RU2452405C1 - Способ пластики при паховых грыжах - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, а именно к герниологии. Разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц. Семенной канатик перемещают вверх. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы поверх канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной, косой мышцы без натяжения. При значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы размещают протез, рассеченный для размещения канатика. Сверху край протеза фиксируют к поперечной и внутренней косой мышц живота, снизу протез пришивают к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы. От лонного бугорка вверх вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы. Под его передний листок погружают и фиксируют медиальный край протеза, а образованные бранши протеза, после охвата ими семенного канатика, сшивают между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы. Способ предупреждает рецидив грыж. 2 н. и 1 з.п. ф-лы, 1 пр., 7 ил.

Description

Изобретение относится к области медицины, а именно к герниологии, и предназначено для повышения эффективности пластики при паховых грыжах.

Известна пластика задней стенки пахового канала по Bassini. Отдельными узловыми швами прошиваются нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией и фиксируются к паховой связке позади от семенного канатика на всем протяжении от глубокого пахового кольца до лобкового бугорка. Двумя-тремя швами ушивается мышечный дефект с латеральной стороны от семенного канатика. Последний укладывается на поверхность внутренней косой мышцы живота и спереди от него сшиваются листки апоневроза наружной косой мышцы живота (Коган А.С., Веронский Г.И., Таевский А.В. Патогенетические основы хирургического лечения паховых и бедренных грыж. Иркутск, 1990, с.108).

К недостаткам данного способа следует отнести то, что такая пластика предусматривает натяжение тканей при выполнении пластического этапа операции, что противоречит основным хирургическим принципам лечения паховых грыж и является одной из главных причин неудовлетворительных результатов. Нередко паховая связка после наложения на нее швов разволокняется, а семенной канатик подвергается компрессии между сшиваемыми тканями. Существенным фактором является болевой синдром в раннем послеоперационном периоде.

Также известен способ паховой герниопластики по Лихтенштейну, который предусматривает выполнение традиционного переднего доступа к паховому каналу и пластику его задней стенки полипропиленовой сеткой. После вскрытия пахового канала выделяют паховую связку, семенной канатик, выделяют и обрабатывают грыжевой мешок. Полипропиленовую сетку моделируют по форме пахового канала и фиксируют непрерывным швом к паховой связке до внутреннего пахового кольца. В медиальной части раны сетка должна перекрывать лонную кость на 1,5-2 см. Отдельными швами нерассасывающимся материалом сетку фиксируют к внутренней косой мышце. Латеральный край сетки продольно рассекают на 2 части: 2/3 выше и 1/3 ниже семенного канатика. Верхнюю браншу захватывают, протягивают над семенным канатиком и отдельными швами фиксируют к паховой связке (Чижов Д.В., Шурыгин С.Н., Воскресенский П.К., Филаткина Н.В. Пластика пахового канала по Лихтенштейну и ее модификации. - Герниология, 2004, №1, с.43-51). Апоневроз наружной косой мышцы при пластике по Лихтенштейну сшивают край в край без натяжения. Диаметр формирующегося наружного пахового кольца в данном случае не имеет значения. После этого рану зашивают обычным образом.

Указанный способ герниопластики позволяет надежно укрепить заднюю стенку пахового канала. Автор на большом материале демонстрирует прекрасные результаты - 0,2% рецидивов при минимуме раневых осложнений. Существенным положительным фактором пластик с использованием сеток является их безнатяжной характер. Техническая простота методики делает ее доступной широкому кругу хирургов.

Однако и этот известный способ имеет свои недостатки. Методика осуществляется с использованием сетчатого протеза, который вызывает хроническое воспаление в области пахового канала, вовлекая в него семенной канатик. Часто в ранний послеоперационный период отмечаются инфильтраты в месте расположения сетки. Результатом является выраженный рубцовый процесс в зоне операции. Внедрение синтетического материала в организм может вызвать ощущение инородного тела, дискомфорт и синдром длительной боли в паховой области. Создание современных легких и суперлегких сетчатых материалов уменьшает выраженность воспаления, однако не решает проблемы в целом.

