RU2065737C1

RU2065737C1 - Method of treatment of perforative corneal ulcer

Info

Publication number: RU2065737C1
Authority: RU
Inventors: С.С. Сапоровский; П.И. Лебехов; З.И. Пухова; И.И. Гринцевич
Priority date: 1990-02-22
Filing date: 1990-02-22
Publication date: 1996-08-27

Abstract

FIELD: medicine, ophthalmology. SUBSTANCE: film made of collagen that is bound chemically with β-5-nitrofuryl-2-acrolein is inserted in cornea by intralamellar route and through keratoplasty is carried out after inflammatory reaction attenuation. EFFECT: decreased operation and postoperation complications, improved operation result.

Description

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при лечении перфоративных язв и фистул роговицы. The invention relates to medicine, in particular to ophthalmology, and can be used in the treatment of perforated ulcers and fistulas of the cornea.

Известен способ лечения перфоративной фазы роговицы путем полного удаления пораженного участка роговицы трепаном соответствующего диаметра и проведения лечебной сквозной кератопластики донорской роговицей (руководство по глазной хирургии, 1988). There is a method of treating the perforated phase of the cornea by completely removing the affected area of the cornea with a trepan of the corresponding diameter and conducting therapeutic end-to-end keratoplasty with a donor cornea (manual for eye surgery, 1988).

Согласно этому способу, полное удаление очага язвенного процесса способствует не только уменьшению угрозы дальнейшего некротического распада ткани роговицы и развития внутриглазной инфекции, но и создает благоприятные условия для приживления трансплантата и получения лечебного терапевтического эффекта. According to this method, the complete removal of the focus of the ulcer process not only reduces the threat of further necrotic decay of corneal tissue and the development of intraocular infection, but also creates favorable conditions for the graft to heal and obtain a therapeutic therapeutic effect.

Однако, способ имеет ряд недостатков. Так, усиленное фибринообразование при сквозной пересадке роговицы на глазах с активным воспалительным процессом ведет к закрытию дренажной системы глаза, образованию синехий, развитию вторичной глаукомы, эктазии трансплантата и, в конечном итоге, к его истончению при непрозрачном приживлении. В такой ситуации всегда требуется выполнение дополнительного вмешательства для лечения глаукомы, нередко по неотложным показаниям. Частым осложнением способа является расхождение швов после сквозной кератопластики в результате отека, инфильтрации окружающих трансплантат тканей, сопровождающихся распадом ткани на фоне повышения внутриглазного давления, что также требует повторного наложения швов либо проведения дополнительного вмешательства в виде укрепляющей трансплантат частичной кератопластики. However, the method has several disadvantages. Thus, increased fibrin formation during end-to-end corneal transplantation in the eyes with an active inflammatory process leads to the closure of the eye drainage system, the formation of synechiae, the development of secondary glaucoma, transplant ectasia and, ultimately, to its thinning during non-transparent engraftment. In such a situation, additional intervention is always required to treat glaucoma, often for urgent reasons. A frequent complication of the method is the divergence of sutures after end-to-end keratoplasty as a result of edema, infiltration of tissues surrounding the graft, accompanied by tissue disintegration against the background of increased intraocular pressure, which also requires re-suturing or additional intervention in the form of partial keratoplasty strengthening the graft.

Существенными недостатками способа являются сложность и травматичность проведения трепанации роговицы в условиях гипотонии глаза, (вызванной перфорацией), а также затруднения при формировании соразмерно-адаптируемого к трепанационному дефекту роговицы трансплантата. Эти недостатки приводят к таким серьезным осложнениям, как недостаточно полная адаптация сшиваемых тканей глаза, в связи с чем создаются условия для фильтрации водянистой влаги, а это чревато опасностью сращения радужки с краями раны роговицы, запрещения радужно-роговичного угла и развития вторичной глаукомы. В такой ситуации возможно развитие внутриглазной инфекции, тяжелого иридоциклита с последующей гипотонией и атрофией глаза. Significant disadvantages of the method are the complexity and morbidity of corneal trepanation under conditions of hypotension of the eye (caused by perforation), as well as difficulties in the formation of a graft proportionally adapted to the trepanation defect of the cornea. These deficiencies lead to such serious complications as insufficient adaptation of the stitched tissues of the eye, which creates the conditions for filtering watery moisture, and this is fraught with the danger of fusion of the iris with the edges of the corneal wound, prohibition of the iris-corneal angle and the development of secondary glaucoma. In such a situation, the development of intraocular infection, severe iridocyclitis with subsequent hypotension and atrophy of the eye is possible.

