RU2733038C1

RU2733038C1 - Способ вагинальной миомэктомии

Info

Publication number: RU2733038C1
Application number: RU2019145600A
Authority: RU
Inventors: Борис Львович Цивьян; Светлана Борисовна Онегова; Самвел Валерьевич Варданян
Priority date: 2019-12-30
Filing date: 2019-12-30
Publication date: 2020-09-28

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. Выполняют заднюю/переднюю кольпотомию разрезом слизистой оболочки влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата. Выполняют выведение матки вместе с миоматозным узлом / миоматозными узлами вращательным движением в кольпотомическую рану, удаление миоматозного узла / миоматозных узлов, ушивание ложа узла/узлов, возвращение матки в область малого таза и ушивание кольпотомической раны. При этом дополнительно до выведения матки вместе с миоматозным узлом / миоматозными узлами в кольпотомическую рану в брюшную полость вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют наиболее выступающую точку самого крупного миоматозного узла. Затем вводят мини-троакар в правую подвздошную область, после этого его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы. Затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар. После чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально. Далее захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища, а после выполнения кольпотомии вышеуказанные оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами во влагалище. Способ выполнить вагинальную миомэктомию при миоматозных узлах любой локализации, снизить травматичность операции, ее длительность, объем кровопотери, риск гемотрансфузии, уменьшить болевой синдром в послеоперационном периоде. 4 пр.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно акушерству и гинекологии, и может использоваться при оперативном лечении пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией интрамурально-субсерозных, трансмуральных и субмукозных узлов миомы матки.

Оперативное лечение пациенток репродуктивного возраста с различной локализацией интрамурально-субсерозных и трансмуральных узлов миомы матки можно провести путем лапароскопической миомэктомии и лапаратомической миомэктомии.

Лапароскопическая миомэктомия является операцией, предназначенной для органосохраняюицего лечения миомы матки путем удаления узлов через небольшие проколы передней брюшной стенки. Первоначально производится наложение пневмоперитонеума, затем в брюшную полость вводят троакары: в нижне-пупочной или в верхне-пупочной точке - d 10 мм для лапароскопа, над лоном, в правой и/или левой подвздошных областях d 5 мм для хирургических инструментов. Далее производят вылущивание миоматозного узла из ложа, его удаление, ушивание ложа, удаление узла из брюшной полости с помощью морцелляции. Раны на передней брюшной стенке ушивают.

Лапаротомическая миомэктомия является операцией, предназначенной для органосохраняющего лечения миомы матки путем удаления узлов через небольшой (6-7 см и более) разрез на передней брюшной стенке. Выполняют разрез передней брюшной стенки послойно, в операционную рану выводят матку с миоматозным узлом. Производят вылущивание миоматозного узла из его ложа с последующим удалением узла и извлечением из брюшной полости.

Ложе миоматозного узла ушивают [1, 2]. Разрез передней брюшной стенки ушивают послойно.

Недостатки лапароскопической миомэктомии:

• большая длительность операции [3, 4, 5, 6, 7];

• необходимость использования дорогостоящего оборудования увеличивает стоимость операции;

• использование электромеханического морцеллятора с целью извлечения миоматозного узла может привести к распространению процесса в случае нераспознанного до операции злокачественного характера образования [8, 9];

• повышение частоты несостоятельности рубца на матке во втором и третьем триместре беременности и в родах [10, 11, 12];

• эндоскопический шов долго и затруднительно выполнять в глубоком ложе узла, нередко с ущербом качеству шва [10, 11].

Недостатки лапаротомической миомэктомии:

• высокая травматичность методики [13];

• значительный болевой синдром [14, 15];

• продолжительность послеоперационного нахождения пациентки в стационаре - 7 койко-дней [15];

• большая кровопотеря (293 мл) и увеличение частоты переливания крови [16];

• увеличение частоты спаечного процесса в малом тазу и брюшной полости [17];

• плохой косметический эффект (рубец 6-7 см) на передней брюшной стенке.

По наиболее близкой технической сущности в качестве прототипа выбран способ оперативного органосохраняющего лечения женщин с интрамурально-субсерозной и трансмуральной миомой матки путем использования вагинальной миомэктомии, включающий разрез слизистой оболочки влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, проведение задней/передней кольпотомии с дальнейшим выведением матки с миоматозным узлом/миоматозными узлами через разрез задней/передней стенки влагалища вращательным движением в кольпотомическую рану, вылущивание и удаление миоматозного узла/миоматозных узлов из ложа, возвращение матки в исходное положение и ушивание разреза задней стенки влагалища [18, 19].