Наиболее близким аналогом к заявляемому изобретению является известный способ пластики по Desarda (Операция Desarda - создание «новой» задней стенки пахового канала в лечении паховой грыжи (В.В.Власов [и др.] // Герниология. - 2008. - №2 (18). С.11-17).

Известный способ осуществляют следующим образом. Используют передний доступ. Апоневроз наружной косой мышцы живота вскрывают по верхнему краю поверхностного пахового кольца. Иногда хирурги при рассечении апоневроза ориентируются на место прохождения через него n.iliohypogastricus. При прямой грыже грыжевой мешок, не удаляя, вправляют внутрь. При косой паховой грыже выполняют или иссечение, или вправление грыжевого мешка. После обработки грыжевого мешка ушивают дефекты в поперечной фасции с восстановлением глубокого пахового кольца до нормальных анатомических размеров. Из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота формируют полоску на двух ножках. Затем ее фиксируют под семенным канатиком к паховой связке (снизу) и к подлежащей внутренней косой или, редко, к поперечной мышцам живота (сверху). Таким образом, укрепляется задняя стенка пахового канала. При этом полоска остается соединенной с апоневрозом наружной косой мышцы живота при помощи ножек на медиальном и латеральном ее концах. Далее сшивают латеральный и вновь сформированный медиальный лоскуты апоневроза наружной косой мышцы живота. Подкожную клетчатку и кожу ушивают обычно.

Известный способ пластики по М.Р.Desarda выполняется без натяжения тканей и это делает его очень эффективным. Пластика дает минимальное количество рецидивов, а автор определяет ее как безрецидивную.

К недостаткам известного способа следует отнести то, что он не может быть использован, во-первых, при высоком паховом промежутке, когда не представляется возможным выкроить достаточную по ширине полоску. Кроме того, способ не эффективен при значительном разрушении задней стенки пахового канала, когда невозможно выполнить ушивание дефекта в поперечной фасции. Иногда формированию и перемещению полоски мешает n.Iliohypogastricus, проходящий сквозь медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. В частности, это бывает при разветвленном строении нерва.

Задачей заявляемого технического решения является разработка эффективного способа пластики при всех формах паховых грыж и вариантах анатомии.

Техническим результатом предлагаемого способа является повышение эффективности хирургического лечения паховых грыж за счет использования в укреплении задней стенки пахового канала соответствующей ширины латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, который соответствующим образом фиксируют. Паховый канал в результате приобретает новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму. Использование синтетического сетчатого протеза, который располагают вне контакта с семенным канатиком, дает дополнительное укрепление задней стенки пахового канала при слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и выраженном разрушении задней стенки пахового канала.

Технический результат достигается тем, что способ пластики при паховых грыжах включает передний операционный доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом, использование в укреплении задней стенки пахового канала участка апоневроза наружной косой мышцы живота, располагаемого под семенным канатиком и фиксируемого верхним краем к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота между собой.

Отличительным приемом заявляемого способа является то, что разрез апоневроза наружной косой мышцы живота производят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца.

Отличие способа заключается и в том, что латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц так, что вновь сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер.

Отличие способа заключается также в том, что семенной канатик перемещают вверх, а медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.

К отличительным приемам заявляемого способа следует также отнести и то, что латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе фиксируют 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота.

Отличием заявляемого способа является и то, что при значительном разрушении задней стенки пахового канала и при слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота размещают синтетический сетчатый протез размерами 5 на 10 см, рассеченный с короткой стороны для размещения семенного канатика. Сверху край синтетического сетчатого протеза фиксируют П-образными швами, проводя шовные нити при помощи хирургической иглы снизу через толщу поперечной и внутренней косой мышц живота, и выводя их в области сухожильной части внутренней косой мышцы живота. Снизу край синтетического сетчатого протеза пришивают сквозными П-образными швами к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы живота. Кроме того, от уровня лонного бугорка вверх на протяжении 2-3 см вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы живота, под передний листок которого погружают и к которому фиксируют медиальный край синтетического сетчатого протеза. Образованные бранши сетчатого протеза после охвата ими семенного канатика, латеральнее него, сшивают нитью между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота.

Сопоставительный анализ заявляемого способа и прототипа показывает, что заявляемый способ отличается от известного вышеуказанными приемами. Эти отличия позволяют сделать вывод о соответствии заявляемого технического решения критерию изобретения «новизна».

