RU2844405C1 - Способ отсроченного устранения комбинированных дефектов средней зоны лица у пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области после проведенного ранее лечения - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине и может относиться к области онкологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии. Определяют объем и характер существующего дефекта костных и мягких тканей в области средней зоны лица. Производят создание 3Д-модели дефекта верхней челюсти согласно данным компьютерной томографии. Определяют границы остеотомии. Проектируют и изготавливают шаблон и направляющие для моделирования титановой пластины. Шаблон и направляющие стерилизуют и упаковывают в крафт-пакеты. Непосредственный реконструктивный этап начинают с подготовки ложа для установки донорского участка кости. Для этого иссекают рубцы, свищевые ходы, мобилизуют опилы верхней челюсти. Проводят остеотомию по изготовленным направляющим, которые крепят титановыми винтами к кости. Устанавливают и фиксируют реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы. Производят поиск реципиентных сосудов на ипсилатеральной или контрлатеральной стороне, мобилизованные артерию и вену лигируют скрепками. Далее создают туннель согласно ходу сосудистого пучка для проведения сосудистой ножки аутотрансплантата. Проводят забор аутотрансплантата - кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута. Кожный лоскут берут в избытке площадью, увеличенной на 15-20%. Количество и длину костных блоков планируют в соответствии с проведенным ранее анализом дефекта. При мобилизации малоберцовой кости сохраняют m. flexor hallucis longus в необходимом объеме. Остеотомию выполняют в соответствии с предоперационным планированием с использованием изготовленных режущих направляющих. После закрепления режущих направляющих винтами к донорской кости кость распиливают вдоль направляющей. Затем производят моделирование лоскута на питающих сосудах в соответствии с 3Д-моделью дефекта. Костные блоки фиксируют к титановой пластине. После завершения данного этапа сосудистую ножку пересекают, аутотрансплантат переносят в реципиентное ложе. Титановую пластину фиксируют к подготовленным ранее опилам верхней челюсти винтами. Мышечной частью мягкотканной порции химерного малоберцового лоскута, располагающейся позади костных блоков, заполняют полость верхнечелюстной пазухи, тем самым отграничивая полость носа от верхнечелюстной пазухи. Укрывают реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по нижнему его контуру. Далее производят моделирование кожной части лоскута. Укладывают кожный лоскут в области реконструкции верхней челюсти, начиная от мягкого нёба, продолжая вдоль твердого неба и восстанавливая его. Перекидывают кожный лоскут через костный блок малоберцового лоскута по его передней поверхности в области альвеолярного края верхней челюсти. Далее размещают по передней поверхности щечной области и заканчивают укладку кожного лоскута деэпидермизированным краем в области нижней стенки глазницы, укрывая реконструктивный имплантат по передней поверхности. Кожный лоскут фиксируют на протяжении узловыми швами. Затем через созданный ранее туннель проводят сосудистую ножку и осуществляют формирование сосудистых анастомозов. Способ позволяет более физиологично и симметрично устранить комбинированный дефект средней зоны лица у пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области после проведенного ранее лечения, снизить риск послеоперационных осложнений и повысить качество жизни пациентов. 2 з.п. ф-лы, 3 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине и может относиться к области онкологии, челюстно-лицевой и пластической хирургии, конкретно к способам отсроченного устранения комбинированных дефектов верхней челюсти у пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области после проведенного ранее лечения.

Злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 1,4% среди всех злокачественных опухолей. Ежегодная заболеваемость в мире составляет менее 1 на 100 000 человек. Из-за неспецифического течения заболевания и трудностей диагностики большинству пациентов ставится диагноз на стадиях Т3 и Т4. Наиболее часто выбираемым методом лечения является комбинированный - согласно клиническим протоколам МЗ РФ, RUSSCO, NCCN хирургическое вмешательство, часто сопровождаемое лучевой терапией, реже химиотерапией метод. Ороназальное сообщение, потеря зубов и костных структур средней части лица, как следствие, асимметрия лица являются основными последствиями хирургических вмешательств в пределах челюстно-лицевого решетчатого массива, ввиду чего, такие виды деятельности, как разговор, жевание и глотание значительно затруднены.

Установка верхнечелюстного протеза являлась основным решением устранения приобретенных дефектов верхней челюсти. К основным недостаткам обтуратора относятся: постоянное самообслуживание, негерметичность, местное механическое воздействие от бионесовместимого материала, рубцовая деформация средней зоны лица [1].

