RU2840590C1 - Способ профилактики и/или лечения вторичной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для профилактики и/или лечения вторичной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка. Последовательно выполняют сближение папиллярных мышц П-образным швом нерассасывающейся плетеной полифиламентной нитью 2-0 на встречных прокладках из политетрафторэтилена и рестриктивную митральную аннулопластику опорным кольцом. Способ позволяет уменьшить глубину кооптации и увеличить линию кооптации митрального клапана за счет уменьшения размера левого желудочка, уменьшить размер фиброзного кольца митрального клапана, исключить латеральное смещение папиллярных мышц за счет их сближения, что снижает вероятность развития вторичной митральной регургитации в послеоперационном периоде и, как следствие, способствует восстановлению насосной функции сердца и снижению степени хронической сердечной недостаточности. 2 ил., 1 пр.

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для профилактики и/или лечения вторичной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка.

Далее заявителем представлены термины и сокращения, использованные в заочных материалах:

Инфаркт миокарда (ИМ) - некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии.

Аневризма левого желудочка (АЛЖ) - увеличение размеров ЛЖ с формированием зон парадоксальной кинетики в результате перенесенного ИМ с последующим комплексом структурно-морфологических изменений. Изменения затрагивают не только непосредственно зону некроза, но и удаленные от него участки миокарда, вовлекая кардиомиоциты, клетки интерстиция и коронарные сосуды. После потери части сокращающегося миокарда в результате некроза, в сердце запускаются физиологические механизмы, направленные на восстановление ударного объема - объема крови, который выбрасывает ЛЖ в аорту в систолу (сокращение). Согласно закону Франка-Старлинга, увеличение размеров полости ЛЖ обеспечивает поддержание ударного объема на должном уровне, независимо от последовательного снижения сократительной способности. Согласно закону Лапласа, компенсаторная дилатация ведет к увеличению диастолического и систолического напряжения стенок, стимулируя дальнейшее расширение ЛЖ. Таким образом, результатами ремоделирования ЛЖ являются прогрессивное снижение систолической и диастолической функции миокарда, развитие митральной регургитации и сферификация ЛЖ:

- вторичная митральная регургитация (МР) - недостаточность митрального клапана, являющаяся следствием ишемического ремоделирования ЛЖ,

- рестриктивная аннулопластика митрального клапана (МК) - метод хирургического лечения ишемической митральной регургитации, заключающийся в уменьшении размера фиброзного кольца митрального клапана,

- глубина кооптации митрального клапана- расстояние между плоскостью кольца клапана и точкой соприкосновения его створок,

- линии кооптации митрального клапана - длина линии соприкосновения (линии контакта) створок митрального клапана,

- типичные хирургические доступы к митральному клапану: раздельный доступ через левое предсердие позади межпредсердной борозды; доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку без объединения линий разреза; расширенный двупредсердный доступ с единой линией разреза.

Перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) приводит к развитию осложнений, которые в значительной степени ухудшают прогноз и течение ИБС. Одним из таких осложнений является ишемическая митральная регургитация (МР), частота которой достигает 10-50% [1]. Рестриктивная аннулопластика митрального клапана (МК) остается методом выбора среди многих других хирургических процедур.

Тем не менее, развитие рецидива вторичной МР колеблется от 5 до 58% [2-4].

В основе развития вторичной МР лежит ряд причин:

- дисбаланс между запирательной способностью митрального клапана и силами натяжения, действующими на его створки [5-7],

- увеличение левого желудочка (ЛЖ),

- смещение папиллярных мышц в верхушечном и поперечном направлении увеличивает силы натяжения,

- диссинхрония левого желудочка и папиллярных мышц,

- снижение сократительной способности миокарда приводят к снижению запирательной способности клапана, и как следствие, нарушению кооптации створок и развитию МР [8].

Таким образом, лечение недостаточности митрального клапана требует комплексного подхода, влияющего на все звенья патогенеза вторичной МР.

