RU2733038C1

RU2733038C1 - Method of vaginal myomectomy

Info

Publication number: RU2733038C1
Application number: RU2019145600A
Authority: RU
Inventors: Борис Львович Цивьян; Светлана Борисовна Онегова; Самвел Валерьевич Варданян
Priority date: 2019-12-30
Filing date: 2019-12-30
Publication date: 2020-09-28

Abstract

FIELD: medicine.

SUBSTANCE: invention relates to medicine, particularly to obstetrics and gynaecology. Posterior/anterior colpotomy is performed by shearing of the vaginal mucosa with a length corresponding to the length of the removed preparation. Uterus is withdrawn together with the myomatous node/myomatous nodes by rotational movement into the colpotomy wound, the myomatous node/myomatous nodes is removed, the node/node bed is closed, the uterus is returned to the pelvic area and the colpotomy wound is closed. Herewith, a mini-laparoscope is inserted into the abdominal cavity together with the myomatous node/myomatous nodes in addition to the uterus removal together with the myomatous node/myomatous nodes into the abdominal cavity, by means of which the most protruding point of the largest myomatous node is determined. Then, mini-trocar is introduced into right iliac region, thereafter, it is removed outward and mini-needle holder is inserted therein to capture vycryl thread 70 cm long, with thickness 0 with piercing-cutting needle with diameter of 30 mm at distance of 2–3 cm from needle end. Then, a mini-needle-holder is inserted into the trocar wound, pulling the needle with the thread into the abdominal cavity, and then a mini-trocar is introduced into the abdominal cavity along the needle holder. After that, the above knot is stitched in its leading point to depth of 0.5–1.0 cm and the thread is drawn through 8-9 cm in proximal direction. Then its both ends are gripped by the needle holder and brought to the posterior/anterior vagus of vagina, and after performing the colposomy the above both ends of the thread are brought out into the vagina and, pulling up for them, the uterus with the knot/units in vagina is removed.

EFFECT: method for performing vaginal myomectomy in myomatous nodes of any localization, reducing intraoperative injuries, length, blood loss, risk of blood transfusion, and reducing postoperative pain syndrome.

1 cl, 4 ex

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, и может использоваться при оперативном лечении пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией интрамурально-субсерозных, трансмуральных и субмукозных узлов миомы матки.The invention relates to the field of medicine, namely to obstetrics and gynecology, and can be used in the surgical treatment of patients of reproductive age with different localization of intramural-subserous, transmural and submucous nodes of uterine fibroids.

Оперативное лечение пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией интрамурально-субсерозных и трансмуральных узлов миомы матки можно провести путем лапароскопической миомэктомии и лапаратомической миомэктомии.Surgical treatment of patients of reproductive age with different localization of intramural-subserous and transmural nodes of uterine fibroids can be performed by laparoscopic myomectomy and laparotomic myomectomy.

Лапароскопическая миомэктомия является операцией, предназначенной для органосохраняюицего лечения миомы матки путем удаления узлов через небольшие проколы передней брюшной стенки. Первоначально производится наложение пневмоперитонеума, затем в брюшную полость вводят троакары: в нижне-пупочной или в верхне-пупочной точке - d 10 мм для лапароскопа, над лоном, в правой и/или левой подвздошных областях d 5 мм для хирургических инструментов. Далее производят вылущивание миоматозного узла из ложа, его удаление, ушивание ложа, удаление узла из брюшной полости с помощью морцелляции. Раны на передней брюшной стенке ушивают.Laparoscopic myomectomy is an operation intended for the organ-preserving treatment of uterine fibroids by removing nodes through small punctures of the anterior abdominal wall. Initially, a pneumoperitoneum is imposed, then trocars are inserted into the abdominal cavity: in the lower umbilical or upper umbilical point - d 10 mm for a laparoscope, above the bosom, in the right and / or left iliac regions d 5 mm for surgical instruments. Further, the myomatous node is removed from the bed, removed, the bed is sutured, and the node removed from the abdominal cavity using morcellation. Wounds on the anterior abdominal wall are sutured.

Лапаротомическая миомэктомия является операцией, предназначенной для органосохраняющего лечения миомы матки путем удаления узлов через небольшой (6-7 см и более) разрез на передней брюшной стенке. Выполняют разрез передней брюшной стенки послойно, в операционную рану выводят матку с миоматозным узлом. Производят вылущивание миоматозного узла из его ложа с последующим удалением узла и извлечением из брюшной полости.Laparotomic myomectomy is an operation intended for the organ-preserving treatment of uterine fibroids by removing the nodes through a small (6-7 cm or more) incision in the anterior abdominal wall. An incision of the anterior abdominal wall is made layer by layer, the uterus with a myomatous node is brought out into the operating wound. Hulling the myomatous node from its bed is performed, followed by removal of the node and extraction from the abdominal cavity.

Ложе миоматозного узла ушивают [1, 2]. Разрез передней брюшной стенки ушивают послойно.The bed of the myomatous node is sutured [1, 2]. The incision of the anterior abdominal wall is sutured in layers.

Недостатки лапароскопической миомэктомии:Disadvantages of laparoscopic myomectomy:

• большая длительность операции [3, 4, 5, 6, 7];• long duration of the operation [3, 4, 5, 6, 7];

• необходимость использования дорогостоящего оборудования увеличивает стоимость операции;• the need to use expensive equipment increases the cost of the operation;

• использование электромеханического морцеллятора с целью извлечения миоматозного узла может привести к распространению процесса в случае нераспознанного до операции злокачественного характера образования [8, 9];• the use of an electromechanical morcellator to extract the myomatous node can lead to the spread of the process in the case of a malignant formation unrecognized before the operation [8, 9];

• повышение частоты несостоятельности рубца на матке во втором и третьем триместре беременности и в родах [10, 11, 12];• increased incidence of uterine scar failure in the second and third trimester of pregnancy and in childbirth [10, 11, 12];

• эндоскопический шов долго и затруднительно выполнять в глубоком ложе узла, нередко с ущербом качеству шва [10, 11].• endoscopic suture is long and difficult to perform in the deep bed of the node, often with damage to the quality of the suture [10, 11].

Недостатки лапаротомической миомэктомии:Disadvantages of laparotomic myomectomy:

• высокая травматичность методики [13];• high invasiveness of the technique [13];

• значительный болевой синдром [14, 15];• significant pain syndrome [14, 15];

• продолжительность послеоперационного нахождения пациентки в стационаре - 7 койко-дней [15];• the duration of the postoperative stay of the patient in the hospital - 7 bed-days [15];

• большая кровопотеря (293 мл) и увеличение частоты переливания крови [16];• large blood loss (293 ml) and an increase in the frequency of blood transfusions [16];

• увеличение частоты спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости [17];• an increase in the frequency of adhesions in the small pelvis and abdominal cavity [17];

• плохой косметический эффект (рубец 6-7 см) на передней брюшной стенке.• poor cosmetic effect (scar 6-7 cm) on the anterior abdominal wall.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ оперативного органосохраняющего лечения женщин с интрамурально-субсерозной и трансмуральной миомой матки путем использования вагинальной миомэктомии, включающий разрез слизистой оболочки влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, проведение задней/передней кольпотомии с дальнейшим выведением матки с миоматозным узлом/миоматозными узлами через разрез задней/передней стенки влагалища вращательным движением в кольпотомическую рану, вылущивание и удаление миоматозного узла/миоматозных узлов из ложа, возвращение матки в исходное положение и ушивание разреза задней стенки влагалища [18, 19].According to the closest technical essence, the method of surgical organ-preserving treatment of women with intramural-subserous and transmural uterine myoma by using vaginal myomectomy, including an incision of the vaginal mucosa with a length corresponding to the length of the removed drug, carrying out a posterior / anterior colpotomy with further excretion of the uterus with myomatous node / myomatous nodes through the incision of the posterior / anterior vaginal wall with a rotational movement into the colpotomy wound, exfoliation and removal of the myoma node / myomatous nodes from the bed, returning the uterus to its original position and suturing the incision of the posterior vaginal wall [18, 19].