Недостатки способа прототипа:

• Оптимальная локализация миоматозного узла/ миоматозных узлов по задней стенке матки. Другая локализация может привести к необходимости интраоперационной смены доступа [3, 20, 21, 22].

Конверсия на высокотравматичный лапаротомический доступ:

- увеличивает объем кровопотери и риск проведения гемотрансфузии. По данным нашего исследования, объем кровопотери в случае миомэктомии вагинальным доступом равнялся 138 мл, а при проведении миомэктомии лапаротомическим доступом - 293 мл;

- длительность оперативного вмешательства (с 86 до 128 минут - по данным нашего исследования;

- вызывает значительный болевой синдром, в результате чего возрастает необходимость длительного использования анальгетиков в послеоперационном периоде. Так, по данным нашего исследования, применение анальгетиков составило 4 дня в случае выполнения вагинальной миомэктомии и 7 дней при проведении лапаротомической миомэктомии;

- способствует длительности нахождения больной в стационаре, составляющей, по собственным данным, 4 дня и 7 дней при проведении вагинальной миомэктомии и лапароскопической миомэктомии соответственно, что согласовывается с литературными данными [22];

- не обеспечивает достижения удовлетворительного косметического эффекта за счет рубца на передней брюшной стенке после проведения лапаротомии, что весьма немаловажно, учитывая женский контингент пациентов.

• К недостаткам прототипа следует отнести также технические сложности на этапе выведения матки в кольпотомическую рану, вследствие чего этот способ ограничен небольшими размерами узла и невозможностью удаления миоматозных узлов значительно удаленных от кольпотомической раны.

Задачей изобретения является:

• выполнение вагинальной миомэктомии при миоматозных узлах любой локализации;

• снижение травматичности хирургического вмешательства, времени его проведения и величины объема кровопотери;

• снижение риска гемотрансфузии;

• уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде и длительности применения анальгетиков;

• сокращение продолжительности нахождения пациенток в стационаре;

• достижение удовлетворительного косметического эффекта.

Техническим результатом изобретения является:

• возможность выполнения вагинальной миомэктомии с использованием мини-лапароскопии, что позволит выполнять наиболее сложный этап операции - выведение матки с узлами в кольпотомическую рану - с визуальным лапароскопическим контролем, а не вслепую;

• уменьшение количества интраоперационной смены доступа;

• упрощение технически наиболее сложного этапа операции - выведение матки в кольпотомическую рану.

Технический результат достигается тем, что способ вагинальной миомэктомии заключается в том, что до выведения матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами в кольпотомическую рану в брюшную полость вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют ведущую точку самого крупного миоматозного узла. Вводят мини-троакар в правую подвздошную область, затем его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы. Затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар. После чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища. После этого выполняют заднюю/переднюю кольпотомию разрезом слизистой влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, затем оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами вращательным движением через кольпотомическую рану во влагалище. Удаляют миоматозный/миоматозные узел/узлы. Ушивают ложа узла/узлов. Возвращают матку в область малого таза и ушивают кольпотомическую рану.

