RS20050344A

RS20050344A - Tretiranje hemoragijskog šoka

Info

Publication number: RS20050344A
Application number: YUP-2005/0344A
Authority: RS
Inventors: Timothy Billiar; Augustine Choi; Carol McCloskey; Leo Otterbein; Brian Zuckerbraun
Original assignee: University Of Pittsburgh Of The Commonwealth System Of Higher Education,; Yale University,
Priority date: 2002-11-07
Filing date: 2003-09-30
Publication date: 2007-11-15
Also published as: MXPA05004924A; WO2004043341A3; HRP20050389A2; US20040228930A1; NO20052348D0; EP1558084A4; EA200500782A1; JP2006514621A; PL377733A1; WO2004043341A2; EP1558084A2; NO20052348L; CA2504604A1; AU2003283982A1; CN1719975A

Abstract

Predmetni pronalazak se odnosi na postupke i preparate za lečenje pacijenata koji boluju od ili koji poseduju rizik za nastanak hemoragijskog šoka. Tretman obuhvata primenu kod pacijenta farmaceutskog preparata koji sadrži ugljen monoksid.

Description

TRETIRANJE HEMORAGIJSKOG ŠOKA

Oblast pronalaska

Predmetni pronalazak se odnosi na tretman pacijenata koji boluju od hemoragijskog šoka.

Stanje tehnike

Hem oksigenaza-1 (HO-1) katalizuje prvi korak u razgradnji hema. HO-1 čepa a-mezo ugljenični most molekula hema b-tipa oksidacijom, čime se dobijaju ekvimolarne količine biliverdina IXa. ugljen monoksida (CO) i slobodnog gvožđa. Nakon toga, biliverdin se prevodi u bilirubin pomoću bilirubin reduktaze, a slobodno gvožđe se sekvestrira u feritin (čija je proizvodnja indukovana slobodnim gvožđem).

CO je prepoznat kao važan signalni molekul (Verma et al., Science 259 : 381 - 384, 1993). Sugerisano je da ugljen monoksid deluje kao neurotransmiterski molekul u mozgu (Id.) i kao neuro - endokrini modulator u hipotalamusu (Pozzoli ct al., Endocrinologv 735 : 2314 - 2317. 1994). fvao i azot monoksid, CO je relaksant glatke muskulature (Utz et al., Biochem. Pharmacol. 47 : 195 - 201. 1991; Christodoulides et al., Circulation 97 : 2306 - 9, 1995) i inhibira agregaciju trombocita (Mansouri et al., Thromb Haemost. 48 : 286 - 8, 1982). Pokazano je da inhalacija ugljen monoksida ima anti-inflamatorna dejstava u nekim modelima.

Hemoragijski šok (ili "HS") je šok koji nastaje gubitkom volumena cirkulišuće krvi i/ili kapaciteta za prenos kiseonika. HS može da nastane usled bilo kog stanja koje je udruženo sa gubitkom krvi, npr.. sa unutrašnjim (npr., gastrointestinalnim krvarenjem) ili spoljašnjim krvarenjem, a između ostalog i sa traumom (npr., penetrantnom ili tupom traumom).

Suština pronalaska

Predmetni pronalazak obezbeđuje postupak lečenja HS kod pacijenta. Postupak obuhvata primenu kod pacijenta kod koga je dijagnostikovano da boluje od ili da poseduje rizik za nastanak HS određene količine preparata koj sadrži CO koja je efikasna da smanji HS, npr., da smanji sistemsko oštećenje tkiva koje je posledica HS. Postupak obuhvata primenu drugog tretmana kod pacijenta, kao što je resuscitacija tečnostima, rehidracija, oksigenacija, hirurška intervencija (npr., da bi se zaustavilo krvarenje kod pacijenta), terapija vazoaktivnim sredstvom i/ili antibiotska terapija.

Predmetni pronalazak takođe obezbeđuje postupak lečenja HS kod pacijenta pomoću: (a) identifikacije pacijenta koji boluje od ili koji poseduje rizik za nastanak HS, (b) primene resuscitacije tečnostima kod pacijenta, i (c) pre, istovremeno ili nakon (b), primenu kod pacijenta farmaceutskog preparata koji sadrži CO u količini koja je efikasna za lečenje HS, npr., za smanjenje tkivnog oštećenja (npr., tkivnog oštećenja barem jednog organa ili sistemsko oštećenje tkiva) koje je posledica HS.

Resuscitacija tečnostima generalno obuhvata primenu tečnosti kod pacijenta, posebno primenu tečnosti direktno u krvni sud (npr., intravenski ili intra-arterijski). Tečnost može biti, npr., tečni preparat sa CO (npr., Ringerov rastvor koji je zasićen sa CO, sa ili bez laktata). Dalje, resuscitacija tečnostima može da obuhvati primenu krvi kod pacijenta. Krv može biti puna krv i/ili frakcija krvi (npr., koncentrovani eritrociti, trombociti, plazma i/ili precipitati faktora koagulacije) (npr., razblažena sa vodenim rastvorom kao što je Ringerov rastvor) i može biti kompletno ili delimično zasićena sa ugljen monoksidom.

