Предлагаемый способ лечения относится к медицине и может быть использован в клинической практике.The proposed method of treatment relates to medicine and can be used in clinical practice.
Необходимость в операции цистогастростомии возникает в тех случаях, когда имеет место плотное сращение стенки псевдокисты поджелудочной железы с задней стенкой желудка и толстой кишкой и когда выделение стенки псевдокисты с целью формирования цистодигестивного соустья связано с риском повреждения окружающих органов. Большинство авторов используют метод цистогастростомии по Юрашу (Jurasz. 1931), заключающийся в выполнении лапаротомии, рассечении передней стенки желудка и наложении анастомоза между задней стенкой желудка и стенкой кисты (Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев, 1990, стр.167; Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина, 1977, стр.128-129; Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. - М., 1995, стр.357-358). В связи с тем, что содержимое желудка легко попадает в полость кисты, длительно задерживаясь в ней, высок риск инфицирования содержимого кисты с последующими абсцедированием и аррозивным кровотечением, Дос Сантос (Dos Santos, 1944) усовершенствовал методику цистогастростомии и предложил комбинированное наружно-внутреннее дренирование, отличающееся тем, что после наложения цистогастростомии дополнительно производится наружное дренирование кисты путем проведения дренажной трубки через линию швов цистогастроанастомоза и переднюю стенку желудка (Вилявин Г.Д., Кочиашвили В.И., Калтаев К.К. Кисты и свищи поджелудочной железы. - М.: Медицина 1977, стр.114-115; Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Нечитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения. - Киев, 1990, стр.168). Недостатками этих методик является необходимость выполнения верхнесрединной или поперечной лапаротомии, большая травма. передней брюшной стенки, более длительный послеоперационный период.The need for cystogastrostomy surgery occurs in cases where there is a dense fusion of the wall of the pseudocyst of the pancreas with the posterior wall of the stomach and colon and when the allocation of the wall of the pseudocyst with the aim of forming a cystodigestive anastomosis is associated with a risk of damage to surrounding organs. Most authors use the Jurasz cystogastrostomy method (Jurasz. 1931), which consists in performing a laparotomy, dissecting the anterior wall of the stomach and applying an anastomosis between the posterior wall of the stomach and the wall of the cyst (Shalimov S.A., Radzikhovsky A.P., Nechitailo M.E. Acute pancreatitis and its complications. - Kiev, 1990, p. 167; Vilyavin G.D., Kochiashvili V.I., Kaltaev K.K. Cysts and fistulas of the pancreas. - M .: Medicine, 1977, p.128- 129; Danilov M.V., Fedorov V.D. Pancreas surgery. - M., 1995, p. 357-358). Due to the fact that the contents of the stomach easily enter the cyst cavity, lingering in it for a long time, there is a high risk of infection of the contents of the cyst with subsequent abscessing and arrosive bleeding, Dos Santos (Dos Santos, 1944) improved the method of cystogastrostomy and proposed combined external-internal drainage, characterized in that after applying the cystogastrostomy, an additional drainage of the cyst is performed by holding a drainage tube through the suture line of the cystogastroanastomosis and the anterior wall of the cyst dka (Vilyavin G.D., Kochiashvili V.I., Kaltaev K.K. Cysts and fistulas of the pancreas. - M .: Medicine 1977, pp. 114-115; Shalimov S.A., Radzikhovsky A.P., Nechitailo M.E. Acute pancreatitis and its complications. - Kiev, 1990, p.168). The disadvantages of these techniques are the need to perform a mid-median or transverse laparotomy, a large injury. anterior abdominal wall, a longer postoperative period.
Известны способы пункционного трансгастрального дренирования псевдокист поджелудочной железы под контролем УЗИ (Ачкасов Е.Е., Харин А.Л., Каннер Д.Ю. Пункционное лечение ложных кист поджелудочной железы. // Хирургия. - 2007. - №7. - С.65-68) и эндоскопического формирования цистогастроанастомоза (Седов А.П., Парфенов И.П., Карпачев А.А. и др. Выбор метода эндоскопического лечения псевдокистозных поражений поджелудочной железы. // Эндоскопическая хирургия. - 2008. - №3. - С.16-19).Known methods of puncture transgastric drainage of the pseudocyst of the pancreas under the control of ultrasound (Achkasov E.E., Harin A.L., Kanner D.YU. Puncture treatment of false pancreatic cysts. // Surgery. - 2007. - No. 7. - C. 65-68) and endoscopic formation of cystogastroanastomosis (Sedov A.P., Parfenov I.P., Karpachev A.A. et al. Choice of a method for endoscopic treatment of pseudocystic lesions of the pancreas. // Endoscopic surgery. - 2008. - No. 3. - S.16-19).