Известен способ пластики подклапанных структур МК, такой как релокация папиллярных мышц, который заключается в двукратном прошивании фиброзной части папиллярных мышц полипропиленовой нитью с последующим выколом в области фиброзного кольца [9]. Сущностью известного способа является фиксация расстояния между плоскостью митрального клапана и кончиками папиллярных мышц. Однако такой способ пластики подклапанных структур сопряжен с появлением стеноза МК, а сама процедура не эффективна в случае выраженного ремоделирования ЛЖ и большим индексом сферичности, так удлиняется сама папиллярная мышца.

Известен способ подвешивания папиллярных мышц МК, который заключается в проведении трубки из политетрафторэтилена вокруг основания папиллярных мышц с последующим затягиванием петли, пока мышцы не придут в тесный контакт [10]. Сущностью известного способа является сближение папиллярных мышц, что предотвратит боковое смещение стенок левого желудочка. Однако выполнение данной процедуры ограничено анатомией папиллярных мышц, в частности папиллярные мышцы могут быть слишком короткими, что затрудняет проведение трубки из политетрафторэтилена вокруг основания папиллярных мышц. В тоже время чрезмерное сближение может привести к ишемии папиллярных мышц и их разрыву.

Известен способ пластики подклапанных структур МК по принципу кольцевой петли, который заключается в прошивании основания переднелатеральной и заднемедиальной папиллярной мышцы нитью из политетрафторэтилена с последующим выколом нити в левое предсердие в области фиброзного кольца задней створки МК [11]. Сущностью известного способа является фиксация расстояния между основаниями папиллярных мышц и плоскостью МК. Однако выполнение данной процедуры сопряжено с риском повреждения задней створки МК так как толщина фиброзного кольца митрального клапана у пациентов с ишемической кардиомиопатией менее 1 мм и прецизионное прошивание фиброзного кольца иглой, диаметр которой сопоставим с диаметром фиброзного кольца МК весьма затруднительно. Прошивание основания задней створки ведет к формированию фистулы и развитием МР.

Из известных наиболее близким по технической сущности является способ лечения митральной недостаточности IIIb типа по A. Carpentier у пациентов с дилатацией левого желудочка (патент №2374994, опубл. 10.12.2009). Способ заключается в том, что выполняют как сближение папиллярных мышц встречными П-образными швами, так и перемещение зоны коаптации створок митрального клапана по направлению к плоскости фиброзного кольца путем сближения папиллярных мышц с плоскостью фиброзного кольца. Приближение папиллярных мышц к фиброзному кольцу достигается подшиванием верхушек папиллярных мышц к фиброзному кольцу митрального клапана посредством формирования 4 неохорд из политетрафторэтилена: 2 от передней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р1-Р2; 2 от задней папиллярной мышцы - к границе сегментов задней створки Р2-Р3, при этом дозируют подтягивание сближенных папиллярных мышц к фиброзному кольцу клапана, рассчитав длину формируемых неохорд по формуле:

Lнх=Lпфк+ln-hк,

где Lнx - рассчитываемая длина неохорды;

Lпфк - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до фиброзного кольца митрального клапана (для передней папиллярной мышцы - до границы сегментов задней створки Р1-Р2; для задней папиллярной мышцы - до границы сегментов задней створки Р2-Р3);

ln - расстояние от верхушки папиллярной мышцы до места фиксации начала неохорды;

hк - глубина коаптации створок митрального клапана.

Как и предлагаемый нами способ пластики подклапанных структур заключается в сближении папиллярных мышц П-образным швом.

Однако данный способ не устраняет основную причину развития митральной регургитации - аннулоэктазию митрального клапана, к тому же данный способ требует прецизионных измерений расстояния от верхушки папиллярных мышц до фиброзного кольца МК, глубины кооптации створок МК, расстояние от верхушки папиллярной мышцы до места фиксации начала неохорды, что сопряжено с техническими сложностями, возможными погрешностями измерения, неэффективностью лечения митральной регургитации. Также фиксация неохорд к фиброзному кольцу митрального клапана может ограничивать раскрытие створок митрального клапана, что приведет к развитию стеноза МК, и как следствие, развитию нарушений ритма, образованию тромбов в полости левого предсердия, тромбоэмболии и развитию легочной гипертензии.

