RU2847923C1 - Способ интраоперационной атравматичной установки назоинтестинального силиконового зонда - Google Patents

Abstract

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и онкологии. Интраоперационно при формировании пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза пациенту вводят орогастральный зонд. Под визуальным контролем заводят орогастральный зонд за анастомоз и позиционируют в отводящей кишке. Формируют пищеводно-кишечный или желудочно-кишечный анастомоз на орогастральном зонде. Формируют Брауновский межкишечный анастомоз. После формирования задней губы Брауновского межкишечного анастомоза каудальный конец орогастрального зонда выводят в рану. К каудальному концу орогастрального зонда лигатурой фиксируют оральный конец силиконового назоинтестинального зонда. Извлекают орогастральный зонд изо рта, при этом ретроградно продвигают назоинтестинальный зонд. Отделяют назоинтестинальный зонд вне тела пациента от орогастрального зонда. Через нижний носовой ход в глотку проводят мочевой катетер. Извлекают конец катетера из глотки через ротовую полость наружу. Соединяют конец мочевого катетера с оральным концом назоинтестинального зонда. Извлекают катетер из носового хода, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально. Способ позволяет интраоперационно атравматично установить назоинтестинальный силиконовый зонд при формировании пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза, снизить количество осложнений. 6 ил., 2 пр.

Description

Область техники

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии и онкологии, и предназначено для проведения лечебного питания в раннем послеоперационном периоде у пациентов, перенесших гастрэктомию или резекцию желудка.

Уровень техники

Из уровня техники известен способ установки дуоденального декомпрессионно-питательного зонда (см. патент RU 2405583, A61M25/00, опубл. 10.12.2010), по которому проводят фиброгастроскопию с параллельным проведением дуоденального декомпрессионно-питательного зонда до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки. Проводят через носовой ход дуоденальный декомпрессионно-питательный зонд с проведенными внутри него биопсийными щипцами в желудок, параллельно дуоденальному декомпрессионно-питательному зонду через ротовую полость проводят эндоскоп с леской в биопсийном канале и петлей вне эндоскопа в желудок до дистальной части дуоденального декомпрессионно-питательного зонда, причем леску-петлю образуют до введения эндоскопа в желудок, для чего леску вводят в биопсийный канал эндоскопа через ручку до выхода ее из дистальной части эндоскопа, затем дистальный конец лески вводят обратно в биопсийный канал, образуя петлю вне эндоскопа, которую накидывают на дистальный конец дуоденального декомпрессионно-питательного зонда, который поступательными движениями эндоскопа проводят до нижнегоризонтальной части двенадцатиперстной кишки, то создавая, то ослабляя жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи биопсийных щипцов. После чего удаляют леску-петлю путем ее вытягивания, извлекают эндоскоп под контролем зрения обратно-поступательными движениями то создавая, то ослабляя жесткость дуоденального декомпрессионно-питательного зонда при помощи биопсийных щипцов для исключения смещения его из кишки, а из дуоденального декомпрессионно-питательного зонда обратно-поступательными движениями извлекают биопсийные щипцы.

Однако представленный способ невыполним в ходе лапароскопического вмешательства из-за невозможности мануального корригирования и продвижения зонда. Происходит значительное травмирование стенок пищеварительного тракта с формированием разрывов слизистой, гематом, изъязвлений, перфораций.

Известен способ введения назогастрального зонда Соколова (см. патент на изобретение RU 2365386 C1, МПК A61M 25/01, опубл. 27.08.2009), заключающийся во введении зонда через носовой ход. Согласно способу последовательно вводят через рот в пищевод эндотрахеальнуюоднопросветную трубку с расположением ее верхнего конца на расстоянии 2-4 см от губ пациента, через канал эндотрахеальной трубки вводят в желудок назогастральный зонд, придерживая зонд, извлекают эндотрахеальную трубку из пищевода, перемещая ее по зонду, через носовой ход вводят в глотку на глубину приблизительно 15-20 см фрагмент трубки капельной системы длиной не менее 50 см, вводят роторасширитель, выводят нижний конец фрагмента трубки через рот наружу, верхний конец назогастрального зонда и нижний конец фрагмента трубки плотно соединяют «конец в конец» с образованием петли возле губ пациента, одновременно воздействуя в одном направлении на петлю и наружный конец фрагмента трубки, осуществляют плавное введение соединенных концов в рот, перемещение в носоглотке и выведение их через носовой ход наружу, после выхода соединенных концов отделяют фрагмент трубки от назогастрального зонда.