Способ выполняется следующим образом: пациентку укладывают в положение Тренделенбурга. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких в нижне-пупочной точке выполняют продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость вводят иглу Вереша. Инсуфляция углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку вводят оптический троакар d 5 мм. Через него проводят лапароскоп d 5 мм и оценивают состояние органов брюшной полости, определяя при этом ведущую точку самого крупного миоматозного узла. Затем проводят мини-троакар d 3 мм в правой подвздошной области. Далее, в брюшную полость вводят викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой, диаметром 30 мм по следующей методике: в извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм вводят иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватывают нить в 2-3 см от иглы, затем иглодержатель вводят в троакарную рану в правой подвздошной области, не снимая при этом троакар и, подтягивая за собой иглу с нитью. После того, как игла и нить проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар диаметром 3 мм через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватывают и прошивают самый крупный миоматозный узел на глубину 0,5-1,0 см в его ведущей точке, нить протягивают на 8-9 см проксимально и не срезают, а захватывают оба конца иглодержателем и подводят к заднему/переднему своду влагалища. Следующим этапом во влагалище вводят самофиксирующееся зеркало и подъемник, после инфильтрации слизистой влагалища раствором адреналина монополярным ножом с током 60 Вт выполняют переднюю или заднюю кольпотомию на 1 см выше или ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6-7 см и более). При этом газ, находящийся в брюшной полости, выпячивает брюшину и тем самым создает благоприятные условия для выполнения доступа в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке выводят лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватывают их мягким зажимом со стороны влагалища. После этого газ, подающийся в брюшную полость, выключают. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлами выводят через кольпотомическую рану во влагалище и выполняют вагинальную миомэктомию. С помощью ультразвукового скальпеля выполняют поперечный разрез по ведущей точке над миоматозным/миоматозными узлом/узлами с последующим вылущиванием и удалением из ложа. Затем накладывают два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку возвращают в исходное положение в брюшной полости. Кольпотомную рану ушивают. Лапароскопический контроль. Гемостаз. Выведение мини-лапароскопа и троакаров из брюшной полости. Десуфляция.

Существенные отличительные признаки изобретения и причинно-следственная связь между ними и достигаемым результатом:

• В брюшную полость до выведения матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами в кольпотомическую рану вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют ведущую точку самого крупного миоматозного узла.

Введение мини-лапароскопа позволяет оценить состояние органов брюшной полости и малого таза в целом, размеры, точную локализацию и количество узлов, определить ведущую точку наиболее крупного миоматозного узла. Это необходимо, чтобы определить траекторию вращения матки для выведения ее во влагалище следующим этапом операции.

• Вводят мини-троакар в правую подвздошную область, затем его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы. Длина нити 70 см позволяет прошить узел миомы с последующим выведением во влагалище, указанная длина достаточна, чтобы использовать нити как вожжи и подтягивать узел при выведении во влагалище.

Иглодержатель необходим для захвата колюще-режущей иглы диаметром 30 мм с викриловой нитью толщиной 0 и выполнения самой манипуляции - прошивание ведущей точки узла миомы.

Захват колюще-режущей иглы производят за лигатуру в 2-3 см от конца иглы для того, чтобы иглу такого диаметра и кривизны возможно было технически протянуть в брюшную полость через мини-разрез.

Диаметр иглы (30 мм) обеспечивает прошивание тканей на матке наиболее оптимальным, создавая хирургу наиболее комфортные условия визуализации тканей и приемлемой амплитуду движений при прошивании узла на матке,

• Затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар, после чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища, а после выполнения кольпотомии вышеуказанные оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами во влагалище.

Кривизна колюще-режущей иглы позволяет прошивать стенку матки на глубину 0,5-1,0 см, при этом не травмируя окружающие ткани в условиях маленького анатомического объема позади матки в Дугласовом пространстве. Викриловая нить толщиной 0, а также глубина прошивания узла создают оптимальные условия для возможности подтягивать нитью узел миомы при выведении матки во влагалище.

Приводим клинические примеры.

Пример 1

Пациентка: С. 32 лет.

Количество беременностей в анамнезе: 3, 1 - роды срочные, без осложнений, 1 - аборт, без осложнений, 1 - выкидыш, без осложнений. Жалобы: рост узла (планирует беременность).

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции, варикозная болезнь.

Операции в анамнезе: секторальная резекция правой молочной железы (фиброма). Склерозирование вен нижних конечностей.

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: верхняя треть передней стенки матки. Форма миомы: интрамурально-субмукозная. Размеры узла миомы: 70×64×60 мм.

Способ хирургического лечения: вагинальная миомэктомия с мини-лапароскопической ассистенцией по заявляемому способу.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели мини-лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости, включая определение наиболее выступающей ведущей точки единственного узла. Провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее, в брюшную полость ввели викриловую нить длинной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 2 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с нитью. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел (узел был один) на глубину 0,5 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 8 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в передний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили переднюю кольпотомию на 1 см выше шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (7 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа без вхождения в полость матки. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 90 мин, величина кровопотери - 170 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 2-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Пример 2

Пациентка: М. 38 лет.

Количество беременностей в анамнезе: 2, 1 - роды срочные (кесарево сечение - слабость родовой деятельности) без осложнений, 1 - аборт, без осложнений.