Из проведенного анализа патентной и специальной литературы авторами установлено, что предлагаемое техническое решение имеет признаки, отличающие его не только от прототипа, но и от других технических решений в данной области медицины. Нами не найдено способа пластики при паховых грыжах, содержащего отличительные приемы предлагаемого способа.

В предлагаемом способе оперативного вмешательства разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. Медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота отделяют вверх от подлежащей внутренней косой мышцы.

Для укрепления задней стенки пахового канала при паховой грыже, кроме ушивания дефекта в поперечной фасции, используют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, который под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию. При этом вновь сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер. Семенной канатик перемещают вверх, а медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения. То есть паховый канал в результате приобретает новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму.

Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе фиксируют 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота. Это позволяет более надежно фиксировать латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе.

Между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота при значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости наружного лоскута размещают синтетический сетчатый протез размерами 5 на 10 см, рассеченный с короткой стороны для размещения семенного канатика. Сверху край синтетического сетчатого протеза фиксируют П-образными швами, проводя концы шовных нитей при помощи хирургической иглы снизу через толщу поперечной и внутренней косой мышц живота и выводя их в области сухожильной части внутренней косой мышцы живота. Снизу край синтетического сетчатого протеза пришивают сквозными П-образными швами к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы живота. Кроме того, от уровня лонного бугорка вверх на протяжении 2-3 см вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы живота, под передний листок которого погружают и к которому фиксируют медиальный край синтетического сетчатого протеза. Образованные бранши сетчатого протеза после охвата ими семенного канатика латеральное его сшивают нитью между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота.

При значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота использование синтетического сетчатого протеза дает дополнительное укрепление задней стенки пахового канала. Протез располагают между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота вне контакта с семенным канатиком. Это исключает вовлечение в околосеточный инфильтрат семенного канатика. Фиксация верхнего края синтетического сетчатого протеза в указанном варианте позволит избежать дополнительного сморщивания сетки за счет сокращения внутренней косой и поперечной мышц в верхнелатеральном направлении.

Все признаки независимого пункта формулы заявляемого способа являются существенными, так как они необходимы для достижения указанного технического результата.

Признак: - "способ пластики при паховых грыжах включает передний операционный доступ" - известен и определяет характер доступа к зоне оперативного воздействия и структуры, через которые он пролегает.

Признак: - "рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика" - известен, определяет необходимые хирургические действия перед выполнением пластики.

Признак: - "выделение и обработка грыжевого мешка" - известен, определяет необходимый этап вмешательства на грыжевом мешке.

Признак: - "отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх " - известен, он определяет возможность низведения медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота вниз и возможность формирования пространства для нового положения семенного канатика.

Признак: - "ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом" - известен, он определяет необходимый этап восстановления поперечной фасции живота в зоне пахового промежутка и используемый при этом шовный материал.

Признак: - "использование в укреплении задней стенки пахового канала участка апоневроза наружной косой мышцы живота, располагаемого под семенным канатиком" - известен, он определяет структуру, используемую в укреплении задней стенки пахового канала.

Признак: - " участок апоневроза наружной косой мышцы живота фиксируют верхним краем к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию " - известен, он определяет характер фиксации верхнего края участка апоневроза наружной косой мышцы живота, используемого для укрепления задней стенки пахового канала.

Признак: - "сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота между собой" - известен, он определяет необходимый этап восстановления передней стенки пахового канала.

Признак: - "разрез апоневроза наружной косой мышцы живота производят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца" - обеспечивает оптимальную форму латерального лоскута наружной косой мышцы живота для выполнения им пластики задней стенки пахового канала. Данный признак из уровня техники не известен.

Признак: - "латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц так, что вновь сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер" - обеспечивает характер формирования внутреннего пахового кольца. Данный признак из уровня техники не известен. Одним из наиболее слабых мест задней стенки пахового канала является внутреннее паховое кольцо. Придание ему вместо круглой щелевидной формы повышает надежность пластики.