Однако при данном способе существует невозможность обеспечения адекватного дренирования и одновременной санации просвета нижней трети грудного отдела пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Немаловажна и травматичность при установке и уходе за зондом. Отрицательными показателями являются иригидность – вследствие сворачивания и непроходимости устанавливаемого зонда.

Известен способ назоинтестинальной интубации (см. патент RU 2219847, МПК A61B17/00, опубл. 27.12.2003), включающий проведение интестинального зонда через носовой ход, пищевод, желудок в тощую кишку. Согласно способу формируют задний позадиободочный гастроеюноанастомоз, диаметр которого соответствует или несколько меньше диаметра используемого зонда, и проводят зонд в тонкую кишку, минуя изгибы двенадцатиперстной кишки.

Однако интестинальная интубация представляет собой достаточно травматичное интраоперационное вмешательство (Э.А. Нечаев с соавт., 1993). Технические сложности при проведении зонда по изгибам двенадцатиперстной кишки возникают в 11,3% случаев /Э.А. Нечаев с соавт., 1993/, а доля неудачных попыток назоинтестинальной интубации может составлять от 20 до 50% (Бабиев Е.С., 1983; Enochsson L. etdl., 1982; Waclawiczek H.W. et al., 1997). Кроме того, наблюдается дуодено-гастральный рефлюкс и инфицирование верхних отделов желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей, приводящие к развитию гиперсекреции желудка, увеличению застойного содержимого, эрозивно-язвенного гастрита и эзофагита, пневмонии и гнойного трахеобронхита как результат ятрогенной несостоятельности пилорического жома. Возникает необходимость в широкой лапаротомии, особенно при операциях в нижнем этаже брюшной полости; а также в рассечении спаек в верхнем этаже брюшной полости у ранее оперированных больных и в мобилизации двенадцатиперстной кишки по Кохеру при трудностях проведения зонда по ее изгибам. Тракция зонда длиной 1,5-3 м по двенадцатиперстной кишке вызывает травматизацию ее слизистой.

Известен способ постановки неприсасывающегося назогастрального зонда (ННГЗ) (см. патент RU 2243787, МПК A61M25/00, опубл. 10.01.2005), согласно которому производят постановку ННГЗ через нижний носовой ход в желудок. Далее, подтягивая капилярную трубку за свободный конец относительно свободного конца ННГЗ, в полости желудка производят сгибание секций до сферической формы (рабочее состояние). При введении в капилярную трубку раствора для орошения через отверстия происходит разбрызгивание раствора на стенки слизистой желудка. Одновременно возможно аспирирование жидкости из полости желудка через просвет свободного конца ННГЗ.

Однако недостатком данного зонда является необеспечение адекватного дренирования желудка за счет однопросветности основной трубки и прилипания стенок желудка к дренажным отверстиям зонда, тем самым сохраняются недренируемые полости желудка и сохраняется гастростаз.

Раскрытие сущности

Техническая проблема заключается в разработке способа, облегчающего проведение назоинтестинального зонда из пищевого силикона через носовые ходы и глотку в кишечник.

Технический результат заключается в снижении травматичности и в обеспечении наименьшего количества последствий, связанных с техническими аспектами интубации.

