастэктомическим синдромом путем внедрения проблемно-ориентированной программы физической реабилитации. // Педагогика, психология и медико-биологические проблемы физического воспитания и спорта. 2015, № 11, с. 20-25; Евстигнеева И.С. Влияние медицинской реабилитации на улучшение качества жизни пациенток со злокачественным новообразованием молочной железы в раннем послеоперационном периоде. // Врач. 2022, т. 33, № 9, с. 83-89; Худоев Э.С. и др. Медицинская реабилитация на курорте больных раком молочной железы после комбинированного лечения. // Курортная медицина. 2020, № 2, с. 21-31; Хетагурова А.К. и др. Организация реабилитации больных после мастэктомии. // Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018. Т. 26, № 3, с. 160-163).

Ручной лимфодренажный массаж (РЛД) верхней конечности для профилактики лимфедемы при ПМЭС и лечения уже имеющегося отека занимает в комплексной реабилитации особое место. Наиболее популярен в этом отношении массаж по Воддеру (см., например, М.П. Вавилов. Самостоятельный лимфодренаж: профилактика и лечение. М. 2019, 85 с.).

При этом подавляющее число специалистов отмечает необходимость личностно-ориентированной, индивидуальной направленности и психологических, и физических мероприятий реабилитации при ПМЭС (Луд Н.Г. и др. Реабилитация больных раком молочной железы. // Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2008, т. 7, № 3, с. 39-51; Ткаченко Г.А. и др. Взаимодействие медицинского психолога и физиотерапевта при этапной реабилитации больных раком молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2018, № 3, с. 15-17; Гайдарова А.Х., Котенко Н.В. и др. Современные физические методы реабилитация пациенток с постмастэктомическим лимфостазом верхней конечности после специализированного лечения рака молочной железы (обзор). // Вестник восстановительной медицины. 2016, 5(75), с. 12-18).

Однако, как правило, недостатками известных методик являются необходимость в длительном ведении пациентов, сложности в понимании того, что необходимо делать неподготовленным пациентам, длительная самостоятельная работа с домашними заданиями, отсутствие в последующем достаточного медицинского контроля, столкновение с сильными неприятными переживаниями на протяжении всей терапии.

В качестве ближайшего аналога (прототипа) предлагаемого способа рассмотрен способ комплексной реабилитации женщин с ПМЭС после радикальной мастэктомии по поводу РМЖ, раскрытый в публикации: Грушина Т.И. и др. Психологические аспекты физической реабилитации больных раком молочной железы с поздним постмастэктомическим отеком. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2016, № 4, с. 25-29. В нем описано комплексное программное воздействие в течение 15-дневного курса реабилитации, включающего целый ряд физиотерапевтических воздействий, таких как волнообразная (перемежающаяся, прерывистая) пневматическая компрессия отечной конечности с помощью различных многосекционных аппаратов в режиме «нарастающая или бегущая волна», лечебный дренажный массаж, ЛФК, электронейростимуляция и воздействие низкоинтенсивным низкочастотным переменным магнитным полем, электростимуляция мышц плечевого пояса, а также обязательная психокоррекция с учетом выявляемых с помощью валидных шкал и опросников психоэмоциональных нарушений у женщин.

Технической задачей предлагаемого изобретения явилась разработка более короткого, но аналогичного по эффективности комплекса реабилитации женщин описываемой группы, с формированием у них большей осознанности для устранения вышеуказанных недостатков известных курсов аналогичной реабилитации.

Техническим результатом предлагаемого способа является сокращение сроков стационарной медицинской реабилитации до 10 дней, повышение комплаенса пациенток к реабилитации с укреплением их личных физических и психоэмоциональных возможностей для продолжения поддерживающих воздействий самостоятельно, в домашних условиях, отсутствие рецидивов лимфедемы в сроки не менее 6 месяцев, при использовании при 1-2 стадии и степени лимфедемы.

Для этого нами предложен способ комплексной медицинской реабилитации при постмастэктомическом синдроме, включающий физиотерапевтические и психотерапевтические воздействия.

В качестве физиотерапевтических воздействий комплекса проводят 10 ежедневных процедур ручного лимфодренажного массажа (РЛД) на основе массажа по Воддеру после 5-минутной процедуры диафрагмального дыхания,

причем процедуры РЛД проводят ежедневно в течение 50-60 мин, с частотой повторений массажного приема на коже заданной области как ¼ от текущей ЧСС пациента,

исходное положение (ИП) пациента перед РЛД – лежа на спине, начинают с приема эффлоража – продольных скользящих прикосновений к коже кончиками 4-х пальцев руки от лобка к пупку 6 раз, затем от нижнего края грудины – к пупку 6 раз,

затем производят поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи подушечками средних пальцев обеих кистей над пупком, вначале по часовой стрелке снаружи в глубину, затем – против часовой стрелки из глубины пупка наружу, по 6 раз,

затем – поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи обеими кистями в нижних квадрантах живота встречными движениями: левой рукой – по часовой стрелке, правой – против часовой стрелки, 6 раз;

затем – поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи обеими кистями в правом и левом подреберье, соответственно, левой рукой – против часовой стрелки, правой – по часовой стрелке, 6 раз;

далее – эффлораж на коже передней грудной стенки кончиками 4-х пальцев руки от оперированной молочной железы к реберной дуге той же стороны, 6 раз;

далее на области рубца оперированной молочной железы – пять пальцев руки врача лежат с наружной стороны рубца, параллельно реберной дуге, направляют пальцы кончиками к животу, поперек ребер и осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи: при рубце слева – по часовой стрелке; при рубце справа – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к пупку;

далее – в подключичной области оперированной стороны, для чего рабочая кисть расположена параллельно ключице, кончики пальцев направлены к подмышечной области, осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – по часовой стрелке, при рубце справа – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к плечу;

в надключичных областях – кончики пальцев рук располагают в надключичных ямках, делают поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи справа – по часовой стрелке, слева – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к основанию грудины;

далее переходят в ИП сидя и приступают к РЛД шеи путем эффлоража кончиками 4-х пальцев каждой руки от угла соответствующей нижней челюсти по боковым поверхностям шеи, вниз – в надключичные ямки, 6 раз;

на переднебоковой области шеи оперированной стороны – пальцы рабочей кисти расположены на коже под нижней челюстью параллельно ей и направлены к углу нижней челюсти, осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – против часовой стрелки, при рубце справа – по часовой стрелке, направление движения – к одноименной надключичной ямке, 6 раз;