Жалобы: размеры узла миомы 6×6,5 см (планирует беременность).

Заболевания в анамнезе: ОРЗ, детские инфекции, хронический гастрит (вне обострения).

Операции в анамнезе: кесарево сечение в 2011 году (без осложнений).

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: дно матки. Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 65×60×63 мм.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижне-пупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости и провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее, в брюшную полость ввели викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 3 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с лигатурой. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел на глубину 1,0 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 9 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в задний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили заднюю кольпотомию на 1 см ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6,5 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 95 мин, величина кровопотери - 80 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 2-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

Пациентка: М. 29 лет.

Количество беременностей в анамнезе: 1 - аборт без осложнений.

Жалобы: обнаружена миома матки по передней стенке матки ближе к дну трансмуральный узел миомы 6,5×6,7×6,0 см не деформирующий полость матки. Планирует беременность 6 месяцев.

Заболевания в анамнезе: хр. Гастрит (вне обострения), хр. тонзиллит (вне обострения). Операции - не было.

МРТ малого таза: Локализация узла миомы: передняя стенка матки ближе к дну. Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 67×65×60 мм.

Пациентка в положении Тренделенбурга. Под ЭТ наркозом с ИВЛ в нижне-пупочной точке выполнили продольный надрез кожи длиной 5 мм. Через него в брюшную полость ввели иглу Вереша. Выполнили инсуфляцию углекислого газа до 14 мм рт.ст. В нижнепупочную точку ввели оптический троакар d 5 мм. Через него провели лапароскоп d 5 мм и выполнили оценку состояния органов брюшной полости и провели троакар d 3 мм в правую подвздошную область. Далее в брюшную полость ввели викриловую нить длиной 70 см толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм по следующей методике. В извлеченный наружу троакар диаметром 3 мм ввели иглодержатель диаметром 3 мм. Последним захватили лигатуру в 3 см от конца иглы, затем иглодержатель ввели в троакарную рану в правой подвздошной области передней брюшной стенки, не снимая при этом троакар и подтягивая за собой иглу с лигатурой. После того, как игла и нить были проведены в брюшную полость, по иглодержателю в брюшную полость провели троакар через переднюю брюшную стенку. Используя эндоскопическую технику, иглодержателем захватили и прошили миоматозный узел на глубину 0,7 см в его ведущей точке. При этом нить протянули на 9 см проксимально и не срезали, а затем захватили оба конца нити лапароскопическим иглодежателем по траектории в задний свод влагалища. Следующим этапом во влагалище ввели самофиксирующееся зеркало и подъемник, произвели инфильтрацию слизистой влагалища раствором адреналина и монополярным ножом с током 60 Вт выполнили заднюю кольпотомию на 1 см ниже шейки матки, поперечным разрезом слизистой влагалища размером, соответствующим диаметру удаляемого препарата (6,7 см), выполнили доступ в брюшную полость. Затем под контролем лапароскопа из брюшной полости нити лигатуры на прошитой матке ввели лапароскопическим иглодержателем через кольпотомическую рану во влагалище и захватили мягким зажимом со стороны влагалища. Используя нити как вожжи, вращательным движением матку вместе с узлом вывели в кольпотомическую рану. После этого газ, подававшийся в брюшную полость, был отключен. Затем скальпелем выполнили поперечный разрез по наиболее выступающей точке над миоматозным узлом с последующим вылущиванием и удалением его из ложа. Затем наложили два ряда швов (мышечно-мышечный и серозно-мышечный) на ложе узла для восстановления целостности стенки матки. Матку вернули в исходное положение в брюшной полости. В Дугласово пространство ввели дренаж с выведением его через разрез задней стенки влагалища. Кольпотомную рану ушили. Лапароскопически контроль гемостаза - хороший. Десуффляция. Длительность оперативного вмешательства составила 102 мин, величина кровопотери - 70 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 2 дня. Больная выписана на 3-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Пример 4 (по способу-прототипу)

Пациентка: В. 31 года.

Количество беременностей в анамнезе: 2 - 1 аборт, 1 роды срочные, без осложнений.

Жалобы: обильные, болезненные месячные, приводящие к анемизации. Хроническая тазовая боль.

Заболевания в анамнезе: фолликулярная аденома щитовидной железы.