В настоящее время отсутствует единое оптимальное решение по устранению дефекта челюстно-лицевой области. Однако реконструкция свободным реваскуляризированным лоскутом имеет ряд преимуществ по сравнению с реабилитацией при помощи экзопротезирования, особенно у пациентов с обширными дефектами, что заключается прежде всего в достижении эстетического и функционального результатов (глотание, речь) [2].

Также на сегодняшний день, несмотря на приоритет первичной одномоментной реконструкции челюстно-лицевой области, в мировой литературе обсуждается вариант выполнения отсроченных реконструкций через 6-12 месяцев после проведения онкологического хирургического этапа и завершения специального противоопухолевого лечения [3]. Подобная тактика выполнения отсроченных реконструкций мотивируется высокой частотой рецидивов опухолевого процесса у больных опухолями челюстно-лицевой области. По мнению сторонников такого подхода, это позволяет осуществить отбор больных для выполнения отсроченных реконструктивных операций, тем самым снизить операционную травму для пациентов и ускорить начало адъювантного лечения. Однако последующая реконструктивно-пластическая операция у данных больных сопряжена с рядом технических сложностей, обусловленных грубыми рубцовыми изменениями мягких тканей шеи и ее сосудов, а также смещением костных краев раны за счет рубцовой деформации [3-4].

Ввиду этого при выполнении одномоментных, и особенно отсроченных реконструктивных операций у больных опухолями челюстно-лицевой области необходима разработка методики планирования как формы и размера используемого реконструктивного материала, так и подготовки костного дефекта с учетом естественной анатомии челюстно-лицевой области. Так, важным аспектом выполняемой микрохирургической реконструктивной операции в данном случае будет поиск оптимальных реципиентных сосудов с учетом предшествующего лечения.

Исходя из анализа литературных данных, наиболее часто встречаются IIIb/d дефекты верхней челюсти по J. Brown (2010) [5], представляющие собой преимущественно сквозные дефекты твердого нёба, нижней стенки орбиты, скуловой кости. Реконструкция подобных дефектов сопряжена с рядом сложностей, заключающихся в создании симметрии лица, отграничении полости носа от полости рта, устранении диплопии, вследствие эно-/экзофтальма за счет правильного позиционирования глазного яблока вследствие реконструкции нижней стенки орбиты.

Таким образом, несмотря на доминирующую тенденцию одномоментного устранения дефектов челюстно-лицевой области, существует контингент больных с дефектами, подлежащими отстроченным реконструктивным операциям. Реконструктивно-восстановительное лечение данной категории больных является сложной проблемой и требует разработки комплексного подхода с тщательным анализом имеющегося дефекта, учета предшествующего противоопухолевого лечения и внедрения новых методов планирования.

С целью расширения возможностей оказания реконструктивно-восстановительного лечения нуждающимся больным с опухолями челюстно-лицевой области, получили свое развитие реконструктивные методики с использованием искусственных остеозамещающих материалов, призванных осуществить адекватное устранение дефекта без использования костных лоскутов [6-9]. В клиническую практику внедрены различные реконструктивные имплантаты на основе титана, полимеров и керамик, которые могут адаптироваться под широкий спектр клинических задач [10]. Однако опыт применения подобных имплантатов, наряду с их положительными сторонами, позволил выявить и ряд их недостатков, обусловленных низкими интегративными свойствами, что примерно у трети больных приводит к хронизации воспаления и последующему отторжению имплантата [11-12]. Подобные ситуации в последующем требуют удаления реконструктивного материала и выполнения отсроченной реконструктивной операции.

Известен способ реконструкции верхней челюсти, подглазничной области с использованием имплантата, изготовленного методом послойного селективного лазерного плавления в виде изогнутой перфорированной пластины из титана, повторяющей геометрию части верхней челюсти, подглазничной области и снабженной в верхней части сетчатым элементом, загнутым внутрь глазницы. С позиции реконструкции обширных дефектов челюстно-лицевой области использование данного оригинального имплантата опасно развитием несостоятельности каркасной функции реконструируемого костного участка с возможным развитием нестабильности имплантата. Кроме того, вызывает опасение наличие дефицита мягких тканей при выполнении отсроченных реконструкций верхней челюсти, что увеличивает риск экструзии пластины в послеоперационном периоде (Патент РФ №2734629, опубл. 21.10.2020).