далее производят эффлораж на коже руки оперированной стороны – от кончиков пальцев к подмышечной области, 6 раз;

в подмышечной ямке оперированной стороны осуществляют РЛД в ИП пациента лежа на спине, рука согнута в локте и максимально отведена, кисть рабочей руки врача расположена в подмышечной ямке пациента с оперированной стороны, так что большой палец расположен спереди, другие пальцы охватывают плечо по наружной его поверхности; осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – правой кистью по часовой стрелке, при рубце справа – левой кистью против часовой стрелки, направление движения – к послеоперационному рубцу;

на плече – ИП пациента лёжа на спине, рука оперированной стороны поднята вертикально, рабочая кисть врача всей ладонной поверхностью расположена на внутренней поверхности плеча, производят поверхностные круговые движения со сдвиганием кожи, последовательно смещаясь по типу черепицы, с отрывом рабочей руки от кожи, к локтю, затем – рабочая рука ладонной поверхностью расположена на наружной поверхности плеча – повторяют те же поверхностные круговые движения со сдвиганием кожи, последовательно по типу «черепицы» смещаясь к локтю, направление движения – к подмышечной ямке, по 6 раз;

на предплечье – в ИП пациента сидя за столом, пациент кладет на стол локоть, согнутый под прямым углом, врач кистью рабочей руки производит движения аналогично поверхностным круговым движениям на внутренней поверхности плеча, с последовательным смещением по типу «черепицы» от локтя к запястью, 6 раз, далее – те же движения, но на наружной поверхности предплечья, 6 раз; направление движения – к локтю;

на кисти – в том же ИП, что при РЛД на предплечье, врач соединяет кончики большого и указательного пальцев кисти своей рабочей руки, образуя «кольцо», и по типу скользящей муфты «надевает» его с частотой ¼ от текущей ЧСС пациента последовательно на каждый палец руки прооперированной стороны пациента, начиная с кончика каждого пальца до его основания, направление движения – к запястью.

Причем по окончании процедуры РЛД повторяют диафрагмальное дыхание в течение 5 минут.

После процедуры РЛД и диафрагмального дыхания проводят аппаратный лимфодренажный массаж конечности оперированной стороны с помощью пневмокомпрессионного аппарата серии «Лимфа-Э» и прилагаемой к нему 7-секционной манжеты «рукав»,

при этом воздействие осуществляют в течение 20 минут в режиме работы аппарата «восходящая бегущая волна с запоминанием давления», последовательно наполняя 7 секций манжеты «рукав» в направлении от пальцев к плечу воздухом с давлением в виде градиента:

- в первой секции создают давление 60 мм рт.ст.,

- во второй – 55 мм рт. ст.,

- в третьей и четвертой – по 50 мм рт.ст.,

- в пятой и шестой – по 45 мм рт.ст.,

- в седьмой секции – 40 мм рт.ст.,

длительность цикла на заполнение 7-ми секций 10 секунд, с последующим одновременным отключением всех секций манжеты «рукав»,

общее время воздействия – 20 минут; 10 ежедневных процедур.

Проводят 10 ежедневных занятий групповой ЛФК в зале:

маятниковые движения в виде наклонов вперед с расслабленными руками и покачиваний ими вперед-назад и в стороны;

упражнения для плечевого сустава в виде поднимания рук вперед, в стороны и вверх; круговых движений руками; сведения лопаток;

упражнения для локтевого сустава в виде сгибания и разгибания рук в локтевом суставе; вращения предплечий;

упражнения для кисти и пальцев в виде сжимания и разжимания пальцев в кулак; сгибания и разгибания кисти; круговых движений кистью;

после занятия в зале повторяют эти же упражнения на занятии гидрокинезотерапией в бассейне с уровнем воды по шею, преодолевая при выполнении движений сопротивление воды;

отдых между упражнениями – 1-2 минуты, во время которого выполняют диафрагмальное дыхание.

В качестве психотерапевтического воздействия проводят 3 раза в неделю, курсом 6 занятий психодинамическую групповую психотерапию творческим самовыражением в виде изотерапии с применением техник проективного рисования на темы индивидуальных и/или общегрупповых проблем, касающихся собственного прошлого и настоящего, своего будущего, эмоциональных переживаний, отношений в группе, ожиданий от общения и его результатов с последующим обсуждением данных тем в группе и с психотерапевтом.

В качестве психорелаксационной техники пациенты дополнительно самостоятельно проводят диафрагмальное дыхание 3-4 раза в день по 5 минут.

Также проводят аппаратную коррекцию психоэмоционального состояния с биологической обратной связью путем психофизиологического воздействия – аудиовизуальной стимуляции с помощью программно-аппаратного резонансно-акустического реабилитационного комплекса для коррекции психосоматического состояния человека – ПРАК, в режиме работы программы ПРАК «Релаксация», при которой бинауральное воздействие осуществляют путем перехода из состояния бета-активности с 15 Гц через альфа-активность к тета-ритму на уровне 7 Гц, и одновременной демонстрацией на экране монитора релаксационного видеоряда, на курс – 10 процедур по 30 минут.

Дополнительно можно рекомендовать данный способ и для профилактики лимфедемы, ПМЭС после мастэктомии.

Разработанная комплексная программа реабилитации пациентов с ПМЭС включает комплексную дренирующую терапию (аппаратный лимфодренаж, мануальный лимфодренажный массаж на основе массажа по Воддеру, групповые занятия в зале ЛФК и гидрокинезиотерапия в бассейне) в сочетании с групповой психотерапией творческим самовыражением и пассивным тренингом психологической релаксации с использованием системы психофизиологического воздействия – ПРАК.

Используемая методика психотерапии позволяет проводить у таких женщин краткосрочную коррекцию клинически значимых тревожных расстройств, депрессии, изменять копинг-стратегии с негативных на позитивные, ориентированные на социализацию, с формированием устойчивых отдаленных результатов данной терапии, которые значительно улучшают качество жизни пациентов по показателям физической работоспособности и психологической адаптации, что достоверно отражается на показателях проявления депрессии, особенно по субшкалам соматических ее проявлений, уменьшая число общих жалоб, повышая самооценку женщин.