Технический результат достигается тем, что в способе интраоперационной атравматичной установки назоинтестинального силиконового зонда, характеризующемся тем, что в ходе операции при формировании пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза пациенту вводят орогастральный зонд, под визуальным контролем заводят орогастральный зонд за анастомоз и позиционируют в отводящей кишке, формируют пищеводно-кишечный или желудочно-кишечный анастомоз на орогастральном зонде, далее формируют Брауновский межкишечный анастомоз, согласно решению, после формирования задней губы Брауновского межкишечного анастомоза каудальный конец орогастрального зонда выводят в рану, к каудальному концу орогастрального зонда лигатурой фиксируют оральный конец силиконового назоинтестинального зонда, извлекают орогастральный зонд изо рта, при этом ретроградно продвигают назоинтестинальный зонд, отделяют назоинтестинальный зонд вне тела пациента от орогастрального зонда; далее через нижний носовой ход в глотку проводят мочевой катетер, извлекают конец катетера из глотки через ротовую полость наружу, соединяют конец мочевого катетера с оральным концом назоинтестинального зонда, извлекают катетер из носового хода, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально.

Краткое описание чертежей

Изобретение поясняется чертежами, где на фиг. 1 представлен назоинтестинальный зонд, изготовленный из пищевого силикона; на фиг. 2 представлено положение толстого орогастрального зонда, установленного в просвет желудка после интубации трахеи; на фиг. 3 представлено формирования задней губы анастомоза; на фиг. 4 представлено формирование Брауновского межкишечного соустья после формирования задней губы анастомоза и продвижение орогастрального зонда еще более каудально и выведение его в рану; на фиг. 5 представлено проведение каудального фрагмента тонкого назоинтестинального зонда через анастомоз под визуальным контролем и позиционирование его в отводящей кишке; на фиг. 6 представлено завершение формирования Брауновского соустья, отделение назоинтестинального зонда от орогастрального зонда.

Позициями на фигурах обозначено:

1 – назоинтестинальный зонд,

2 – орогастральный зонд,

3 – задняя губа анастомоза.

Осуществление изобретения

Способ осуществляется следующим образом.

В качестве назоинтестинального зонда 1 применен зонд из мягкого пищевого силикона может быть использован при лечении оперированных пациентов в раннем послеоперационном периоде при язве желудка и двенадцатиперстной кишки, раке желудка. Зонд представляет собой полую трубку длиной 90 см с двумя боковыми отверстиями вблизи одного из концов (торцов) (фиг. 1). Его преимущество в том, что он выполняется из пищевого силикона, что делает его очень мягким и атравматичным. Зонд не травмирует и не раздражает носовые ходы и глотку. Зонд может быть установлен на длительный срок без риска пролежней, назофарингита и синуита. Применение зонда из мягкого эластичного материала требует применения особой технологии его установки, так как завести его в кишечник через носовые ходы, изгибы пищевода, анастомоз обычным ортоградным трансназальным способом невозможно. Поэтому предложен способ ретроградной атравматичной установки такого зонда.

Установка осуществляется следующим образом.

Операцию на желудке (гастрэктомию или резекцию) выполняют при наличии толстого орогастрального зонда 2, установленного в просвет желудка после интубации трахеи (фиг. 2). Этапы операции соответствуют требованиям методики операции. После выполнения гастрэктомии/резекции желудка реконструктивный этап начинается с формирования пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза. При этом после формирования задней губы анастомоза 3 (фиг. 3), ранее установленный орогастральный зонд (желудочный зонд) продвигают в каудальном направлении, под визуальным контролем заводят за анастомоз и позиционируют в отводящей кишке. Формирование пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза завершают на уже проведенном орогастральном зонде, что исключает его сужение. Далее, при формировании Брауновского межкишечного соустья после формирования задней губы анастомоза орогастральный зонд 2 продвигают еще более каудально и выводят в рану (фиг. 4). К нему лигатурой фиксируют оральный конец тонкого назоинтестинального зонда, выполненного из пищевого силикона. Орогастральный зонд извлекают из рта, при этом ретроградно за ним через ранее сформированный пищеводно-кишечный или желудочно-кишечный анастомоз в ротовую полость выводят назоинтестинальный зонд из пищевого силикона. Ретроградное проведение назоинтестинального зонда вслед за извлечением орогастрального зонда гарантирует отсутствие травматизации пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза. Каудальный фрагмент назоинтестинального зонда проводят через анастомоз и под визуальным контролем позиционируют в отводящей кишке (фиг. 5). Заканчивают формирование Брауновского соустья. Назоинтестинальный зонд вне тела пациента отделяют от орогастрального зонда. Через нижний носовой ход в глотку проводят мочевой катетер (катетер бронхоаспиратора). С помощью пинцета (зажима, корнцанга) извлекают конец катетера из глотки наружу (фиг. 6). Соединяют выведенный через рот конец катетера с концом назоинтестинального зонда. Извлекают катетер из носового хода, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально. Для фиксации назоинтестинальный зонд обрезают по уровню ноздри и в его просвет вводят пластиковую переходную канюлю подходящего диаметра. На уровне канюли назоинтестинальный зонд фиксируют к носовой перегородке лигатурой. Затем проверяют правильность установки назоинтестинального зонда пальпаторно, визуально и с помощью пробного введения физиологического раствора хлорида натрия. Введение 20 мл физраствора должно производиться с минимальным усилием без ощущения препятствия.

