RU2069977C1

RU2069977C1 - Surgical method for treating portal hypertension

Info

Publication number: RU2069977C1
Authority: RU
Inventors: Мавлюд Аллаз оглы Фахратов; Константин Георгиевич Абалмасов; Шерали Сафаралиевич Норкузиев
Original assignee: Мавлюд Аллаз оглы Фахратов
Priority date: 1992-06-30
Filing date: 1992-06-30
Publication date: 1996-12-10

Abstract

FIELD: medicine. SUBSTANCE: method involves making portocaval by-pass between the right gastro-omental vein and external jugular vein by means of transposed greater omentum strand and lymphonodulovenous anastomosis is made between the strand lymph node and jugular vein inflows. EFFECT: lower risk of hemorrhages from dilated esophagus veins. 1 dwg

Description

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для коррекции портальной гипертензии. The invention relates to medicine, namely to surgery, and can be used to correct portal hypertension.

Известны различные способы хирургического лечения портальной гипертензии:
оменто- и органошпексия /Фэгэршану с соавт. Хирургия печени и внутрипеченочных желчных путей. Бухарест: 1976, с. 537/.There are various methods of surgical treatment of portal hypertension:
Omento and Organ Spexia / Fagershanu et al. Surgery of the liver and intrahepatic biliary tract. Bucharest: 1976, p. 537 /.

прямые портокавальные анастомозы. /Толчибашев М.А. Портальная гипертензия и ее хирургическое лечение. Баку: 1961, с. 345/. direct portocaval anastomoses. / Tolchibashev M.A. Portal hypertension and its surgical treatment. Baku: 1961, p. 345 /.

спленоренальные анастомозы /Падиора М.Д. Портальная гипертензия. Ташкент: 1984, с. 320/. splenorenal anastomoses / Padior M.D. Portal hypertension. Tashkent: 1984, p. 320 /.

спленокавальное шунтирование /Леонтьев А.Ф. и др. Метод создания портокавального анастомоза у больных портальной гипертензией. Хирургия, 1988, N 7, с. 126-128/. splenocaval bypass surgery / Leontiev A.F. et al. Method for creating a portocaval anastomosis in patients with portal hypertension. Surgery, 1988, N 7, p. 126-128 /.

резекция гастроэзофагуальной зоны /Шалимов А.А. и др. Хирургическое лечение и профилактика осложнения цирроза печени. Киев: 1988, с. 134/. resection of the gastroesophageal zone / Shalimov A.A. et al. Surgical treatment and prevention of complications of cirrhosis. Kiev: 1988, p. 134 /.

омфалосафенное шунтирование /Способ Мак-Квери/ Cправочник хирурга И. Матяшин и др. Киев. 1979/. omphalosafen bypass grafting / McCvery method / Surgeon's manual I. Matyashin and others. Kiev. 1979 /.

Однако все эти способы имеют ряд недостатков. Так при оменто- и органопексии новые коллатеральные кровеносные сосуды образуются не менее чем через 4-6 месяцев после операции и далеко не всегда адекватны для декомпрессии портальной системы. However, all these methods have several disadvantages. So with omeno- and organopexy, new collateral blood vessels form at least 4-6 months after surgery and are far from always adequate for decompression of the portal system.

При наложении портокавального анастомоза между воротной и нижней полой венами портальная кровь, минуя печень, протекает в кавельную систему. Поэтому часто послеоперационный период осложняется недостаточностью и энцефалопатией. When a portocaval anastomosis is applied between the portal and inferior vena cava, portal blood, bypassing the liver, flows into the cavernous system. Therefore, often the postoperative period is complicated by insufficiency and encephalopathy.

Спленоренальные анастомозы хотя в гемодинамическом отношении является достаточно эффективным методом, но из-за сложности оперативного доступа к анастомозируемым сосудам послеоперационный период сопровождается множественными осложнениями, такими как послеоперационный панкреатит, перитонит и тромбоз анастомозируемых вен. Кроме того, нередко из-за анатомического строения и топографического расположения сосудов селезенки и левой почки не представляется возможным формировать спленоренальный анастомоз. Although splenorenal anastomoses are a rather effective method in hemodynamic terms, the postoperative period is accompanied by multiple complications, such as postoperative pancreatitis, peritonitis and thrombosis of anastomosed veins, due to the complexity of surgical access to anastomosed vessels. In addition, often due to the anatomical structure and topographic location of the vessels of the spleen and left kidney, it is not possible to form splenorenal anastomosis.