Операции в анамнезе: резекция правой доли щитовидной железы и перешейка.

УЗИ малого таза: Локализация узла миомы: задняя стенка матки нижняя треть.

Форма миомы: интрамурально-субсерозная. Размеры узла миомы: 71×64×78 мм.

Способ хирургического лечения: влагалищная миомэктомия по способу прототипу.

Интраоперационно: шейку матки взяли на пулевые щипцы и максимально оттянули к лону. Слизистую влагалища инфильтрировали раствором адреналина. Скальпелем в поперечном направлении рассекли заднюю стенку свода влагалища, с помощью ножниц вскрыли брюшину прямокишечно-маточного пространства до крестцово-маточных связок. Установили передний и задний ретракторы. Для выведения матки в кольпотомическую рану на серозную оболочку задней стенки матки наложили пулевые щипцы, выполнили попытку выведения матки во влагалище. Размеры матки, прилежащей к кольпотомической ране, превосходят последнюю по величине, попытка выведения матки в кольпотомическую рану безуспешна. Решено провести конверсию на лапаротомию. Послойно вскрыли переднюю брюшную стенку, матку вывели в рану. Вскрыли капсулу миоматозного узла, узел вылущили и отсекли. Ушили ложе узла. Препарат извлекли из брюшной полости. Рану на передней брюшной стенке ушили послойно. Длительность оперативного вмешательства составила 1 ч 25 мин, величина кровопотери - 230 мл. Количество дней потребления анальгетиков (кетонал 2.0 в/м) - 6 дней. Больная выписана на 7-е сутки послеоперационного периода в удовлетворительном состоянии.

Были проанализированы клинические данные 92 больных в возрасте 30 лет +/- 10 (23-43 лет) с интрамурально-субсерозной, субсерозной и интрамурально-субмукозной формой миомы матки, размерами самого крупного миоматозного узла 4-10 см, различной локализацией узлов (по задней и передней стенкам матки, области ее дна). Показаниями к операции являлись: нарушения менструального цикла по типу гипер- и менометроррагии с анемизацией больных, размеры узлов более 4 см, быстрый рост узлов, бесплодие и привычное невынашивание беременности после дообследования и исключения других причин бесплодия.

Пациентки были разделены на 4 группы. Первую группу составили 22 пациентки, которым была выполнена вагинальная миомэктомия. Вторую (основную) группу составили 25 пациенток, которым была выполнена mini-site ассистированная вагинальная миомэктомия по заявленному способу. Третью группу составили 25 пациенток, которым была выполнена лапароскопическая миомэктомия. И четвертую группу составили 20 пациенток с лапаротомической миомэктомией. В I группе тело матки выводилось во влагалище с помощью пулевых щипцов и было выполнимо у 12 (54,5%) пациенток с интрамурально-субсерозной миомой матки с размерами узлов 4-7 см, расположенными по задней стенке матки). В 10 (45,5%) случаях в выведение матки в кольпотомическую рану при помощи пулевых щипцов было технически невыполнимо и потребовало смены оперативного доступа на лапаротомию. Это было связано с локализацией узлов в дне (в одном случае - 4,5%) и размерами узлов 9-10 см (в 5 случаях - 22,7%). Что касается III группы пациенток, конверсия на лапаротомию выполнялась в 2 случаях (8%) и была связана с размерами интрамурально-субсерозных узлов более 9-10 см и техническими трудностями во время операции. Во II (основной) группе смены оперативного доступа не производилось. Объем кровопотери во II (основной) группе составил 112,6 +/- 67,12 мл, и ни в одном случае не требовалось проведение гемотрансфузии.

