RU2843923C1 - Способ транслюминальной ICG топографической диагностики при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточниках - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии. Под эндотрахеальным наркозом в брюшную полость вводят лапароскоп, проводят мобилизацию петель тонкой кишки со смещением их от передней брюшной стенки для заведения троакаров, визуализируют мочеточник, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде уретерокутанеостомы или лоханку почки с верхней третью мочеточника. Во флакон с индоцианином зеленым дозировкой 25 мг добавляют 10 мл воды для инъекций, готовый раствор в объеме 5 мл повторно разводят 5 мл воды для инъекций и полученный раствор в объеме 10 мл вводят через катетер Нелатона 10Ch, введенный через уретерокутанеостому в мочеточник или через нефростому в лоханку почки под контролем лапароскопической оптики. В режиме ICG проводят визуализацию и выполняют мобилизацию мочеточника, разобщение его от стенки тонкой кишки, прилегающей к нему, или от прилегающих тканей для последующей реконструктивной операции. Способ позволяет четко и быстро определить «зону интереса», определить топографическую анатомию мочеточника и лоханки, не повредить их и прилежащие к ним органы и ткани в процессе выполнения реконструктивных операций. 2 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к области хирургии.

Флуоресцентный тест индоцианинового зеленого (ICG) стал стандартным тестом при хирургических вмешательствах, в том числе, и в области оперативной урологии.

ICG визуализация - это метод визуализации, основанный на введении ICG и определении перфузии тканей (зоны «интереса») на основании интенсивности флуоресценции.

Основные трудности, с которыми сталкивается хирург, это дифференцировка жизненно важных структур при затрудненной визуализации после повторных операций из-за рубцово-спаечного процесса и склеролипоматозных изменений.

Метод ICG визуализации позволяет улучшить качество оценки кровоснабжения тканей при внутривенном введении и получить четкую визуализацию трубчатых структур и полых органов при эндопросветном введении в них в интраоперационном периоде.

Транслюминальная ICG топографическая диагностика заключается на введении ICG в просвет полых органов (в мочеточник (антеградно и ретроградно), в уретру).

Известен (RU, патент2080814, опубл. 10.06.1997) способ диагностики заболеваний предстательной железы, включающий введение в простатический отдел уретры средства для визуального осмотра семенного бугорка, введение в простатический отдел уретры средства для сбора секрета предстательной железы, механическое воздействие на семенной бугорок для извлечения секрета предстательной железы и оценки состояния предстательной железы путем исследования ее секрета и внешнего вида, причем все диагностические манипуляции выполняются 4 течение одной процедуры, а воздействуют на поверхность семенного бугорка в течение 2-5 с, механическими колебаниями с частотой 8 и 16 Гц и амплитудой, не превышающей 0,5 мм.

Известен также (RU, патент 2200455, опубл.20.03.2003) способ комплексной диагностики заболеваний органов мочеполовой системы мужчин, включающий сбор и микроскопический анализ отделяемого уретры и секрета предстательной железы, при этом дополнительно за один прием проводят параллельно и поочередно микроскопическое исследование мочи, а также электропунктурное и ультразвуковое исследование, при этом микроскопическое исследование отделяемого уретры проводят в течение 8-10 мин, а мочи и секрета предстательной железы - в течение 5-7 мин, каждый мазок готовят к микроскопическому исследованию в течение 2-30 с при температуре 40-80°С, а все исследование осуществляют в течение 40-60 мин.

Также известен (RU, патент 2624517, опубл.04.07.2017) Способ топографической идентификации органов мошонки и семенного канатика при ультразвуковом исследовании, характеризующийся тем, что ультразвуковое исследование органов моцюнки и семенного канатика проводят линейным датчиком в серошкальном режиме в сочетании с энергетической допплерографией, датчик устанавливают на переднюю поверхность мошонки и выполняют последовательные поперечные сканы яичка, выбирают тот, на котором визуализируется средостение яичка в виде конуса; и если на поперечном скане яичка основание конуса средостения обращено к заднему краю яичка, а вершина - к переднему краю яичка, при этом у основания конуса средостения, начиная от угла основания конуса, располагающегося ближе к верхнему полюсу яичка, в направлении к противоположному углу основания конуса средостения по порядку располагаются придатковая часть семявыносящего протока в виде округлой трубчатой и слоистой структуры с выраженным гипоэхогеным средним слоем, сосудистый пучок в виде пульсирующей трубчатой структуры с гиперэхогенной стенкой, окруженной мелкими анэхогенными и гипоэхогенными округлыми структурами, и тело придатка яичка, а у вершины конуса средостения ближе к верхнему полюсу яичка располагается головка придатка яичка, то это нормопозиция яичка; если на поперечном скане яичка основание конуса средостения обращено к переднему краю яичка, а вершина конуса - к заднему краю яичка, при этом у основания конуса средостения, начиная от угла основания конуса, располагающегося ближе к верхнему полюсу яичка, в направлении к противоположному углу Основания конуса средостения по порядку располагаются тело придатка яичка, сосудистый пучок и придатковая часть семявыносящего протока, а у вершины конуса средостения ближе к верхнему полюсу яичка располагается головка придатка яичка, то это продольная инверсия яичка.