Кроме того, при сквозной пересадке роговицы в условиях активного воспалительного процесса даже незначительная компрессия остатков роговицы трепаном или другим инструментом может привести к выпадению хрусталика и стекловидного тела, а в ряде случае и к экспульсивному кровотечению. In addition, with a through corneal transplant under conditions of an active inflammatory process, even slight compression of the corneal remains with a trepan or other instrument can lead to prolapse of the lens and vitreous body, and in some cases to expulsive bleeding.

Несмотря на полное иссечение распадающейся ткани при перфоративных язвах роговицы и проведение лечебной сквозной кератопластики здоровой донорской роговицей, ее терапевтический эффект не устраняет возможности рецидивов язвенного процесса, дальнейшего распространения инфекции, развития эндофтальмита, потери глаза. Despite the complete dissection of disintegrating tissue during perforated corneal ulcers and the treatment of end-to-end keratoplasty with a healthy donor cornea, its therapeutic effect does not eliminate the possibility of relapse of the ulcer process, further spread of the infection, development of endophthalmitis, and eye loss.

Вместе с тем, почва в которую помещают трансплантат из-за отека и воспалительной инфильтрации материнской роговицы является неблагоприятной для приживления трансплантата, в связи с чем, резче чем обычно проявляются и имунные реакции глаза, что приводит к отторжению трансплантата или его непрозрачному приживлению. С учетом этого обстоятельства, согласно способу, площадь иссечения распадающейся ткани роговицы значительно превышает размеры язвенного дефекта роговицы, что следует также отнести к недостаткам способа. At the same time, the soil in which the transplant is placed due to edema and inflammatory infiltration of the maternal cornea is unfavorable for the graft to engraft, and therefore, immune reactions of the eye are sharper than usual, which leads to graft rejection or non-transparent engraftment. Given this circumstance, according to the method, the excision area of the disintegrating corneal tissue significantly exceeds the size of the corneal ulcer, which should also be attributed to the disadvantages of the method.

Следует отметить, что процент прозрачного приживления трансплантатов при перфоративных язвах роговицы после сквозной кератопластики по данным различных авторов составляет лишь 15-20% в то время как та же сквозная пересадка роговицы, произведенная в отдаленные сроки после купирования язвенного процесса роговицы и рубцевания ее дефекта дает 65-95% прозрачного приживления трансплантатов. It should be noted that the percentage of transparent graft engraftment for perforated corneal ulcers after end-to-end keratoplasty, according to various authors, is only 15-20%, while the same end-to-end corneal transplantation performed at a long time after stopping the corneal ulcer process and scarring of its defect gives 65 -95% transparent graft grafting.

Целью изобретения является снижение послеоперационных осложнений. The aim of the invention is to reduce postoperative complications.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения перфоративной роговичной язвы, включающем сквозную кератопластику, предварительно в роговицу интраламеллярно вводят пленку из коллагена, химически связанного с β-5-нитрофурил-2-акролеином, при этом сквозную кератопластику производят после стихания воспалительной реакции. This goal is achieved by the fact that in a method for treating perforated corneal ulcers, including through keratoplasty, a film of collagen chemically bonded with β-5-nitrofuryl-2-acrolein is introduced intralamellarly into the cornea first, while through keratoplasty is performed after the inflammatory reaction has subsided.

Способ осуществляется следующим образом. Производят предварительную эпибульбарную анестезию 0,25% раствором дикаина, ретробульбарное введение 2,0 мл 2% -ного раствора новокаина. Под контролем операционного микроскопа хирургическим шпателем очищают края язвы от некротических масс. Со стороны краев язвенного дефекта роговицы в средних слоях собственного ее вещества круглым ножом расслаивают роговицу вокруг дефекта на 1,5 мм и образуют "карман", в который с помощью пинцета вводят коллагеновую пленку в виде полусферы толщиной 0,1 мм, площадью равной величине сформированного "кармана" в толще роговицы. На глаз накладывают асептическую повязку. Больному назначают постельный режим в вынужденном положении на спине в течение суток. The method is as follows. Preliminary epibulbar anesthesia is performed with 0.25% dicaine solution, retrobulbar administration of 2.0 ml of 2% novocaine solution. Under the control of an operating microscope, a spatula cleans the edges of the ulcer from necrotic masses. On the side of the edges of the corneal ulcer defect in the middle layers of its own substance, the cornea is folded around the defect with a round knife by 1.5 mm and form a "pocket" into which a collagen film in the form of a hemisphere 0.1 mm thick with an area equal to the size of the formed "pocket" in the thickness of the cornea. An aseptic blindfold is applied to the eye. The patient is prescribed bed rest in a forced position on his back during the day.

