RU2843452C1 - Способ комплексного ведения торакотомной раны с целью профилактики инфекции после хирургического вмешательства и дополнительного обезболивания - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к области медицины, в частности к торакальной хирургии и анестезиологии. Выполняют установку двух катетеров после завершения оперативного вмешательства. При этом первый катетер устанавливают в субплевральное пространство и используют для непрерывной инфузии бупивакаина со скоростью 4-5 мл/ч в течение 3 суток. Второй катетер устанавливают поверх ушитых мышц грудной клетки и используют для болюсного введения 20 мл раствора повидон-йода каждые 8 часов в течение 3 суток и непрерывной инфузии бупивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в течение 3 суток. Способ позволяет ускорить процесс заживления торакотомной раны, снизить риск развития осложнений, обеспечивает достаточное обезболивание без использования опиоидных анальгетиков, уменьшает необходимость в дополнительных вмешательствах, обеспечивая более эффективное и безопасное лечение пациентов, может применяться в случаях, когда использование эпидуральной анестезии или паравертебрального блока невозможно из-за неотложного состояния пациента, например в условиях военно-полевой хирургии. 4 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности, к торакальной хирургии и анестезиологии.

Несмотря на достижения в миниинвазивной торакальной хирургии, торакотомия - остается широко распространённым методом доступа в грудную полость, который используется для различных операций на грудной клетке. С его помощью можно выполнять почти все операции, включая диагностические. Однако, данный доступ является одним из самых травматичных в хирургии и сопровождается выраженным болевым синдромом в послеоперационном периоде, помимо общих послеоперационных осложнений, связанных с доступом (несостоятельность швов раны, кровотечение в области торакотомного доступа), имеется также риск развития инфекционных раневых осложнений ввиду большой раневой поверхности. Несмотря на постоянное развитие хирургических методов и значительные успехи в послеоперационном уходе за пациентами, частота возникновения легочных осложнений после операции остается высокой и составляет около 30-50% [1]. Согласно зарубежным исследованиям, послеоперационный болевой синдром представляет собой довольно распространённую проблему, способную привести к потере трудоспособности [2]. Кроме того известно, что выраженный болевой синдром в раннем послеоперационном периоде, способствует формированию хронической постторакотомической боли в отдаленном периоде.

В торакальной хирургии инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ) представляют серьезную проблему. Согласно ряду отечественных и зарубежных исследований, частота этих инфекций может колебаться от 11% до 46%. Широкий диапазон показателей данного осложнения частично объясняется множеством факторов, способствующих развитию инфекции [3, 4]. К факторам риска, способствующим возникновению инфекций, зарубежные исследователи относят возраст пациента, пол, наличие сахарного диабета, ожирение, а также интраоперационные характеристики, такие как длительность и объем хирургического вмешательства [5, 6].

Болевой синдром и ИОХВ - распространённые осложнения после операций, поэтому их профилактика и лечение имеют большое значение в сфере здравоохранения, в том числе с целью улучшения результатов хирургического лечения. Таким образом, несмотря на достижения современной хирургии и фармакологии, проблема ИОХВ после торакотомии и обеспечение адекватного обезболивания остаются актуальными.

Существует множество предложенных способов борьбы с болевым синдромом в раннем послеоперационном периоде. В одном зарубежном исследовании учёные сравнили два способа, направленных на снижение послеоперационной боли после торакоскопической резекции булл лёгкого. В ходе эксперимента использовались два способа: блокада межрёберных нервов и инфильтрация местными анестетиками. В результате исследования, в котором приняли участие 160 пациентов, было установлено, что блокада межрёберных нервов является более эффективным способом обезболивания, чем локальная анальгезия. На основании результатов этого эксперимента можно сделать вывод, что предложенный способ обладает значительными преимуществами благодаря тому, что воздействие на межрёберное пространство осуществляется непрерывно.

Luketich J.D. в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), сравнил эпидуральную анестезию и продленную межрёберную анальгезию, путем постановки в межреберье катетера с непрерывной инфузией анестетика. В исследование был включен 91 рандомизированный пациент. Благодаря использованию различных методов измерения боли, включая визуальную аналоговую шкалу, числовую оценку и категориальную оценку. Было установлено, что межрёберная анестезия обеспечивает сопоставимые результаты по сравнению с эпидуральной по уровню обезболивания. Данное исследование подтверждает эффективность методики с использованием межрёберной анестезии.

Одним из методов профилактики ИОХВ является профилактическое орошение раны антисептическим раствором. В исследовании зарубежных авторов было доказано, что интраоперационное орошение раны раствором повидон-йода перед ее ушиванием значительно снижает риск возникновения ИОХВ по сравнению с использованием других антисептиков или отсутствием обработки раны. В других исследованиях было установлено, что повидон-йод является наиболее эффективным и безопасным антисептическим раствором для орошения ран, превосходя хлоргексидин и раствор перикиси водорода.