Недостатки способа прототипа:Disadvantages of the prototype method:

• Оптимальная локализация миоматозного узла/ миоматозных узлов по задней стенке матки. Другая локализация может привести к необходимости интраоперационной смены доступа [3, 20, 21, 22].• Optimal localization of the myomatous node / myoma nodes along the posterior wall of the uterus. Other localization may lead to the need for intraoperative change of access [3, 20, 21, 22].

Конверсия на высокотравматичный лапаротомический доступ:Conversion to highly traumatic laparotomy access:

- увеличивает объем кровопотери и риск проведения гемотрансфузии. По данным нашего исследования, объем кровопотери в случае миомэктомии вагинальным доступом равнялся 138 мл, а при проведении миомэктомии лапаротомическим доступом - 293 мл;- increases the volume of blood loss and the risk of blood transfusion. According to our study, the volume of blood loss in the case of myomectomy by the vaginal access was 138 ml, and in the case of myomectomy by the laparotomy access - 293 ml;

- длительность оперативного вмешательства (с 86 до 128 минут - по данным нашего исследования;- the duration of the surgery (from 86 to 128 minutes - according to our research;

- вызывает значительный болевой синдром, в результате чего возрастает необходимость длительного использования анальгетиков в послеоперационном периоде. Так, по данным нашего исследования, применение анальгетиков составило 4 дня в случае выполнения вагинальной миомэктомии и 7 дней при проведении лапаротомической миомэктомии;- causes significant pain syndrome, as a result of which the need for prolonged use of analgesics in the postoperative period increases. Thus, according to our study, the use of analgesics was 4 days in the case of vaginal myomectomy and 7 days in the case of laparotomic myomectomy;

- способствует длительности нахождения больной в стационаре, составляющей, по собственным данным, 4 дня и 7 дней при проведении вагинальной миомэктомии и лапароскопической миомэктомии соответственно, что согласовывается с литературными данными [22];- contributes to the duration of the patient's stay in the hospital, constituting, according to its own data, 4 days and 7 days during vaginal myomectomy and laparoscopic myomectomy, respectively, which is consistent with the literature data [22];

- не обеспечивает достижения удовлетворительного косметического эффекта за счет рубца на передней брюшной стенке после проведения лапаротомии, что весьма немаловажно, учитывая женский контингент пациентов.- does not provide a satisfactory cosmetic effect due to the scar on the anterior abdominal wall after laparotomy, which is very important, given the female patient population.

• К недостаткам прототипа следует отнести также технические сложности на этапе выведения матки в кольпотомическую рану, вследствие чего этот способ ограничен небольшими размерами узла и невозможностью удаления миоматозных узлов значительно удаленных от кольпотомической раны.• The disadvantages of the prototype should also include technical difficulties at the stage of removing the uterus into the colpotomy wound, as a result of which this method is limited by the small size of the node and the impossibility of removing the myomatous nodes far from the colpotomy wound.

Задачей изобретения является:The objective of the invention is:

• выполнение вагинальной миомэктомии при миоматозных узлах любой локализации;• performing vaginal myomectomy for myomatous nodes of any localization;

• снижение травматичности хирургического вмешательства, времени его проведения и величины объема кровопотери;• reducing the trauma of surgery, the time of its implementation and the amount of blood loss;

• снижение риска гемотрансфузии;• reducing the risk of blood transfusion;

• уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и длительности применения анальгетиков;• reduction of pain syndrome in the postoperative period and the duration of the use of analgesics;

• сокращение продолжительности нахождения пациенток в стационаре;• reduction in the duration of hospital stay;

• достижение удовлетворительного косметического эффекта.• achieving a satisfactory cosmetic effect.

Техническим результатом изобретения является:The technical result of the invention is:

• возможность выполнения вагинальной миомэктомии с использованием мини-лапароскопии, что позволит выполнять наиболее сложный этап операции - выведение матки с узлами в кольпотомическую рану - с визуальным лапароскопическим контролем, а не вслепую;• the possibility of performing vaginal myomectomy using mini-laparoscopy, which will allow performing the most difficult stage of the operation - removing the uterus with nodes into the colpotomy wound - with visual laparoscopic control, and not blindly;

• уменьшение количества интраоперационной смены доступа;• decrease in the number of intraoperative access changes;

• упрощение технически наиболее сложного этапа операции - выведение матки в кольпотомическую рану.• simplification of the technically most difficult stage of the operation - removal of the uterus into the colpotomy wound.

Технический результат достигается тем, что способ вагинальной миомэктомии заключается в том, что до выведения матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами в кольпотомическую рану в брюшную полость вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют ведущую точку самого крупного миоматозного узла. Вводят мини-троакар в правую подвздошную область, затем его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы. Затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар. После чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища. После этого выполняют заднюю/переднюю кольпотомию разрезом слизистой влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, затем оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами вращательным движением через кольпотомическую рану во влагалище. Удаляют миоматозный/миоматозные узел/узлы. Ушивают ложа узла/узлов. Возвращают матку в область малого таза и ушивают кольпотомическую рану.The technical result is achieved in that the method of vaginal myomectomy consists in the fact that before removing the uterus together with the myomatous node / myomatous nodes into the colpotomy wound, a mini-laparoscope is introduced into the abdominal cavity, with the help of which the leading point of the largest myomatous node is determined. A mini-trocar is inserted into the right iliac region, then it is pulled out and a mini-needle holder is inserted into it, with which a vicryl thread 70 cm long, 0 thick with a piercing-cutting needle 30 mm in diameter at a distance of 2-3 cm from the end of the needle is captured. Then a mini-needle holder is inserted into the trocar wound, while pulling the needle and thread into the abdominal cavity, then a mini-trocar is passed through the needle holder into the abdominal cavity. After that, the above knot is stitched at its leading point to a depth of 0.5-1.0 cm and the thread is pulled for 8-9 cm proximally, then both ends are grasped with a needle holder and brought to the posterior / anterior fornix of the vagina. After that, a posterior / anterior colpotomy is performed with an incision of the vaginal mucosa with a length corresponding to the length of the removed preparation, then both ends of the thread are brought out into the vagina and, pulling for them, the uterus with the node / nodes is brought out with a rotational movement through the colpotomy wound into the vagina. The myomatous / myomatous node / nodes are removed. Sew the knot / knots bed. The uterus is returned to the pelvic area and the colpotomy wound is sutured.