В I группе объем кровопотери составил 135,0 +/- 71,2 мл, и также ни в одном случае не требовалось проведения гемотрансфузии. В III группе объем кровопотери составил 158,0 +/- 54,0 мл, и также гемотроансфузий не проводилось. И в IV группе объем кровопотери был 278,1 +/- 59,0 мл и в 2 случаях (10%) выполнялась гемотрансфузия. Кровопотеря в основной группе была самая низкая. Проводилась оценка интенсивности болевого синдрома в послеоперационном периоде по шкале ВАШ. По группам она составила: 3,5±0,9 в I группе, 4,8±1,0 в III группе, 5,7±1,3 в IV группе и 2,8±0,9 во II группе соответственно. Таким образом, согласно оценке по шкале ВАШ, болезненность сократилась на 1,8-2,2 балла. В среднем на 3 сутки после операции во II группе не требовалось применение анальгетиков. В остальных группах пациентки дольше нуждались в обезболивании. Таким образом, разница в количестве дней потребления анальгетиков составила 6 дней, что свидетельствует о снижении травматичности операции по заявляемому способу. Продолжительность оперативного вмешательства составила 86 +/- 34 мин во II основной группе, 97 +/- 32 мин в I группе, 118 +/- 42 мин в III группе, и 128 +/- 28 мин в IV группе соответственно. Это демонстрирует сокращение длительности операции при заявленном способе, по сравнению с остальными доступами на 11, 32 и 42 минуты по группам соответственно.

Длительность госпитализации составила 3,6 +/ -1,4 дней в I группе, 2,7 +/- 0,8дней во II группе, и 6,1 +/- 1,8 дней в III группе и 7,0 +/- 1,2 дней в IV группе соответственно. Таким образом, продолжительность госпитализации сократилась при выполнении операции по заявленному способу на 0,9, 2,4 и 3,3 койко-дня соответственно. Кроме того, у всех пациенток в основной группе был достигнут хороший косметический эффект за счет отсутствия разреза на передней брюшной стенке.

Заявляемый способ успешно прошел апробацию в СПб ГБУЗ «Городская больница №40».

Таким образом, заявляемый способ вагинальной миомэктомии позволяет:

• выполнять вагинальную миомэктомию с использованием мини-лапароскопии, что позволяет проводить наиболее сложный этап операции - выведение матки с узлами в кольпотомическую рану - с визуальным лапароскопическим контролем, а не вслепую;

• уменьшить количество интраоперационной смены доступа;

• упростить технически наиболее сложный этап операции - выведение матки в кольпотомическую рану,

что в совокупности обеспечивает:

• снижение травматичности хирургического вмешательства, время его проведения и объем кровопотери;

• снижение риска гемотрансфузии;

Список литературы

1. X. Хирш, О. Кезер, Ф. Икле. Оперативная гинекология. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 148-151.

2. М.С. Багиш, М.М. Каррам. Атлас анатомии таза и гинекологической хирургии. Лондон: Elsevier Ltd., 2009. С. 199-204.

3. Birsan A, Deval В, Detchev R, Poncelet С, Darai E. Vaginal and laparoscopic myomectomy for large posterior myomas: result of a pilot study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 110:89-93.

4. Alessandri, F. Randomized study of laparoscopic versus minilaparotomic myomectomy for uterine myomas / F. Alessandri, D. Lijoi, E. Mistrangelo, S. Ferrero // J Min Invasive Gynecol. - 2006. - №13. - P. 92-97.

5. Marshall, L. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata / L. Marshall, D. Spiegelman D, M. Goldman // Fertil Steril. - 1998 - Vol. 70, №3. - P. 432-439.

6. Rossetti, A. Long-term results of laparoscopic myomectomy: recurrence rate in comparison with abdominal myomectomy / А. Rossetti, O. Sizzi, L. Soranna // Hum Reprod. - 2001. - Vol. 16. - P. 770-774.

7. Seracchioli, R. Fertility and obstetric outcome after laparoscopic myomectomy of large myomata: a randomized comparison with abdominal myomectomy / R. Seracchioli, S. Rossi, F. Govoni // Hum Reprod. - 2000. - Vol. 15, №12. - P. 2663-2668.

8. Food and Drug Administration. Quantitative Assessment of the Prevalence of Unsuspected Uterine Sarcoma in Women Undergoing Treatment of Uterine Fibroids Summary and Key Findings [электронный ресурс] / Food and Drug Administration. - 2014. Режим доступа: https://www.fda.gov.

9. Sizzi, О. Italian multicenter study on complications of laparoscopic myomectomy / O. Sizzi, A. Rossetti, M. Malzoni // J Minim Invasive Gynecol. - 2007. - Vol. 14, №4. P. 453-462.