Более того, согласно нескольким зарубежным исследованиям, применение антисептических растворов для орошения раны позволяет уменьшить необходимость в использовании антибактериальных препаратов. Эти исследования доказывают результативность методики применения повидон-йода в раннем послеоперационном периоде.

Известен «Метод модификации субплевральной анальгезии в торакальной хирургии» (RU2455948C2). Суть метода заключается в следующем: изнутри операционной раны без дополнительного разреза тканей грудной клетки прокалывают иглой Туохи G18 париетальную плевру. Через ткани межреберных мышц по игле проводят катетер к межпозвоночным отверстиям, чтобы дистальный конец катетера находился в паравертебральном пространстве, жестко фиксированный в тканях межреберных мышц, в 1-2 см от места формирования межреберных нервов из ветвей спинномозговых нервов. После этого проксимальный конец катетера выводят на поверхность грудной клетки и фиксируют швом к коже. Торакотомную рану ушивают и вводят через установленный катетер анестетик с применением шприц-дозатора со скоростью 8-12 мл/час. Способ позволяет обеспечить адекватную анальгезию при одновременном снижении риска развития осложнений за счет создания надежной регионарной афферентной защиты без использования дополнительного разреза тканей.

Известен «Способ профилактики нагноения послеоперационных ран» (№RU2482805C1). На дне раневой полости размещают перфорированную трубку и выводят ее концы наружу через сформированные на коже больного контрапертуры с последующей фиксацией трубки к коже и их герметичным закрытием. Начиная со следующего дня после операции и далее первые 2-3 послеоперационных дня, однократно ежедневно в рану фракционно нагнетают 100-150 мл раствора антисептика через один из концов трубки при закрытом втором. При этом создают внутрираневую гидравлическую компрессию антисептика, увеличивая ее до такой степени, чтобы произошло частичное просачивание раствора между кожными швами. После этого пережатый второй конец трубки открывают и выпускают из раны весь антисептик. Затем полностью аспирируют оставшееся в дренажной трубке и в ране содержимое. После этого с 3-4 по 9-10 дни также ежедневно однократно продолжают промывание раны проточным способом без элемента гидравлической компрессии. Способ позволяет сократить число нагноений послеоперационных ран, тем самым обеспечивая заживление раны первичным натяжением.

Однако данные способы имеют ряд недостатков. В частности, дополнительный доступ для постановки катетера в «методе модификации субплевральной анальгезии в торакальной хирургии» может вызывать дискомфорт для пациента, и является дополнительным источником для инфицирования. Во втором «Способе профилактики нагноения послеоперационных ран» отсутствует возможность обезболивания раневой поверхности, эффективность которой доказана в многочисленных исследованиях. Кроме того, длительная ирригация в течении 9-10 дней оказывает негативное влияние на репаративные процессы и является избыточным при адекватном заживлении раны.

Техническая особенность предлагаемого способа заключается в следующем. После завершения оперативного пособия производится постановка первой трубки (эпидуральный катетер) в субплевральное пространство, ближе к реберно-позвоночному углу с целью воздействовать на расстоянии на 2 - 3 межреберья (фиг. 1). Катетер выводится через латеральный край торакотомной раны и подключается к помпе с бупивакаином со скоростью 4-5 мл/ч в течение 3-х суток. Далее используется непрерывный полиспастный шов PDX- 1-0, для сближения ребер. После этого происходит ушивание мышц грудной клетки непрерывным узловым швом на атравматичной игле викрил 2-0, и после этого на ушитые мышцы устанавливается второй катетер (фиг. 2). Катетер имеет множество перфоративных отверстий на протяжении всего расположения его в ране. Второй катетер имеет роль комбинированного влияния, он устанавливается через медиальный край раны, далее производится болюсное введение в течении 3-х суток повидон-йод 20 мл 1 раз с интервалом в 8 часов, с целью профилактики ИОХВ, и также вводится бупивакаин - помпой со скоростью 2 - 3 мл/ч. Далее кожа ушивается отдельными узловыми швами (фиг. 3). Такое расположение катетеров позволяет обеспечивать непрерывную инфузию анестетика и периодическое введение антисептика, что создает оптимальные условия для обезболивания и эффективной профилактики инфекционных осложнений.

Предложенный способ ускоряет процесс заживления, снижает риск осложнений и обеспечивает достаточное обезболивание без использования опиоидных анальгетиков. Он уменьшает необходимость в дополнительных вмешательствах, обеспечивая более эффективное и безопасное лечение пациентов. Способ также можно применять во всех случаях, включая экстренную хирургию, когда использование эпидуральной анестезии или паравертебрального блока невозможно из-за неотложного состояния пациента, например, в условиях военно-полевой хирургии.

В ходе систематического поиска среди доступных источников не было найдено упоминаний о применении предлагаемого нами способа профилактики инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) после торакотомии.

Изобретение поясняется подробным описанием, клиническими примерами и иллюстрациями, на которых изображено:

Фиг. 1 - рисунок: вид установленного катетера в субплевральном пространстве.