Сочетание комплексной дренирующей терапии и психотерапии творческим самовыражением и аппаратного психофизиологического метода психотерапии в комплексной программе медицинской реабилитации ПМЭС позволяет улучшить динамику состояния женщин в более короткий срок, по сравнению с прототипом, уменьшить риск развития соматических осложнений.

С помощью предлагаемых методик психотерапии творческим самовыражением женщины начинают осознавать смысл визуальных образов и постепенно понимать и преодолевать свои душевные конфликты. Процесс художественного творчества включает кинестетические, перцептивные и когнитивные элементы (используют различные средства для рисования – кисточками, разными видами красок, карандашами, фломастерами, мелками, песком, пластилином и просто пальцами, а также фелт-терапию – живопись непряденой окрашенной овечьей шерстью). Благодаря этому пациентки учатся идентифицировать подавляемые чувства, формировать с ними различные ассоциации, видеть новый смысл в произошедших событиях, обретать новые, более здоровые, адаптивные защитные механизмы. Психотерапевтическая работа в программе реабилитации является важным условием преодоления травматичных переживаний и способствует созданию безопасного пространства для их выражения. Обсуждение в группе и лично с психотерапевтом индивидуальных и/или общегрупповых тем, не затрагивая непосредственно тему психологической травмы женщины, перенесшей мастэктомию, помогает улучшать ее психоэмоциональное состояние, возвращая ресурсность за счет проективных методик, использования при этом художественных метафор и ассоциаций.

В рамках обсуждения тем психотерапевтических занятий проводят краткосрочное, сфокусированное на навыках женщин лечение, направленное на изменение неадаптивных эмоциональных реакций при помощи трансформации их когнитивных искажений (мыслей, убеждений, отношений к ситуации), и, как следствие – изменений в поведении пациенток.

Комплексная дренирующая терапия, проводимая пациенткам, включает мануальный лимфодренажный массаж (РЛД) обученным специалистом (модифицированный массаж по Воддеру, см. М.П. Вавилов. Самостоятельный лимфодренаж: профилактика и лечение. М. 2019, 85 с.) и аппаратный лимфодренаж на пневмомассажере серии «Лимфа-Э» с 7-секционной манжетой «рукав», курсом ежедневно, №10.

Ручной лимфодренаж заключается в ритмичном, нежном массировании кожного покрова и глубоком массировании лимфатических узлов. Один сеанс длится около часа. Специалист должен делать массажные движения очень осторожно, так как давление на обрабатываемые ткани не должно быть больше 40 мм рт. ст. Подобная техника позволяет переместить высокомолекулярные белки в просветы лимфатических капилляров и простимулировать сокращение стенок лимфатических сосудов, что усиливает движение лимфы через сплетения под кожным покровом и коллатерали сосудов.

Все воздействия производятся непосредственно на кожу. Важно, чтобы складки кожи клиента не попадали между пальцами специалиста. Массаж проводят строго в направлении тока лимфы. Процедура обычно выполняется очень медленно – не больше 10-12 движений за одну минуту.

Благодаря проведению процедуры клетки освобождаются от продуктов распада и обмена. Лимфодренаж облегчает и улучшает деятельность всех клеток, ускоряет обмен веществ, благодаря чему нормализируется вес человека. Под воздействием РЛД ускоряется ток лимфы. Если нормальная скорость лимфотока не превышает 0,4 см/с, то во время сеанса массажа лимфоток увеличивается в 8 раз. В итоге, ткани и органы очищаются от продуктов распада, благодаря чему организм человека получает больший объем кислорода и питательных веществ.

В ходе проведения массажа РЛД ткани лучше омываются, быстрее купируются воспаление и отеки, улучшается тургор кожи, восстанавливается нормальная структура подкожной клетчатки.

Массажист, проводящий процедуру, обязательно учитывает скорость индивидуального тока лимфы. Массаж проводят по чистой коже. Руки массажиста двигаются по линиям лимфотока. Сначала движения медленные, разогревающие, затем сила воздействия постепенно нарастает. Чтобы массаж был максимально эффективен, специалист уделяет достаточно времени разогреву участка тела, на котором выполняется процедура. Завершать массаж можно похлопывающими движениями.

РЛД полностью безболезнен и универсален, подходит для омоложения, избавления от лишнего веса, улучшения состояния кожи и снятия лимфатических отеков, укрепляет иммунитет, улучшает настроение и самочувствие.

Каждый сеанс лимфатического дренажа начинается и заканчивается диафрагмальным дыханием в течение 5 мин. Заниматься им удобнее всего – лежа на спине, с ладонями на животе. Три фазы дыхания: вдох – выдох – пауза. Вдох делают через нос, быстро, энергично. Живот надувают, как футбольный мяч. Передняя брюшная стенка поднимается вверх, спина прижимается к поверхности, на которой лежит пациент. Выдох делают медленно, через сжатые губы. Передняя брюшная стенка втягивается и следует вниз. Выдыхают как можно больше и продолжительнее. В конце выдоха сжимают задний проход. Далее пауза – расслабляют задний проход и переднюю стенку живота, стараются не дышать, затаив дыхание, чем длительнее, тем лучше.

При систематическом выполнении упражнения укрепляется брюшной пресс и диафрагма – грудобрюшная мышца. Эта мышца, по сути, представляет собой венозное сердце. Её дыхательные экскурсии способствуют микроциркуляции во внутренних органах. Рядом с ней расположено большое число лимфоузлов, что обеспечивает выраженное всасывание лимфы.

Диафрагму считают пограничным лимфатическим коллектором, который обеспечивает связь между пристеночными и висцеральными (в брюшной полости) лимфатическими сосудами. Это отдельные сосуды, которые идут из диафрагмы и впадают в грудной лимфатический проток.

Диафрагмальное дыхание стимулирует лимфатические узлы брюшной полости. На выдохе в грудной полости создается отрицательное давление, этим оказывается «присасывающее» действие на лимфатические сосуды брюшной полости, как и сокращения правой ножки диафрагмы, которая сращена с цистерной грудного лимфатического протока. В дыхательном цикле цистерна опорожняется на выдохе и наполняется на вдохе.

РЛД можно осуществлять в любое время суток после проведения диафрагмального дыхания, длится сеанс РЛД в течение 50-60 мин, обычно 2-3 раза в неделю и заканчивается так же процедурой диафрагмального дыхания. Частота повторов каждого приема РЛД на одном месте (захвата) должна составлять 1/4 от частоты текущего пульса в 1 мин. (например, при ЧСС 80 следует выполнять 20 массажных движений в минуту).

