RU2003290C1 - Способ энтерального питани в послеоперационном периоде после операций, сопровождающихс наружным дренированием желчных путей - Google Patents

Abstract

Изобретение относитс  к медицине а именно к хирургии, и может найти применение при проведении операции на желчных протоках Цель изобретени  - снижение травматичности и повышение физиологичности усвоени  пищевых продуктов. По ходу наложени  холедоходуоденоанастомоза производ т наружное дренирование хопедоха и через просвет дренажа в двенадцатиперстную и тонкую кишку провод т тонкий катетер Дренаж хопедоха с установленным в его просвете катетером вывод т через контрапертуру в правом подреберье Через катетер осуществл ют энтерапьное питание и ре- инфузию желчи

Description

Изобретение относитс  к медицине, а именно к хирургии, и может найти применение при проведении операций на желчных протоках.

Известен способ билиодигестивного шунтировани  при наружном дренировании желчных путей {Кузнецов В.А. и др. Би- лиодигестивное шунтирование //Хирурги . - 1982 - № 1. - С. 99-101), где с целью предупреждени  развити  ахолии больному одновременно с вынужденным наружным дренированием желчных путей или с уже имеющимс  желчным свищем производ т наружное дренирование двенадцатиперстной кишки через микрогастростому и, соедин   дренажи желчных путей и двенадцатиперстной кишки стекл нным тройником , один из просветов которого служит дл  контрольных исследований, осуществл ют шунтирование, по которому происходит ре- инфузи  желчи.

Однако необходимость выполнени  дополнительной гастростомы дл  установки дренажа приводит к излишней травматиза- ции, удлин ет сроки проведени  операции, кроме того, такое шунтирование  вл етс  нежелательным после выполнени  холедо- ходуоденостомии или трансдуоденальной папиллосфинктеропластики, поскольку ре- инфузи  желчи непосредственно в двеиад цативерстную кишку, т.е. в области анастомоза может (.ривести к несосто тельности швов анастомоза за счет повышени  давлени  в двенадцатиперстной кишке, а введение питательных смесей, которые в данном способе не предусмотрены и что  вл етс  нашей задачей, привело бы к стимул ции секреции поджелудочной железы с последующим развитием острого панкреатита и возникновению нежелательных осложнений .

Известен способ энтерального питани  (В.П.Спивак и др. Пути снижени  послеоперационной летальности при несосто тельности швов после операций на желудке // Хирурги . - 1984. - №3. - С. 123-125), включающий назоэнтеральное зондирование двуканальным термопластическим зондом за линию анастомоза, по внутреннему каналу которого осуществл ют знтеральное питание , а по наружному - вакуум-аспирацию содержимого в области несосто тельности швов.

Однако длительное нахождение (5-7 дней) зонда в носоглотке вызывает у больного непри тные ощущени , трзвматиза- цию носоглотки и пищевода; кроме того, способствует возникновению осложнений, таких как трахеобронхитов и пневмоний, отита, синусита и даже некроза крыльев носа . (Шальков Ю.Я. и др., 1980; Веллер Д.Г., Нечитайло П.Е., 1981.). Кроме того, способ  вл етс  недостаточно физиологичным, т.к. не предусматривает процесса смешивани 

питательной смеси с пищеварительными соками .

Целью изобретени   вл етс  снижение травматичное™ и повышение физиологич- ности усвоени  пищевых продуктов. Поставленна  цель достигаетс  тем, что в способе энтерального питани  в послеоперационном периоде, включающем подведение катетера дл  энтерального питани  за линию анастомоза в тонкий кишечник через

просвет дренажа холедоха и по ходу энтерального питани , одновременно реинфузи- руют желчь.

Новизна предложенного способа заключаетс  в том, что авторами впервые

предложен способ энтерального питани  в послеоперационном периоде путем введение питательных смесей, богатых жирами вместе с реинфузируемой желчью через катетер , установленный в дренаже холедоха и

проведенный за линией анастомоза, что существенно отличает способ от прототипа и способствует улучшению усвоени  пищи и более раннему восстановлению функции кишечника за счет физиологичности способа.

Использование дренажа холедоха дл  проведени  катетера за линию анастомоза дл  энтерального питани  и одновременной реинфузии желчи позвол ет исключить возникновение осложнений (трахеобронхитов,

пневмоний и т.д.) за счет снижени  травма- тичности, что также существенно отличает предложенный способ от аналогов и обеспечивает получение более высокого положительного эффекта.

Таким образом, данное техническое решение соответствует критери м новизна, существенные отличи  и положительный эффект.