Признак: - "семенной канатик перемещают вверх" - является новым и определяет новое положение семенного канатика. При использовании латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота для укрепления задней стенки пахового канала - это единственный способ сформировать новый паховый канал. При этом изогнутая форма пахового канала также более предпочтительна, чем прямолинейная, в отношении противодействия рецидиву.

Признак: - "медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения" - обеспечивает восстановление передней стенки пахового канала без натяжения тканей. Данный признак из уровня техники не известен.

Признак: - "латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе фиксируют 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота" - является новым и определяет характер фиксации медиального края латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. Это может быть необходимо при высоком паховом промежутке, когда требуется укрепление медиального отдела пахового промежутка.

Признак: - "между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота размещают синтетический сетчатый протез размерами 5 на 10 см, рассеченный с короткой стороны для размещения семенного канатика, при этом сверху край синтетического сетчатого протеза фиксируют П-образными швами, проводя концы нитей при помощи хирургической иглы снизу через толщу поперечной и внутренней косой мышц живота и выводя их в области сухожильной части внутренней косой мышцы живота, а снизу край синтетического сетчатого протеза пришивают сквозными П-образными швами к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы живота, кроме того, от уровня лонного бугорка вверх на протяжении 2-3 см вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы живота, под передний листок которого погружают и к которому фиксируют медиальный край синтетического сетчатого протеза, а образованные бранши синтетического сетчатого протеза после охвата ими семенного канатика латеральнее его сшивают нитью между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота" - является новым и определяет дополнительное укрепление задней стенки пахового канала, при значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.

Фиксация верхнего края синтетического сетчатого протеза в указанном варианте позволит за счет периодического сокращения внутренней косой и поперечной мышц в верхнелатеральном направлении избежать дополнительного сморщивания сетки за счет рубцевания. Кроме того, при размещении синтетического сетчатого протеза подобным образом он изолирован от семенного канатика апоневротическим листком.

Шесть из четырнадцати отличительных признаков заявляемого способа из уровня техники не известны. Следовательно, заявляемое техническое решение соответствует критерию «изобретательский уровень».

При взаимодействии существенных признаков получается новый технический результат, а именно: повышение эффективности паховой герниопластики за счет использования в укреплении задней стенки пахового канала соответствующей ширины латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота, который соответствующим образом фиксируют. Паховый канал в результате приобретает новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму. Использование синтетического сетчатого протеза, который располагают вне контакта с семенным канатиком, дает дополнительное укрепление задней стенки пахового канала при слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота и выраженном разрушении задней стенки пахового канала.

Сущность предлагаемого способа поясняется семью фигурами, отражающими этапы его выполнения, где 1 - апоневроз наружной косой мышцы живота; 2 - линия разреза апоневроза наружной косой мышцы живота; 3 - семенной канатик; 4 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 5 - медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота; 6 - поперечная фасция; 7 - внутренняя косая мышца живота; 8 - соединительное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц живота; 9 - синтетический сетчатый протез; 10 - паховая связка; 11 - вновь сформированное внутреннее паховое кольцо; 12 - проекция вновь сформированного пахового канала; 13 - влагалище прямой мышцы живота; 14 - швы, которыми фиксируют латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе к влагалищу прямой мышцы живота; 15 - П-образные швы, которыми фиксируют сверху край синтетического сетчатого протеза; 16 - сквозные П-образные швы, которыми фиксируют нижний край синтетического сетчатого протеза; 17- нити, которыми фиксируют медиальный край синтетического сетчатого протеза; 18 - сухожильная часть внутренней косой мышцы живота; 19 - передний листок влагалища прямой мышцы живота; 20 - наружное паховое кольцо; 21 - образованные бранши сетчатого протеза; 22 - нить, которой сшивают между собой и фиксируют бранши синтетического сетчатого протеза.

На фиг.1 показана линия рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота. На фиг.2 показана линия швов на поперечной фасции живота. На фиг.3 - синтетический сетчатый протез расположен на задней стенке пахового канала. На фиг.4 - верхний край латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота фиксирован к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию. На фиг.5 - восстановленная передняя стенка пахового канала. На фиг.6 показана проекция нового расположения семенного канатика. На фиг.7 - латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе фиксирован швами к влагалищу прямой мышцы живота.