10. Claeys, J. The risk of uterine rupture after myomectomy: a systematic review of the literature and meta-analysis / J. Claeys, L. Hellendoorn, T. Hamerlynck // Gynecol Surg. - 2014. - Vol. 11, №3. - P. 197-206

11. Koo, Y. Pregnancy outcomes and risk factors for uterine rupture after laparoscopic myomectomy: a single-center experience and literature review / Y. Koo, J. Lee, Y. Lee // J Minim Invasive Gynecol. - 2015. - Vol. 22, №6. - P. 1022-1030.

12. Marshall, L. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race / L. Marshall, D. Spiegelman, R. Barbieri // Obstet Gynecol. - 1997. - Vol. 90. - P. 967-973.

13. Holzer, A. Laparoscopic versus open myomectomy: a double-blind study to evaluate postoperative pain / A. Holzer, S. Jirecek, U. Illievich, J. Huber // Anesth Analg. - 2006. - Vol. 102, №5. - P. 1480-1484.

14. Mais, V. Laparoscopic versus abdominal myomectomy: a prospective, randomized trial to evaluate benefits in early outcome / V. Mais, S. Ajossa, S. Guerriero S // Am J Obstet Gynecol. - 1996. - Vol. 174, №2. P. 654-658.

15. Miller, C. Myomectomy: comparison of open and laparoscopic techniques / C. Miller // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2000. - Vol. 27, №2. - P. 407-420.

16. Jin, C. Laparoscopic versus open myomectomy: a metaanalysis of randomized controlled trials / C. Jin, Y. Hu, X. Chen // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - Vol. 145, №1. - P. 14-21.

17. Pundir, J. Robotic-Assisted Laparoscopic vs Abdominal and Laparoscopic Myomectomy: Systematic Review and Meta-Analysis / J. Pundir, V. Pundir // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2013. - Vol. 20, №3 - P. 335-345.

18. Отт, Д.О. Оперативная гинекология / Д.О. Отт, Р.В. Кипарский, Б.В. Преображенский, А.А. Сицинский, В.Л. Якобсон. - С. - Петербург: Государственная типография, 1914. - 587 с.

19. Magos, A. Vaginal myomectomy / A. Magos, N. Bournas, R. Sinha // BJOG. - 1994. - Vol. 101, №12 - P. 1092-1094.

20. Plotti, G. Feasibility and safety of vaginal myomectomy: a prospective pilot study / G. Plotti, F. Plotti, F. Battaglia, G. // J Minim Invasive Gynecol. - 2008. - Vol. 15, №22. - P. 166-171.

21. Agostini, A. Vaginal myomectomy using posterior colpotomy: feasibility in normal practice / A. Agostini, B. Deval, A. Birsan // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. - 2004 - Vol. 116, №2. - P. 217-220.

22. Zhang, J. Clinical analysis of 45 cases of vaginal myomectomy / J. Zhang, L. Hung, Y. Chen // Arch Gynecol Obstet. - 2006 - Vol. 273, №4. P. 211-215.

Claims

Способ вагинальной миомэктомии, включающий выполнение задней/передней кольпотомии разрезом слизистой оболочки влагалища длиной, соответствующей длине удаляемого препарата, выведение матки вместе с миоматозным узлом/миоматозными узлами вращательным движением в кольпотомическую рану, удаление миоматозного узла / миоматозных узлов, ушивание ложа узла/узлов, возвращение матки в область малого таза и ушивание кольпотомической раны, отличающийся тем, что дополнительно до выведения матки вместе с миоматозным узлом / миоматозными узлами в кольпотомическую рану в брюшную полость вводят мини-лапароскоп, с помощью которого определяют наиболее выступающую точку самого крупного миоматозного узла, затем вводят мини-троакар в правую подвздошную область, после этого его извлекают наружу и вводят в него мини-иглодержатель, которым захватывают викриловую нить длиной 70 см, толщиной 0 с колюще-режущей иглой диаметром 30 мм на расстоянии 2-3 см от конца иглы, затем в троакарную рану вводят мини-иглодержатель, подтягивая при этом иглу с нитью в брюшную полость, затем по иглодержателю в брюшную полость проводят мини-троакар, после чего прошивают вышеуказанный узел в его ведущей точке на глубину 0,5-1,0 см и протягивают нить на 8-9 см проксимально, затем захватывают ее оба конца иглодержателем и подводят их к заднему/переднему своду влагалища, а после выполнения кольпотомии вышеуказанные оба конца нити выводят во влагалище и, подтягивая за них, выводят матку с узлом/узлами во влагалище.