Техническим результатом заявленного способа является уменьшение глубины кооптации и увеличение линии кооптации митрального клапана за счет уменьшения размера левого желудочка, уменьшения размера фиброзного кольца митрального клапана, а исключение латерального смещения папиллярных мышц за счет их сближения снижает вероятность развития вторичной митральной регургитации в послеоперационном периоде и как следствие восстановлению насосной функции сердца и снижению степени хронической сердечной недостаточности.

Способ профилактики вторичной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью и выраженной дилатацией левого желудочка, заключающийся в пластике подклапанных структур, отличающийся тем, что последовательно выполняют сближение папиллярных мышц П-образным швом нерассасывающейся плетеной полифиламентной нитью 2-0 на встречных прокладках из политетрафторэтилена и рестриктивную митральную аннулопластику опорным кольцом.

Заявленный способ иллюстрируется следующими материалами:

На Фиг. 1 представлена последовательность выполнения заявленного способа оперативного вмешательства, а именно:

1A - вид митрального клапана из типичного доступа через правое предсердие и межпредсердную перегородку,

1B - уровень прошивания папиллярных мышц,

1C - заключительный этап сближения папиллярных мышц,

1D - рестриктивная митральная аннулопластика опорным кольцом МедИнж №28, функция клапана удовлетворительная.

На Фиг. 2 представлена последовательность выполнения заявленного способа выполнения оперативного вмешательства, а именно:

2А - ЭхоКГ через 36 месяцев после операции (видимы прокладки из политетрафторэтилена, папиллярные мышцы сближены, функция клапана и сократительная способность левого желудочка не нарушены),

2B - результаты МРТ исследования до операции (ЛЖ в диастолическую фазу, расстояние между папиллярными мышцами увеличено), Конечный диастолический размер ЛЖ = 60 мм, Межпапиллярная дистанция = 32 мм в диастолу,

2С - результаты МРТ через 12 месяца после операции (ЛЖ в диастолическую фазу, папиллярные мышцы сближены, за указанный период наблюдения ЛЖ уменьшился в размере, что свидетельствует об эффективности методики), Конечный диастолический размер ЛЖ = 42 мм, Межпапиллярная дистанция = 3 мм в диастолу.

Сущность заявленного способа заключается в восстановлении физиологического размера митрального клапана за счет рестриктивной аннулопластики опорным кольцом и одновременном сближении папиллярных мышц у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка через типичный атриотомный доступ.

Такое сочетание новых признаков позволит сократить количество послеоперационных осложнений в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности и развития вторичной митральной регургитации за счёт влияния на все звенья патогенеза, которые включают устранение латерального смещения папиллярных мышц и одновременное уменьшение размеров левого желудочка, устранение аннулоэктазии (расширения фиброзного кольца МК). В тоже время устранение митральной регургитации приводит к снижение преднагрузки левого желудочка (растяжения миокарда ЛЖ в конце диастолы), что приводит к увеличению сократительной способности ЛЖ.

Далее заявителем приведен пример конкретного выполнения заявленного способа. Способ осуществляется следующим образом:

- больной в операционной,

- вводный наркоз, интубация трахеи, катетеризация центральной вены и лучевой артерии,

- далее в условиях нейролептанальгезии проводят обработку операционного поля раствором антисептика, отграничивают операционное поле,

- далее выполняют стернотомию,

- далее выполняют перикардиотомию,

- далее проводят системную гепаринизацию,

-далее подключают аппарат искусственного кровообращения по схеме «верхняя полая вена+нижняя полая вена - аорта»,

- далее выполняют пережатие аорты, вводят кардиоплегический раствор, останавливают сердечную деятельность,

- далее осуществляют хирургический доступ к митральному клапану, используют типичный доступ через правое предсердие и межпредсердную перегородку. Для этого рассекают стенку правого предсердие широким разрезом, начиная его от основания ушка вверх к предсердно-желудочковой борозде,