Предлагаемый способ операции при паховой грыже осуществляется следующим образом. После обработки операционного поля под местной или общей анестезией выполняют разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 4-6 см в проекции пахового канала над паховой складкой. Выполняют разрез апоневроза наружной косой мышцы живота 1 по линии 2 от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца. По вскрытии апоневроза 1 выделяют паховую связку 10, семенной канатик 3, край внутренней косой мышцы живота 7. Выполняют выделение и обработку грыжевого мешка (на фигурах не обозначен). Отделяют медиальный лоскут 5 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 от подлежащей внутренней косой мышцы живота 7 вверх на 3-3,5 см. Ушивают дефект в поперечной фасции 6 непрерывным нерассасывающимся швом. Латеральный лоскут 4 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 под семенным канатиком 3 фиксируют к нижним краям внутренней косой 7 и поперечной мышц (на фигурах не показана) и их соединительному сухожилию 8. При этом вновь сформированное внутреннее паховое кольцо 11 принимает щелевидный характер. Далее семенной канатик 3 перемещают вверх, под мобилизованный медиальный лоскут 5 апоневроза наружной косой мышцы живота 1, а сам медиальный лоскут 5 поверх семенного канатика 3 фиксируют к передней поверхности латерального лоскута 4 апоневроза наружной косой мышцы живота 1 без натяжения, формируя наружное паховое кольцо 20. Паховый канал в результате приобретает новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму 12.

Латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота 4 в медиальном отделе фиксируют 1-2 швами 14 к влагалищу прямой мышцы живота 13, что дополнительно повышает надежность пластики.

Между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота при значительном разрушении задней стенки пахового канала или слабости латерального лоскута наружной косой мышцы живота размещают и фиксируют синтетический сетчатый протез 9 размером 5 на 10 см, рассеченный с короткой стороны для размещения семенного канатика. При этом сверху край сетчатого протеза фиксируют П-образными швами 15, проводя концы нитей при помощи хирургической иглы снизу через толщу поперечной и внутренней косой мышцы живота 7 и выводя их в области сухожильной части внутренней косой мышцы живота 18, а снизу край синтетического сетчатого протеза пришивают сквозными П-образными швами 16 к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы живота, кроме того, от уровня лонного бугорка вверх на протяжении 2-3 см вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы живота 13, под передний листок которого 19 погружают и к которому фиксируют нитями 17 медиальный край синтетического сетчатого протеза 9. Образованные бранши 21 сетчатого протеза после охвата ими семенного канатика 3, латеральнее него, сшивают нитью 22 между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота 4 и 5.

Сущность предлагаемого способа поясняется примерами конкретных выполнений.

Больной П., 40 лет, находился в отделении хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с диагнозом: вправимая паховая грыжа справа (тип III а). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлен высокий паховый промежуток, когда выкроить достаточную по ширине полоску по Desarda не представлялось возможным. В медиальном отделе латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота фиксирован двумя швами к влагалищу прямой мышцы живота. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала. Паховый канал в результате приобрел новое, более высокое, расположение и новую дугообразную форму.

Послеоперационный период протекал гладко. Болевой синдром незначительный. В 1-е сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре ограничилось временем до снятия швов, т.е. 8 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники по месту жительства. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.

Больной Ж., 38 лет, находился в отделении хирургии НУЗ «ДКБ на ст. Иркутск-Пассажирский» ОАО «РЖД» с диагнозом: вправимая скользящая паховая грыжа справа (тип III b). Проведено оперативное вмешательство: грыжесечение с пластикой по заявляемому способу. Во время операции выявлено полное разрушение задней стенки пахового канала, когда ушить дефект в поперечной фасции не представлялось возможным. Достигнуто полноценное укрепление задней стенки пахового канала за счет размещения и фиксации между поперечной фасцией и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота синтетического сетчатого протеза.

Послеоперационный период без осложнений. Болевой синдром незначительный. В 1-е сутки больной стал самостоятельно ходить. Время нахождения в стационаре ограничилось временем до снятия швов, т.е. 8 суток. Выписан под наблюдение хирурга поликлиники. Контрольное обследование каждые 6 мес. Жалоб не предъявляет, локальный статус без особенностей. При осмотре через 1 год рецидива не отмечено.