Способ выполняется следующим образом: пациентку укладывают в положение Тренделенбурга. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в нижне-пупочной точке выполняют продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость вводят иглу Вереша. Инсуфляция углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку вводят оптический троакар d 5 мм. Через него проводят лапароскоп d 5 мм и оценивают состояние органов брюшной полости, определяя при этом ведущую точку самого крупного миоматозного узла. Затем проводят мини-троакар d 3 мм в правой подвздошной области. Далее, в брюшную полость вводят викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой, диаметром 30 мм по следующей методике: в извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм вводят иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватывают нить в 2-3 см от иглы, затем иглодержатель вводят в троакарную рану в правой подвздошной области, не снимая при этом троакар и, подтягивая за собой иглу с нитью. После того, как игла и нить проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар диаметром 3 мм через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватывают и прошивают самый крупный миоматозный узел на глубину 0,5-1,0 см в его ведущей точке, нить протягивают на 8-9 см проксимально и не срезают, а захватывают оба конца иглодержателем и подводят к заднему/переднему своду влагалища. Следующим этапом во влагалище вводят самофиксирующееся зеркало и подъемник, после инфильтрации слизистой влагалища раствором адреналина монополярным ножом с током 60 Вт выполняют переднюю или заднюю кольпотомию на 1 см выше или ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6-7 см и более). При этом газ, находящийся в брюшной полости, выпячивает брюшину и тем самым создает благоприятные условия для выполнения доступа в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке выводят лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватывают их мягким зажимом со стороны влагалища. После этого газ, подающийся в брюшную полость, выключают. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлами выводят через кольпотомическую рану во влагалище и выполняют вагинальную миомэктомию. С помощью ультразвукового скальпеля выполняют поперечный разрез по ведущей точке над миоматозным/миоматозными узлом/узлами с последующим вылущиванием и удалением из ложа. Затем накладывают два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку возвращают в исходное положение в брюшной полости. Кольпотомную рану ушивают. Лапароскопический контроль. Гемостаз. Выведение мини-лапароскопа и троакаров из брюшной полости. Десуфляция.The method is performed as follows: the patient is placed in the Trendelenburg position. Under endotracheal anesthesia with artificial lung ventilation, a 5 mm longitudinal skin incision is made at the lower umbilical point. Through it, a Veress needle is inserted into the abdominal cavity. Carbon dioxide insufflation up to 14 mm Hg An optical trocar d 5 mm is introduced into the lower umbilical point. A laparoscope d 5 mm is passed through it and the condition of the abdominal organs is assessed, while determining the leading point of the largest myomatous node. Then a mini-trocar d 3 mm is carried out in the right iliac region. Further, a vicryl thread 70 cm long with a thickness of 0 with a piercing-cutting needle with a diameter of 30 mm is introduced into the abdominal cavity according to the following technique: a needle holder with a diameter of 3 mm is inserted into a 3 mm diameter trocar extracted outside. The latter captures the thread 2-3 cm from the needle, then the needle holder is inserted into the trocar wound in the right iliac region, without removing the trocar and pulling the needle and thread behind it. After the needle and thread are passed into the abdominal cavity, a mini-trocar 3 mm in diameter is passed through the needle holder into the abdominal cavity through the anterior abdominal wall. Using the endoscopic technique, the largest myomatous node is grasped and stitched with a needle holder to a depth of 0.5-1.0 cm at its leading point, the thread is pulled proximally 8-9 cm and not cut, but both ends are grasped with a needle holder and brought to the posterior / anterior the fornix of the vagina. The next step is to introduce a self-fixing speculum and a lift into the vagina, after infiltration of the vaginal mucosa with an adrenaline solution with a monopolar knife with a current of 60 W, perform an anterior or posterior colpotomy 1 cm above or below the cervix, with a transverse incision of the vaginal mucosa with a size corresponding to the diameter of the removed drug (6-7 cm and more). In this case, the gas in the abdominal cavity protrudes the peritoneum and thereby creates favorable conditions for access to the abdominal cavity. Then, under the control of the laparoscope, the ligature threads on the stitched uterus are removed from the abdominal cavity with a laparoscopic needle holder through the colpotomy wound into the vagina and grasped with a soft clamp from the side of the vagina. After this, the gas supplied to the abdominal cavity is turned off. Using the threads as reins, the uterus together with the nodes is brought out through the colpotomy wound into the vagina with a rotational movement and vaginal myomectomy is performed. Using an ultrasonic scalpel, a transverse incision is made along the leading point over the myomatous / myomatous node / nodes, followed by exfoliation and removal from the bed. Then two rows of sutures (musculo-muscular and serous-muscular) are applied to the site of the node to restore the integrity of the uterine wall. The uterus is returned to its original position in the abdominal cavity. The colpotomy wound is sutured. Laparoscopic control. Hemostasis. Removing the mini-laparoscope and trocars from the abdominal cavity. Desuflation.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:The essential distinguishing features of the invention and the causal relationship between them and the result achieved:

• В брюшную полость до выведения матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами в кольпотомическую рану вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют ведущую точку самого крупного миоматозного узла.• A mini-laparoscope is inserted into the abdominal cavity before the uterus is removed together with the myomatous node / myomatous nodes into the colpotomy wound, with the help of which the leading point of the largest myomatous node is determined.

Введение мини-лапароскопа позволяет оценить состояние органов брюшной полости и малого таза в целом, размеры, точную локализацию и количество узлов, определить ведущую точку наиболее крупного миоматозного узла. Это необходимо, чтобы определить траекторию вращения матки для выведения ее во влагалище следующим этапом операции.The introduction of a mini-laparoscope allows you to assess the condition of the abdominal cavity and small pelvis as a whole, the size, exact location and number of nodes, to determine the leading point of the largest myomatous node. This is necessary to determine the trajectory of rotation of the uterus for its removal into the vagina in the next stage of the operation.

• Вводят мини-троакар в правую подвздошную область, затем его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы. Длина нити 70 см позволяет прошить узел миомы с последующим выведением во влагалище, указанная длина достаточна, чтобы использовать нити как вожжи и подтягивать узел при выведении во влагалище.• A mini-trocar is inserted into the right iliac region, then it is pulled out and a mini-needle holder is inserted into it, with which a vicryl suture 70 cm long, 0 thick with a piercing-cutting needle 30 mm in diameter at a distance of 2-3 cm from the end of the needle is grasped. The length of the thread of 70 cm allows stitching the fibroid knot with subsequent insertion into the vagina, the indicated length is sufficient to use the threads as reins and tighten the knot when inserting into the vagina.

Иглодержатель необходим для захвата колюще-режущей иглы диаметром 30 мм с викриловой нитью толщиной 0 и выполнения самой манипуляции - прошивание ведущей точки узла миомы.The needle holder is necessary to grab a piercing-cutting needle with a diameter of 30 mm with a vicryl thread with a thickness of 0 and to perform the manipulation itself - stitching the leading point of the myoma node.