Способ осуществл ют следующим образом: по ходу наложени  холедоходуоде- ноанастомоза или выполнени  трансдуоденальной папиллосфинктеропла- стики производ т наружное дренирование

холедоха (желательно через культю пузырного протока), а затем и через просвет дренажа , линию анастомоза (или рассеченной большой дуоденальный сосочек), двенадцатиперстную кишку в тонкую кишку провод т

тонкий катетер. Конец катетера устанавливают на 10-15 см дистальнее св зки Трейт- ца. Дренаж холедоха с коаксиально установленным в его просвете катетером вывод т через контрапш г.гур в правом подреберье

Энтеральное питание начинают через после операции введением в кишечник через катетер питательных веществ. До восстановлени  перистальтики ввод т 5%-ный раствор глюкозы, белковые гидролизаты и раствор Рингера в объеме 1000-2000 мл в сутки. С восстановлением перистальтики (обычно С 2-го, дн ) энтеральное питание провод т введением через катетер бульона, молочных и сметанообразиых смесей, а так- же других жидкостей с общим объемом 3000-3500 мл в сутки, а парентеральное питание полностью прекращают. Дл  улучшени  переваривани  и всасывани  жиров и жирорастворимых витаминов питательные вещества, богатые жилами, перед введением смешивают с выделившейс  из дренажа холедоха желчью. Жидкие питательные ингредиенты ввод т посто нно со скоростью 40-60 кап. в мин с помощью системы дл  капельного вливани , а питательные смеси сметанообразной консистенции - шприцем по 40 r- .л каждый час. Энтеральное питание прекращают, когда становитс  возможным прием достаточного количества пищи есте- ственным путем, удал ют катетер и пережимают дренаж холедоха. Дренаж холедоха удал ют не ранее 7-8 суток после операции, когда благодар  образованию канала по ходу дренажа устран етс  опасность попада- ни  желчи в брюшную полость или скоплени гее в подпеченочном пространстве . После удалени  дренажа холедоха рана на месте дренажа уже на следующий день покрываетс  корочкой и в последующем за- живает.

Пример 1. Больна  М., 58 лет, поступила с жалобами на периодические приступы типа печеночной колики, периодически сопровождающиес  желтухой и потемнени- ем мочи. Больна в течение 6 мес. Отмечает провоцирование приступов приемом жирной пищи и тр ской езды. При обследовании установлен диагноз: желчекаменна  болезнь, хронический калькулезный холе- цистит.

11.02.91 г. произведена планова  операци . Под интубационным наркозом произведена верхнесрединна  лэпаротоми . Желчный пузырь содержит камни. Холедох. до 1,2 см в диаме-тре камней не содержит. Головка поджелудочной железы уплотнена, умеренно увеличена Со стороны других органов брюшной полости патологий не вы влено . На мнтраоперационной холэнгиограмме установлено расширение холедоха до 1,2 см, стеноз болыцрго дуоденального сосочка прот женностью до 1 см, теней от конкрементов нет. Произведена холецистэктоми  Поже пузыр  ушито кетгутом Поперечна  дуоденотомич в проекции большого дуоденального сосочка длиной до 2 см после мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру. Произведена папил- лосфинктеропластика длиной 1,8 см с использованием сшивающего аппарата1 СПП-20. Холедох дренирован через культю пузырного протока хлорвиниловой трубкой диаметром 0,4 см. Через просвет дренажа холедоха, рассеченный большой дуоденальный сосочек и двенадцатиперстную кишку в просвет тощей кишки на 10 см дистальнее св зки Трейтца проведен тонкий термопластический катетер диаметром 1,5мм Дуоде- нотомна  рана ушита 2-р дным швом Конец дренажной трубки с коаксиально установленным в ее просвете катетером выведен через контраппертуру в правом подреберье. Подпеченочное пространство дренировано по Спасокукоцкому Проверка на гемостаз - сухо. Операционна  рана послойно ушита наглухо. Асептическа  наклейка .

Послеоперационный диагноз желчекаменна  болезнь, хронический калькулезный холецистит, стеноз большого дуоденального сосочка.

В первые сутки после операции проводилась инфузиоына  терапи  в объеме до 2000 мл, через б ч после операции начато капельное введение через катетер в тонкий кишечник 400 мл 5%-ного раствора глюкозы , 400 мл гидролизата казеина и 400 мл раствора Рингера. На вторые сутки по вилась перистальтика кишечника, в кишечник через катетер введено 1000 мл м сного бульона, смешанного с 400 мл желчи, выделившейс  по дренажу холедоха, 2  иц, 200 мл кисел , 200 мл сметаны с 50 мл желчью, 1000 мл сладкого ча , 1200 мл молочной смеси (импресс). Инфузионна  терапи  сокращена до 400 мл на вторые сутки, а в последующем не проводилась. Энтеральное питание через катетер продолжалось в таком же объеме до 6 суток. На б сутки после операции удален катетер из кишечника, дренаж холедоха пережат и начат прием пищи через рот. При трансдренажной хо- лангиографии, произведенной на -е сутки, отмечено свободное поступление контраста в двенадцатиперстную кишку и на 8-е сутки удален дренаж холедоха, сн ты швы Рана зажила первичным нат жением Больна  в удовлетворительном состо нии выписана на 10-е сутки после операции.