Наиболее близким к предлагаемому способу устранения сложных дефектов верхней челюсти и средней зоны лица является способ замещения орбито-оро-фасциальных дефектов сложнокомпонентным лоскутом с одномоментной реконструкцией нижней стенки орбиты (Патент РФ №2617886, опубл. 10.11.2016), включающий реконструктивно-пластическое укрытие сквозного дефекта лица сложносоставным аутотрансплантатом с использованием микрохирургической техники и титановой пластины с расщепленным костным свободным лоскутом из теменной кости. При этом предполагается проведение предоперационного этапа планирования (создание трафарета, снятого со сформированного дефекта, благодаря которому определяют необходимые размеры и форму трансплантата, моделируют лоскут), вследствие чего ожидается достижение удовлетворительного эстетического результата. Однако данная методика не учитывает, что использование двух лоскутов - свободного костного и кожно-мышечно-костного лоскута, обеспечивает дополнительную травму в хирургическом этапе лечения. Кроме того, использование титановой каркасной сетки связано с уже описанными возможными осложнениями и ограничениями. Использование данного имплантата опасно развитием несостоятельности каркасной функции реконструируемого костного участка с возможным развитием нестабильности имплантата.

Обозначенные факторы, которые препятствуют планированию и осуществлению отсроченного реконструктивного этапа у пациентов со злокачественными опухолями верхней челюсти с удовлетворительным эстетическим и функциональным результатами, явились основой для создания предлагаемого способа.

Новый технический результат - более физиологичное и симметричное восстановление дефекта в области медиальной стенки носа, задних отделов верхнечелюстной пазухи, снижения риска послеоперационных осложнений и повышение качества жизни пациентов.

Для достижения нового технического результата в способе отсроченного устранения комбинированных дефектов верхней челюсти у пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области после проведенного ранее хирургического лечения, включающем определение объема и характера существующего дефекта костных и мягких тканей в области средней зоны лица верхней челюсти, моделирование дизайна реконструктивного трансплантата с учетом выявленных особенностей дефекта и состояния возможных реципиентных сосудов, закрытие зоны дефекта трансплантатом с последующим укрытием комплексом аутотканей, производят создание 3Д-модели дефекта верхней челюсти, согласно данным компьютерной томографии определяют границы остеотомии при наличии клинико-рентгенологических данных за остеомиелит, проектируют и изготавливают шаблон и направляющие для моделирования титановой пластины, которые впоследствии стерилизуют и упаковывают в крафт-пакеты известным способом; непосредственный реконструктивный этап начинают с подготовки ложа для установки донорского участка кости, для этого иссекают рубцы, свищевые ходы, мобилизуют опилы верхней челюсти; далее проводят остеотомию по изготовленным направляющим, которые крепят титановыми винтами к кости, устанавливают и фиксируют реконструктивный имплантант нижней стенки глазницы; затем производят поиск реципиентных сосудов на ипси- или контрлатеральной стороне, мобилизованные артерию и вену лигируют скрепками; далее создают туннель согласно ходу сосудистого пучка для проведения сосудистой ножки аутотрансплантата, проводят забор аутотрансплантата в виде кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута; кожный лоскут берут в избытке - площадь увеличивают на 15-20%, количество и длину костных блоков планируют в соответствии с проведенным ранее анализом дефекта, при мобилизации малоберцовой кости сохраняют m. flexor hallucis longus в необходимом объеме, при необходимости большей пластичности мышечной части - выделяют перфорантные сосуды; остеотомию выполняют в соответствии с предоперационным планированием с использованием изготовленных режущих направляющих, которые крепят винтами к кости, после подтверждения того, что режущая направляющая точно закреплена к донорской кости, кость распиливают вдоль направляющей; затем производят моделирование лоскута на питающих сосудах в соответствии с 3Д моделью дефекта: костные блоки фиксируют к титановой пластине; после завершения данного этапа сосудистую ножку пересекают, аутотрансплантат переносят в реципиентное ложе, титановую пластину фиксируют к подготовленным ранее опилам верхней челюсти винтами, мышечной частью мягкотканной порции химерного малоберцового лоскута, располагающейся позади костных блоков, заполняют полость верхнечелюстной пазухи, тем самым отграничивая полость носа от верхнечелюстной пазухи, а также укрывают реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по нижнему его контуру, далее производят моделирование кожной части: кожный лоскут в области реконструкции верхней челюсти начинают от мягкого нёба, продолжают вдоль твердого нёба и восстанавливают его, перекидывают через костный блок малоберцового лоскута по его передней поверхности в области восстановленного им альвеолярного края верхней челюсти, далее размещают по передней поверхности щечной области и заканчивают деэпидермизированным краем в области нижней стенки глазницы, укрывая реконструктивный имплантат по передней поверхности, кожный лоскут фиксируют на протяжении узловыми швами, затем через созданный ранее туннель проводят сосудистую ножку и осуществляют формирование сосудистых анастомозов.