В разные сроки после операции (начиная от 2 месяцев), при отсутствии на глазу воспалительных изменений и в условиях полного рубцевания дефекта роговицы больному производят сквозную кератопластику донорской роговицей с оптической целью по известному способу. At different times after the operation (starting from 2 months), in the absence of inflammatory changes in the eye and in conditions of complete scarring of the corneal defect, the patient undergoes end-to-end keratoplasty with a donor cornea for optical purposes using the known method.

Предлагаемый нами для реализации способа коллаген предназначен для офтальмохируругии (а. с. N 1251910, СССР) и имеет следующую молекулярную формулу:

Антимикробные свойства коллагеновой пленки обусловлены закреплением на белковой молекуле коллагена ионной, ковалентной с координационными связями бактерицидного препарата, относящегося к группе нитрофугановых соединений - β-5-нитрофурил-2-акролеина к группе (НФА), обладающего широким спектром антимикробной и антимикозной активности (Васильев М.П. 1988, Вегерт Я.Д. Страдний М. В. 1968, Пухова З.И. 1986, Густова Л.И. 1984). Препарат имеет следующую молекулярную формулу:

Такой способ введения в коллаген антимикробного препарата обеспечивает длительное сохранение материалом своих бактерицидных свойств, что придает ему высокую терапевтическую активность при его имплантации в очаг язвенного поражения роговицы.The collagen proposed by us for the implementation of the method is intended for ophthalmic surgery (a.s. N 1251910, USSR) and has the following molecular formula:

The antimicrobial properties of the collagen film are due to the fixation on the protein molecule of collagen of ionic, covalent with the coordination bonds of a bactericidal drug belonging to the group of nitrofugan compounds - β-5-nitrofuryl-2-acrolein to the group (NPA), which has a wide spectrum of antimicrobial and antimycotic activity (Vasiliev .P. 1988, Wegert, Y.D. Stradniy M.V. 1968, Pukhova Z.I. 1986, Gustova L.I. 1984). The drug has the following molecular formula:

This method of introducing an antimicrobial preparation into collagen ensures long-term preservation of its bactericidal properties by the material, which gives it high therapeutic activity when it is implanted into the focus of corneal ulcerative lesions.

Стерилизацию коллагеновых пленок, упакованных в полиэтиленовые пакеты, проводят гамма -излучением радиоактивного мощностью 0,8-10^-7 Грей при общей дозе облучения 2,5- 0^-7 Грей.Sterilization of collagen films packed in plastic bags is carried out by gamma radiation of a radioactive power of 0.8-10 ^-7 Gray with a total radiation dose of 2.5-0 ^-7 Gray.

Включение в молекулу коллагена НФА обеспечивает также дубление коллагена, что позволяет регулировать степень резорбции его в широких пределах в зависимости от длительности обработки пленки НФА. The inclusion of NPA in the collagen molecule also provides tanning of collagen, which allows one to control the degree of its resorption over a wide range depending on the duration of the treatment of the NPA film.

Для реализации способа обработку коллагеновых пленок НФА производят в течение 6 часов. Этот срок дубления коллагена является оптимальным, поскольку обеспечивает время рассасывания имплантата в слоях роговицы в течение 30 35 дней, что дает возможность проведения надежной герметизации фистулы роговицы в сроки, необходимые для полного ее рубцевания, а также получения пролонгированного биостимулирующего антимикробного эффекта. Умеренное набухание коллагеновой пленки способствует усилению ее фиксации в межслойном кармане роговицы и надежности герметизации глаза. To implement the method, the processing of collagenic NFA films is performed within 6 hours. This time period for collagen tanning is optimal because it allows the implant to resorb in the corneal layers for 30–35 days, which makes it possible to reliably seal the corneal fistula in the time necessary for its complete scarring, as well as to obtain a prolonged biostimulating antimicrobial effect. Moderate swelling of the collagen film enhances its fixation in the interlayer pocket of the cornea and the reliability of sealing the eyes.