Противопоказаниями являются наличие рожистого воспаления, гнойничков, ссадин, лимфангита, острого тромбофлебита, трофических язв, лучевой эритемы, ракового лимфаденита, сердечных и почечных отеков, а также 3-4 стадии и степени лимфедемы, которые подлежат только хирургическому лечению.

Руки массажиста должны быть без ссадин, чистые, проводят РЛД без масла, без крема и талька. РЛД не должен вызывать боли и покраснения кожи. Направление сдвигающего натяжения кожи (вектор, движение) – строго по направлению оттока лимфы (НОЛ).

Каждый приём РЛД состоит из 2-х частей: 1-я – фаза сдвига, 2-я – фаза расслабления. Контакт с кожей (захват) осуществляют ладонью и сомкнутыми пальцами («жесткая кисть»). Она и кожа в зоне захвата составляют единое целое, а усилие на неё, как правило, передаётся через запястье и локоть – движением предплечья и плеча.

Приёмами РЛД могут быть:

1) Эффлораж – продольные легкие скользящие прикосновения к коже выбранной области, 6-12 раз.

2) «Постоянные круги на месте» (ПК) кистью руки, прижатой к коже; при этом кожа, вместе с кистью, движется по первой ½ круга и слегка сдвигается по плоскости («натягивается») по НОЛ (1 фаза). Это напряжение по плоскости и глубине постепенно ослабляют, а круговое движение второй ½ круга плавно возвращают в исходную (нулевую) точку (2 фаза).

3) «Вычерпывание» выполняют вращательным движением в лучезапястном суставе. Ось этого вращения проходит через основание 2-го пальца. В исходном положении (ИП) ладонь рабочей кисти располагают поперек, например, на внутренней поверхности левого предплечья, у локтя. Большой палец расположен на боковой и задней поверхности предплечья, а другие – на внутренней (передней). Приём (1 фаза) начинают с поворота правого локтя и движения запястья вперед. Этот «локтевой поворот запястья вперед» напоминает поворот ручки черпака в начале зачерпывания. Его передают на край мизинца рабочей кисти, усиливая контакт с кожей. Затем сгибанием ладони движение переходит в сдвигающее поперечное смещение кожи к локтю по НОЛ. 2-ую фазу начинают с разворота локтем назад и тыльного разгибания кисти, спирально идущего ко 2-му пальцу, пока кисть не вернётся в ИП.

4) «Насос» (Н): в ИП пядь рабочей кисти располагают, например, у локтя на внутренней поверхности левого предплечья так, чтобы растопыренные большой и указательный пальцы находились перпендикулярно к коже. Лучезапястный сустав максимально разогнут. В начале 1-ой фазы ладонь приводят в контакт с кожей, вектор – к локтевой ямке. Продолжают ладонное сгибание запястья так, чтобы вперед шла лучевая кость. Таким образом, сдвиг кожи проводят основным суставом большого пальца и, «перекатываясь» - такими же суставами других пальцев. Затем (2 фаза) при широком контакте рабочей ладони, давление ослабляется до нуля, а кожа в месте захвата в силу её эластичности проскальзывает под рабочей кистью в ИП.

5) «Вращение»: в ИП подушечки выпрямленных пальцев рабочей кисти с отведенным большим пальцем располагают по НОЛ, перпендикулярно к коже, ладонь приподнята над кожей. В начале 1-ой фазы ладонь, начиная с мизинца, приводят в плотный контакт с кожей, а большой палец, скользя, - к указательному. Далее ладонь небольшим вращением сдвигает кожу по НОЛ. Во 2-ой фазе (расслабления) кисть возвращается в ИП.

Условия для проведения процедуры РЛД должны быть комфортными. Комнатная температура 18-20ºС. Ничто не должно отвлекать внимание от РЛД. Поверхность, на которой лежит пациент, должна быть плоской, ровной и неподвижной. Если это не кровать, а пол, необходим коврик или поролоновое полотно. Стена не должна мешать движениям рук. Тело обнажено; поверх него кладут простыню, часть которой при необходимости может быть сдвинута, чтобы не мешать рабочей руке массажиста. Время перерывов на отдых, в случае усталости, не входит в общую продолжительность сеанса.

Перед выполнением каждого приёма РЛД проверяют жесткость рабочей кисти (пальцы сомкнуты), местоположение захвата.

РЛД – это «кожный» массаж, т.е. массаж кожи, потому что лимфатическая сосудистая сеть пронизывает всю кожу и, работая с кожей, мы, собственно, работаем с лимфой в коже.

Если все виды лечебного массажа, а их около 2-х десятков, по степени физических усилий массажиста можно обозначить как максимассаж, то лимфодренаж на основе массажа по Dr. E. Vodder (по Воддеру) – это минимассаж.

Постоянные круги на месте (ПК) совершаются (при одном захвате) постоянно с одним и тем же участком кожи, при постоянном неизменном давлении на кожу, с постоянным направлением сдвига кожи по НОЛ. Давление («сцепление» с кожей, «прилипание» массирующей ладони к коже) должно быть минимальным при выполнении круга и дозированным при направленном сдвиге в конце 2-ой фазы приёма. При неправильном, некорректном, «тяжёлом» выполнении приёма ПК можно «пережать» лимфатические сосуды, и тогда придётся работать только с кожей, а не с лимфой в коже. Ведь лимфу в коже нужно, по сути, равномерно «размешать» круговыми вращательными движениями, не соскальзывая на соседние участки.

Вращательные круги на месте нужно выполнять очень медленно и ритмично, плавно, постоянно с одинаковой скоростью, с постоянной частотой в 1 мин. Частота кругов на месте должна соответствовать средней частоте сокращений лимфангионов (1-30 в 1 мин), т. е., - одной четверти индивидуального пульса пациента (при пульсе 60 уд. в 1 мин – 15; при 72 уд. – 18, при 84 уд. – 21 в минуту и т.д.).

Необходимо соблюдать требования минимального давления на кожу, стандартный участок захвата кожи, медленность и ритмичность, двухфазность приёма, направленность сдвига кожи НОЛ, положение массирующей кисти, локтя и плеча. Ладонь и кожа в месте захвата составляют единое целое, а усилие на неё, как правило, передаётся через запястье и локоть – движением предплечья и плеча.