Наложение спленокавального шунта также является травматичным методом и применение его без того тяжелого контингента больных не оправдано. The imposition of a splenocaval shunt is also a traumatic method and its use without the heavy contingent of patients is not justified.

Резекция гастроэзофагеального сегмента является одной из самых травматичных операций. К тому же она не приводит к снижению портального давления. Риск кровотечения остается реальной. Resection of the gastroesophageal segment is one of the most traumatic operations. Moreover, it does not lead to a decrease in portal pressure. The risk of bleeding remains real.

Омфалосафенное шунтирование является относительно щадящим методом, но выполнить ее возможно лишь у больных с реканализованной пупочной веной. Реканализация пупочной вены происходит лишь у 2-8% больных портальной гипертензией. Omphalosafen bypass surgery is a relatively gentle method, but it can only be performed in patients with recanalized umbilical vein. Umbilical vein recanalization occurs in only 2-8% of patients with portal hypertension.

В качестве прототипа принят способ хирургического лечения портальной гипертензии путем омфало-сафенного шунтирования. /Способ Мак-Квери/. As a prototype adopted a method of surgical treatment of portal hypertension by omphalo-safen bypass. The Way of Mac Query.

Способ заключается в том, что реканализованную пупочную вену анастомозируют большой подкожной веной (реверсированной) бедра. При этом способе портокавальный шунт формируют внебрюшинно. Операция относительно малотравматичная и обеспечивает достаточную портальную декомпрессию. The method consists in the fact that the recanalized umbilical vein is anastomosed by the large saphenous vein (reversed) of the femur. In this method, a portocaval shunt is formed extraperitoneally. The operation is relatively less traumatic and provides sufficient portal decompression.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков. Главным условием формирования омфалосафенного шунта является наличие реканализованной пупочной вены. В связи с этим у 92-98% больных портальной гипертензией выполнить данную операцию не представляется возможным, так как отсутствует реканализованная пупочная вена. Кроме того, нередко случаи, когда цирротически измененная печень сдавливает нижнюю полую вену. В этом случае омфалосафенное шунтирование не приводит к сколько-нибудь заметному снижению портального давления. Следовательно, риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не уменьшается. Имеющийся при этом небольшой портокавальный градиент скоро исчезает, замедляется скорость кровотока по шунту и создается таким образом условия для тромбоза шунта. However, the known method has several significant disadvantages. The main condition for the formation of an omphalosafen shunt is the presence of a recanalized umbilical vein. In this regard, in 92-98% of patients with portal hypertension, it is not possible to perform this operation, since there is no recanalized umbilical vein. In addition, there are often cases when a cirrhotically altered liver compresses the inferior vena cava. In this case, omphalosafen bypass grafting does not lead to any noticeable decrease in portal pressure. Consequently, the risk of bleeding from varicose veins of the esophagus is not reduced. The small portocaval gradient existing in this case soon disappears, the speed of blood flow through the shunt slows down, and thus the conditions for shunt thrombosis are created.

Возможный вариант оменто-яремного портокавального анастомоза с помощью аутотрансплантата из большой подкожной вены бедра имеет следующие недостатки:
у тяжелых больных с циррозом печени и портальной гипертензии дополнительный этап выделения большой подкожной вены удлиняет время оперативного вмешательства и является травматичным, что является нежелательным;
при этой методике возникает проблема накладывания двух анастомозов, что удлиняет объем и время операции;
почти всегда имеется несоответствие диаметра вен сальника и большой подкожной вены бедра, что приводит к неадекватному сосудистому анастомозу.A possible variant of the omeno-jugular portocaval anastomosis using an autograft from the large saphenous vein of the thigh has the following disadvantages:
in severe patients with cirrhosis of the liver and portal hypertension, an additional stage of the allocation of a large saphenous vein lengthens the time of surgery and is traumatic, which is undesirable;
with this technique, the problem of overlapping two anastomoses arises, which lengthens the volume and time of the operation;
there is almost always a mismatch between the diameter of the omentum and the large saphenous vein of the thigh, which leads to inadequate vascular anastomosis.