Клинические и морфологические наблюдения в течение 1,5 месяцев после операции за характером заживления дефекта роговицы показали, что межслойная пластика роговичного дефекта антимикробным имплантатом оказывает лечебное воздействие на ткани роговицы по всей ее строме, при этом имплантат, расположенный в толще роговицы, является направляющим каркасом для формирования рубцовой ткани по всей толще роговичного дефекта, исключающим избыточную пролиферацию в переднюю камеру и способствующий образованию надежного полноценного рубца роговицы. Коллагеновые покрытия, способствуя ускорению репаративных процессов в ране, при наличии дефекта ткани не в состоянии без дополнительных средств оказывает герметизирующее действие. Репаративные процессы существенно ускорялись под влиянием коллагенового покрытия, как и при межслойном введении материала, однако, при этом они носят не системный характер и не устраняется возможность роста пролифераций в переднюю камеру. В отличие от межслойного способа герметизации при коллагеновом покрытии дефекта в итоге формируется тонкий малопрозрачный рубец на месте бывшего дефекта роговицы, сращенный с тканью радужки толщиной 0,1 - 0,2 мм, не обладающий надежностью и эффективностью в условиях язвенного поражения ткани роговицы. Clinical and morphological observations within 1.5 months after the operation of the healing nature of the corneal defect showed that the interlayer plasticity of the corneal defect with an antimicrobial implant has a therapeutic effect on the corneal tissue throughout its stroma, while the implant located in the thickness of the cornea is a guide frame for the formation of scar tissue throughout the corneal defect, eliminating excessive proliferation in the anterior chamber and contributing to the formation of a reliable full-fledged scar of the cornea tsy. Collagen coatings, contributing to the acceleration of reparative processes in the wound, in the presence of a tissue defect are not able to, without additional funds, has a sealing effect. Reparative processes were significantly accelerated under the influence of collagen coating, as in the case of interlayer administration of the material, however, they are not systemic in nature and the possibility of proliferation growth in the anterior chamber is not eliminated. In contrast to the interlayer sealing method, when a defect is collagen coated, a thin, translucent scar is formed in the place of the former corneal defect, fused with iris tissue 0.1 - 0.2 mm thick, which does not have reliability and effectiveness in conditions of ulcerative lesion of corneal tissue.

Способ иллюстрируется следующими примерами. The method is illustrated by the following examples.

Пример 1. Больная К. 67 лет (история болезни N 4487) поступила в клинику с диагнозом: перфоративная язва роговицы правого глаза, иридоциклит, начальная возрастная катаракта. Example 1. Patient K., 67 years old (medical history N 4487) was admitted to the hospital with a diagnosis of perforated corneal ulcer of the right eye, iridocyclitis, initial age-related cataract.

Две недели назад появились боли в правом глазу, слезотечение, светобоязнь, резко снизилось зрение этого глаза. Несмотря на проводившееся амбулаторное лечение все эти явления постепенно усиливались, что потребовало госпитализации больной в стационар. При поступлении жалобы на головную боль, светобоязнь, слезотечение, резкое снижение зрения правого глаза. Two weeks ago, pains appeared in the right eye, lacrimation, photophobia, and the vision of this eye decreased sharply. Despite the ongoing outpatient treatment, all these phenomena gradually intensified, which required hospitalization of the patient. Upon receipt of a complaint of a headache, photophobia, lacrimation, a sharp decrease in vision of the right eye.

Клинико-биомикроскопически: правый глаз смешенная инъекция глазного яблока. Передний отрезок глаза несколько уплощен. Роговица мутная из-за резкой гнойной инфильтрации ее стромы, захватывающей 2/3 ее площади. В оптической зоне роговицы глубокая перфорирующая все слои язва диаметром 3,0 мм в форме диска с неровными, подрытыми, резко инфильтрованными и отечными краями. Передняя камера отсутствует, ее влага вытекает через образованную язвой фистулу роговицы. Зрачок круглый, задние синехии по краю зрачка, частичное помутнение хрусталика. Глазное дно рассмотреть не удается. Внутриглазное давление, судя по уплощению переднего отдела глаза, соответствует Т-2. Острота зрения движения руки у лица. Левый глаз начальная возрастная катаракта. Острота зрения 0,8 не коррегируется. Clinical and biomicroscopic: the right eye is a mixed injection of the eyeball. The anterior segment of the eye is somewhat flattened. The cornea is cloudy due to the sharp purulent infiltration of its stroma, which captures 2/3 of its area. In the optical zone of the cornea, a deep perforating all layers of an ulcer with a diameter of 3.0 mm in the form of a disk with uneven, saped, sharply infiltrated and edematous edges. The anterior chamber is absent, its moisture flows through the corneal fistula formed by an ulcer. The pupil is round, posterior synechia along the edge of the pupil, partial opacification of the lens. The fundus cannot be considered. Judging by the flattening of the anterior part of the eye, intraocular pressure corresponds to T-2. Visual acuity of hand movement in the face. The left eye is an initial age-related cataract. Visual acuity of 0.8 is not corrected.

Учитывая большой объем распространения воспалительной инфильтрации (на 2/3 площади роговицы), возраст больной, остроту иридоциклита предпочли применить разработанный метод лечения перфоративной язвы роговицы. Для этого на 1-м этапе лечения больной по неотложным показаниям проведена интралемеллярная пластика фистулы роговицы коллагеновой пленкой по предлагаемому способу. Given the large spread of inflammatory infiltration (2/3 of the cornea), the patient’s age, the severity of iridocyclitis preferred to use the developed method for the treatment of perforated corneal ulcers. For this, at the 1st stage of treatment of the patient, for urgent indications, intralellar plastic surgery of the corneal fistula with collagen film was performed according to the proposed method.