Farmaceutski preparat može biti u tečnom ili gasovitom obliku i može da se primeni kod pacijenta bilo kojim postupkom koji je u struci poznat za primenu gasova i/ili tečnosti kod pacijenta, npr., putem inhalacije, insuflacije, infuzije (npr., intravenski), injekcije i/ili ingestijom. Alternativno ili kao dodatak, preparat može da se primeni topijski, npr., topijski na organ pacijenta, a da to isu pluća. U jednom rešenju prema predmetnom pronalasku, farmaceutski preparat se primenjuje kod pacijenta inhalacijom. U drugom rešenju, farmaceutski preparat se primenjuje kod pacijenta oralno. U još jednom rešenju, farmaceutski preparat se primenjuje direktno u abdominalnu duplju pacijenta.

Predmetni pronalazak takođe obezbeđuje postupak za lečenje ili za sprečavanje nastanka hemoragijskog šoka kod pacijenta, koji obuhvata kod pacijenta kod koga je dijagnostikovano da boluje od gubitka krvi (npr., od značajnog gubitka krvi (npr., gubitka koji je veći od oko 15% ukupne zapremine krvi. npr., koji je veći od 20%, 25%, 30%, 35%, 40% ili 50% od ukupne zapremine, ili gubitka od najmanje 1000 ml, npr., najmanje 1500 ml ili od najmanje 2000 ml, ili gubitka bilo koje količine koja je dovoljna da izazove hemoragijski šok kod pacijenta) ili od smanjenog sistolnog krvnog pritiska (npr., sistolnog krvnog pritiska koji je oko 20 mmHg manji od normalnog sistolnog krvnog pritiska pacijenta ili, npr., sistolnog krvnog pritiska koji je manji od oko 100 mmHG, npr., manji od oko 90, 60 ili 50 mmHg)) primenu pune krvi ili komponente krvi, koja sadrži količinu rastvorenog CO koja je efikasna da smanji sistemsko oštećenje tkiva koje nastaje usled hemoragijskog šoka. U određenim rešenjima, pacijent se podvrgava ili je bio podvrgnut medicinskoj proceduri, npr., hirurškoj intervenciji ili porođaju.

Takođe, predmetni pronalazak obezbeđuje postupak za izvođenje transfuzije kod pacijenta. Postupak obuhvata (a) obezbeđivanje pune krvi ili komponente krvi koja je pogodna za transfuziju kod pacijenta; (b) zasićenje krvi ili komponente krvi delimično ili potpuno sa CO; i (c) infuziju delimično ili potpuno zasićene krvi ili komponente krvi u pacijenta. U određenim rešenjima, kod pacijenta je dijagnostikovano da boluje od ili da poseduje rizik od nastanka hemoragijskog šoka.

Predmetni pronalazak takođe obuhvata postupak za lečenje hemoragijskog šoka kod pacijenta koji obuhvata (a) identifikaciju pacijenta koji boluje od ili koji poseduje rizik od nastanka hemoragijskog šoka; (b) obezbeđivanje posude koja sadrži gas pod pritiskom u kome se nalazi CO; (c) otpuštanje gasa pod pritiskom iz posude, kako bi nastala atmosfera u kojoj se nalazi CO; i (d) izlaganje pacijenta pomenutoj atmosferi, pri čemu je količina CO u atmosferi dovoljna da smanji sistemsko oštećenje tkiva usled hemoragijskog šoka. Pacijent može da bude izložen toj atmosferi, npr., kontinuirano tokom najmanje jednog časa, npr., tokom najmanje 6, 24, 48 ili 72 časa ili duže.

U određenim rešenjima, postupci za lečenje hemoragijskog šoka koji su ovde opisani dalje obuhvataju praćenje znakova hemoragijskog šoka kod pacijenta. U drugim rešenjima, postupci obuhvataju uočavanje smanjenja stepena sistemskog oštećenja tkiva koje bi se javilo u odsustvu efikasnog tretmana.

Obimom zaštite je takođe obuhvaćena posuda koja sadrži komprimovani gasoviti CO za medicinsku upotrebu. Posuda može da nosi oznaku koja ukazuje da gas može da se koristi za lečenje ili sprečavanje nastanka HS kod pacijenta, npr., štetnih posledica HS, npr., sistemske inflamacije i/ili sistemskog oštećenja tkiva nastalog usled HS. CO gas može da se obezbedi kao smeša sa gasovitim azotom, sa azot oksidom i gasovitim azotom ili sa gasom koji sadrži kiseonik. CO gas može da bude prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 0,025%, npr., od najmanje oko 0,05%, 0,10%, 0,50%, 1,0%, 2,0%, 10%, 50% ili 90% ili više.