Захват колюще-режущей иглы производят за лигатуру в 2-3 см от конца иглы для того, чтобы иглу такого диаметра и кривизны возможно было технически протянуть в брюшную полость через мини-разрез.The seizure of the piercing-cutting needle is made behind the ligature 2-3 cm from the end of the needle so that a needle of this diameter and curvature can technically be pulled into the abdominal cavity through a mini-incision.

Диаметр иглы (30 мм) обеспечивает прошивание тканей на матке наиболее оптимальным, создавая хирургу наиболее комфортные условия визуализации тканей и приемлемой амплитуду движений при прошивании узла на матке,The diameter of the needle (30 mm) provides the most optimal stitching of tissues on the uterus, creating the most comfortable conditions for tissue visualization for the surgeon and an acceptable range of motion when stitching the knot on the uterus,

• Затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар, после чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища, а после выполнения кольпотомии вышеуказанные оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами во влагалище.• Then a mini-needle holder is inserted into the trocar wound, while pulling the needle and thread into the abdominal cavity, then a mini-trocar is passed through the needle holder into the abdominal cavity, after which the above node is stitched at its leading point to a depth of 0.5-1.0 cm and pull the thread for 8-9 cm proximally, then grab its both ends with a needle holder and bring them to the posterior / anterior fornix of the vagina, and after performing the colpotomy, the above both ends of the thread are brought out into the vagina and, pulling behind them, the uterus with the knot / nodes in vagina.

Кривизна колюще-режущей иглы позволяет прошивать стенку матки на глубину 0,5-1,0 см, при этом не травмируя окружающие ткани в условиях маленького анатомического объема позади матки в Дугласовом пространстве. Викриловая нить толщиной 0, а также глубина прошивания узла создают оптимальные условия для возможности подтягивать нитью узел миомы при выведении матки во влагалище.The curvature of the piercing-cutting needle makes it possible to suture the wall of the uterus to a depth of 0.5-1.0 cm, while not injuring the surrounding tissues in conditions of a small anatomical volume behind the uterus in the Douglas space. Vicryl suture with a thickness of 0, as well as the depth of stitching of the knot create optimal conditions for the possibility of tightening the fibroid knot with the suture when the uterus is inserted into the vagina.

Приводим клинические примеры.Here are some clinical examples.

Пример 1Example 1

Пациентка: С. 32 лет.Patient: S. 32 years old.

Количество беременностей в анамнезе: 3, 1 - роды срочные, без осложнений, 1 - аборт, без осложнений, 1 - выкидыш, без осложнений. Жалобы: рост узла (планирует беременность).The number of pregnancies in the anamnesis: 3, 1 - urgent childbirth, without complications, 1 - abortion, without complications, 1 - miscarriage, without complications. Complaints: node growth (planning pregnancy).

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции, варикозная болезнь.Diseases in history: acute respiratory infections, childhood infections, varicose veins.

Операции в анамнезе: секторальная резекция правой молочной железы (фиброма). Склерозирование вен нижних конечностей.Previous operations: sectoral resection of the right breast (fibroma). Sclerotherapy of the veins of the lower extremities.

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: верхняя треть передней стенки матки. Форма миомы: интрамурально-субмукозная. Размеры узла миомы: 70×64×60 мм.MRI of the small pelvis: Localization of the fibroid node: the upper third of the anterior wall of the uterus. Fibroid form: intramural-submucous. Fibroid node dimensions: 70 × 64 × 60 mm.

Способ хирургического лечения: вагинальная миомэктомия с мини-лапароскопической ассистенцией по заявляемому способу.Method of surgical treatment: vaginal myomectomy with mini-laparoscopic assistance according to the claimed method.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели мини-лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости, включая определение наиболее выступающей ведущей точки единственного узла. Провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее, в брюшную полость ввели викриловую нить длинной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 2 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с нитью. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел (узел был один) на глубину 0,5 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 8 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в передний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили переднюю кольпотомию на 1 см выше шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (7 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа без вхождения в полость матки. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 90 мин, величина кровопотери - 170 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 2-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.The patient is in the Trendelenburg position. Under ET anesthesia with mechanical ventilation, a 5 mm longitudinal skin incision was made at the lower umbilical point. Through it, a Veresh needle was inserted into the abdominal cavity. Performed carbon dioxide insufflation up to 14 mm Hg. An optical trocar d 5 mm was inserted into the lower umbilical point. A mini-laparoscope d 5 mm was passed through it and the condition of the abdominal organs was assessed, including the determination of the most prominent leading point of a single node. A trocar d 3 mm was inserted into the right iliac region. Further, a vicryl thread 70 cm long with a thickness of 0 with a piercing-cutting needle with a diameter of 30 mm was introduced into the abdominal cavity according to the following method. A 3 mm diameter needle holder was inserted into a 3 mm diameter trocar pulled out to the outside. The latter grasped the ligature 2 cm from the end of the needle, then the needle holder was inserted into the trocar wound in the right iliac region of the anterior abdominal wall, without removing the trocar and pulling the needle and thread behind it. After the needle and thread were passed into the abdominal cavity, a trocar was passed through the anterior abdominal wall through the needle holder into the abdominal cavity. Using the endoscopic technique, the myomatous node (there was only one node) was seized with a needle holder and sutured to a depth of 0.5 cm at its leading point. In this case, the thread was stretched 8 cm proximally and was not cut, and then both ends of the thread were captured with a laparoscopic needle holder along a trajectory into the anterior fornix of the vagina. The next step was to introduce a self-fixing speculum and an elevator into the vagina, infiltrate the vaginal mucosa with an adrenaline solution and a monopolar knife with a current of 60 W, performed an anterior colpotomy 1 cm above the cervix, a transverse incision of the vaginal mucosa with a size corresponding to the diameter of the drug to be removed (7 cm), performed access into the abdominal cavity. Then, under the control of a laparoscope from the abdominal cavity, the ligature threads on the sutured uterus were introduced with a laparoscopic needle holder through the colpotomy wound into the vagina and captured with a soft clamp from the vagina. Using the threads as reins, the uterus together with the node was brought out into the colpotomy wound with a rotational movement. After that, the gas supplied to the abdominal cavity was turned off. Then, a transverse incision was made with a scalpel along the most protruding point above the myomatous node, followed by exfoliation and removal from the bed without entering the uterine cavity. Then, two rows of sutures (musculo-muscular and serous-muscular) were placed on the site of the node to restore the integrity of the uterine wall. The uterus was returned to its original position in the abdominal cavity. A drain was introduced into the Douglas space with its removal through an incision in the posterior wall of the vagina. The colpotomy wound was sutured. Laparoscopic control of hemostasis is good. Desufflation. The duration of the surgery was 90 minutes, the amount of blood loss was 170 ml. The number of days of consumption of analgesics (ketonal 2.0 IM) - 2 days. The patient was discharged on the 2nd day of the postoperative period in a satisfactory condition.

Пример 2Example 2

Пациентка: М. 38 лет.Patient: M., 38 years old.

Количество беременностей в анамнезе: 2, 1 - роды срочные (кесарево сечение - слабость родовой деятельности) без осложнений, 1 - аборт, без осложнений.The number of pregnancies in the anamnesis: 2, 1 - urgent delivery (cesarean section - weakness of labor) without complications, 1 - abortion, without complications.