После местной анестезии с помощью микрохирургического шпателя с поверхности язвы удалены некротические массы, а затем круглым ножом вокруг язвы расслоили роговицу в средней части ее стромы на 1,5 мм вокруг от краев язвенного дефекта. В образованный внутрироговичный карман ввели коллагеновую пленку диаметром 6,0 мм. В конъюнктивальный мешок инстиллировали 20%-ый раствор сульфацила натрия и на глаз наложили асептическую повязку. After local anesthesia using a microsurgical spatula, necrotic masses were removed from the surface of the ulcer, and then a cornea was stratified around the ulcer in the middle of its stroma by 1.5 mm around the edges of the ulcer defect. A collagen film 6.0 mm in diameter was inserted into the formed corneal pocket. A 20% sodium sulfacyl solution was instilled into the conjunctival sac and an aseptic dressing was applied to the eye.

Послеоперационный период протекал благоприятно. В течение первых трех дней после операции отмечали заметное снижение явлений иридоциклита с постепенным исчезновением субъективных симптомов воспалительного процесса (светобоязни, слезотечения, болей в глазу), восстановление тонуса глаза, уменьшение уровня гнойной инфильтрации роговицы. Передняя камера полностью восстановилась в ходе операции. Признаков фильтрации водянистой влаги через фистулу не отмечали. Поверхностный дефект роговицы закрыт фибринной пленкой. В последующие 6 7 дней отмечали уменьшение воспалительной инфоринфильтрации и отсеку роговица, сокращение размеров язвенного дефекта и его эпителизацию. Через дне недели после операции воспалительные измерения глаза полностью исчезли. Эпителизация роговицы полная. Умеренная клеточная инфильтрация роговицы сохраняется лишь в окружности бывшего дефекта роговицы, который заполнен остатками коллагенового имплантата и полупрозрачной фиброзной тканью. Признаков васкуляризации роговицы не отмечено. The postoperative period was favorable. During the first three days after the operation, a noticeable decrease in the phenomena of iridocyclitis was noted with a gradual disappearance of the subjective symptoms of the inflammatory process (photophobia, lacrimation, eye pain), restoration of eye tone, decrease in the level of purulent corneal infiltration. The front camera fully recovered during the operation. No signs of filtration of aqueous humor through the fistula were noted. The surface defect of the cornea is covered with a fibrin film. In the next 6 to 7 days, a decrease in inflammatory info-infiltration and the corneal compartment, a decrease in the size of the ulcer defect and its epithelization were noted. One week after the operation, the inflammatory measurements of the eye completely disappeared. Epithelization of the cornea is complete. Moderate cellular corneal infiltration persists only in the circumference of the former corneal defect, which is filled with remnants of a collagen implant and translucent fibrous tissue. There were no signs of corneal vascularization.

При выписке: правый глаз спокоен. Эпителизация роговицы полная. На месте язвенного дефекта полупрозрачное рубцовое помутнение собственного вещества роговицы диаметром 3,5 мм. Поверхность роговицы блестящая. Острота зрения 0,03 не коррегируется. At discharge: the right eye is calm. Epithelization of the cornea is complete. At the site of the ulcerative defect, translucent cicatricial clouding of the cornea's own substance with a diameter of 3.5 mm. The surface of the cornea is shiny. Visual acuity of 0.03 is not corrected.

Через 6 месяцев после интраламеллярной пластики фистулы роговицы больной произведена оптическая сквозная кератопластика. 6 months after intralamellar plastic surgery of the corneal fistula, the patient underwent an optical through keratoplasty.

С помощью трепана 6,0 мм удалено бельмо роговицы с участком здоровой ткани и пересажен донорский трансплантат свежей кадеверозной роговицы, диаметром которого на 0,5 мм превышал иссеченный диск. Using a 6.0 mm trephine, the corneal sore throat was removed with a section of healthy tissue, and a donor transplant of a fresh caderose cornea with a diameter of 0.5 mm larger than the excised disc was transplanted.

При морфологическом исследовании иссеченного диска роговицы отмечали сохранение эпителиального слоя на всем протяжении роговицы. Зона бывшего дефекта представлена, в основном, фиброзной тканью, волокна которой ориентированы вдоль поверхности роговицы и лишь в передних ее отделах разрастание фиброзной ткани носит хаотический характер. Новообразованные коллагеновые волокна без признаков деструкции. В периферической части роговицы большое количество керотоцитов. Число их заметно уменьшается в центральной зоне. Метахроматическая окраска стромы периферии роговицы и фиброзной ткани в зоне дефекта выражена в одинаковой степени. Morphological examination of the excised corneal disc noted the preservation of the epithelial layer throughout the cornea. The zone of the former defect is represented mainly by fibrous tissue, the fibers of which are oriented along the surface of the cornea, and only in its front sections does the growth of fibrous tissue have a chaotic character. Newly formed collagen fibers without signs of destruction. In the peripheral part of the cornea, a large number of kerotocytes. Their number decreases markedly in the central zone. The metachromatic coloration of the stroma of the periphery of the cornea and fibrous tissue in the defect zone is equally pronounced.