Недостатком все выше приведенных источников информации следует признать тот факт, что все они не позволяют производить визуализацию трубчатых структур и полых органов при эндопросветном введении в них в интраоперационном периоде лекарственных средств и биологически активных жидкостей позволяет улучшить качество оценки кровоснабжения тканей при внутривенном введении и получить четкую визуализацию.

Техническая проблема, решаемая с использованием разработанного способа, состоит в дифференцировании жизненно важных структур при затрудненной визуализации после повторных операций из-за рубцово-спаечного процесса и склеролипоматозных изменений.

Технический результат, достигаемый при реализации способа, состоит в улучшении качества оценки кровоснабжения тканей при внутривенном введении препаратов и получении визуализации трубчатых структур и полых органов при эндопросветном введении в них в интраоперационном периоде.

Для достижения указанного технического результата предложено использовать разработанный способ транслюминальной ICG топографической диагностики при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточниках, согласно которому под эндотрахеальным наркозом в брюшную полость вводят лапароскоп, проводят мобилизацию петель тонкой кишки со смещением их от передней брюшной стенки для заведения троакаров, визуализируют мочеточник, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде уретерокутанеостомы или лоханку почки с верхней третью мочеточника; во флакон с индоцианином зеленым дозировкой 25 мг добавляют 10 мл воды для инъекций, готовый раствор в объеме 5 мл повторно разводят 5 мл воды для инъекций и полученный раствор в объеме 10 мл вводят через катетер Нелатона 10Ch, введенный через уретерокутанеостому в мочеточник или через нефростому в лоханку почки под контролем лапароскопической оптики, в режиме ICG проводят визуализацию и выполняют мобилизацию мочеточника, разобщение его от стенки тонкой кишки, прилегающей к нему, или от прилегающих тканей для последующей реконструктивной операции.

Предпочтительно, что прилегающая к мочеточнику ткань является рубцовой тканью.

Примеры реализации изобретения

Пример №1

Больной М. 35 лет, получил минно-взрывное ранение живота, таза, верхних и нижних конечностей, с повреждением нижней трети левого мочеточника. На этапах эвакуации выполнена лапаротомия, уретерокутанеостомия. После реабилитационного лечения госпитализирован для проведения операции по восстановлению проходимости мочеточника.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении на правом боку производится двукратная обработка операционного поля растворами антисептиков. Выполнена инсуфляция в брюшную полость углекислого газа до Р=12 мм. рт.ст. С помощью оптического троакара в брюшную полость заведен лапароскоп. При лапароскопии отмечается крайней выраженности спаечный процесс в брюшной полости. Выполнена мобилизация петель тонкой кишки со смещением их от передней брюшной стенки, поочередно в брюшную полость введены троакары №12, №12 и №5 справа и слева от средней линии в гипогастрии, мезогастрии и эпигастрии, соответственно и №10 - в подреберье слева. Визуализирован левый мочеточник, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде уретерокутанеостомы, который интимно прилежит к петле тонкой кишки. Во флакон с индоцианином зеленым (JCG), дозировкой 25 мг, добавили 10 мл воды для инъекций. Готовый раствор забран в объеме 5 мл (12,5 мг индоцианином зеленым), вновь разведен уже 5 мл воды для инъекций, и в объеме 10 мл ввели через катетер Нелатона 10Ch в уретерокутанеостому и левый мочеточник под контролем лапароскопической оптики. В режиме ICG (в ближнем инфракрасном диапазоне флуоресценции), который позволяет увидеть границы мочеточника и петель кишки за счет ярко зеленого свечения мочеточника, выполнена мобилизация мочеточника, разобщение его от стенки тонкой кишки.

Эта методика позволила визуализировать и мобилизовать мочеточник, отделить его от стенки кишки, не повредив их.

Дистальный конец мочеточника без отсечения об брюшины спатулирован, затем отсечен от передней брюшной стенки. Мочевой пузырь наполнен на 500 мл.