Жалобы: размеры узла миомы 6×6,5 см (планирует беременность).Complaints: the size of the myoma node is 6 × 6.5 cm (planning a pregnancy).

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции, хронический гастрит (вне обострения).Diseases in history: acute respiratory infections, childhood infections, chronic gastritis (without exacerbation).

Операции в анамнезе: кесарево сечение в 2011 году (без осложнений).History of operations: Caesarean section in 2011 (without complications).

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: дно матки. Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 65×60×63 мм.MRI of the small pelvis: Localization of the fibroid node: the fundus of the uterus. Myoma form: intramural-subserous. Fibroid node dimensions: 65 × 60 × 63 mm.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости и провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее, в брюшную полость ввели викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 3 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с лигатурой. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел на глубину 1,0 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 9 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в задний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили заднюю кольпотомию на 1 см ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6,5 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 95 мин, величина кровопотери - 80 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 2-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.The patient is in the Trendelenburg position. Under ET anesthesia with mechanical ventilation, a 5 mm longitudinal skin incision was made at the lower umbilical point. Through it, a Veresh needle was inserted into the abdominal cavity. Performed carbon dioxide insufflation up to 14 mm Hg. An optical trocar d 5 mm was inserted into the lower umbilical point. A laparoscope with d 5 mm was passed through it, and the state of the abdominal organs was assessed and a trocar with d 3 mm was inserted into the right iliac region. Further, a vicryl thread 70 cm long with a thickness of 0 with a piercing-cutting needle with a diameter of 30 mm was introduced into the abdominal cavity according to the following method. A 3 mm diameter needle holder was inserted into a 3 mm diameter trocar pulled out to the outside. The latter seized the ligature 3 cm from the end of the needle, then the needle holder was inserted into the trocar wound in the right iliac region of the anterior abdominal wall, without removing the trocar and pulling the needle with the ligature behind it. After the needle and thread were passed into the abdominal cavity, a trocar was passed through the anterior abdominal wall through the needle holder into the abdominal cavity. Using the endoscopic technique, the myomatous node was grasped and stitched with a needle holder to a depth of 1.0 cm at its leading point. In this case, the thread was stretched 9 cm proximally and was not cut, and then both ends of the thread were captured with a laparoscopic needle holder along a trajectory into the posterior fornix of the vagina. The next step was to introduce a self-fixing speculum and a lift into the vagina, infiltrate the vaginal mucosa with an adrenaline solution and a monopolar knife with a current of 60 W, performed a posterior colpotomy 1 cm below the cervix, with a transverse incision of the vaginal mucosa with a size corresponding to the diameter of the drug to be removed (6.5 cm), performed access to the abdominal cavity. Then, under the control of a laparoscope from the abdominal cavity, the ligature threads on the sutured uterus were introduced with a laparoscopic needle holder through the colpotomy wound into the vagina and captured with a soft clamp from the vagina. Using the threads as reins, the uterus together with the node was brought out into the colpotomy wound with a rotational movement. After that, the gas supplied to the abdominal cavity was turned off. Then, a transverse incision was made with a scalpel along the most protruding point above the myomatous node, followed by exfoliation and removal from the bed. Then, two rows of sutures (musculo-muscular and serous-muscular) were placed on the site of the node to restore the integrity of the uterine wall. The uterus was returned to its original position in the abdominal cavity. A drain was introduced into the Douglas space with its removal through an incision in the posterior wall of the vagina. The colpotomy wound was sutured. Laparoscopic control of hemostasis is good. Desufflation. The duration of the surgery was 95 min, the amount of blood loss was 80 ml. The number of days of consumption of analgesics (ketonal 2.0 IM) - 2 days. The patient was discharged on the 2nd day of the postoperative period in a satisfactory condition.

Пример 3Example 3

Пациентка: М. 29 лет.Patient: M., 29 years old.

Количество беременностей в анамнезе: 1 - аборт без осложнений.The number of pregnancies in the anamnesis: 1 - abortion without complications.

Жалобы: обнаружена миома матки по передней стенке матки ближе к дну трансмуральный узел миомы 6,5×6,7×6,0 см не деформирующий полость матки. Планирует беременность 6 месяцев.Complaints: uterine fibroids were found on the anterior wall of the uterus closer to the bottom of the transmural myoma node 6.5 × 6.7 × 6.0 cm that does not deform the uterine cavity. She is planning a pregnancy for 6 months.

Заболевания в анамнезе: хр. Гастрит (вне обострения), хр. тонзиллит (вне обострения). Операции - не было.Diseases in history: chr. Gastritis (without exacerbation), chr. tonsillitis (without exacerbation). There was no operation.

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: передняя стенка матки ближе к дну. Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 67×65×60 мм.MRI of the small pelvis: Localization of the fibroid node: the anterior wall of the uterus is closer to the bottom. Myoma form: intramural-subserous. Fibroid node dimensions: 67 × 65 × 60 mm.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижнепупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости и провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее в брюшную полость ввели викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 3 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с лигатурой. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел на глубину 0,7 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 9 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в задний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили заднюю кольпотомию на 1 см ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6,7 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 102 мин, величина кровопотери - 70 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 3-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.The patient is in the Trendelenburg position. Under ET anesthesia with mechanical ventilation, a 5 mm longitudinal skin incision was made at the lower umbilical point. Through it, a Veresh needle was inserted into the abdominal cavity. Performed carbon dioxide insufflation up to 14 mm Hg. An optical trocar d 5 mm was inserted into the lower umbilical point. A laparoscope with d 5 mm was passed through it, and the state of the abdominal organs was assessed and a trocar with d 3 mm was inserted into the right iliac region. Next, a vicryl thread 70 cm long with a thickness of 0 with a piercing-cutting needle 30 mm in diameter was introduced into the abdominal cavity according to the following method. A 3 mm diameter needle holder was inserted into a 3 mm diameter trocar pulled out to the outside. The latter seized the ligature 3 cm from the end of the needle, then the needle holder was inserted into the trocar wound in the right iliac region of the anterior abdominal wall, without removing the trocar and pulling the needle with the ligature behind it. After the needle and thread were passed into the abdominal cavity, a trocar was passed through the anterior abdominal wall through the needle holder into the abdominal cavity. Using the endoscopic technique, the myomatous node was grasped and sutured with a needle holder to a depth of 0.7 cm at its leading point. In this case, the thread was stretched 9 cm proximally and was not cut, and then both ends of the thread were captured with a laparoscopic needle holder along a trajectory into the posterior fornix of the vagina. The next step was to introduce a self-fixing speculum and an elevator into the vagina, infiltrate the vaginal mucosa with an adrenaline solution and a monopolar knife with a current of 60 W, performed a posterior colpotomy 1 cm below the cervix, with a transverse incision of the vaginal mucosa with a size corresponding to the diameter of the drug to be removed (6.7 cm), performed access to the abdominal cavity. Then, under the control of a laparoscope from the abdominal cavity, the ligature threads on the sutured uterus were introduced with a laparoscopic needle holder through the colpotomy wound into the vagina and captured with a soft clamp from the vagina. Using the threads as reins, the uterus together with the node was brought out into the colpotomy wound with a rotational movement. After that, the gas supplied to the abdominal cavity was turned off. Then, a transverse incision was made with a scalpel along the most protruding point above the myomatous node, followed by exfoliation and removal from the bed. Then, two rows of sutures (musculo-muscular and serous-muscular) were placed on the site of the node to restore the integrity of the uterine wall. The uterus was returned to its original position in the abdominal cavity. A drain was introduced into the Douglas space with its removal through an incision in the posterior wall of the vagina. The colpotomy wound was sutured. Laparoscopic control of hemostasis is good. Desufflation. The duration of the surgery was 102 minutes, the amount of blood loss was 70 ml. The number of days of consumption of analgesics (ketonal 2.0 IM) - 2 days. The patient was discharged on the 3rd day of the postoperative period in a satisfactory condition.