При выписке больной из стационара отмечали прозрачное приживление трансплантата и наличие начальной возрастной катаракты оперированного глаза. Острота зрения правого глаза 0,8 не коррегируется. В течение трех лет трансплантат остается прозрачным, острота зрения правого лаза сохраняется на прежнем уровне. When the patient was discharged from the hospital, transparent transplant engraftment and the presence of initial age-related cataract of the operated eye were noted. Visual acuity of the right eye of 0.8 is not corrected. For three years, the transplant remains transparent, the visual acuity of the right manhole remains at the same level.

С помощью предшествовавшей сквозной кератопластике интраламеллярной пластики фистулы роговицы коллагеновой антимикробной пленкой у больной удалось избежать ряд послеоперационных осложнений, связанных с развитием воспалительного и инфекционного процессов, добиться выраженного лечебного противовоспалительного, антибактериального и болеутоляющего эффекта. Предварительная коллагенопластика дефекта роговицы позволили на первом этапе сохранить глаз, как анатомический орган, и подготовить условия для последующей успешной сквозной кератопластики с оптической целью. Using the previous through keratoplasty of intralamellar plasty of the corneal fistula with a collagen antimicrobial film, the patient managed to avoid a number of postoperative complications associated with the development of inflammatory and infectious processes, to achieve a pronounced therapeutic anti-inflammatory, antibacterial and analgesic effect. Preliminary collagenoplasty of the corneal defect allowed at the first stage to save the eye as an anatomical organ and prepare the conditions for the subsequent successful through keratoplasty with an optical purpose.

Пример 2. Больной Е. 53 года (история болезни N 5667) поступил с диагнозом: левый глаз рецидив герпетического кератита, перфоративная язва роговицы. В течение 18 месяцев лечился амбулаторно и в стационаре по поводу рецидивов герпетического кератита. В связи с обострением герпетического кератита и перфорацией роговицы поступил для сквозной лечебной кератопластики, как это было указано в направлении больного. Example 2. Patient E. 53 years old (medical history N 5667) was admitted with a diagnosis of left eye relapse of herpetic keratitis, perforated corneal ulcer. For 18 months he was treated on an outpatient basis and in the hospital for relapses of herpetic keratitis. In connection with the exacerbation of herpetic keratitis and perforation of the cornea, he entered for through therapeutic keratoplasty, as was indicated in the direction of the patient.

Правый глаз слепой, с неправильной светопроекцией вследствие открытоугольной субкомпенсированной терминальной глаукомы этого глаза. При поступлении жалобы на боль в левом глазу, слезотечение, светобоязнь. The right eye is blind, with improper light projection due to open-angle subcompensated terminal glaucoma of this eye. Upon receipt of a complaint of pain in the left eye, lacrimation, photophobia.

Клинико-биомикроскопически: левый глаз смешанная инъекция глазного яблока, умеренное уплощение переднего отдела глаза, резкое истончение роговицы по всей ее площади, резкое снижение ее чувствительности. В центре роговицы кратерообразная язва с отечными и инфильтрованными краями диаметром 3,0 мм. Передняя камера отсутствует. При проведении пробы с флюоресцеином отмечается активная фильтрация водянистой влаги через фистулу роговицы в центре язвенного дефекта. Судя по уплощению переднего отдела глаза, внутриглазное давление соответствует Т-2. Острота зрения 0,005 не коррегируется. Clinical and biomicroscopic: the left eye is a mixed injection of the eyeball, moderate flattening of the anterior eye, a sharp thinning of the cornea over its entire area, a sharp decrease in its sensitivity. In the center of the cornea is a crater-shaped ulcer with edematous and infiltrated edges with a diameter of 3.0 mm. There is no front camera. When conducting a test with fluorescein, active filtration of aqueous humor through the corneal fistula in the center of the ulcer defect is noted. Judging by the flattening of the anterior eye, intraocular pressure corresponds to T-2. Visual acuity of 0.005 is not corrected.

Учитывая наличие у больного выраженных трофических нарушений роговицы левого глаза в сочетании с резкими воспалительными изменениями ее, а также то, что этот глаз является для больного единственным зрячим глазом, мы отказались от одномоментной сквозной кератопластики и провели лечение по предлагаемому способу. Given the presence of severe trophic disorders of the cornea of the left eye in the patient in combination with sharp inflammatory changes, as well as the fact that this eye is the only sighted eye for the patient, we abandoned the instantaneous through keratoplasty and treated according to the proposed method.