В рамках нашего способа также проводились ежедневные групповые занятия в зале с инструктором ЛФК с последующей гидрокинезиотерапией в бассейне теми же упражнениями, но используя повышенное сопротивление воды, ежедневно, №10. Упражнения выполнялись плавно, без резких движений, избегая болевых ощущений. Постепенно увеличивали амплитуду этих движений и количество повторений. Во время занятий пациенты контролируют самочувствие и при необходимости делают перерывы для отдыха.

Психологическая коррекция включала краткосрочную психодинамическую групповую психотерапию творческим самовыражением, которую проводили 3 раза в неделю по методике изотерапии, используя проективное рисование с помощью различных техник и инструментов (красками, мелками, фломастерами, карандашами, песком, непряденой шерстью, просто пальцами по бумаге).

Темы, предлагаемые для рисования, касались как индивидуальных, так и общегрупповых проблем (на выбор на каждом занятии), таких как:

-собственное прошлое и настоящее (например, «Моя проблема в общении», «Ситуации в жизни, в которых я чувствую себя неуверенно», «Мой обычный день»);

-будущее или абстрактные понятия (например, «Как я себя вижу через…», «Три желания», «Остров счастья», «Страх»);

-отношения в группе (например, «Что дала мне группа, а я ей», «Что я ожидаю от участия в группе», «Что я ожидала, и что получила от общения в группе»).

Такая программа работы позволяла женщинам почувствовать поддержку группы, поверить в свои силы, повысить самооценку, провести сужение зоны болезни путем ориентирования пациенток на осознание уже имеющихся достижений в восстановлении функций. Для этого также применяли психотерапевтическое убеждение, внушение, демонстрацию результатов тренировок - все, чтобы пациентка убедилась в способности собственного организма к выработке новых условных рефлексов и к приобретению новых навыков, новых копинг-стратегий. На занятиях, при индивидуальных и групповых обсуждениях результатов занятий, психолог подчеркивает улучшение состояния каждой пациентки от занятия к занятию.

Важная роль в психотерапевтической работе отводилась развитию эмоционального реагирования и формированию эмоциональной регуляции за счет проективных приемов переноса своих эмоциональных состояний в создание продуктов творчества. По завершении занятий отмечалась положительная динамика индивидуального эмоционального состояния. Применение именно проективных методик, направленных на формирование ресурсных состояний, без разбора самой травмирующей ситуации мастэктомии, без погружения в нее, позволяло в короткие сроки – за 10-дневный комплексный курс реабилитации – добиваться положительных результатов и сохранять это позитивное состояние в динамике.

В методике аппаратной психотерапии с помощью БОС-терапии для коррекции психоэмоционального состояния использовали программы психологической релаксации, основанные на переходе из бета- через альфа- в тета-состояние.

Для этого использовали разработанный в России аппаратно-программный комплекс КАП КПС «ЭКРАН» (регистрационное удостоверение медицинского изделия № ФСР 2012/14162 от 03.03.2023 г.), которых входит в стандарты оснащения ЛПУ на основании Приказов МЗ № 788н от 31.07.2020, № 450н от 14.05.2021 и № 1034н от 30.12.2015 г., https://acsma.ru/wp-content/uploads/2023/10/metodicheskie-rekomendaczii-nmicz-rk-2023-prak-1.pdf.

Данный аппаратно-программный комплекс предназначен для коррекции психосоматического состояния человека с помощью запрограммированных резонансно-акустических колебаний сигналов ЭЭГ (КАП КПС «ЭКРАН»).

Сокращенно такое воздействие называется ПРАК – программы резонансно-акустических колебаний. При проведении психосоматической коррекции используют светозвуковую стимуляцию мозга, генерируя бинауральный ритм (бинауральное биение) в головном мозге. Бинауральное биение есть ни что иное, как слуховая иллюзия восприятия, возникающая при воздействии на каждое ухо отдельно двух соседних, но не совпадающих частот. Акустическое воздействие двух тонов с небольшим несоответствием частоты для каждого уха создает восприятие третьего тона, или бинаурального ритма, частота которого составляет абсолютную разницу между тонами. Эти бинауральные ритмы возникают в подкорковых структурах головного мозга, а именно в медиальном ядре верхнего оливарного комплекса, расположенном на границе продолговатого и среднего мозга. Нейроны верхнего оливарного комплекса, которые чувствительны к сдвигам фаз, запускают потенциалы действия, генерируя восприятие бинаурального ритма с частотой, равной тональной разнице звуковых раздражителей, подаваемых на правое и левое ухо. Таким образом, генерация бинауральных ритмов имеет исключительно нейрофизиологическую природу.

При прослушивании звуков близкой частоты по разным слуховым каналам (правому и левому) человек ощущает так называемые бинауральные биения, или бинауральные ритмы. Например, когда одно ухо слышит чистый тон с частотой 200 колебаний в секунду, а другое – чистый тон с частотой 204 колебания в секунду, в результате возникают биения с частотой 204 – 200 = 4 колебания в секунду, но это не реальный внешний звук, а «фантом». Он рождается в мозгу человека только при сложении электромагнитных волн, идущих от двух синхронно работающих полушарий мозга. Нейрофизиологи установили, что, накладывая бинауральные ритмы друг на друга в несколько «слоев», можно формировать ритмическую активность мозга в необходимом направлении и таким образом вызывать у человека соответствующую картину ЭЭГ (т.е. «картину» биоэлектрических колебаний мозга), а вместе с ней и состояние сознания, которому она свойственна.

Бета-диапазон (13-45 Гц) характеризует активное бодрствование. Бета-волны считаются самыми быстрыми и преобладают в обычном бодрствующем состоянии, когда человек открытыми глазами наблюдаем мир вокруг себя, или сосредоточен на решении каких-то текущих проблем. Бета-волны обычно связаны с бодрствованием, пробуждением, сосредоточением на чем-либо и с познанием, а в случае их избытка – с беспокойством, страхом и паникой. Недостаток бета-волн связан с депрессией, плохим избирательным вниманием и проблемами с запоминанием информации.