Выполнено 22 грыжесечения у мужчин при косых и прямых паховых грыжах с использованием предложенного способа. В 10 случаях грыжи носили прямой характер, у 12 пациентов были косыми. Во всех случаях отмечалось или значительное разрушение задней стенки пахового канала, или высокий паховый промежуток, когда операция Desarda была бы неэффективна. В двух случаях n.Iliohypogastricus имел разветвленное строение, что не позволило бы сформировать апоневротическую полоску из медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота. Шести пациентам при выраженном разрушении задней стенки пахового канала или слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота пластика выполнена с использованием сетчатого протеза.

В качестве синтетического сетчатого протеза использовались сетки фирмы Линтекс.

Сроки наблюдения пациентов после операции - до 12 мес. Во всех случаях после выполнения пластики в предложенном варианте после операции болевой синдром был минимально выражен. Послеоперационный период во всех случаях прошел без осложнений. Рецидивов не отмечено.

Таким образом, предлагаемый способ может быть использован при пластике паховых грыж как прямого, так и косого характера.

Преимущество заявляемого способа от традиционных методик заключается в том, что он выполняется без натяжения сшиваемых тканей. Достоинством по сравнению с пластикой по Desarda является то, что заявляемый способ может быть осуществлен при всех случаях паховых грыж. По сравнению с пластикой по Lichtenstein при заявляемом способе с использованием сетки не происходит контакта синтетического сетчатого протеза с семенным канатиком и не отмечается вовлечение его в грубый рубцовый процесс.

Предлагаемый способ пластики при паховых грыжах ведет к повышению эффективности паховой герниопластики.

Claims (3)

1. Способ пластики при паховых грыжах, включающий передний операционный доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, ушивание дефекта в поперечной фасции непрерывным нерассасывающимся швом, использование в укреплении задней стенки пахового канала участка апоневроза наружной косой мышцы живота, располагаемого под семенным канатиком и фиксируемого к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота между собой, отличающийся тем, что разрез апоневроза наружной косой мышцы живота проводят от наружного пахового кольца в латеральную сторону с его смещением к паховой связке в области внутреннего пахового кольца, латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота под семенным канатиком фиксируют к нижним краям внутренней косой и поперечной мышц так, что сформированное внутреннее паховое кольцо принимает щелевидный характер, кроме того, семенной канатик перемещают вверх, а медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота поверх семенного канатика фиксируют к передней поверхности латерального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота без натяжения.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что латеральный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота в медиальном отделе фиксируют 1-2 швами к влагалищу прямой мышцы живота.

3. Способ пластики при паховых грыжах, включающий передний операционный доступ, рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота, выделение паховой связки, семенного канатика, выделение и обработку грыжевого мешка, отделение медиального лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота от подлежащей внутренней косой мышцы живота вверх, использование в укреплении задней стенки пахового канала участка апоневроза наружной косой мышцы живота, располагаемого под семенным канатиком и фиксируемого к нижним краям внутренней косой, поперечной мышц живота и их соединительному сухожилию, сшивание лоскутов апоневроза наружной косой мышцы живота между собой, отличающийся тем, что при значительном разрушении задней стенки пахового канала и слабости наружного лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота между поперечной фасцией живота и латеральным лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота размещают синтетический сетчатый протез размером 5 на 10 см, рассеченный с короткой стороны для размещения семенного канатика, при этом сверху край сетчатого протеза фиксируют П-образными швами, проводя шовные нити при помощи хирургической иглы снизу через толщу поперечной и внутренней косой мышц живота, и выводя их в области сухожильной части внутренней косой мышцы живота, а снизу край синтетического сетчатого протеза пришивают сквозными П-образными швами к нижнему краю апоневроза наружной косой мышцы живота, кроме того, от уровня лонного бугорка вверх на протяжении 2-3 см вскрывают по латеральному краю влагалище прямой мышцы живота, под передний листок которого погружают и к которому фиксируют медиальный край синтетического сетчатого протеза, а образованные бранши сетчатого протеза после охвата ими семенного канатика латеральнее его сшивают нитью между собой и фиксируют к обоим лоскутам апоневроза наружной косой мышцы живота.

Images