- далее рассекают межпредсердную перегородку в области овальной ямки,

-далее разрез продлевают на верхний мышечный лимб, не выходя за пределы межпредсердной перегородки,

- далее выполняют экспозицию митрального клапана с помощью сердечного крючка Кули (Cooley), которым осуществляют тракцию после установки в полость левого предсердия,

- далее выполняют визуализацию митрального клапана,

- далее хирургу следует исключить патологию со стороны створок, папиллярных мышц и хорд, убедится в отсутствии видимых дефектов створок, удлинения и/или отрыва хорд, разрыва папиллярных мышц,

- с этой целью возможно проведение превентивной гидравлической пробы. Для этого среднюю часть задней створки приближают к передней створке пинцетом или с помощью лигатуры и заполняют полость ЛЖ солевым раствором с помощью шприца Жане. Таким образом, отсутствие регургитации (поступления солевого раствора через митральный клапан) свидетельствует о целесообразности пластики МК,

- далее для сближения папиллярных мышц используют нерассасывающиеся плетеные полифиламентные нити 2-0 и прокладки из политетрафторэтилена (∅ = 10 мм), при этом для выполнения данной процедуры достаточно двух прокладок, при этом одну из прокладок изначально следует прошить П-образным шов указанной выше нитью,

- далее под контролем зрения хирургический иглодержатель с заряженной нитью и прокладкой заводят в полость левого желудочка через митральный клапан и прокалывают заднемедиальную папиллярную мышцу (т.к. она располагается справа по отношению к хирургу и на более отдаленном расстоянии) иглой на уровне средней части,

- далее извлекают иглу и протягивают нить до середины,

- далее этой же иглой прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу. Аналогично поступают с оставшимся концом нити: свободной иглой прошивают заднемедиальную папиллярную мышцу (над предыдущим вколом),

- далее прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу,

- затем прошивают встречную прокладку и затягиванием узла приближают папиллярные мышцы друг к другу,

- при затягивании нити папиллярные мышцы сводят до полного сближения, дозируя нагрузку, так, чтобы исключить прорезывание швов,

- при этом для рестриктивной митральной аннулопластики используют полужесткое опорное кольцо замкнутого контура без прогиба размером 28 мм (производство МедИнж, https://medeng.ru/annuloplasty-ring),

- фиксацию опорного кольца осуществляют отдельными П-образными швами нерассасывающимися плетеными полифиламентными нитями 2-0 с прокладками из тефлона. П-образные швы формируют вдоль фиброзного кольца МК на равном расстоянии друг от друга, при этом вкол осуществляют со стороны предсердия на расстоянии около 0,5 см от фиброзного кольца МК, выкол - в непосредственной близости от фиброзного кольца МК,

- для удобства имплантации опорного кольца, окружность МК можно условно разделить на 3 сектора: расстояние между комиссурами за передней створкой, расстояние между заднемедиальной комиссурой до середины задней створки и расстояние между переднелатеральной комиссурой и серединой задней створки. Для успешной имплантации опорного кольца достаточно четырех П-образных швов на каждый сектор, что в сумме дает 12 П-образных швов,

- далее для оценки состоятельности реконструкции МК повторно проводят гидравлическую пробу, для чего, полость ЛЖ заполняют солевым раствором с помощью шприца Жане,

- таким образом, при отсутствии регургитации (поступления солевого раствора через митральный клапан) делают вывод о состоятельности пластики МК,

- далее выполняют ушивание хирургического доступа,

- выполняют остановку искусственного кровообращения,

-последовательно выполняют дренирование послеоперационной, гемостаз, металлоостеосинтез грудины,

- далее выполняют послойное ушивание раны,

- и накладывают асептическую повязку.

Таким образом, применение предлагаемого способа у пациентов с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка позволяет сохранить нативный митральный клапан, устранив основные патогенетические механизмы развития его недостаточности: смещение папиллярных мышц в латеральном направлении и увеличение размера фиброзного кольца митрального клапана (аннулоэктазию).