Эти способы имеют следующие недостатки: 1) малый диаметр соустья и дренажной трубки, не позволяющие обеспечить адекватную санацию кистозной полости; 2) высокая вероятность облитерации соустья в ранние сроки и рецидив псевдокисты; 3) отсутствие возможности ревизии полости кисты и удаления секвестров во время операции; 4) технические трудности обеспечения надежного гемостаза при возникшем во время операции кровотечении.These methods have the following disadvantages: 1) the small diameter of the anastomosis and drainage tube, which do not allow for adequate sanitation of the cystic cavity; 2) a high probability of obliteration of the anastomosis in the early stages and relapse of pseudocysts; 3) the lack of revision of the cyst cavity and removal of sequesters during surgery; 4) technical difficulties in ensuring reliable hemostasis in case of bleeding during surgery.
Лапароскопическое формирование цистогастроанастомоза в связи с повышенным внутрибрюшным давлением негативно влияет на состояние центральной гемодинамики (снижение венозного возврата, уменьшение сердечного выброса, увеличение системного сопротивления сосудов и т.д.), изменение функции дыхания (нарушение экскурсии легких, снижение растяжимости легочной ткани, уменьшение функциональной остаточной емкости легких, гиповентиляция и т.д.), систему коагуляции (тромбозы, тромбоэмболии и т.д.). Таким образом, у больных пожилого и старческого возраста, с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой и дыхательной систем, тромбозом вен в анамнезе и другими отягощающими заболеваниями, применение лапароскопической технологии значительно повышает риск развития осложнений в послеоперационном периоде.Laparoscopic formation of cystogastroanastomosis due to increased intra-abdominal pressure negatively affects the state of central hemodynamics (decreased venous return, decreased cardiac output, increased systemic resistance of blood vessels, etc.), changes in respiratory function (impaired lung excursion, decreased lung tissue extensibility, decreased functional residual lung capacity, hypoventilation, etc.), coagulation system (thrombosis, thromboembolism, etc.). Thus, in elderly patients with concomitant pathology of the cardiovascular and respiratory systems, a history of venous thrombosis and other aggravating diseases, the use of laparoscopic technology significantly increases the risk of complications in the postoperative period.
Задачей предлагаемого способа является формирование цистогастроанастомоза с минимальной травмой передней брюшной стенки при протяженности разреза не более 5 см. Поставленная задача решается тем, что в способе оперативного лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы, включающем трансгастральную цистогастростомию, наружно-внутреннее дренирование кисты поджелудочной железы, выполняют лапаротомию 4-5 см, в проекции кисты устанавливают набор инструментов «Мини-ассистент», создают операционное поле, переднюю стенку желудка фиксируют швами держалками, выполняют гастротомию 4 см, производят пункцию кисты через заднюю стенку желудка, поперечным разрезом рассекают стенку желудка и кисты на протяжении 4 см, удаляют содержимое кисты, сшивают заднюю стенку желудка и стенку кисты, устанавливают дренаж в полость кисты через переднюю стенку желудка и анастомоз.The objective of the proposed method is the formation of cystogastroanastomosis with minimal trauma to the anterior abdominal wall with a cut length of not more than 5 cm. The problem is solved in that in the method of surgical treatment of postnecrotic pseudocysts of the pancreas, including transgastric cystogastrostomy, external-internal drainage of the pancreatic cyst 4 -5 cm, in the projection of the cyst, a set of Mini-Assistant tools is installed, an operative field, anterior wall of the stomach are created they fix it with seams with holders, perform a gastrotomy of 4 cm, puncture the cyst through the posterior wall of the stomach, cross the wall of the stomach and cysts for 4 cm, remove the contents of the cyst, suture the posterior wall of the stomach and cyst wall, install drainage into the cyst cavity through the front wall stomach and anastomosis.
Способ осуществляют следующим образом. Выполняют лапаротомию 4-5 см в проекции леев до кисты поджелудочной железы (учитывая данные УЗИ, МСКТ брюшной полости). В рану устанавливают стандартный набор инструментов «Мини-ассистент», состоящий из кольцевого ранорасширителя, различных шарнирных ретракторов и осветителя. Этот набор широко используют для выполнения холецистэтомии, различных операций на желчевыводящих путях, желудке, поджелудочной железе и других органах (Прудков М.И., Шулутко A.M. Минимально инвазивная хирургия некротизирующего панкреатита. - Екатеринбург, 2001, стр.26-30, 33-35, 44-47). При помощи данного набора создают широкий манипуляционный канал, прямое визуальное наблюдение за ходом операции и свободное манипулирование инструментами. Переднюю стенку желудка фиксируют швами-держалками в зоне предполагаемой гастротомии. Выполняют гастротомию 4 см. На заднюю стенку желудка в проекции кисты также накладывают швы-держалки. Производят пункцию кисты поджелудочной железы через заднюю стенку желудка. Содержимое отправляют на бактериологическое, морфологическое исследование и на активность диастазы. Затем поперечным разрезом рассекают стенку желудка и кисты на протяжении 4 см. Удаляют содержимое кисты, выполняют эндоскопическую ревизию кисты, санацию по показаниям (удаление секвестров, гноя). Добившись тщательного гемостаза, сшивают отдельными узловыми швами нерассасывающимся материалом (полипропилен) заднюю стенку желудка и стенку кисты. В полость кисты устанавливают дренажную трубку, до 10 мм в диаметре, через переднюю стенку желудка и анастомоз. Дренаж фиксируют к задней