Альфа-частоты находятся в диапазоне 8-13 Гц и отражают расслабленное состояние с одновременным внешним и внутренним фокусами внимания. Низкочастотные альфа-волны соответствуют глубокому расслаблению и легкому медитативному состоянию. Альфа-волны применяются для самовосстановления, ускоренного обучения, при творческих процессах. Если нужно выйти из чрезмерно напряженного или, напротив, сонного состояния, то пассивный тренинг с использованием альфа-частот может это обеспечить, устранив внутренний стрессогенный диалог, ведущий к потере энергии, что оказывает положительное влияние на самочувствие.

Тета-частоты лежат в диапазоне 4-8 Гц и отражают глубоко расслабленное «плывущее» состояние с внутренним фокусом внимания. Человек входит в него перед засыпанием или непосредственно перед тем, как проснуться. Это состояние – источник творческих процессов, «энергетический сон». Его еще называют «сумеречным», поскольку в нем человек находится между сном и бодрствованием. Часто оно сопровождается видением неожиданных, сноподобных образов, сопровождаемых яркими воспоминаниями, особенно детскими. «Тета-состояние» открывает доступ к содержимому бессознательной части ума, свободным ассоциациям, неожиданным озарениям, творческим идеям. Именно в «тета-состоянии» человеческий мозг продуцирует больше бета-эндорфинов – собственных «гормонов удовольствия», отвечающих за радость, отдых и уменьшение боли. Этому состоянию (похожему на гипнотические) в 1848 г. Френчмен Маури дал название гипногогическое (от греческого hipnos - сон и agnogeus - проводник, ведущий). Пристрастие некоторых людей к алкоголю и наркотикам объясняется тем, что мозг таких людей не способен по разным причинам генерировать достаточное количество альфа- и тета-волн в обычном состоянии, в то время как в состоянии наркотического или алкогольного опьянения мощность электрической активности мозга в альфа- и тета-диапазоне у них резко возрастает. Таким образом, психофизиологическая тренировка мозга в тета-диапазоне значительно увеличивает творческие способности человека, способность его к обучению и самостоятельному решению различных проблем, не прибегая к разрушительному действию алкоголя или наркотиков.

Курс с помощью ПРАК включал 10 ежедневных процедур, длительность одной процедуры 30 минут. В процессе процедуры с помощью программы работы аппарата «Релаксация» производят плавную перестройку из состояния бета-активности (15 Гц) через альфа-активность к тета-ритму (7 Гц). Это вызывает постепенную релаксацию, снятие стрессового состояния, повышение умственной и физической работоспособности, улучшение внимания, памяти и настроения, устранение аффективных расстройств.

Резонансно-акустические колебания могут практически без потери своих свойств быть смешаны с релаксационными музыкально-шумовыми программами, которые их маскируют и вызывают дополнительный седативный эффект. Помимо этого, синхронизированный со звуковым специальный ресурсный видеоряд (в том числе с использованием эффекта 25-го кадра, например, с приятными картинами природы – моря, леса и т.п.), удобное, специально сконструированное кресло пациента, хромотерапевтическая световая аппаратура (седативное либо тонизирующее цветовое воздействие), дополнительно специальные распылители с фитотерапевтическими маслами и экстрактами создают мощный комплексный психотерапевтический эффект.

Поэтому обязательным условием эффективного терапевтического воздействия комплекса КАП КПС «Экран» является специально подготовленное для создания релаксационного эффекта помещение с мягкими удобными креслами с подголовниками по числу пациентов, удобные головные наушники, соответствующее программное обеспечение к ПРАК, тихое помещение с приглушенным освещением и температурой воздуха 22-24°С, необходимое видеооборудование (персональный видеомонитор) для просмотра пациентами релаксационных видеопрограмм. Рабочее место врача-оператора ПРАК включает в себя: генератор резонансно-акустических колебаний, совмещенный с персональным компьютером; планшет для управления комплексом и освещением; систему видео-мониторинга состояния пациентов (https://acsma.ru/wp-content/uploads/2023/10/metodicheskie-rekomendaczii-nmicz-rk-2023-prak-1.pdf).

Примеры осуществления способа

В исследовании участвовали 30 женщин репродуктивного периода 30-55 лет, перенесших мастэктомию по поводу РМЖ (6 женщин – двустороннюю мастэктомию, 13 женщин – левостороннюю мастэктомию, 11 женщин – правостороннюю), все имели 1-2 стадию, 1-2 степень лимфедемы верхней конечности и относились к 3-ей клинической группе по заключению онколога, не имели метастатических поражений. Все пациентки выразили добровольное согласие на реабилитацию и подписали форму информированного согласия.

Было проведено открытое рандомизированное контролируемое исследование в 3-х параллельных группах, на которые были разделены участницы:

-основная группа (10 женщин) получала 10-дневный курс в виде предлагаемого комплекса воздействий,

-группа сравнения (10 женщин) получала 10-дневный курс воздействий по предлагаемому способу, кроме – вместо методик изотерапии использовали индивидуальную когнитивно-поведенческую терапию (КПТ),

-контрольная группа (10 женщин) получала комплекс воздействий по способу-прототипу (15-дневный курс реабилитации из процедур волнообразной пневматической компрессии отечной конечности с помощью многосекционного аппарата в режиме «нарастающая или бегущая волна» (серии «Лимфа-Э», манжета «рукав»), ручной дренажный массаж на основе массажа по Воддеру, ЛФК в зале, электронейростимуляция, воздействие низкоинтенсивным низкочастотным переменным магнитным полем, электростимуляция мышц плечевого пояса, психокоррекцию в виде индивидуальной КПТ.

Для контроля физических и психоэмоциональных показателей пациенток, оценки эффективности проводимой реабилитации использовались следующие шкалы и методы:

1) Опросник качества жизни SF-36 (физическая, эмоциональная и психологическая компоненты), %.

2) Визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), оценка выраженности болевого синдрома.

3) Тестирование психоэмоционального статуса по САН (самочувствие, активность, настроение).

4) Шкала HADS (выраженности тревоги и депрессии).

5) Объем (окружность) отечной конечности на уровнях средней трети плеча и средней трети предплечья, середины кисти.

6) Показатели движения в плечевом суставе на стороне поражения.

Сбор регистрируемых параметров осуществлялся до начала курса реабилитации, после его завершения и в виде отдаленных результатов (через 3 и 6 месяцев после завершения курса).

У всех пациенток оценивали статистическую значимость полученных результатов с применением методов непараметрической статистики (Т-критерий Вилкоксона для связанных выборок и U-критерий Манна-Уитни для независимых выборок), проверка нормальности распределения не проводилась. Переменные выражались как медиана с указанием межквартильных интервалов. Двустороннее р<0,05 обозначало статистически достоверное различие (доверительный интервал 0,95).