Пример выполнения примера конкретного выполнения заявленного способа в условиях хирургического отделения в соответствии с описанными выше действиями

Больной N, 56 лет. ИБС: Стенокардия напряжения 3 ФК, постинфарктный кардиосклероз (2010, 2018 г). Недостаточность митрального клапана 3 ст. ХСН IIА ФК III по NYHA. Выполнена операция коронарное шунтирование, пластика митрального клапана опорным кольцом и сближение папиллярных мышц.

Вначале проведен предварительный этап. В условиях комбинированного эндотрахеального наркоза проведена обработка операционного поля. Выполнены кожный разрез, стернотомия, произведен забор кондуитов для аортокоронарного шунтирования. В условиях системной гепаринизации подключен аппарат искусственного кровообращения. Аорта пережата поперечным зажимом. Сердце остановлено кристаллоидным кардиоплегическим раствором. Рассечены стенка правого предсердия и межпредсердная перегородка.

Далее приведена последовательность действий по заявленному способу (Фиг 1А-D).

На Фиг. 1А через типичный атриотомный доступ визуализирован митральный клапан, переднелатеральная и заднемедиальная папиллярные мышцы. Фиброзное кольцо митрального клапана расширено, створки тонкие, не измененные, расстояние между папиллярными мышцами увеличено, что является следствием перенесенного инфаркта миокарда и ремоделирования ЛЖ.

На Фиг. 1В показан первый этап сближения папиллярных мышц - прошивание папиллярных мышц П-образным швом нерассасывающейся плетеной полифиламентной нитью 2-0 на встречных прокладках из политетрафторэтилена. Под контролем зрения хирургический иглодержатель с заряженной нитью и прокладкой заводят в полость левого желудочка через митральный клапан и прокалывают заднемедиальную папиллярную мышцу (т.к. она располагается справа по отношению к хирургу и на более отдаленном расстоянии) иглой на уровне средней части. Далее извлекают иглу и протягивают нить до середины. Этой же иглой прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу. Аналогично поступают с оставшимся концом нити: свободной иглой прошивают заднемедиальную папиллярную мышцу (над предыдущим вколом), далее прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу.

На Фиг. 1С показан результат сближения папиллярных мышц П-образным швом нерассасывающейся плетеной полифиламентной нитью 2-0 на встречных прокладках из политетрафторэтилена. Мышцы максимально приведены друг к другу, при этом нет прорезывания швов и деформации прокладок из политетрафторэтилена.

На Фиг. 1D показан результат рестриктивной митральной аннулопластики опорным кольцом после проведения гидравлической пробы - полость ЛЖ заполнена солевым раствором, функция клапана восстановлена, обратного поступления солевого раствора нет.

Далее проводят ушивание хирургического доступа. В соответствии с поражением коронарного русла выполняют реваскуляризацию миокарда - аортокоронарное шунтирование. Затем снимают зажим с аорты, останавливают искусственное кровообращение. Выполняют гемостаз, дренируют и послойно ушивают послеоперационную рану. Асептическая повязка.

Послеоперационный период протекал без особенностей. На 11 день после операции пациент был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. По данным ультразвукового исследования при выписке митральная регургитация отсутствовала.

Основываясь на изложенном выше, возможно сделать вывод о том, что заявленный способ обеспечивает возможность достижения заявленных технических результатов, а именно:

- обеспечено восстановление физиологического размера митрального клапана за счет рестриктивной аннулопластики опорным кольцом и одновременном сближении папиллярных мышц у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка через типичный атриотомный доступ,

- обеспечена возможность сокращения количества послеоперационных осложнений в виде прогрессирования хронической сердечной недостаточности и развития вторичной митральной регургитации за счёт неочевидного для специалиста сочетания заявленных в независимом пункте последовательности действий хирурга при реализации заявленного способа.