Фиг. 2 - рисунок: введение второго катетера в один из слоев раны.

Фиг. 3 - рисунок: расположение катетера в подкожно-жировой клетчатке.

Фиг. 4 - фотоиллюстрация: вид послеоперационной раны с введенными катетерами.

Данный способ был выполнен у 35 больных. У всех пациентов отмечалось ускорение заживления раны, а также отсутствие болевых ощущений в области хирургического вмешательства, что позволило не применять наркотические анальгетики. Послеоперационных осложнений, связанных с применением данного способа, не было зарегистрировано.

Клинический пример 1

Больная А., 58 лет, поступила в хирургическое отделение торакальной онкологии ГУЗ ОКОД г. Ульяновск 02.2024 года с диагнозом: периферический рак верхней доли правого легкого II стадии. Из сопутствующей патологии у пациентки: ожирение II степени, сахарный диабет 2 типа. В плановом порядке была выполнена боковая торакотомия справа, расширенная верхняя лобэктомия с лимфодиссекцией.

С учетом имеющихся рисков развития ИОХВ ей был применен предлагаемый способ. В раннем послеоперационном периоде использование опиодных анальгетиков не потребовалось, на ночь использовался парацетамол 100 мл в/в 1 раз в течении 3х дней. По визуально-аналоговой шкале уровень боли 2-3 балла, эффективно купируемый приемом НПВС. Активизация пациентки с 1 суток. На 4 сутки у пациентки не было признаков инфекционно-воспалительных проявлений как по данным объективного контроля раны, так и по данным инструментально-лабораторных исследований, дискомфорт в области послеоперационной раны был приемлемым. Катетеры были удалены на 4 сутки после выполненной операции. Дренаж из плевральной полости был удален на 3 сутки после операции.

Применение предложенного способа в клинической практике может снизить вероятность возникновения инфекций в области хирургического вмешательства после торакотомии, а также обеспечить эффективное обезболивание. Это позволяет отказаться от использования наркотических анальгетиков, что, в свою очередь, помогает предотвратить нежелательные осложнения и сократить продолжительность госпитализации пациента.

Список литературных источников.

1. Kaufmann K, Heinrich S. Minimizing postoperative pulmonary complications in thoracic surgery patients. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Feb 1;34(1):13-19. doi: 10.1097/ACO.0000000000000945. PMID: 33315642

2. Maloney J, Wie C, Pew S, Covington S, Maita M, Kozinn R, Sabin M, Freeman J, Kraus M, Strand N. Post-thoracotomy Pain Syndrome. Curr Pain Headache Rep. 2022 Sep;26(9):677-681. doi: 10.1007/s11916-022-01069-z. Epub 2022 Jul 11. PMID: 35816220.

3. Ana Fernandez-Bustamante, Gorgy Frendl, Juraj Sprung, Daryl J Kor, Bala Subramaniam, Ricardo Martinez Ruiz , Jae-Woo Lee, William G Henderson, Angela Moss, Nitin Mehdiratta, Megan M Colwell, Karsten Bartels, Kerstin Kolodzie, Jadelis Giquel, Marcos Francisco Vidal Melo. Postoperative Pulmonary Complications, Early Mortality, and Hospital Stay Following Noncardiothoracic Surgery: A Multicenter Study by the Perioperative Research Network Investigators. 2017 Feb 1;152(2):157-166. doi: 10.1001/jamasurg.2016.4065.

4. Nan, D. N., Fernández-Ayala, M., Fariñas-Alvarez, C., Mons, R., Ortega, F. J., González-Macìas, J., & Fariñas, M. C. (2005). Nosocomial infection after lung surgery: incidence and risk factors. Chest, 128(4), 2647-2652. https://doi.org/10.1378/chest.128.4.2647.

5. Yao Ma, Jie Zheng, Luwei Jin, Ting Li, Jin Luan. Analysis of Risk Factors for Postoperative Dysuria in Patients Undergoing Thoracotomy under General Anaesthesia. 2024 Jan;77(1):38-42. doi: 10.56434/j.arch.esp.urol.20247701.5.

6. Jie Zhang, Chengwen Pan. Analysing predictors of surgical site infections in patients undergoing emergency surgery for traumatic pulmonary haemorrhage. 2024 Apr;21(4):e14860. doi: 10.1111/iwj.14860.

Claims (1)

1. Способ комплексного ведения торакотомной раны с целью профилактики инфекции области хирургического вмешательства и дополнительного обезболивания, включающий установку двух катетеров после завершения оперативного вмешательства, отличающийся тем, что первый катетер устанавливают в субплевральное пространство и используют для непрерывной инфузии бупивакаина со скоростью 4-5 мл/ч в течение 3 суток, а второй катетер устанавливают поверх ушитых мышц грудной клетки и используют для болюсного введения 20 мл раствора повидон-йода каждые 8 часов в течение 3 суток и непрерывной инфузии бупивакаина со скоростью 2-3 мл/ч в течение 3 суток.