Способ осуществляют следующим образом.

Последовательность действий реализуется в 3 этапа.

Первый этап - выполняют оценку костного дефекта верхней челюсти путем построения виртуальной модели верхней челюсти (области реконструкции) по спиральной компьютерной томографии лицевого скелета. На данном этапе оценивают анатомо-топографические характеристики дефекта, стояния костных структур в области существующих опилов на предмет остеомиелита. Если имеются рентгенологические признаки краевого остеомиелита, то это учитывается при дальнейшем планировании дополнительной резекции до области неизменной костной ткани. Также на данном этапе определяется наиболее оптимальные места фиксации используемого в дальнейшем костного лоскута, с учетом толщины костной ткани и функциональной и косметической значимости области фиксации.

Второй этап - комбинированный анализ с использованием данных компьютерной томографии дефекта мягких тканей, который подразумевает выявление сквозных дефектов в области предыдущего рубца чаще в щечной области, сообщения послеоперационной полости с полостью рта и носа, определение рубцовых изменений в области жевательных мышц, измерение объема дефицита мягких тканей средней зоны лица по сравнение со здоровой противоположной стороной.

Третий этап - моделирование дизайна химерного кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута. На данном этапе, с учетом полученных данных о характере костного и мягкотканного дефекта средней зоны лица верхней челюсти определяют протяженность, дизайн, количество используемых костных блоков для устранения костного дефекта верхней челюсти, моделируется титановая пластина (Stryker Leibinger Universal CMF and Universal 2.0 Mini Plating Systems, 7 mm, 17 holes) для фиксации костного блока\блоков. Еще более важным на данном этапе является планирование характера, объема и дизайна мягкотканного фрагмента, используемого химерного малоберцового лоскута. Мягкотканный компонент химерного малоберцового лоскута в предлагаемом способе реконструкции состоит из кожного и мышечного лоскута. За счет кожного лоскута устраняется дефект в области твердого нёба и дефекта кожи щечной/периорбитальной области, так как кожный лоскут обеспечивает наиболее надежное устранение дефектов мягких тканей, постоянно контактирующих с внешней средой барьерных тканей. Также за счет деэпидермизации кожного лоскута, используемого для реконструкции тканей щечной области, создается дополнительный слой, закрывающий по верхнему контуру реконструктивный имплантат, представляющий титановую сетку с порами 0,4 мм, толщиной 0,1 мм. Создание подобного деэпидермизированного слоя позволяет эффективно укрыть реконструктивный имплантат по передней и наружной его поверхностях и тем самым снизить процент послеоперационных осложнений, связанных с прорезыванием имплантата сквозь мягкие ткани. Кожный лоскут в области реконструкции верхней челюсти располагается от мягкого нёба, восстанавливает твердое нёбо, перекидывается через костный блок малоберцового лоскута по его передней поверхности в области восстановленного им альвеолярного края верхней челюсти, далее размещается по передней поверхности щечной области и заканчивается деэпидермизированным краем в области нижней стенки глазницы, укрывая реконструктивный имплантат по передней поверхности.

Мышечная часть мягкотканной порции химерного малоберцового лоскута должна восполнять дефект тканей в области полости верхнечелюстной пазухи, отграничивать полость носа от верхнечелюстной пазухи, а также укрывать реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по нижнему его контуру. С этой целью с учетом анатомо-топографических особенностей малоберцового лоскута оптимальным является выбор мышечной порции лоскута из глубокого сгибателя пальцев, который располагается по задней поверхности костного блока малоберцового лоскута и может оптимально восполнить дефект мягких тканей в задне-верхних отделах устраняемого дефекта верхней челюсти.

