RU2844430C1 - Способ предупреждения возникновения раневой инфекции при огнестрельных переломах костей конечностей - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано в клинических больницах при лечении открытых огнестрельных переломов костей конечностей. Вне зависимости от наличия признаков воспаления в области послеоперационной раны на 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза или эндопротезирования, выполняют расшивание раны и отмывание места выполнения операции изотоническим раствором хлористого натрия в объёме до 3000 мл с помощью системы пульс-лаваж с дальнейшим послойным ушиванием раны. Способ обеспечивает предупреждение развития раневой инфекции за счёт обязательной санации послеоперационных ран на 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза или эндопротезирования. 2 н.п. ф-лы, 8 ил., 3 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии, и может быть использовано в клинических больницах при лечении открытых огнестрельных переломов костей конечностей. Поставленная цель достигается в способе обязательной запланированной санации послеоперационных ран на 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза или эндопротезировании при открытых огнестрельных переломах костей конечностей. Санация ран производится путем «расшивания» послеоперационной раны, отмывания места выполнения операции с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж» и повторного послойного ушивания раны.

Известны способы санации гнойного очага при уже развившихся инфекционных осложнениях оперативных пособий в травматологии и ортопедии, в том числе с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж».

Общим недостатком известных способов является санация уже развившихся гнойных осложнений, что ухудшает результаты лечения.

Известен способ лечения ран при огнестрельных ранениях конечностей. После первичной хирургической обработки в полость раны помещают салфетки «Котелекс-АДЛ» со сменой их 1 раз в 2-3 дня в течение 10-14 дней, а затем в рану накладывают салфетки «Котелекс МЕКС» до момента созревания полноценных грануляций; после вторичной хирургической обработки на рану накладывают салфетки «Котелекс”-противовоспалительные» со сменой их через 1-3 дня до момента заживления (RU 2254813 C2). К недостаткам можно отнести многократные повторные хирургические обработки с применением специальных перевязочных материалов, которые практически не выполнимы при эвакуации пациентов по этапам оказания помощи. Также существует риск оставления перевязочного материала при смене оперирующего врача.

В комплексе хирургического лечения известен способ первичной хирургической обработки минно-взрывных изолированных повреждений стопы в условиях локальных военных конфликтов. С целью сохранения стопы как функционирующего органа, уменьшения инвалидизации и увольняемости этого контингента раненых из рядов Вооруженных Сил, уменьшения сроков лечения и материальных и финансовых затрат на лечебно-реабилитационный процесс при оказании квалифицированной хирургической помощи выполняют первый этап первичной хирургической обработки: иссекают только явно нежизнеспособные края кожи, имбибированную кровью подкожную клетчатку и размозженные мышцы, удаляют только костную крошку струйным промыванием раны растворами кислородсодержащих антисептиков, выполняют одновременно декомпрессию сосудисто-нервных пучков стопы посредством ретинакулотомии первого костно-фиброзного канала на тыле стопы и голени и лодыжкового канала, подкожную фасцитомию костно-фасциальных футляров голени в области локализации раны и межплюсневых промежутков, осуществляют лечебно-транспортную иммобилизацию компрессионно-дистракционным аппаратом Г.А. Илизарова в режиме дистракции, укладывают все костные осколки, в том числе и не связанные с окружающими тканями, в материнское ложе, выполняют проточно-промывное дренирование и закрытие раны асептической повязкой с антибактериальными мазями на водорастворимой основе, эвакуируют раненых в первую очередь по назначению в микрохирургический центр, где в оптимальные сроки для конкретного раненого выполняют второй этап первичной хирургической обработки с применением микрохирургических первичных реконструктивно-восстановительных и пластических операций, внеочагового чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза по методу Г.А. Илизарова, используя ранее наложенный компрессионно-дистракционный аппарат (RU 2173544 C2). К недостаткам можно отнести наличие системы проточно-промывного дренирования, обеспечить адекватное функционирование которой на этапах эвакуации практически невозможно.

Имеются данные о способе санации ран при открытых переломах костей дистальной части конечностей. Поставленная цель достигается в способе санации ран при открытых переломах костей конечностей на фоне анестезии путем промывания через эпиметафиз поврежденной кости, внутрикостную пункцию пораженного сегмента конечности проводят в двух точках: в начале для внутрикостной анестезии выбирают губчатую ткань неповрежденной кости, а затем для чрескостного промывания - эпиметафиз сломанной кости (RU 2089119 C1). К недостаткам можно отнести ограниченную локализацию применения и наличие самой системы промывания, которая требует дополнительного ухода и расходных материалов.