Из стенки мочевого пузыря выкроен лоскут порядка 50 мм длиной и 20 мм шириной. Стенка мочевого пузыря фиксирована нитью к поясничной мышце для уменьшения натяжения в области предполагаемого анастомоза. В мочеточник установлен стенд, проведен с расположением проксимального завитка стенда в ЧЛС левой почки. Угол спатуляции мочеточника фиксирован узловым швом к выкроенному лоскуту мочевого пузыря. Дистальный завиток стенда; проведен в мочевой пузырь. Наложены обвивные швы сначала по «задней тубе» анастомоза от угла спатуляции между мочеточником и неоуретером (лоскутом из мочевого пузыря), затем - по «передней губе». Мочевой пузырь ушит обвивным швом с последующей тубуляризацией неоуретера. Выполнен контроль герметичности мочевого пузыря и мочеточника в области ушивания и анастомозов. Гемостаз. Установлена дренажная трубка в малый таз. Из брюшной полости удалены салфетки, все инструменты, троакары, швы на раны, асептические наклейки.

Пример №2

Больной М. 38 лет, получил минновзрывное ранение груди, живота с повреждением тонкой, толстой кишки, полным отрывом верхней трети правого мочеточника. Выполнены неоднократные операции на органах брюшной полости, нефростомия справа. После реабилитационного лечения госпитализирован для проведения операции по восстановлению проходимости мочеточника.

Под эндотрахеальным наркозом, в положении на левом боку производится двукратная обработка операционного поля растворами антисептиков. Выполнена инсуфляция в брюшную полость углекислого газа до Р=12 мм. рт.ст. С помощью оптического троакара в брюшную полость заведен лапароскоп. При лапароскопии отмечается крайней выраженности спаечный процесс в брюшной полости. Выполнена мобилизация петель тонкой кишки со смещением их от передней брюшной стенки, поочередно в брюшную полость введены троакары №12, №5 (2) справа и слева от средней линии в гипогастрии, мезогастрии и эпигастрии, соответственно, и №10 - в подреберье справа. С выраженными техническими трудностями, обусловленными крайней степенью выраженности рубцового процесса, мобилизована правая почка по всей поверхности.

Визуализировать лоханку почки и верхнюю треть правого мочеточника не представлялось возможным из-за выраженных рубцов и нарушения топографической анатомии. Во флакон с индоцианином зеленым (ICG), дозировкой 25 мг, добавили 10 мл воды для инъекций. Готовый раствор забран в объеме 5 мл (12,5 мг индоцианином зеленым), вновь разведен уже 5 мл воды для инъекций, и в объеме 10 мл введен через нефростомический дренаж в лоханку (полостную систему почки) под контролем лапароскопа. В режиме ICG (в ближнем инфракрасном диапазоне флуоресценции) удалось увидеть в области нижнего полюса правой почки в рубцовом конгломерате лоханку и ее границы. Мобилизована лоханка и правый мочеточник в верхней трети. Мочеточник взят на держалку. Лоханка правой почки пересечена в косом направлении, мочеточник - на 1 см дистальнее облитерации. В просвете лоханки камней не обнаружено, визуализирован завиток нефростомического дренажа. Мочеточник спатулирован по задней поверхности на 15 мм. После наложения наводящих швов на медиальный и латеральный углы лоханки и мочеточника викрилом 4/0, выполнен обвивной циркулярный шов двумя встречными нитями (викрил 4/0). Посредством нефростомического дренажа подтверждена герметичность анастомоза. Контроль на гемостаз, инородные тела и анатомическую целостность органов. В забрюшинное пространство сзади от почки установлен дренаж Блейка 19 Ch, выведенный через троакарную рану в правой подвздошной области. Под визуальным контролем троакары и инструменты удалены. Послойные швы на раны. Асептические наклейки.

В результате проведенных оперативных вмешательств очевидно, что данный способ позволяет четко и быстро определить «зону интереса», определить топографическую анатомию органов мочеполовой системы (мочеточник, лоханка), не повредить их и прилежащие к ним органы и ткани в процессе выполнения реконструктивных операций.

Claims (2)

1. Способ транслюминальной ICG топографической диагностики при выполнении реконструктивно-пластических операций на мочеточниках, характеризуемый тем, что под эндотрахеальным наркозом в брюшную полость вводят лапароскоп, проводят мобилизацию петель тонкой кишки со смещением их от передней брюшной стенки для заведения троакаров, визуализируют мочеточник, выведенный на переднюю брюшную стенку в виде уретерокутанеостомы или лоханку почки с верхней третью мочеточника; во флакон с индоцианином зеленым дозировкой 25 мг добавляют 10 мл воды для инъекций, готовый раствор в объеме 5 мл повторно разводят 5 мл воды для инъекций и полученный раствор в объеме 10 мл вводят через катетер Нелатона 10Ch, введенный через уретерокутанеостому в мочеточник или через нефростому в лоханку почки под контролем лапароскопической оптики, в режиме ICG проводят визуализацию и выполняют мобилизацию мочеточника, разобщение его от стенки тонкой кишки, прилегающей к нему, или от прилегающих тканей для последующей реконструктивной операции.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что прилегающая к мочеточнику ткань является рубцовой тканью.