По результатам проведения курса реабилитации у женщин основной группы по данным всех перечисленных методов обследования и тестирования наблюдались достоверные (р<0,05) улучшения, в частности, по данным HADS тревожность и депрессия либо купировались, либо их проявленность снижалась до минимальных значений в баллах; по ВАШ болевой синдром купировался до 1-2 баллов против 4-5 баллов в начале исследования. Качество жизни улучшилось на 15% и более. Окружность пораженной верхней конечности достоверно уменьшалась до размеров здоровой у 70% женщин данной группы и уменьшалась более, чем наполовину – у остальных 30%. Объем движений в плечевом суставе по всем осям (сгибание, разгибание, отведение и ротация) значимо улучшился более чем на 15 градусов.

У женщин группы сравнения оказались не значимы улучшения психологической компоненты по SF-36, шкале HADS (сохранялась легкая и средняя степень выраженности тревоги и депрессии) и ВАШ (снижение выраженности боли на 1-2 балла), однако, объем движений в плечевом суставе значимо улучшился в среднем на 12 градусов. У женщин контрольной группы, помимо аналогичной динамики показателей качества жизни, уровня боли и тревожно-депрессивных проявлений, недостоверно уменьшилась окружность пораженной конечности на уровне средней трети плеча, объем движений в плечевом суставе незначимо улучшился на 10 градусов.

Через 3 и 6 месяцев, при контрольном наблюдении, положительные эффекты у женщин основной группы сохранялись, в то время как в группе сравнения и в контрольной группе в 20 и 30% случаев, соответственно, наблюдались возвраты болевого синдрома на 2-3 балла, затруднения движения в пораженной конечности (уменьшение объема движений в плечевом суставе на 8-10 градусов в среднем), возрастание показателей тревоги и депрессии на 2-3 балла, по сравнению с достигнутыми на момент завершения курса.

В связи с этим, представляется, что именно присоединение к основным физическим реабилитационным воздействиям определенного психологического воздействия в рамках изотерапии в сочетании с психофизиологическим воздействием посредством резонансно-акустической стимуляции головного мозга с помощью ПРАК приводит к более быстрым (10 дней по сравнению с прототипом – 15 дней) и эффективным результатам при реабилитации женщин с ПМЭС, влияя на формирование более стойких позитивных психологических изменений, повышение и сохранение приверженности пациенток к лечению.

Клинический пример.

Пациентка В., 52 года. Состояние после радикальной левосторонней мастэктомии по Маддену (срок 2 месяца), метастазы – 0, третья клиническая группа, постмастэктомический синдром слева, лимфедема левой верхней конечности – 1 стадия, отек 1 степени (+23% объема здоровой конечности).

Жалобы на сниженный фон настроения, суицидальные мысли, затруднение движений в левой руке (снижен диапазон по всем осям движения в суставе), болевой синдром (4-5 баллов по ВАШ).

По данным HADS – депрессия средней степени выраженности, резко снижены показатели качества жизни по SF-36 (по всем компонентам), тестирование по САН – также снижено число баллов (30 баллов).

Пациентка получала предлагаемый курс реабилитации, согласно формуле изобретения.

При обследовании по окончании курса: качество жизни по опроснику SF-36 по всем компонентам улучшилось на 55%, по HADS – легкая степень тревожности, депрессия отсутствует, суицидальные мысли не беспокоят, САН – 52 балла, норма.

Окружность пострадавшей верхней конечности уменьшилась на 30% от начального объема. ВАШ – 1 балл, объем движений значительно увеличился (сгибание +20 градусов, разгибание +12 градусов, отведение +32 градуса, свободная ротация).

При контрольном обследовании через 3 и 6 месяцев достигнутые результаты сохраняются, отек левой верхней конечности практически отсутствует. Пациентка носит протез левой молочной железы, вернулась к профессиональной деятельности и полноценной сексуальной жизни в семье.

Резюмируя изложенное, отметим, что проведенная при создании данного способа научно-исследовательская работа свидетельствует об эффективности и безопасности сочетанного применения комплексной дренирующей терапии, физических упражнений, гидрокинезиотерапии и психотерапии творческим самовыражением с аппаратной психорелаксацией в программе медицинской реабилитации ПМЭС у женщин после радикальной мастэктомии по поводу РМЖ, поскольку этот комплекс мероприятий повышает качество жизни пациенток, улучшая показатели психоэмоционального и физического комфорта с долгосрочной эффективностью (не менее 6 мес), позволяя им вернуться к нормальной личной и социальной жизни.

Claims (38)