Известен способ лечения хронического остеомиелита. Осуществляют хирургическую обработку патологического очага и последующее заполнение костного дефекта имплантатом. При лечении в стадии обострения проводят секвестрнекрэктомию, промывание антисептиками, вакуумирование. Затем заполняют костный дефект гранулами коллапана. При формировании после секвестрнекрэктомии полости заполнение гранулами коллапана производят без утрамбовки до ограничивающего полость уровня кромки. В случае формирования обширных костных дефектов в виде полости заполнение гранулами коллапана дополняют мышечной пластикой. При резекционной секвестрнекрэктомии гранулы коллапана укладывают между костными отломками и производят остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При лечении в стадии ремиссии осуществляют тоннелизацию области патологически измененных костей. Затем заполняют сформированные каналы коллапаном в виде геля через катетер под давлением (РФ №2155552). К недостаткам можно отнести лечение уже сформировавшегося очага инфекции с неизбежной потерей костной ткани и ухудшением конечного результата лечения и длительные сроки лечения.

Известен способ лечения пациентов с хроническим остеомиелитом нижних конечностей с наличием костных полостей. Для этого устанавливают следующие минимальные параметры санации: скорость 150 мл/мин; объем 20 мл; продолжительность 0,1 минуты с последующим расчетом коэффициентов соотношения параметров ирригации/аспирации (РФ №2552899). К недостаткам также можно отнести лечение уже сформировавшегося очага инфекции с неизбежной потерей костной ткани и ухудшением конечного результата лечения и длительные соки лечения.

В клинической практике известно применение санации ран «пульс-лаваж» при выполнении остеосинтеза или протезировании. Например, в статье «Медуллоскопия при лечении осложнений интрамедуллярного остеосинтеза штифтом с антимикробным покрытием» И.М. Ефремов и др., Новости хирургии, Том 26, №4, 2018 описано, что было «произведено оперативное лечение в объёме остеонекрсеквестрэктомии правой бедренной кости (передне-наружный доступ к бедренной кости), удаление костного цемента из медуллярного канала, обработка медуллярного канала бедренной кости гибкими риммерами с целью дополнительной «стерилизации» операционной раны. Выполнена ультразвуковая кавитация раны в растворе гентамицина, а также обработка системой пульс-лаваж с активным удалением раствора в медуллярный канал бедренной кости. Установлены две перфорированные дренажные трубки, которые подключены к вакуумным «грушам». Дополнительно была устранена мышечная грыжа m. quadriceps femoris от предыдущего оперативного вмешательства путем мобилизации и ушивания широкой фасции бедра. В раннем послеоперационном периоде, несмотря на проведенную санацию, отмечен рецидив остеомиелитического процесса в результате неполного удаления цементной мантии из медуллярного канала кости. В связи с этим, пациент был повторно госпитализирован в клинику, где 26.01.16 года нами выполнена повторная остеонекрсеквестрэктомия правой бедренной кости (передне-наружный доступ к бедренной кости), обработка медуллярного канала бедренной кости гибкими риммерами с целью разрушения и удаления остатков цементной мантии, обработка системой пульс-лаваж с вакуумированием».

Таким образом, даже санация ран непосредственно при выполнении операции по остеосинтезу не гарантирует отсутствие инфекционных осложнений.

Однако, из уровня техники не был ранее известен способ запланированной санации послеоперационных ран при погружном остеосинтезе или эндопротезировании огнестрельных переломов костей конечностей, предполагающий предупреждение развития раневой инфекции, который предложен в заявленном изобретении.

Целью предлагаемого технического решения является предупреждение развития раневой инфекции за счет обязательной запланированной санации послеоперационных ран на 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза или эндопротезировании при огнестрельных переломах костей конечностей. Данную санацию ран можно выполнить в том числе и на следующем этапе оказания медицинской помощи в составе другой врачебной бригады. У пациента отсутствуют системы промывания или введения лекарственных препаратов в область раны, которые требуют дополнительного наблюдения и ухода. Обеспечивается преемственность в оказании специализированной медицинской помощи.

Таким образом, технический результат заявленного изобретения заключается в расширении арсенала средств, относящихся к запланированной санации послеоперационных ран при погружном остеосинтезе или эндопротезировании огнестрельных переломов костей конечностей, предполагающий предупреждение развития раневой инфекции.

Заявленный технический результат достигается тем, что производится запланированная санация ран путем обильного промывания с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж» при огнестрельных переломах костей конечностей, вне зависимости от наличия признаков воспаления в области послеоперационной раны. Это позволяет существенно снизить частоту развития гнойных осложнений.

Критериями для применения данного метода можно считать наличие любых 3 из указанных факторов:

- открытый способ репозиции отломков;

- наличие погружного импланта (штифт, пластина, эндопротез);

- длительность оперативного пособия более 2 часов;

-кровопотеря более 1 литра, массивное применение коагуляции для остановки кровотечения из рубцовых тканей;

- обнаружение нежизнеспособных тканей или инородных тел (фрагменты ранящего снаряда, обмундирования и т.д.);

- выраженный отек в послеоперационном периоде;

- гипертермия и явления локального воспаления в области послеоперационной раны;

- существенные сложности при репозиции отломков связанные со скелетированием костных структур и отслоением мягких тканей.