Пример 1

Больной К. 65 лет поступил в хирургическое отделение Университетской клинической больницы № 1 имени С.Р. Миротворцева с жалобами на чувство тяжести в эпигастральной области сразу после еды, отрыжку, изжогу, расстройство стула. У пациента многолетний язвенный анамнез, он неоднократно находился на лечении в терапевтических отделениях, таких как гастроэнтерология, и в последние полгода пациента беспокоил беспрерывный болевой синдром и несколько эпизодов желудочно-кишечного кровотечения. На рентгеноскопии желудка, проведенной 25.07.2024 была выявлены язвы луковицы двенадцатиперстной кишки с нишей на контуре. Операцию выполняли при наличии толстого орогастрального зонда, установленного в просвет желудка после интубации трахеи. Этапы операции соответствовали требованиям методики операции. После выполнения операции реконструктивный этап начинался с формирования пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза. При этом, после формирования задней губы анастомоза ранее установленный орогастральный зонд продвигался в каудальном направлении, под визуальным контролем заводился за анастомоз и позиционировался в отводящей кишке. Формирование анастомоза завершалось на уже проведенном орогастральный зонде, что исключает его сужение. Далее, при формировании Брауновского межкишечного соустья после формирования задней губы анастомоза орогастральный зонд продвигался еще более каудально и выводился в рану. К нему лигатурой фиксировался оральный конец силиконового назоинтестинального зонда. Орогастральный зонд извлекался из рта, при этом ретроградно за ним через ранее сформированный желудочно-кишечный анастомоз в ротовую полость выводился назоинтестинальный зонд. Ретроградное проведение назоинтестинального зонда вслед за извлечением орогастрального зонда гарантирует отсутствие травматизации желудочно-кишечного анастомоза. Каудальный фрагмент назоинтестинального зонда проводится через анастомоз и под визуальным контролем позиционировался в отводящей кишке. Заканчивалось формирование Брауновского соустья. Назоинтестинальный зонд вне тела пациента отделялся от орогастрального зонда. Через нижний носовой ход в глотку проводился мочевой катетер (катетер бронхоаспиратора). С помощью пинцета извлекался конец катетера из глотки наружу. Выведенный через рот конец катетера соединялся с концом назоинтестинального зонда. Катетер из носового хода извлекался, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально. Для фиксации назоинтестинальный зонд обрезался по уровню ноздри и в его просвет вводилась пластиковая переходная канюля подходящего диаметра. На уровне канюли назоинтестинальный зонд фиксировался к носовой перегородке лигатурой. Правильность установки назоинтестинального зонда проверялась пальпаторно, визуально и с помощью пробного введения физиологического раствора хлорида натрия. Введение 20 мл физраствора должно производиться с минимальным усилием без ощущения препятствия.