Особенностью реконструктивной операции у онкологических больных является достаточно значимая атрофия мягкотканного компонента лоскута, а именно в случае проведения адъювантной химиолучевой терапии. С этой целью необходимо планировать объем мягкотканного лоскута с гиперкоррекцией в 15-20%.

Также следует уделять большое внимание выбору реципиентных сосудов для выполнения микрососудистых анастомозов с сосудами лоскута. Чаще всего для этого выбираются лицевые сосуды в области края нижней челюсти либо на стороне дефекта (ипсилатеральная сторона), если не выполнялась ранее лимфодиссекция шеи и лучевая терапия на эту область, либо контрлатеральную - если ранее лечение проводилось.

Согласно данным компьютерной томографии производят создание 3Д-модели дефекта верхней челюсти, определяют границы остеотомии при наличии клинико-рентгенологических данных за остеомиелит; происходит проектирование и изготовление шаблона и направляющих, моделирование титановой пластины (с учетом дизайна, распространенности, топографических особенностей дефекта, места фиксации), которые впоследствии стерилизуют и упаковывают в крафт-пакеты известным способом. Непосредственный реконструктивный этап начинают с подготовки ложа для установки донорского участка кости. Первым этапом иссекаются рубцы, свищевые ходы, мобилизуются опилы верхней челюсти. Согласно проведенному анализу дефекта, проводят остеотомию по изготовленным направляющим, которые крепят титановыми винтами к кости, с целью создания точного сопоставления кость-к-кости для благоприятного формирования костной мозоли. Устанавливают и фиксируют реконструктивный имплантант нижней стенки глазницы выполненный в виде сетки из титана с порами 0,4 мм, толщиной 0,1 мм. Производят поиск реципиентных сосудов (на ипси- или контрлатеральной стороне), мобилизованные артерия и вены лигируют скрепками, далее создают туннель согласно ходу сосудистого пучка для проведения сосудистой ножки аутотрансплантата. Следующим этапом проводят забор аутотрансплантата (кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута). Кожный лоскут берут в избытке (площадь необходимо увеличить на 15-20%). Количество и длина костных блоков планируется в соответствии с проведенным ранее анализом дефекта. При мобилизации малоберцовой кости необходимо сохранить m. flexor hallucis longus в необходимом объеме. Если требуется большая пластичность мышечной части, выделяют перфорантные сосуды. Остеотомии выполняют при помощи индивидуальных режущих направляющих (которые крепятся винтами к кости). После подтверждения того, что режущая направляющая точно закреплена к донорской кости, кость распиливают вдоль направляющей. Затем производят моделирование лоскута на питающих сосудах в соответствии с 3Д-моделью дефекта: костные блоки фиксируют к титановой пластине. После завершения данного этапа сосудистую ножку пересекают. Аутотрансплантат переносят в реципиентное ложе. Титановую пластину фиксируют к подготовленным ранее опилам верхней челюсти титановыми винтами. Мышечной частью мягкотканной порции химерного малоберцового лоскута, располагающейся позади костных блоков, заполняют полость верхнечелюстной пазухи, тем самым отграничивая полость носа от верхнечелюстной пазухи, а также укрывают реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по нижнему его контуру. Далее производят моделирование кожной части следующим образом: кожный лоскут в области реконструкции верхней челюсти начинается от мягкого нёба, продолжается вдоль твердого нёба и восстанавливает его, перекидывается через костный блок малоберцового лоскута по его передней поверхности в области восстановленного им альвеолярного края верхней челюсти, далее размещают его по передней поверхности щечной области и заканчивают деэпидермизированным краем в области нижней стенки глазницы, укрывая реконструктивный имплантат по передней поверхности. Кожный лоскут фиксируют на протяжении узловыми швами. Затем через созданный ранее туннель проводят сосудистую ножку и осуществляют формирование сосудистых анастомозов.

Положительные результаты данных операций, техническая готовность способа к передаче в широкое пользование свидетельствуют о соответствии предложения к критерию изобретения «промышленная применимость».

Достижимость технического результата подтверждена клиническими примерами применения способа в реконструктивном лечении больных опухолями верхней челюсти в отделении опухолей головы и шеи НИИ онкологии Томского НИМЦ.

Для лучшего понимания сущности способа приведены Фиг. 1-3:

Фиг 1. Схема забора химерного малоберцового лоскута на сосудистой ножке:

1. Кожная площадка химерного малоберцового лоскута

2. Длинный сгибатель пальцев

3. Моделированные костные блоки

4. Реконструктивная титановая пластина.