Под местной анестезией больному произведена операция: интраламеллярная пластика фистулы роговицы коллагеновой пленкой по описанной методике. Уже на следующий день после операции отмечали исчезновение болей в глазу, уменьшение слезотечения и светобоязни. Форма глаза правильная, передняя камера полностью восстановлена, фильтрация водянистой влаги отсутствует. В последующие 7 дней после операции отмечали постепенную эпителизацию роговичного эффекта, восстановление тонуса глаза, уменьшение воспалительной инъекции глаза, уменьшение воспалительной инфильтрации и отека роговицы. Under local anesthesia, the patient underwent an operation: intralamellar plastic surgery of the corneal fistula with a collagen film according to the described procedure. The day after the operation, the disappearance of pain in the eye, a decrease in lacrimation and photophobia were noted. The shape of the eye is correct, the anterior chamber is completely restored, there is no filtration of aqueous humor. In the next 7 days after the operation, a gradual epithelization of the corneal effect, restoration of eye tone, a decrease in inflammatory eye injection, a decrease in inflammatory infiltration and corneal edema were noted.

Через 15 дней после операции отмечали исчезновение углубления на месте бывшего язвенного дефекта, его эпителизацию и формирование полупрозрачного рубца с остатками рассасывающегося коллагенового имплантата. Острота зрения больного при выписке из стационара 0,04 не коррегируется. 15 days after the operation, the disappearance of the deepening at the site of the former ulcer defect, its epithelization and the formation of a translucent scar with the remains of a resorbable collagen implant were noted. Visual acuity of the patient at discharge from the hospital 0.04 is not corrected.

Через 3 месяца после операции больной вновь поступил в клинику для частичной сквозной кератопластики. Больному в ходе операции был удален диск непрозрачной роговицы диаметром 6,0 мм и пересажен диск свежей донорской роговицы диаметром 6,5 мм. Приживление роговичного трансплантата прозрачное. Острота зрения при выписке из стационара 0,7 не коррегируется. Через 6 месяцев после кератопластики отмечали улучшение состояния трансплантата роговицы и улучшение зрения до 0,9 м. 3 months after the operation, the patient was again admitted to the clinic for partial through keratoplasty. During the operation, a disc of an opaque cornea with a diameter of 6.0 mm was removed and a disc of a fresh donor cornea with a diameter of 6.5 mm was transplanted. Corneal graft engraftment is transparent. Visual acuity at discharge from hospital 0.7 is not corrected. 6 months after keratoplasty, an improvement in the state of the corneal transplant and an improvement in vision to 0.9 m were noted.

В клинике хирургическое лечение перфоративных язв роговицы различной этиологии по предлагаемому способу было проведено 14-ти больным (основная группа), а по прототипу одномоментная сквозная лечебная кератопластика проведена у 18 больных (контрольная группа). In the clinic, surgical treatment of perforated corneal ulcers of various etiologies was performed according to the proposed method in 14 patients (the main group), and in the prototype, simultaneous through therapeutic keratoplasty was performed in 18 patients (control group).

У всех 32 больных перфорация роговицы произошла в результате тяжелого язвенного процесса в роговице и сопровождалась выраженной воспалительной реакцией глаза, резкой воспалительной инфильтрацией большей части роговицы, опорожнением передней камеры, гипотонией глаза. Все это требовало неотложного хирургического вмешательства. In all 32 patients, corneal perforation occurred as a result of a severe ulcerative process in the cornea and was accompanied by a pronounced inflammatory reaction of the eye, a sharp inflammatory infiltration of most of the cornea, emptying of the anterior chamber, and hypotension of the eye. All this required urgent surgical intervention.

В основной группе больных (14 человек) при выполнении первого и второго этапов лечения по предлагаемому способу осложнений не наблюдали. Приживление донорского трансплантата после сквозной кератопластики у 12 из 14 больных было прозрачное. Только у двух больных с выраженными трофическими нарушениями роговицы после перенесенного длительного рецидивирующего стромального герпетического кератита приживление трансплантата было полупрозрачное. После проведенного хирургического лечения по предлагаемому способу рецидивов воспалительного процесса не отмечали. In the main group of patients (14 people) when performing the first and second stages of treatment by the proposed method, complications were not observed. The engraftment of a donor transplant after end-to-end keratoplasty in 12 of 14 patients was transparent. Only in two patients with severe trophic disorders of the cornea after transplanted prolonged recurrent stromal herpetic keratitis, did the graft engraftment be translucent. After surgical treatment by the proposed method, relapses of the inflammatory process were not noted.