1. Способ комплексной медицинской реабилитации при постмастэктомическом синдроме, включающий физиотерапевтические и психотерапевтические воздействия, отличающийся тем, что:
2. - в качестве физиотерапевтических воздействий комплекса проводят 10 ежедневных процедур ручного лимфодренажного массажа (РЛД) на основе массажа по Воддеру после 5-минутной процедуры диафрагмального дыхания,
3. причем процедуры РЛД проводят ежедневно в течение 50-60 мин, с частотой повторений массажного приема на коже заданной области как ¹/₄ от текущей ЧСС пациента,
4. исходное положение (ИП) пациента перед РЛД – лежа на спине, начинают с приема эффлоража – продольных скользящих прикосновений к коже кончиками четырех пальцев руки от лобка к пупку 6 раз, затем от нижнего края грудины – к пупку 6 раз,
5. затем производят поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи подушечками средних пальцев обеих кистей над пупком, вначале по часовой стрелке снаружи в глубину, затем – против часовой стрелки из глубины пупка наружу, по 6 раз,
6. затем – поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи обеими кистями в нижних квадрантах живота встречными движениями: левой рукой – по часовой стрелке, правой – против часовой стрелки, 6 раз;
7. затем – поверхностные круговые поглаживания на месте со сдвиганием кожи обеими кистями в правом и левом подреберье, соответственно, левой рукой – против часовой стрелки, правой – по часовой стрелке, 6 раз;
8. далее – эффлораж на коже передней грудной стенки кончиками четырех пальцев руки от оперированной молочной железы к реберной дуге той же стороны, 6 раз;
9. далее на области рубца оперированной молочной железы – пять пальцев руки врача лежат с наружной стороны рубца, параллельно реберной дуге, направляют пальцы кончиками к животу поперек ребер и осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – по часовой стрелке, при рубце справа – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к пупку;
10. далее – в подключичной области оперированной стороны, для чего рабочая кисть расположена параллельно ключице, кончики пальцев направлены к подмышечной области, осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – по часовой стрелке, при рубце справа – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к плечу;
11. в надключичных областях – кончики пальцев рук располагают в надключичных ямках, делают поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи справа – по часовой стрелке, слева – против часовой стрелки, 6 раз, направление движения – к основанию грудины;
12. далее переходят в ИП сидя и приступают к РЛД шеи путем эффлоража кончиками четырех пальцев каждой руки от угла соответствующей нижней челюсти по боковым поверхностям шеи, вниз – в надключичные ямки, 6 раз;
13. на переднебоковой области шеи оперированной стороны – пальцы рабочей кисти расположены на коже под нижней челюстью параллельно ей и направлены к углу нижней челюсти, осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – против часовой стрелки, при рубце справа – по часовой стрелке, направление движения – к одноименной надключичной ямке, 6 раз;
14. далее производят эффлораж на коже руки оперированной стороны – от кончиков пальцев к подмышечной области, 6 раз;
15. в подмышечной ямке оперированной стороны осуществляют РЛД в ИП пациента лежа на спине, рука согнута в локте и максимально отведена, кисть рабочей руки врача расположена в подмышечной ямке пациента с оперированной стороны, так что большой палец расположен спереди, другие пальцы охватывают плечо по наружной его поверхности; осуществляют поверхностные круговые движения на месте со сдвиганием кожи при рубце слева – правой кистью по часовой стрелке, при рубце справа – левой кистью против часовой стрелки, направление движения – к послеоперационному рубцу;
16. на плече – ИП пациента лёжа на спине, рука оперированной стороны поднята вертикально, рабочая кисть врача всей ладонной поверхностью расположена на внутренней поверхности плеча, производят поверхностные круговые движения со сдвиганием кожи, последовательно смещаясь по типу черепицы, с отрывом рабочей руки от кожи, к локтю, затем – рабочая рука ладонной поверхностью расположена на наружной поверхности плеча – повторяют те же поверхностные круговые движения со сдвиганием кожи, последовательно по типу «черепицы» смещаясь к локтю, направление движения – к подмышечной ямке, по 6 раз;
17. на предплечье – в ИП пациента сидя за столом, пациент кладет на стол локоть, согнутый под прямым углом, врач кистью рабочей руки производит движения аналогично поверхностным круговым движениям на внутренней поверхности плеча, с последовательным смещением по типу «черепицы» от локтя к запястью, 6 раз, далее – те же движения, но на наружной поверхности предплечья, 6 раз; направление движения – к локтю;
18. на кисти – в том же ИП, что при РЛД на предплечье, врач соединяет кончики большого и указательного пальцев кисти своей рабочей руки, образуя «кольцо», и по типу скользящей муфты «надевает» его с частотой ¹/₄ от текущей ЧСС пациента последовательно на каждый палец руки прооперированной стороны пациента, начиная с кончика каждого пальца до его основания, направление движения – к запястью;
19. причем по окончании процедуры РЛД повторяют диафрагмальное дыхание в течение 5 минут;
20. после процедуры РЛД и диафрагмального дыхания проводят аппаратный лимфодренажный массаж конечности оперированной стороны с помощью пневмокомпрессионного аппарата серии «Лимфа-Э» и прилагаемой к нему 7-секционной манжеты «рукав»,
21. при этом воздействие осуществляют в течение 20 минут в режиме работы аппарата «восходящая бегущая волна с запоминанием давления», последовательно наполняя 7 секций манжеты «рукав» в направлении от пальцев к плечу воздухом с давлением в виде градиента:
22. - в первой секции создают давление 60 мм рт.ст.,
23. - во второй – 55 мм рт. ст.,
24. - в третьей и четвертой – по 50 мм рт.ст.,
25. - в пятой и шестой – по 45 мм рт.ст.,
26. - в седьмой секции – 40 мм рт.ст.,
27. длительность цикла на заполнение семи секций 10 секунд, с последующим одновременным отключением всех секций манжеты «рукав»,
28. общее время воздействия – 20 минут; 10 ежедневных процедур;
29. - проводят 10 ежедневных занятий групповой ЛФК в зале:
30. маятниковые движения в виде наклонов вперед с расслабленными руками и покачиваний ими вперед-назад и в стороны;
31. упражнения для плечевого сустава в виде поднимания рук вперед, в стороны и вверх; круговых движений руками; сведения лопаток;
32. упражнения для локтевого сустава в виде сгибания и разгибания рук в локтевом суставе; вращения предплечий;
33. упражнения для кисти и пальцев в виде сжимания и разжимания пальцев в кулак; сгибания и разгибания кисти; круговых движений кистью;
34. после занятия в зале повторяют эти же упражнения на занятии гидрокинезотерапией в бассейне с уровнем воды по шею, преодолевая при выполнении движений сопротивление воды;
35. отдых между упражнениями – 1-2 минуты, во время которого выполняют диафрагмальное дыхание;
36. - в качестве психотерапевтического воздействия проводят 3 раза в неделю курсом 6 занятий психодинамическую групповую психотерапию творческим самовыражением в виде изотерапии с применением техник проективного рисования на темы индивидуальных и/или общегрупповых проблем, касающихся собственного прошлого и настоящего, своего будущего, эмоциональных переживаний, отношений в группе, ожиданий от общения и его результатов с последующим обсуждением данных тем в группе и с психотерапевтом;
37. - в качестве психорелаксационной техники пациенты дополнительно самостоятельно проводят диафрагмальное дыхание 3-4 раза в день по 5 минут;
38. - также проводят аппаратную коррекцию психоэмоционального состояния с биологической обратной связью путем психофизиологического воздействия – аудиовизуальной стимуляции с помощью программно-аппаратного резонансно-акустического реабилитационного комплекса для коррекции психосоматического состояния человека – ПРАК, в режиме работы программы ПРАК «Релаксация», при которой бинауральное воздействие осуществляют путем перехода из состояния бета-активности с 15 Гц через альфа-активность к тета-ритму на уровне 7 Гц с одновременной демонстрацией на экране монитора релаксационного видеоряда, на курс – 10 процедур по 30 минут.