Способ осуществляют следующим образом. На 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза или эндопротезирования при огнестрельных переломах костей конечностей производится запланированная санация ран путем обильного промывания с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж», вне зависимости от наличия признаков воспаления в области послеоперационной раны. Для промывания используют изотонический раствор хлористого натрия до 3000 мл, возможно добавление антисептиков и антибиотиков. Затем производится повторное послойное ушивание раны. Это позволяет существенно снизить частоту развития гнойных осложнений и улучшает заживление раны.

Пример 1. См. фигуры 1-6. Пациент М. Диагноз: МВР от 21.01.24. Огнестрельные осколочные слепые ранения правого бедра, открытый, огнестрельным оскольчатый перелом нижней трети диафиза правой бедренной кости со смещением костных отломков. Огнестрельное сквозное ранение правой голени. Операция от 22.01.24 монтаж АНФ-КСВП правое бедро-голень, операция от 06.03.24 демонтаж АНФ правое бедро-голень, операция от 12.03.24 ВХО раны правого бедра, операция от 09.04.24 открытая репозиция, остеосинтез бедренной кости штифтом с блокированием, операция от 12.04.24 ревизия послеоперационной раны правого бедра.

На момент поступления раны зажили. На Рентгенограмме, фигура 1, в боковой проекции отмечается значительное смещение отломков. Выполнен демонтаж аппарата наружной фиксации. Учитывая давность травмы выполнена открытая репозиция отломков с краевой резекцией, остеосинтез универсальным штифтом. При выполнении остеосинтеза из места перелома были удалены нежизнеспособные костные отломки, фрагменты ранящего снаряда и обмундирования см. фигуру 3.

На 3 сутки после выполнения погружного остеосинтеза в плановом порядке произведено: рана послойно вскрыта, санация послеоперационной раны путем обильного промывания с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж», фигуры 4, 5. Использован изотонический раствор хлористого натрия 3000 мл. Произведено послойное ушивание раны. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12 день, консолидация перелома через 13 недель (фигуры 2, 6).

Пример 2. Фигуры 7, 8. Больной К. 46 лет. Поступил через 2 недели со времени травмы. Диагноз: Открытый огнестрельный оскольчатый перелом головки левой бедренной кости. По передней поверхности рана размером 4×2 см серозно-геморрагическим отделяемым. Произведена хирургическая обработка ран, выполнено два цикла ВАК-терапии, рана зажила через 2 недели. Через 4 недели после поступления выполнено протезирование тазобедренного сустава протезом бесцементной фиксации. При выполнении остеосинтеза из места перелома были удалены нежизнеспособные костные отломки, фрагменты ранящего снаряда и обмундирования. На 4 сутки после выполнения эндопротезирования в плановом порядке произведено: рана послойно вскрыта, санация послеоперационной раны путем обильного промывания с применением системы для санации раневой поверхности «пульс-лаваж». Использован изотонический раствор хлористого натрия 3000 мл. Произведено послойное ушивание раны. Рана зажила первичным натяжением, швы сняты на 12 день.

Пример 3. Санация ран опционно выполняют в том числе и на следующем этапе оказания медицинской помощи в составе другой врачебной бригады. У пациента отсутствуют системы промывания или введения лекарственных препаратов в область раны, которые требуют дополнительного наблюдения и ухода. Обеспечивается преемственность в оказании специализированной медицинской помощи (фигура 4. Внешний вид раны после повторного ушивания).

На представленных фигурах 1-7 приведены результаты санации, подтверждающие эффективность предложенного способа.

Claims (2)

1. Способ предупреждения возникновения раневой инфекции при огнестрельных переломах костей конечностей, отличающийся тем, что, вне зависимости от наличия признаков воспаления в области послеоперационной раны на 3 или 4 сутки после выполнения погружного остеосинтеза, выполняют расшивание раны и отмывание места выполнения операции изотоническим раствором хлористого натрия в объёме до 3000 мл с помощью системы пульс-лаваж с дальнейшим послойным ушиванием раны.

2. Способ предупреждения возникновения раневой инфекции при огнестрельных переломах костей конечностей, отличающийся тем, что, вне зависимости от наличия признаков воспаления в области послеоперационной раны на 3 или 4 сутки после выполнения эндопротезирования, выполняют расшивание раны и отмывание места выполнения операции изотоническим раствором хлористого натрия в объёме до 3000 мл с помощью системы пульс-лаваж с дальнейшим послойным ушиванием раны.