Пример 2

Больной М. 63 года поступил в хирургическое отделение Университетской клинической больницы № 1 имени С.Р. Миротворцева с жалобами на ноющую боль в эпигастральной области сразу после еды, расстройство стула, недомогание, слабость. У пациента многолетний язвенный анамнез, он неоднократно находился на лечении в терапевтических отделениях, таких как гастроэнтерология, и в последние несколько месяцев пациента беспокоила ноющая боль и несколько эпизодов желудочно-кишечного кровотечения. На рентгеноскопии желудка, проведенной 13.08.2024 было выявлено доброкачественное образование в пилорическом отделе желудка размером 12 см. Операцию выполняли при наличии толстого орогастрального зонда, установленного в просвет желудка после интубации трахеи. Этапы операции соответствовали требованиям методики операции. После выполнения операции реконструктивный этап начинался с формирования пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза. При этом, после формирования задней губы анастомоза ранее установленный орогастральный зонд продвигался в каудальном направлении, под визуальным контролем заводился за анастомоз и позиционировался в отводящей кишке. Формирование анастомоза завершалось на уже проведенном орогастральном зонде, что исключает его сужение. Далее, при формировании Брауновского межкишечного соустья после формирования задней губы анастомоза орогастральный зонд продвигался еще более каудально и выводился в рану. К нему лигатурой фиксировался оральный конец силиконового назоинтестинального зонда. Орогастральный зонд извлекался из рта, при этом ретроградно за ним через ранее сформированный желудочно-кишечный анастомоз в ротовую полость выводился назоинтестинальный зонд. Ретроградное проведение назоинтестинального зонда вслед за извлечением орогастрального зонда гарантирует отсутствие травматизации желудочно-кишечного анастомоза. Каудальный фрагмент назоинтестинального зонда проводится через анастомоз и под визуальным контролем позиционировался в отводящей кишке. Заканчивалось формирование Брауновского соустья. Назоинтестинальный зонд вне тела пациента отделялся от орогастрального зонда. Через нижний носовой ход в глотку проводился мочевой катетер (катетер бронхоаспиратора). С помощью пинцета извлекался конец катетера из глотки наружу. Выведенный через рот конец катетера соединялся с концом назоинтестинального зонда. Катетер из носового хода извлекался, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально. Для фиксации назоинтестинальный зонд обрезался по уровню ноздри и в его просвет вводилась пластиковая переходная канюля подходящего диаметра. На уровне канюли назоинтестинальный зонд фиксировался к носовой перегородке лигатурой. Правильность установки назоинтестинального зонда проверялась пальпаторно, визуально и с помощью пробного введения физиологического раствора хлорида натрия. Введение 20 мл физраствора должно производится с минимальным усилием без ощущения препятствия.

У больных после проведения операций отсутствовало раздражение носовых ходов и глоток, так как зонд не травмировал и не раздражал носовые ходы и глотки.

Таким образом, изобретение позволяет снизить травматичность и обеспечить наименьшее количество последствий, связанных с техническими аспектами интубации.

Claims (1)

1. Способ интраоперационной атравматичной установки назоинтестинального силиконового зонда, характеризующийся тем, что в ходе операции при формировании пищеводно-кишечного или желудочно-кишечного анастомоза пациенту вводят орогастральный зонд, под визуальным контролем заводят орогастральный зонд за анастомоз и позиционируют в отводящей кишке, формируют пищеводно-кишечный или желудочно-кишечный анастомоз на орогастральном зонде, далее формируют Брауновский межкишечный анастомоз, отличающийся тем, что после формирования задней губы Брауновского межкишечного анастомоза каудальный конец орогастрального зонда выводят в рану, к каудальному концу орогастрального зонда лигатурой фиксируют оральный конец силиконового назоинтестинального зонда, извлекают орогастральный зонд изо рта, при этом ретроградно продвигают назоинтестинальный зонд, отделяют назоинтестинальный зонд вне тела пациента от орогастрального зонда; далее через нижний носовой ход в глотку проводят мочевой катетер, извлекают конец катетера из глотки через ротовую полость наружу, соединяют конец мочевого катетера с оральным концом назоинтестинального зонда, извлекают катетер из носового хода, позиционируя при этом назоинтестинальный зонд назоинтестинально.