Пример 2. Больна  Д , 61 года поступила с клиникой острого холец, гтитэ. осложненной механической желтухо, и хо- лангитом. Считает себ  больной е года, неоднократно отмечала приступ- тип

печеночной колики. Последний приступ в течение 5 дней. В св зи с отсутствием эффекта от консервативной терапии нарастанием желтухи и интоксикации через 24 ч после поступлени  больна  оперирована. 5 Под интубационным наркозом произведена верхнесерединнэ  лапаротоми . В подпечеиочном пространстве йлотный ин- фильтрэг, состо щий из сальника и желчного пузыр . При разделении желчного 10 пузыр  от сальника вскрылс  пэравезикаль- ный абцесс - выделилось около 20 мл густого гно . Желчный пузырь гангренозно изменен с перфоративным отверстием у дна диаметром до 2 см, содержит камни. Холе- 15 дох до 2 см в диаметре, камней не содержит. Парахоледохеальные железы увеличены. Со стороны других органов без особенностей. При тубул рной холангиографии - холедох до 2 см в диаметре, теней от конкрементов 20 нет, имеетс  прот женный стеноз терминального отдела холедоха. Холецистэкто- ми , супрадуоденальна  холедохотомил. При этом выдел етс  желчь с хлопь ми гно . При ревизии холедоха камней нет, 25 зонд диаметром 3 см не проходит в двенадцатиперстную кишку. Наложен холедоходу- оденоанастомоз длиной до 2,5 см и холедох дренирован по Пиковскому, через просвет дренажа выведен в тонкий кишечник на 15 30 см дистальнее. Трейтцевой св зки катетер, мину  анастомоз и двенадцатиперстную кишку, дл  энтерального питани . Подпече- ночное пространство дренировано по Спасокукоцкому . Дренаж холедоха с 35 коэксиально установленным в ее просвете катетером выведен через контраппертуру в правом подреберье. Лапаротомна  рана послойно ушита наглухо. Асептическа  пов зка .40

Послеоперационный диагноз: желчек а- меннй  болезнь, острый гангренозный перфо- рэтивный холецистит. Стеноз терминального

45

Claims (1)

1. Формула изобретени 

   СПОСОБ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИЙ. СОПРОВОЖДАЮ- Ь0 ЩИХСЯ НАРУЖНЫМ ДРЕНИРОВАНИЕМ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ, включающий подведение катетера дл  питани  за линию анастоотдела холедоха. Паравезикальный абцесс. Гнойный холангит.

   В первые сутки после операции проводилась внутривенна  инфузионна  терапи  о объеме до 2500 мл, через 8 ч после операции начато капельное введение через катетер о тонкий кишечник 800 мл 5%-ногр раствора глюкозы, 400 мл гидролизина и 400 мл раствора Рингера. Перистальтика кишечника восстановилась через 24 ч после операции . Начина  с этого времени до 6-х суток ежесуточно проводилось энтеральное питание через тонкий катетер. Внутривенные инфузии сокращены до 400 мл и с 4-х суток отменены. Ежедневно в кишечник вводились по 100 мл м сного бульона с 200 мл желчью; 2  иц, 200 мл кисел , 200 мл сметаны с 50 мл желчью; 400 мл насто  кураги, 500 мл сладкого ча  с медом, 1000 мл молочной смеси (импресс). На б-е сутки после операции удален катетер из кишечника и дренаж холедоха пережат, начат прием пищи через рот. Дренаж из холедоха удален на 8-е сутки . Швы сн ты на 9-е сутки. Рана зажила первичным нат жением. Выздоровление.

   Положительный эффект от испоЯьзова- нил предложенного способа заключаетс  в снижении травматичное™, котора  у прототипа св зана с трансназольным проведением зонда дл  энтерального питани  и возникновением осложнений, таких как тра- хеобронхит, пневмони , отит, синусит, благодар  проведению энтерального питани  через катетер, проведенный через просвет дренажа, установленного в холедохе за линией анастомоза вместе с одновременно ре- инфузируемой желчью, что улучшает усвоение пищи и позвол ет восстановить в ранние сроки функцию кишечника, обеспечива  высокую физиологичность способа в отличие от прототипа.

   (56) Хирурги , 1984, № 3, с. 123-125.

   моза, отличающийс  тем, что, с целью снижени  травматичности и повышени  физиологичное™ усвоени  пищевых про- дуктоо, катетер провод т через дренаж холедоха в тонкую кишку и осуществл ют по нему знтеральное питание с реинфузией желчи.