Источники информации:

1. Acker M.A., Parides M.K., Perrault L.P., Moskowitz A.J., Gelijns A.C., Voisine P., Smith P.K., Hung J.W., Blackstone E.H., Puskas J.D., Argenziano M., Gammie J.S., Mack M., Ascheim D.D., Bagiella E., Moquete E.G., Ferguson T.B., Horvath K.A., Geller N.L., Miller M.A., Woo Y.J., D'Alessandro D.A., Ailawadi G., Dagenais F., Gardner T.J., O'Gara P.T., Michler R.E., Kron I.L.; CTSN. Mitral- valve repair versus replacement for severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2014; 370 (1): 23-32. PMID: 24245543, PMCID: PMC4128011. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1312808

2. Roshanali F., Vedadian A., Shoar S., Naderan M., Mandegar M.H. Efficacy of papillary muscle approximation in preventing functional mitral regurgitation recurrence in high-risk patients with ischaemic cardiomyopathy and mitral regurgitation. Acta Cardiol. 2013; 68 (3): 271-8. PMID: 23882872. http://dx.doi.org/10.2143/ AC.68.3.2983421

3. Goldstein D., Moskowitz A.J., Gelijns A.C., Ailawadi G., Parides M.K., Perrault L.P., Hung J.W., Voisine P., Dagenais F., Gillinov A.M., Thourani V., Argenziano M., Gammie J.S., Mack M., Demers P., Atluri P., Rose E.A., O’Sullivan K., Williams D.L., Bagiella E., Michler R.E., Weisel R.D., Miller M.A., Geller N.L., Taddei-Peters W.C., Smith P.K., Moquete E., Overbey J.R., Kron I.L., O’Gara P.T., Acker M.A. Two-year outcomes of surgical treatment of severe ischemic mitral regurgitation. N Engl J Med. 2016; 374: 344-53. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1512913

4. Kron I.L., Hung J., Overbey J.R., Bouchard D., Gelijns A.C., Moskowitz A.J., Voisine P., O'Gara P.T., Argenziano M., Michler R.E., Gillinov M., Puskas J.D., Gammie J.S., Mack M.J., Smith P.K., Sai-Sudhakar C., Gardner T.J., Ailawadi G., Zeng X., O'Sullivan K., Parides M.K., Swayze R., Thourani V., Rose E.A., Perrault L.P., Acker M.A.; CTSN Investigators. Predicting recurrent mitral regurgitation after mitral valve repair for severe ischemic mitral regurgitation. J Thorac Cardiovasc Surg. 2015; 149 (3): 752- 61.e1. PMID: 25500293, PMCID: PMC4687890. http://dx.doi. org/10.1016/j.jtcvs.2014.10.120

5. Nishimura R.A., Otto C.M., Bonow R.O., Carabello B.A., Erwin J.P., Guyton R.A., O'Gara P.T., Ruiz C.E., Skubas N.J., Sorajja P., Sundt T.M. 3rd, Thomas J.D.; American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: executive summary: a report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines [Published correction appears in J Am Coll Cardiol 2014; 63: 2489]. J Am Coll Cardiol. 2014; 63:2438- 88. PMID: 24603192. http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.02.537

6. Lancellotti P., Moura L., Pierard L.A., Argicola E., Popescu B.A., Tribouilloy C., Hagendorff A., Monin J.L., Badano L., Zamorano J.L.; European Association of Echocardiography. European Association of Echocardiography recommendations for the assessment of valvular regurgitation. Part 2: mitral and tricuspid regurgitation (native valve disease). Eur J Echocardiogr. 2010; 11 (4): 307-32. PMID: 20435783. http://dx.doi.org/10.1093/ejechocard/jeq031

7. Hillis L.D., Smith P.K., Anderson J.L., Bittl J.A., Bridges C.R., Byrne J.G., Cigarroa J.E., Disesa V.J., Hiratzka L.F., Hutter A.M. Jr., Jessen M.E., Keeley E.C., Lahey S.J., Lange R.A., London M.J., Mack M.J., Patel M.R., Puskas J.D., Sabik J.F., Selnes O., Shahian D.M., Trost J.C., Winniford M.D.; American College of Cardiology Foundation; American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Association for Thoracic Surgery; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society of Thoracic Surgeons. 2011 ACCF / AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011; 58 (24): e123-210. PMID: 22070836. http://dx.doi. org/10.1016/j.jacc.2011.08.009

8. Ray S. The echocardiographic assessment of functional mitral regurgitation. Eur J Echocardiogr. 2010; 11 (10): i11-17. PMID: 21078834. http://dx.doi.org/10.1093/ejechocard/jeq121

9. Kron I.L., Green G.R., Cope J.T. Surgical relocation of the posterior papillary muscle in chronic ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2002; 74: 600-1.