Фиг 2. Схема восполнения дефекта тканей в области полости верхнечелюстной пазухи:

5. Титановая сетка, протезирующая нижнюю стенку орбиты

6. Сосудистая ножка, проведенная на ипсилатеральную сторону.

Фиг 3. Схема закрытия дефекта кожной площадкой малоберцового лоскута:

7. Восстановленное с помощью кожного лоскута твердое нёбо.

Способ иллюстрируется клиническим примером.

Пациент Ф., 29 лет, поступил в НИИ Онкологии ООГШ с диагнозом: (С31.0) Рак верхнечелюстной пазухи справа pT3N0M0, Ст III. Состояние после комбинированного лечения (резекция верхней челюсти 27.06.2022 + радикальный курс химиолучевой терапии). Из анамнеза известно: после хирургического лечения пациент в течение 9 месяцев использовал экзопротез-обтуратор, от которого впоследствии он отказался ввиду нарастания рубцовой деформации, неудобства в использовании.

При осмотре: конфигурация лица нарушена за счет рубцовой деформации, втяжения кожи правой щеки в послеоперационное ложе. В области ската носа справа определяется дефект, 1*2 см в диаметре. При ороскопии: 1/2 твердого нёба резецировано, послеоперационное ложе выстлано корками.

В клинике после полного клинико-лабораторного обследования в условиях эндотрахеального наркоза выполнено устранение обширного дефекта верхней челюсти, средней зоны лица предлагаемым способом.

На этапе планирования по данным компьютерной томографии выполнено 3Д-моделирование черепно-лицевого комплекса, произведена оценка распространенности дефекта, изготовлены модель дефекта, направляющие, шаблоны, титановая пластина. Исходя из анализа дефекта, выявлены дефицит мягких тканей щечной области, свищевой ход, распространяющийся в послеоперационное ложе, дефект кожи ската носа справа, сообщение послеоперационной полости с полостью рта и носа, дислокация правого глазного яблока вследствие резецированной нижней стенки глазницы. Интраоперационно первым этапом иссечены рубцовые ткани в области нижней стенки глазницы и скуловой области, иссечен свищевой ход. Осуществлен доступ к опилам верхней челюсти по средней линии, к костям носа и скуловой дуги - справа, со стороны шеи. Установлен и фиксирован реконструктивный имплантант нижней стенки глазницы.

В подчелюстной области справа выделены и подготовлены для наложения микрососудистых анастамозов лицевые сосуды (артерия и вена). Сформирован подкожный туннель от выделенных сосудов к области дефекта.

Выполнен забор кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута слева. Размер кожной площадки составил 22*8 см (объем кожной порции увеличен на 15%). Кожный лоскут поднят на 2 перфорантных сосудах. Размер мышечной порции 5*3 см. Длина сосудистой ножки 8 см, костного фрагмента - 18 см. Выполнено моделирование костного фрагмента при помощи шаблона, при помощи мини-винтов костные блоки фиксированы к индивидуальному имплантату из титана скуло-орбитальной области. Лоскут вместе с имплантатом отсечен от питающих сосудов. Голень ушита с оставлением активного дренажа. Дефект кожи на голени закрыт за счет полнослойного кожного лоскута, взятого с брюшной стенки. Индивидуальный имплантат вместе с малоберцовым лоскутом фиксирован к опилам верхней челюсти мини-винтами. Сосудистая ножка лоскута выведена через ранее созданный туннель в подчелюстную область к выделенным лицевым сосудам. Мышечная порция заполнила верхнечелюстную пазуху, тем самым создавая разграничение полости носа и ротовой полости, укрыла реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по его нижней границе. За счет кожной порции сформирована выстилка твердого нёба, альвеолярного отростка, восполнен дефицит мягких тканей правой щеки, укрыт реконструктивный имплантат по передней поверхности. Выполнено создание 2 микрососудистых анастомозов конец-в-конец: артериальный - с лицевой артерией, венозный - с лицевой веной. Послойное ушивание раны на лице и шеи с оставлением активных силиконовых выпускников.

В послеоперационном периоде проводили ежедневные перевязки, антибактериальную, противовоспалительную, противоотечную, антигистаминную, анальгезирующую терапию. Швы на коже удалены на 10-14 сутки, в полости рта - на 14-е сутки.