Пример 4 (по способу-прототипу)Example 4 (according to the prototype method)

Пациентка: В. 31 года.Patient: V. 31 years old.

Количество беременностей в анамнезе: 2 - 1 аборт, 1 роды срочные, без осложнений.The number of pregnancies in the anamnesis: 2 - 1 abortion, 1 urgent delivery, without complications.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации. Хроническая тазовая боль.Complaints: profuse, painful periods, leading to anemization. Chronic pelvic pain.

Заболевания в анамнезе: фолликулярная аденома щитовидной железы.Diseases in the anamnesis: follicular adenoma of the thyroid gland.

Операции в анамнезе: резекция правой доли щитовидной железы и перешейка.History of operations: resection of the right lobe of the thyroid gland and isthmus.

УЗИ малого таза: Локализация узла миомы: задняя стенка матки нижняя треть.Ultrasound of the small pelvis: Localization of the fibroid node: the posterior wall of the uterus, the lower third.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 71×64×78 мм.Myoma form: intramural-subserous. Fibroid node dimensions: 71 × 64 × 78 mm.

Способ хирургического лечения: влагалищная миомэктомия по способу прототипу.Method of surgical treatment: vaginal myomectomy according to the prototype method.

Интраоперационно: шейку матки взяли на пулевые щипцы и максимально оттянули к лону. Слизистую влагалища инфильтрировали раствором адреналина. Скальпелем в поперечном направлении рассекли заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрыли брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Установили передний и задний ретракторы. Для выведения матки в кольпотомическую рану на серозную оболочку задней стенки матки наложили пулевые щипцы, выполнили попытку выведения матки во влагалище. Размеры матки, прилежащей к кольпотомической ране, превосходят последнюю по величине, попытка выведения матки в кольпотомическую рану безуспешна. Решено провести конверсию на лапаротомию. Послойно вскрыли переднюю брюшную стенку, матку вывели в рану. Вскрыли капсулу миоматозного узла, узел вылущили и отсекли. Ушили ложе узла. Препарат извлекли из брюшной полости. Рану на передней брюшной стенке ушили послойно. Длительность оперативного вмешательства составила 1 ч 25 мин, величина кровопотери - 230 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 6 дней. Больная выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.Intraoperatively: the cervix was taken with bullet forceps and pulled to the bosom as much as possible. The vaginal mucosa was infiltrated with an adrenaline solution. The posterior wall of the vaginal fornix was dissected with a scalpel in the transverse direction, with the help of scissors the peritoneum of the rectal-uterine space was opened to the sacro-uterine ligaments. Front and rear retractors were installed. To remove the uterus into the colpotomy wound, bullet forceps were applied to the serous membrane of the posterior wall of the uterus, and an attempt was made to remove the uterus into the vagina. The size of the uterus adjacent to the colpotomy wound exceeds the latter in size, an attempt to remove the uterus into the colpotomy wound is unsuccessful. It was decided to convert to laparotomy. The anterior abdominal wall was opened in layers, the uterus was taken out into the wound. The capsule of the myomatous node was opened, the node was removed and cut off. We made the knot bed. The drug was removed from the abdominal cavity. The wound on the anterior abdominal wall was sutured in layers. The duration of the surgical intervention was 1 h 25 min, the amount of blood loss was 230 ml. The number of days of consumption of analgesics (ketonal 2.0 IM) - 6 days. The patient was discharged on the 7th day of the postoperative period in a satisfactory condition.

Были проанализированы клинические данные 92 больных в возрасте 30 лет +/- 10 (23-43 лет) с интрамурально-субсерозной, субсерозной и интрамурально-субмукозной формой миомы матки, размерами самого крупного миоматозного узла 4-10 см, различной локализацией узлов (по задней и передней стенкам матки, области ее дна). Показаниями к операции являлись: нарушения менструального цикла по типу гипер- и менометроррагии с анемизацией больных, размеры узлов более 4 см, быстрый рост узлов, бесплодие и привычное невынашивание беременности после дообследования и исключения других причин бесплодия.We analyzed the clinical data of 92 patients aged 30 +/- 10 (23-43 years) with intramural-subserous, subserous and intramural-submucous forms of uterine fibroids, the size of the largest myomatous node 4-10 cm, different localization of nodes (along the posterior and the front walls of the uterus, the area of its bottom). The indications for surgery were: menstrual irregularities of the type of hyper- and menometrorrhagia with anemization of patients, node sizes over 4 cm, rapid node growth, infertility and recurrent miscarriage after further examination and exclusion of other causes of infertility.

Пациентки были разделены на 4 группы. Первую группу составили 22 пациентки, которым была выполнена вагинальная миомэктомия. Вторую (основную) группу составили 25 пациенток, которым была выполнена mini-site ассистированная вагинальная миомэктомия по заявленному способу. Третью группу составили 25 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия. И четвертую группу составили 20 пациенток с лапаротомической миомэктомией. В I группе тело матки выводилось во влагалище с помощью пулевых щипцов и было выполнимо у 12 (54,5%) пациенток с интрамурально-субсерозной миомой матки с размерами узлов 4-7 см, расположенными по задней стенке матки). В 10 (45,5%) случаях в выведение матки в кольпотомическую рану при помощи пулевых щипцов было технически невыполнимо и потребовало смены оперативного доступа на лапаротомию. Это было связано с локализацией узлов в дне (в одном случае - 4,5%) и размерами узлов 9-10 см (в 5 случаях - 22,7%). Что касается III группы пациенток, конверсия на лапаротомию выполнялась в 2 случаях (8%) и была связана с размерами интрамурально-субсерозных узлов более 9-10 см и техническими трудностями во время операции. Во II (основной) группе смены оперативного доступа не производилось. Объем кровопотери во II (основной) группе составил 112,6 +/- 67,12 мл, и ни в одном случае не требовалось проведение гемотрансфузии.The patients were divided into 4 groups. The first group consisted of 22 patients who underwent vaginal myomectomy. The second (main) group consisted of 25 patients who underwent mini-site assisted vaginal myomectomy according to the claimed method. The third group consisted of 25 patients who underwent laparoscopic myomectomy. And the fourth group consisted of 20 patients with laparotomic myomectomy. In group I, the body of the uterus was removed into the vagina using bullet forceps and was feasible in 12 (54.5%) patients with intramural-subserous uterine myoma with a node size of 4-7 cm located along the posterior wall of the uterus). In 10 (45.5%) cases, the removal of the uterus into the colpotomy wound using bullet forceps was technically impracticable and required changing the operative access to laparotomy. This was due to the localization of the nodes in the bottom (in one case - 4.5%) and the size of the nodes 9-10 cm (in 5 cases - 22.7%). As for the third group of patients, conversion to laparotomy was performed in 2 cases (8%) and was associated with the size of intramural subserous nodes more than 9-10 cm and technical difficulties during the operation. In the II (main) group, the change of the operative access was not performed. The volume of blood loss in group II (main) was 112.6 +/- 67.12 ml, and in none of the cases blood transfusion was required.