В контрольной группе (18 человек) при выполнении одномоментной сквозной пересадки роговицы по прототипу у двух больных были тяжелые операционные осложнения. У одного из них отмечали развитие экспульсивной геморрагии, а у другого выпадение прозрачного хрусталика и стекловидного тела. В обоих случаях развитие этих осложнений привело к гибели глаза. In the control group (18 people), when performing a simultaneous through corneal transplant according to the prototype, two patients had severe surgical complications. One of them noted the development of expulsive hemorrhage, and the other prolapsed a clear crystalline lens and vitreous body. In both cases, the development of these complications led to eye death.

После операции только у 4 больных было получено прозрачное приживление донорской роговицы. У этих больных послеоперационный период протекал без осложнений. У остальных 12 больных в послеоперационном периоде отмечали осложнения в виде рецидива воспалительного процесса роговицы (5 больных), отторжение трансплантата (3 человека), прорезывание роговичных швов (4 человека). Из-за развития этих осложнений приживление трансплантатов у 7 больных было полупрозрачное, а у 5 больных непрозрачное. After surgery, only 4 patients received transparent engraftment of the donor cornea. In these patients, the postoperative period was uneventful. The remaining 12 patients in the postoperative period noted complications in the form of a relapse of the inflammatory process of the cornea (5 patients), transplant rejection (3 people), corneal suture eruption (4 people). Due to the development of these complications, graft engraftment was translucent in 7 patients, and opaque in 5 patients.

Испытания предлагаемого способа лечения перфоративной роговичной язвы в сравнении с прототипом выявили следующие его преимущества:
1. Сокращение операционных и послеоперационных осложнений за счет сужения объема вмешательства на I этапе и выполнения сквозной кератопластики на глазу без признаков воспалительного процесса;
2. Усиление лечебного эффекта операции за счет использования в качестве эластического материала антимикробного коллагена, обладающего стимулирующей и противовоспалительной активностью;
3. Исключение рецидивов воспалительного процесса за счет пролонгированного антимикробного противовоспалительного воздействия β-5-нитрофурил-2-акролеина в составе коллагенового имплантата, поступающего в ткань роговицы по мере деполимеризации коллагена;
4. Обеспечение надежности герметизации дефекта роговицы без дополнительной фиксации имплантата за счет его межслойного положения, а также за счет частичного набухания коллагена в роговичном кармане;
5. Улучшение исходов лечения за счет выполнения заключительного этапа лечения сквозной кератопластики с оптической целью на глазу без признаков воспалительного процесса в плановом порядке;
6. Расширение возможности выполнения хирургического лечения за счет использования для пластики фистулы роговицы коллагена, при отсутствии консервированного или свежего донорского материала в неотложных ситуациях, а также за счет возможности выполнения операции в случаях обширной воспалительной инфильтрации, захватывающей всю ее площадь, или в случаях выраженных трофических нарушений роговицы, ее истончения, когда операцию по прототипу, практически, выполнить или невозможно, или она приводит к тяжелым осложнениям, вплоть до гибели глаза.Tests of the proposed method for the treatment of perforated corneal ulcers in comparison with the prototype revealed the following advantages:
1. Reduction of surgical and postoperative complications due to the narrowing of the volume of intervention at stage I and performing end-to-end keratoplasty on the eye without signs of an inflammatory process;
2. Strengthening the therapeutic effect of the operation due to the use of antimicrobial collagen as an elastic material with stimulating and anti-inflammatory activity;
3. The exclusion of relapses of the inflammatory process due to the prolonged antimicrobial anti-inflammatory effects of β-5-nitrofuryl-2-acrolein in the collagen implant, which enters the corneal tissue as collagen is depolymerized;
4. Ensuring the reliability of sealing the corneal defect without additional fixation of the implant due to its interlayer position, as well as due to the partial swelling of collagen in the corneal pocket;
5. Improving treatment outcomes by performing the final stage of treatment for end-to-end keratoplasty with an optical goal in the eye without signs of an inflammatory process in a planned manner;
6. Expanding the possibility of performing surgical treatment due to the use of collagen for corneal fistula for plastics in the absence of canned or fresh donor material in emergency situations, as well as due to the possibility of performing the operation in cases of extensive inflammatory infiltration, covering its entire area, or in cases of pronounced trophic disorders of the cornea, its thinning, when the operation on the prototype is practically impossible or impossible, or it leads to serious complications, up to the death of the eye behind.

Claims

A method of treating a perforated corneal ulcer, including end-to-end keratoplasty, characterized in that, in order to reduce postoperative complications, a film of collagen chemically bound to β-5-nitrofuryl-2-acrolein is introduced into the cornea preliminarily, while through keratoplasty is performed after subsiding inflammatory reaction.