Предлагаемый способ может применяться для устранения сквозных и обширных дефектов верхней челюсти с ороназальным сообщением, которые возникают после резекции верхней челюсти по поводу лечения злокачественных образований челюстно-лицевой области.

Всего с помощью предлагаемого способа прооперировано 3 пациента. Таким образом, предлагаемый способ имеет ряд преимуществ: предложен дифференцированный алгоритм, который позволяет оптимизировать реконструктивно-пластический этап оперативных вмешательств при устранении отсроченных дефектов верхней челюсти, способ позволяет достигнуть предсказуемый функциональный и эстетический результат, за счет моделирования лоскута при помощи направляющих и шаблонов, «правильным позиционированием» мышечной и кожной частей химерного лоскута, которые позволяют разграничить ороназальное сообщение, создать правильное позиционирования глазного яблока вследствие реконструкции нижней стенки орбиты, восполнить дефицит мягких тканей средней зоны лица. Предлагаемый способ снижает риск экструзии реконструктивного имплантата, который укрывается на всем протяжении по нижней границе - мышечной частью, по передней - деэпидермизированной кожной частью аутотрансплантата.

Источники информации

1. Dalgorf D, Higgins K. Reconstruction of the midface and maxilla. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008 Aug;16(4):303-11. doi: 10.1097/MOO.0b013e328304b426. PMID: 18626247.

2. Costa H, Zenha H, Sequeira H, Coelho G, Gomes N, Pinto C, Martins J, Santos D, Andresen C. Microsurgical reconstruction of the maxilla: Algorithm and concepts. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2015 May; 68(5):e89-e104. doi: 10.1016/j.bjps.2014.12.002. Epub 2015 Jan 14. PMID: 25778873.

3. Patel SA, Liu JJ, Murakami CS, Berg D, Akkina SR, Bhrany AD. Complication Rates in Delayed Reconstruction of the Head and Neck After Mohs Micrographic Surgery. JAMA Facial Plast Surg. 2016 Sep l; 18(5):340-6. doi: 10.1001/jamafacial.2016.0363. PMID: 27227423.

4. Quimby AE, Khalil D, Johnson-Obaseki S. Immediate versus delayed reconstruction of head and neck cutaneous melanoma. Laryngoscope. 2018 Nov; 128(11):2566-2572. doi: 10.1002/lary.27250. Epub 2018 Jun 22. PMID: 29932227.

5. A.P. Polyakov, I.V. Rebrikova. Modern oncological classification of maxillary and mandibular defects, combined defects of the oral and maxillofacial region. HEAD and NECK tumors, Vol.7, №4-P. 10-23. DOI 10.17650/2222-1468-2017-7-4-10-23. - EDN YMHFFS.

6. Reshetov I.V., Gaponov M.E., Svyatoslavov D.S., Bogoslovsky S.G. Reconstruction of the face middle zone defects with composite materials. Head and neck. Russian Journal. 2020; 8(1):22-31 (in Russian)- DOI 10.25792/HN.2020.8.1.22-31. - EDN RJNNWR.

7. Marlier B, Kleiber JC, Barmwarth M, Theret E, Eap C., Litre CF. Reconstruction of cranioplasty using medpor porouspolyethylene implant. Neurochirurgie. 2017 Dec; 63(6):468-472. doi: 10.1016/j.neuchi.2017.07.001. Epub 2017 Nov 7. PMID: 29122305.

8. Witko T, Zima A. Zimowska M, Witko M, Guzik M. Novel bioresorbable tricalcium phosphate/polyhydroxyoctanoate (TCP/PHO) composites as scaffolds for bone tissue engineering applications. J Mech Behav Biomed Mater. 2019 Oct; 98:235-245. doi: 10.1016/j.jmbbm.2019.06.028. Epub 2019 Jun 28. PMID: 31277039.

9. D'Elia A, Deering J, Clifford A, Lee BEJ, Grandfield K, Zhitomirsky I. Electrophoretic deposition of polymethylmethacrylate and composites for biomedical applications. Colloids Surf В Biointerfaces. 2020 Apr; 188:110763. doi: 10.1016/j.colsurfb.2019.110763. Epub 2019 Dec 26. PMID: 31896518.

10. D.E. Kulbakin, D.Y. Egorova, D.I. Azovskii. Bioimplants - a new trend in reconstructive surgery. Problems in oncology. - 2020. - V. 66. - №3. - P. 228-232. - DOI 10.37469/0507-3758-2020-66-3-228-232. - EDN FLHEYV.