Способ поэтому имеет узкие показания, он показан только при невозможности транспозиции пряди большого сальника, что редко наблюдается. The method therefore has narrow indications, it is shown only when it is impossible to transpose the locks of the greater omentum, which is rarely observed.

Задачей изобретения является создание менее травматического способа хирургического лечения портальной гипертензии, уменьшающего послеоперационные осложнения. The objective of the invention is to create a less traumatic method of surgical treatment of portal hypertension, which reduces postoperative complications.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе лечения портальной гипертензии путем наложения микрохирургического портокавального шунта с помощью транспозиции пряди большого сальника формирует портокавальный шунт между желудочно-сальниковой веной и наружной яремной веной, а также между лимфоузлом пряди и притоком яремной вены. The essence of the invention lies in the fact that in a method of treating portal hypertension by applying a microsurgical portocaval shunt using transposition of a large omentum, a portocaval shunt is formed between the gastro-omental vein and the external jugular vein, as well as between the lymph node of the strand and the jugular vein inflow.

В результате использования предлагаемого способа достигается следующий технический результат. As a result of using the proposed method, the following technical result is achieved.

Использование изобретения позволяет значительно снизить опасности кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, уменьшить объем и травматичность операции. Высокий градиент давления (из-за низкого давления в наружной яремной вене) между венами большого сальника и яремной веной обеспечит эффективную портальную декомпрессию, значительно уменьшит риск тромбоза портокавального шунта между венами большого сальника и наружной яремной веной, позволяет фактически у любого больного формировать сосудистый анастомоз /шунт/, когда к нему имеется показание. Одним из преимуществ предлагаемого (разработанного) ними оментоюгулярного транспозицированного шунта является то, что одновременно можно (при наличии асцита) накладывать и лимфонодуловенозный анастомоз между лимфоузлом пряди большого сальника и притоками яремной вены. Применение прецизионной техники позволяет уменьшить риск тромбоза шунта до минимума. Предотвращение кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода обусловлено снижением портального давления и, следовательно, уменьшением застоя крови в варикозных венах пищевода. При этом в достаточной степени сохраняется воротно-печеночная перфузия, которая предотвращает печеночную недостаточность и энцефалопатию. Уменьшение объема и травматичности операции достигается проведением небольшого лапаротомного разреза. Поpтокавальный шунт проводят подкожно. The use of the invention can significantly reduce the risk of bleeding from varicose veins of the esophagus, reduce the volume and invasiveness of the operation. A high pressure gradient (due to the low pressure in the external jugular vein) between the veins of the greater omentum and the jugular vein will provide effective portal decompression, significantly reduce the risk of thrombosis of the portocaval shunt between the veins of the greater omentum and the external jugular vein, and virtually any patient can form a vascular anastomosis / shunt / when there is evidence to it. One of the advantages of their proposed (developed) omento-jugular transposed shunt is that at the same time (in the presence of ascites), a lymphodulovenous anastomosis can also be applied between the lymph node of the greater omentum and the jugular vein inflows. The use of precision technology reduces the risk of shunt thrombosis to a minimum. The prevention of bleeding from varicose veins of the esophagus is due to a decrease in portal pressure and, consequently, a decrease in blood stasis in the varicose veins of the esophagus. At the same time, portal-hepatic perfusion is sufficiently preserved, which prevents liver failure and encephalopathy. Reducing the volume and morbidity of the operation is achieved by conducting a small laparotomy incision. Portavalny shunt spend subcutaneously.