В I группе объем кровопотери составил 135,0 +/- 71,2 мл, и также ни в одном случае не требовалось проведения гемотрансфузии. В III группе объем кровопотери составил 158,0 +/- 54,0 мл, и также гемотроансфузий не проводилось. И в IV группе объем кровопотери был 278,1 +/- 59,0 мл и в 2 случаях (10%) выполнялась гемотрансфузия. Кровопотеря в основной группе была самая низкая. Проводилась оценка интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде по шкале ВАШ. По группам она составила: 3,5±0,9 в I группе, 4,8±1,0 в III группе, 5,7±1,3 в IV группе и 2,8±0,9 во II группе соответственно. Таким образом, согласно оценке по шкале ВАШ, болезненность сократилась на 1,8-2,2 балла. В среднем на 3 сутки после операции во II группе не требовалось применение анальгетиков. В остальных группах пациентки дольше нуждались в обезболивании. Таким образом, разница в количестве дней потребления анальгетиков составила 6 дней, что свидетельствует о снижении травматичности операции по заявляемому способу. Продолжительность оперативного вмешательства составила 86 +/- 34 мин во II основной группе, 97 +/- 32 мин в I группе, 118 +/- 42 мин в III группе, и 128 +/- 28 мин в IV группе соответственно. Это демонстрирует сокращение длительности операции при заявленном способе, по сравнению с остальными доступами на 11, 32 и 42 минуты по группам соответственно.In group I, the volume of blood loss was 135.0 +/- 71.2 ml, and also in no case was blood transfusion required. In group III, the volume of blood loss was 158.0 +/- 54.0 ml, and hemotroansfusions were not performed either. And in group IV the volume of blood loss was 278.1 +/- 59.0 ml, and in 2 cases (10%) blood transfusion was performed. The blood loss in the main group was the lowest. The intensity of pain syndrome in the postoperative period was assessed using the VAS scale. For groups, it was: 3.5 ± 0.9 in group I, 4.8 ± 1.0 in group III, 5.7 ± 1.3 in group IV and 2.8 ± 0.9 in group II, respectively. Thus, according to the VAS scale, the pain decreased by 1.8-2.2 points. On average, 3 days after the operation, the use of analgesics was not required in group II. In the remaining groups, the patients needed anesthesia longer. Thus, the difference in the number of days of consumption of analgesics was 6 days, which indicates a decrease in the invasiveness of the operation according to the claimed method. The duration of the surgical intervention was 86 +/- 34 minutes in the second main group, 97 +/- 32 minutes in the first group, 118 +/- 42 minutes in the third group, and 128 +/- 28 minutes in the fourth group, respectively. This demonstrates a reduction in the duration of the operation with the claimed method, in comparison with the rest of the accesses by 11, 32 and 42 minutes in groups, respectively.

Длительность госпитализации составила 3,6 +/ -1,4 дней в I группе, 2,7 +/- 0,8дней во II группе, и 6,1 +/- 1,8 дней в III группе и 7,0 +/- 1,2 дней в IV группе соответственно. Таким образом, продолжительность госпитализации сократилась при выполнении операции по заявленному способу на 0,9, 2,4 и 3,3 койко-дня соответственно. Кроме того, у всех пациенток в основной группе был достигнут хороший косметический эффект за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке.The duration of hospitalization was 3.6 +/- 1.4 days in group I, 2.7 +/- 0.8 days in group II, and 6.1 +/- 1.8 days in group III and 7.0 +/- - 1.2 days in group IV, respectively. Thus, the duration of hospitalization was reduced when performing the operation according to the claimed method by 0.9, 2.4 and 3.3 bed-days, respectively. In addition, all patients in the study group had a good cosmetic effect due to the absence of an incision on the anterior abdominal wall.

Заявляемый способ успешно прошел апробацию в СПб ГБУЗ «Городская больница №40».The inventive method has been successfully tested in St. Petersburg GBUZ "City Hospital No. 40".

Таким образом, заявляемый способ вагинальной миомэктомии позволяет:Thus, the claimed method of vaginal myomectomy allows:

• выполнять вагинальную миомэктомию с использованием мини-лапароскопии, что позволяет проводить наиболее сложный этап операции - выведение матки с узлами в кольпотомическую рану - с визуальным лапароскопическим контролем, а не вслепую;• to perform vaginal myomectomy using mini-laparoscopy, which allows the most difficult stage of the operation - removal of the uterus with nodes in the colpotomy wound - with visual laparoscopic control, and not blindly;

• уменьшить количество интраоперационной смены доступа;• to reduce the number of intraoperative access changes;

• упростить технически наиболее сложный этап операции - выведение матки в кольпотомическую рану,• to simplify the technically the most difficult stage of the operation - removal of the uterus into the colpotomy wound,

что в совокупности обеспечивает:which together provides:

• снижение травматичности хирургического вмешательства, время его проведения и объем кровопотери;• reducing the trauma of surgical intervention, the time of its implementation and the amount of blood loss;

Список литературыBibliography

1. X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. Оперативная гинекология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 148-151.1. X. Hirsch, O. Keser, F. Ikle. Operative gynecology. Moscow: GEOTAR-Media, 2007.S. 148-151.

2. М.С. Багиш, М.М. Каррам. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier Ltd., 2009. С. 199-204.2. M.S. Bagish, M.M. Carram. Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecological Surgery. London: Elsevier Ltd., 2009.S. 199-204.

3. Birsan A, Deval В, Detchev R, Poncelet С, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: result of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110:89-93.3. Birsan A, Deval B, Detchev R, Poncelet C, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: result of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110: 89-93.

4. Alessandri, F. Randomized study of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy for uterine myomas / F. Alessandri, D. Lijoi, E. Mistrangelo, S. Ferrero // J Min Invasive Gynecol. - 2006. - №13. - P. 92-97.4. Alessandri, F. Randomized study of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy for uterine myomas / F. Alessandri, D. Lijoi, E. Mistrangelo, S. Ferrero // J Min Invasive Gynecol. - 2006. - No. 13. - P. 92-97.

5. Marshall, L. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata / L. Marshall, D. Spiegelman D, M. Goldman // Fertil Steril. - 1998 - Vol. 70, №3. - P. 432-439.5. Marshall, L. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata / L. Marshall, D. Spiegelman D, M. Goldman // Fertil Steril. - 1998 - Vol. 70, no. 3. - P. 432-439.

6. Rossetti, A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy / А. Rossetti, O. Sizzi, L. Soranna // Hum Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 770-774.6. Rossetti, A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy / A. Rossetti, O. Sizzi, L. Soranna // Hum Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 770-774.