11. Roh H, Kim J, Kim JH, Chong K, Yoon WK, Kwon TH, Kim JH. Analysis of Complications After Cranioplasty with a Customized Three-Dimensional Titanium Mesh Plate. World Neurosurg. 2019 Mar;123:e39-e44. doi: 10.1016/j.wneu.2018.10.227. Epub 2018 Nov 9. PMID: 30415044.

12. Rosinski CL, Patel S, Geever B, Chiu RG, Chaker AN, Zakrzewski J, Rosenberg DM, Parola R, Shah K, Behbahani M, Mehta AI. A Retrospective Comparative Analysis of Titanium Mesh and Custom Implants for Cranioplasty. Neurosurgery. 2020 Jan 1; 86(1):E15-E22. doi: 10.1093/neuros/nyz358. PMID: 31529096.

Claims (3)

1. Способ отсроченного устранения комбинированных дефектов средней зоны лица у пациентов со злокачественными новообразованиями челюстно-лицевой области после проведенного ранее лечения, включающий определение объема и характера существующего дефекта костных и мягких тканей в области средней зоны лица, моделирование дизайна реконструктивного трансплантата с учетом выявленных особенностей дефекта и состояния возможных реципиентных сосудов, закрытие зоны дефекта трансплантатом с последующим укрытием комплексом аутотканей, отличающийся тем, что производят создание 3Д-модели дефекта верхней челюсти согласно данным компьютерной томографии, определяют границы остеотомии, проектируют и изготавливают шаблон и направляющие для моделирования титановой пластины, которые впоследствии стерилизуют и упаковывают в крафт-пакеты; непосредственный реконструктивный этап начинают с подготовки ложа для установки донорского участка кости, для этого иссекают рубцы, свищевые ходы, мобилизуют опилы верхней челюсти, проводят остеотомию по изготовленным направляющим, которые крепят титановыми винтами к кости, устанавливают и фиксируют реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы, производят поиск реципиентных сосудов на ипсилатеральной или контрлатеральной стороне, мобилизованные артерию и вену лигируют скрепками, далее создают туннель согласно ходу сосудистого пучка для проведения сосудистой ножки аутотрансплантата, проводят забор аутотрансплантата - кожно-костно-мышечного малоберцового лоскута, кожный лоскут берут в избытке площадью, увеличенной на 15-20%, количество и длину костных блоков планируют в соответствии с проведенным ранее анализом дефекта, при мобилизации малоберцовой кости сохраняют m. flexor hallucis longus в необходимом объеме, остеотомию выполняют в соответствии с предоперационным планированием с использованием изготовленных режущих направляющих, после закрепления режущих направляющих винтами к донорской кости, кость распиливают вдоль направляющей, затем производят моделирование лоскута на питающих сосудах в соответствии с 3Д-моделью дефекта: костные блоки фиксируют к титановой пластине, после завершения данного этапа сосудистую ножку пересекают, аутотрансплантат переносят в реципиентное ложе, титановую пластину фиксируют к подготовленным ранее опилам верхней челюсти винтами, мышечной частью мягкотканной порции химерного малоберцового лоскута, располагающейся позади костных блоков, заполняют полость верхнечелюстной пазухи, тем самым отграничивая полость носа от верхнечелюстной пазухи, а также укрывают реконструктивный имплантат нижней стенки глазницы по нижнему его контуру, далее производят моделирование кожной части лоскута: укладывают кожный лоскут в области реконструкции верхней челюсти, начиная от мягкого нёба, продолжая вдоль твердого неба и восстанавливая его, перекидывают кожный лоскут через костный блок малоберцового лоскута по его передней поверхности в области альвеолярного края верхней челюсти, далее размещают по передней поверхности щечной области и заканчивают укладку кожного лоскута деэпидермизированным краем в области нижней стенки глазницы, укрывая реконструктивный имплантат по передней поверхности, кожный лоскут фиксируют на протяжении узловыми швами, затем через созданный ранее туннель проводят сосудистую ножку и осуществляют формирование сосудистых анастомозов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии клинико-рентгенологических данных за остеомиелит определяют границы остеотомии согласно данным компьютерной томографии.

3. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при необходимости большей пластичности мышечной ткани выделяют перфорантные сосуды.