Предлагаемый способ поясняется чертежом. The proposed method is illustrated in the drawing.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием производят срединный разрез длиной до 12-15 см. Послойно вскрывают брюшную полость. При наличии асцитической жидкости ее эвакуируют. Осматривают вены большого сальника. Если имеется вена диаметром 4 мм и более, то мобилизуют прядь большого сальника слева или справа (в зависимости от уровня блока). Сформированная прядь большого сальника, шириной до 4-6 см и длиной до 25-30 см проводят в подкожном туннеле (надгрудиной) до левой надключичной области. В левой надключичной области производят разрез кожи длиной 4-6 см, мобилизуют наружную яремную вену, где анастомозируют вену сальника с яремной веной "конец в бок", под операционным микроскопом с атравматическими нитями 7/0-a/0. Прядь большого сальника фиксируют в рану. Послеоперационные раны ушивают наглухо. Накладывают узловые швы на кожу. The method is as follows. Under general anesthesia, a midline incision is made up to 12-15 cm long. The abdominal cavity is opened in layers. In the presence of ascitic fluid, it is evacuated. Inspect the veins of the greater omentum. If there is a vein with a diameter of 4 mm or more, then a strand of a large omentum is mobilized to the left or right (depending on the level of the block). The formed strand of a large omentum, up to 4-6 cm wide and 25-30 cm long, is carried out in the subcutaneous tunnel (suprasternum) to the left supraclavicular region. A 4–6 cm long skin incision is made in the left supraclavicular region, the external jugular vein is mobilized, where the vein of the omentum with the end-to-side jugular vein is anastomosed, under an operating microscope with atraumatic threads 7/0-a / 0. A lock of large omentum is fixed into the wound. Postoperative wounds are sutured tightly. Impose nodal sutures on the skin.

Пример. Больной М. 51 лет, поступил в клинику с диагнозом цирроз печени с портальной гипертензией. Варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени. Асцит. Сопут. Эзофагит. Спленомегалия. Более с 1987 года, когда впервые было пищеводное кровотечение и через два месяца появился асцит. При ультразвуковой компьютерной томографии был установлен микронодулярный цирроз печени, портальная гипертензия, асцит. Объемная скорость кровотока составила 945 мл/мин. Селезенка увеличена. Example. Patient M., 51 years old, was admitted to the hospital with a diagnosis of liver cirrhosis with portal hypertension. Varicose veins of the esophagus 2-3 degrees. Ascites. Soput. Esophagitis. Splenomegaly. More since 1987, when the first was esophageal bleeding and ascites appeared two months later. Ultrasound computed tomography revealed micronodular cirrhosis, portal hypertension, ascites. The volumetric blood flow rate was 945 ml / min. The spleen is enlarged.

Произведена операция по предлагаемому способу. Диаметр вены большого сальника (желудочно-сальниковой вены) 5-6 мм, диаметр наружной яремной вены 6-8 мм. Длина пряди большого сальника около 28-30 см. Послеоперационный период протекал без особенностей. The operation of the proposed method. The diameter of the vein of the greater omentum (gastrointestinal vein) is 5-6 mm, the diameter of the external jugular vein is 6-8 mm. The length of the lock of the greater omentum was about 28-30 cm. The postoperative period was uneventful.

Повторный осмотр через 6 месяцев. Состояние больного относительно удовлетворительное. На УЗИ индикаторе и на ангисканировании установлена проходимость портокавального шунта, диаметр ее расширился до 6-7 мм, скорость кровотока 0,15 м/с. На ЭГДС: варикозно расширенные вены 1 ст. УЗИ компьютерной томографии объемная скорость портального кровотока 805 мл/мин. Размеры селезенки значительно уменьшились. Re-examination after 6 months. The patient's condition is relatively satisfactory. On the ultrasound indicator and angiscanning, the patocaval shunt patency was established, its diameter expanded to 6-7 mm, the blood flow velocity was 0.15 m / s. On endoscopy: varicose veins 1 tbsp. Ultrasound computed tomography volumetric rate of portal blood flow 805 ml / min. The size of the spleen decreased significantly.

Способ был разработан и выполнен у 5 больных в клинике микрохирургии г. Москвы. Срок послеоперационного наблюдения больных составляет от 5 до 16 месяцев. Рецидив кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода не отмечены. The method was developed and performed in 5 patients in the clinic of microsurgery in Moscow. The term postoperative observation of patients is from 5 to 16 months. Relapse of bleeding from varicose veins of the esophagus is not marked.

Claims

A method of surgical treatment of portal hypertension by applying a microsurgical portocaval shunt, lymphodulovenous anastomosis, characterized in that a portocaval shunt using transposition of a greater omentum lock forms between the right gastro-omental vein and the external jugular vein, as well as the lymph node of the strand and the jugular vein inflow.