10. Hvass U., Tapia M., Baron F., Pouzet B., Shafy A. Papillary muscle sling: a new functional approach to mitral repair in patients with ischemic left ventricular dysfunction and functional mitral regurgitation. Ann Thorac Surg 2003; 75: 809-11.

11. Bothe W., Doenst T. Ring-noose-string technique allows adjustable papillary muscle repositioning during minimally invasive mitral valve repair in patients with functional/ischemic mitral regurgitation. Thorac Cardiovasc Surg 2016; 64: 447-9.

Claims (1)

1. Способ лечения вторичной митральной регургитации у больных с хронической сердечной недостаточностью и дилатацией левого желудочка, включающий пластику подклапанных структур, отличающийся тем, что осуществляют хирургический доступ к митральному клапану через правое предсердие и межпредсердную перегородку, для чего рассекают стенку правого предсердия разрезом, который начинают от основания его ушка вверх к предсердно-желудочковой борозде, далее рассекают межпредсердную перегородку в области овальной ямки, разрез продлевают на верхний мышечный лимб, не выходя за пределы межпредсердной перегородки, выполняют экспозицию митрального клапана с помощью сердечного крючка Кули, далее исключают патологии со стороны створок, папиллярных мышц и хорд и отсутствия видимых дефектов створок, удлинения или отрыва хорд, разрыва папиллярных мышц, проводят превентивную гидравлическую пробу, при этом среднюю часть задней створки приближают к передней створке пинцетом или с помощью лигатуры и заполняют полость левого желудочка солевым раствором с помощью шприца Жане, в случае отсутствия регургитации - поступления солевого раствора через митральный клапан, выполняют сближение папиллярных мышц, при этом используют нерассасывающиеся плетеные полифиламентные нити 2-0 и 2 прокладки из политетрафторэтилена, при этом одну из прокладок изначально прошивают П-образным швом нерассасывающихся плетеных полифиламентных нитей 2-0, далее под контролем зрения хирургический иглодержатель с заряженной нитью и прокладкой заводят в полость левого желудочка через митральный клапан и прокалывают заднемедиальную папиллярную мышцу иглой на уровне средней части, извлекают иглу и протягивают нить до середины, далее этой же иглой прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу, далее с оставшимся концом нити и свободной иглой прошивают заднемедиальную папиллярную мышцу над предыдущим вколом, далее прошивают переднелатеральную папиллярную мышцу, прошивают встречную прокладку и затягиванием узла приближают папиллярные мышцы друг к другу, при затягивании нити папиллярные мышцы сводят до сближения, дозируя нагрузку, исключая прорезывание швов, далее выполняют рестриктивную митральную аннулопластику, используя полужесткое опорное кольцо замкнутого контура без прогиба размером 28 мм, при этом фиксацию опорного кольца осуществляют отдельными П-образными швами нерассасывающимися плетеными полифиламентными нитями 2-0 с прокладками из тефлона, П-образные швы формируют вдоль фиброзного кольца митрального клапана на равном расстоянии друг от друга, при этом вкол осуществляют со стороны предсердия на расстоянии 0,5 см от фиброзного кольца митрального клапана, выкол осуществляют у фиброзного кольца митрального клапана, окружность митрального клапана условно разделяют на 3 сектора: расстояние между комиссурами за передней створкой, расстояние между заднемедиальной комиссурой до середины задней створки и расстояние между переднелатеральной комиссурой и серединой задней створки, осуществляют наложение четырех П-образных швов на каждый сектор, далее повторно проводят гидравлическую пробу, для чего полость левого желудочка заполняют солевым раствором с помощью шприца Жане.