и передней стенкам желудка. Переднюю стенку желудка ушивают двухрядным швом. Дренируют, послойно зашивают брюшную полость. Дренажную трубку удаляют из кисты через 1-1,5 месяца, после облитерации кистозной полости.The method is as follows. A 4-5 cm laparotomy is performed in the projection of lei to the pancreatic cyst (taking into account the data of ultrasound, MSCT of the abdominal cavity). A standard set of tools “Mini Assistant” is installed in the wound, consisting of an annular retractor, various articulated retractors and a illuminator. This kit is widely used to perform cholecystetomy, various operations on the biliary tract, stomach, pancreas and other organs (Prudkov MI, Shulutko AM Minimally invasive surgery of necrotizing pancreatitis. - Yekaterinburg, 2001, pp. 26-30, 33-35 44-47). Using this kit create a wide manipulation channel, direct visual observation of the progress of the operation and the free manipulation of tools. The front wall of the stomach is fixed with suture-holders in the zone of the alleged gastrotomy. A gastrotomy of 4 cm is performed. On the posterior wall of the stomach in the projection of the cyst, suture-holders are also applied. A pancreatic cyst is punctured through the posterior wall of the stomach. The contents are sent for bacteriological, morphological examination and for diastase activity. Then, the wall of the stomach and cysts is dissected through a cross section for 4 cm. The contents of the cyst are removed, an endoscopic examination of the cyst is performed, sanitation according to indications (removal of sequesters, pus). Having achieved thorough hemostasis, the back wall of the stomach and the wall of the cyst are sutured with separate interrupted sutures with non-absorbable material (polypropylene). A drainage tube is installed in the cyst cavity, up to 10 mm in diameter, through the front wall of the stomach and anastomosis. Drainage is fixed to the posterior and anterior walls of the stomach. The front wall of the stomach is sutured with a two-row suture. Drain, sutured in the abdominal cavity. The drainage tube is removed from the cyst after 1-1.5 months, after obliteration of the cystic cavity.
Способ имеет следующие преимущества: минимальную травму передней брюшной стенки, что позволяет выполнить операцию под местной анестезией у больных с тяжелой сопутствующей патологией; оптимизацию мини доступа к псевдокисте, позволяющую выполнить адекватный объем; возможность формирования достаточной ширины цистогастрального соустья, препятствующего раннему рубцеванию анастомоза, возможность выполнить эндоскопическую ревизию псевдокисты, секвестрэктомию, надежный гемостаз; наличие дренажа обеспечивает наружно-внутреннее дренирование псевдокисты поджелудочной железы, что позволяет использовать эту операцию в случаях нагноения; формирование внутреннего панкреатогастрального свища при наличии связи кисты с протоковой системой поджелудочной железы; возможность выполнить операцию при несформированной стенке псевдокисты; отсутствие внутрибрюшной гипертензии как следствие пневмоперитонеума и связанных с ним других отрицательных моментов (нарушение функции сердечно-сосудистой системы, дыхания, высокая вероятность тромбоза вен, и т.д.), присущих лапароскопической технологии.The method has the following advantages: minimal trauma to the anterior abdominal wall, which allows performing surgery under local anesthesia in patients with severe concomitant pathology; optimization of mini access to the pseudo-cyst, allowing to perform an adequate amount; the possibility of forming a sufficient width of the cystogastric anastomosis that prevents early scarring of the anastomosis, the ability to perform an endoscopic revision of the pseudocyst, sequestrectomy, reliable hemostasis; the presence of drainage provides external-internal drainage of the pseudocyst of the pancreas, which allows the use of this operation in cases of suppuration; the formation of an internal pancreatogastric fistula in the presence of a connection between the cyst and the duct system of the pancreas; the ability to perform an operation with an unformed pseudocyst wall; the absence of intra-abdominal hypertension as a result of pneumoperitoneum and other negative aspects associated with it (impaired cardiovascular function, respiration, high probability of venous thrombosis, etc.) inherent in laparoscopic technology.
Предлагаемый способ лечения постнекротических псевдокист поджелудочной железы включает в себя преимущества как миниинвазивных (пункционного трансгастрального дренирования под У3И-контролем, эндоскопического, лапароскопического наложения цистогастроанастомоза), так и открытых операций, при этом нивелирует их недостатки и является операцией выбора у соматически тяжелых больных.The proposed method for the treatment of post-necrotic pancreatic pseudocysts includes the advantages of both minimally invasive (puncture transgastric drainage under U3I control, endoscopic, laparoscopic cystogastroanastomosis), and open surgery, while eliminating their shortcomings and is the operation of choice in somatically severe patients.
Данная операция выполнена нами у 5 больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы, в т.ч., в 4-х случаях осложненных нагноением. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений при нормальных значениях активности амилазы крови и мочи. Дренаж удаляют обычно на 30-40-е сутки послеоперационного периода.We performed this operation in 5 patients with post-necrotic pancreatic cysts, including in 4 cases complicated by suppuration. The postoperative period in all patients proceeded without complications at normal values of blood and urine amylase activity. Drainage is usually removed on the 30-40th day of the postoperative period.