7. Seracchioli, R. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy / R. Seracchioli, S. Rossi, F. Govoni // Hum Reprod. - 2000. - Vol. 15, №12. - P. 2663-2668.7. Seracchioli, R. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy / R. Seracchioli, S. Rossi, F. Govoni // Hum Reprod. - 2000. - Vol. 15, no. 12. - P. 2663-2668.

8. Food and Drug Administration. Quantitative Assessment of the Prevalence of Unsuspected Uterine Sarcoma in Women Undergoing Treatment of Uterine Fibroids Summary and Key Findings [электронный ресурс] / Food and Drug Administration. - 2014. Режим доступа: https://www.fda.gov.8. Food and Drug Administration. Quantitative Assessment of the Prevalence of Unsuspected Uterine Sarcoma in Women Undergoing Treatment of Uterine Fibroids Summary and Key Findings [electronic resource] / Food and Drug Administration. - 2014. Access mode: https://www.fda.gov.

9. Sizzi, О. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy / O. Sizzi, A. Rossetti, M. Malzoni // J Minim Invasive Gynecol. - 2007. - Vol. 14, №4. P. 453-462.9. Sizzi, O. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy / O. Sizzi, A. Rossetti, M. Malzoni // J Minim Invasive Gynecol. - 2007. - Vol. 14, no. 4. P. 453-462.

10. Claeys, J. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis / J. Claeys, L. Hellendoorn, T. Hamerlynck // Gynecol Surg. - 2014. - Vol. 11, №3. - P. 197-20610. Claeys, J. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis / J. Claeys, L. Hellendoorn, T. Hamerlynck // Gynecol Surg. - 2014. - Vol. 11, no. 3. - P. 197-206

11. Koo, Y. Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy: a single-center experience and literature review / Y. Koo, J. Lee, Y. Lee // J Minim Invasive Gynecol. - 2015. - Vol. 22, №6. - P. 1022-1030.11. Koo, Y. Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy: a single-center experience and literature review / Y. Koo, J. Lee, Y. Lee // J Minim Invasive Gynecol. - 2015. - Vol. 22, no. 6. - P. 1022-1030.

12. Marshall, L. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race / L. Marshall, D. Spiegelman, R. Barbieri // Obstet Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - P. 967-973.12. Marshall, L. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race / L. Marshall, D. Spiegelman, R. Barbieri // Obstet Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - P. 967-973.

13. Holzer, A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain / A. Holzer, S. Jirecek, U. Illievich, J. Huber // Anesth Analg. - 2006. - Vol. 102, №5. - P. 1480-1484.13. Holzer, A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain / A. Holzer, S. Jirecek, U. Illievich, J. Huber // Anesth Analg. - 2006. - Vol. 102, no.5. - P. 1480-1484.

14. Mais, V. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome / V. Mais, S. Ajossa, S. Guerriero S // Am J Obstet Gynecol. - 1996. - Vol. 174, №2. P. 654-658.14. Mais, V. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome / V. Mais, S. Ajossa, S. Guerriero S // Am J Obstet Gynecol. - 1996. - Vol. 174, no. 2. P. 654-658.

15. Miller, C. Myomectomy: comparison of open and laparoscopic techniques / C. Miller // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2000. - Vol. 27, №2. - P. 407-420.15. Miller, C. Myomectomy: comparison of open and laparoscopic techniques / C. Miller // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2000. - Vol. 27, no. 2. - P. 407-420.

16. Jin, C. Laparoscopic versus open myomectomy: a metaanalysis of randomized controlled trials / C. Jin, Y. Hu, X. Chen // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - Vol. 145, №1. - P. 14-21.16. Jin, C. Laparoscopic versus open myomectomy: a metaanalysis of randomized controlled trials / C. Jin, Y. Hu, X. Chen // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - Vol. 145, no. 1. - P. 14-21.

17. Pundir, J. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis / J. Pundir, V. Pundir // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2013. - Vol. 20, №3 - P. 335-345.17. Pundir, J. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis / J. Pundir, V. Pundir // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2013. - Vol. 20, no. 3 - P. 335-345.

18. Отт, Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт, Р.В. Кипарский, Б.В. Преображенский, А.А. Сицинский, В.Л. Якобсон. - С. - Петербург: Государственная типография, 1914. - 587 с.18. Ott, D.O. Operative gynecology / D.O. Ott, R.V. Kiparsky, B.V. Preobrazhensky, A.A. Sitsinsky, V.L. Jacobson. - St. Petersburg: State Printing House, 1914 .-- 587 p.

19. Magos, A. Vaginal myomectomy / A. Magos, N. Bournas, R. Sinha // BJOG. - 1994. - Vol. 101, №12 - P. 1092-1094.19. Magos, A. Vaginal myomectomy / A. Magos, N. Bournas, R. Sinha // BJOG. - 1994. - Vol. 101, No. 12 - P. 1092-1094.

20. Plotti, G. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: a prospective pilot study / G. Plotti, F. Plotti, F. Battaglia, G. // J Minim Invasive Gynecol. - 2008. - Vol. 15, №22. - P. 166-171.20. Plotti, G. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: a prospective pilot study / G. Plotti, F. Plotti, F. Battaglia, G. // J Minim Invasive Gynecol. - 2008. - Vol. 15, no. 22. - P. 166-171.

21. Agostini, A. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice / A. Agostini, B. Deval, A. Birsan // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004 - Vol. 116, №2. - P. 217-220.21. Agostini, A. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice / A. Agostini, B. Deval, A. Birsan // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004 - Vol. 116, no. 2. - P. 217-220.

22. Zhang, J. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy / J. Zhang, L. Hung, Y. Chen // Arch Gynecol Obstet. - 2006 - Vol. 273, №4. P. 211-215.22. Zhang, J. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy / J. Zhang, L. Hung, Y. Chen // Arch Gynecol Obstet. - 2006 - Vol. 273, no. 4. P. 211-215.

Claims

The method of vaginal myomectomy, including performing a posterior / anterior colpotomy with an incision of the vaginal mucosa with a length corresponding to the length of the removed preparation, removing the uterus together with the myomatous node / myoma nodes by rotating movement into the colpotomy wound, removing the myoma node / myoma nodes, suturing the bed of the node / nodes, return the uterus into the pelvic area and suturing the colpotomy wound, characterized in that, in addition, before removing the uterus together with the myomatous node / myomatous nodes, a mini-laparoscope is introduced into the abdominal cavity into the colpotomy wound, with the help of which the most protruding point of the largest myomatous node is determined, then a mini-trocar into the right iliac region, after which it is removed outside and a mini-needle holder is inserted into it, with which a vicryl thread 70 cm long, 0 thick with a piercing-cutting needle 30 mm in diameter at a distance of 2-3 cm from the end of the needle is inserted, then a mini-needle is inserted into the trocar wound spruce, while pulling the needle and thread into the abdominal cavity, then a mini-trocar is passed through the needle holder into the abdominal cavity, after which the above knot is stitched at its leading point to a depth of 0.5-1.0 cm and the thread is pulled by 8-9 cm proximally, then both ends are grasped with a needle holder and brought to the posterior / anterior fornix of the vagina, and after performing colpotomy, the aforementioned both ends of the suture are brought out into the vagina and, pulling behind them, the uterus with the knot / nodes is brought out into the vagina.