U drugom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđuje punu krv ili komponentu krvi koja je parcijalno ili potpuno zasićena sa CO, npr., za transfuziju kod pacijenta u cilju lečenja ili sprečavanja nastanka HS kod pacijenta. Na primer, predmetni pronalazak obezbeđuje punu krv ili komponentu krvi u posudi (kao što je kesa krvi pogodna za transfuziju), pri čemu je puna krv ili komponenta krvi parcijalno ili kompletno zasićena sa CO. Posuda može da nosi oznaku koja ukazuje da puna krv ili komponenta krvi može da se koristi za lečenje ili sprečavanje nastanka HS, npr., sistemskog oštećenja tkiva koje može da nastane kao posledica HS.

U još jednom rešenju, predmetni pronalazak obezbeđujeposlovni postupak koji obuhvata: (a) obezbeđivanje pune krvi ili komponente krvi koja je pogodna za transfuziju kod pacijenta; (b) tretiranje krvi (npr., pune krvi ili komponente krvi) sa ugljen monoksidom (npr., izlaganjem krvi atmosferi koja sadrži CO) kako bi nastao proizvod krvi sa CO; i (c) snabdevanje proizvoda krvi sa CO do kupca (npr., bolnice ili osobe koja obezbeđuje negu) uz uputstva za primenu proizvoda krvi sa CO kod pacijenta kome je potrebna transfuzija (npr., zbog značajnog gubitka krvi).

Takođe, predmetni pronalazak obezbeđuje upotrebu CO u proizvodnji medikamenta za lečenje ili sprečavanje nastanka HS, npr., oštećenja tkiva (npr., sistemskog oštećenja tkiva) koje nastaje kao posledica HS. Medikament može da se upotrebi u postupku za lečenje HS i/ili oštećenja tkiva nastalog usled HS i/ili u postupku transfuzije krvi kod pacijenta. Medikament može biti u bilo kom ovde opisanom obliku, npr., u obliku tečnog ili gasovitog CO preparata.

Osim ako nije drugačije definisano, svi tehnički i naučni pojmovi koji se ovde koriste poseduju isto značenje koje je uobičajeno među stručnjacima, kojima je ovaj pronalazak namenjen. Iako su odgovarajući postupci i materijali namenjeni praksi ili ispitivanju predmetnog pronalaska opisani u tekstu koji sledi, mogu se koristiti postupci i materijali koji su slični ili ekvivalentni onima koji su ovde opisani i koji su dobro poznati u struci. Sve publikacije, patentne prijave, patenti i druge reference koje su ovde spomenute, u potpunosti su inkorporirane po referenci. U slučaju konflikta, predmetna specifikacija, uključujući definicije, ima prednost. Materijali, postupci i primeri su isključivo ilustrativni i ni na koji način ne ograničavaju obim zaštite predmetnog pronalaska.

Druge karakteristike i prednosti predmetnog pronalaska će biti jasne iz detaljnog opisa koji sledi i na osovu patentnih zahteva.

Kratak opis slika

Slika 1 predstavlja histogram koji prikazuje efekat CO na nivoe serumskog IL-6 kod miševa podvrgnutih HS/R. N = 3 - 4/grupi.

Slika 2 predstavlja histogram koji prikazuje efekat CO na nivoe serumskog IL-10 kod miševa podvrgnutih HS/R. N = 3 - 4/grupi.

Slika 3 predstavlja histogram koji prikazuje efekat CO na nivoe serumske alanin aminotransferaze (ALT) kod miševa podvrgnutih HS/R. N = 3 - 4/grupi.

Slike 4A-D su fotografije intestinalnih preseka koje prikazuju efekat CO na intestinalno oštećenje kod miševa podvrgnutih HS/R. Slika 4A: miševi izloženi vazduhu koji nisu podvrgnuti HS/R. Slika 4B: miševi izloženi vazduhu koji su podvrgnuti HS/R. Slika 4C: miševi izloženi CO koji nisu podvrgnuti HS/R. Slika 4D: miševi izloženi CO koji su podvrgnuti HS/R. N = 3 - 4/grupi.

Slika 5A je histogram koji prikazuje efekat CO na aktivnost mijeloperoksidaze (MPO) u plućima miševa podvrgnutih HS/R kada se samo CO primenjuje tokom resuscitacije tečnostima.

Slika 5B je histogram koji prikazuje efekat CO na nivo serumske ALT kod miševa podvrgnutih HS/R kada se samo CO primenjuje tokom resuscitacije tečnostima. N = 3 - 4/grupi.

Slika 6 je histogram koji prikazuje efekat CO na aktivnost MPO u plućima miševa podvrgnutih HS/R.

Slika 7 je histogram koji prikazuje efekat CO na hipoksiju jetre izazvanu krvarenjem.

Slika 8A je histogram koji prikazuje efekat CO na serumske nivoe ALT kodil- 10' 1'miševa podvrgnutih HS/R.

Detaljanopispronalaska

Predmetni pronalazak se delimično zasniva na otkriću da primena CO utiče na nivoe citokina i na pojavu oštećenja organa kod životinja koje se podvrgavaju HS, a potom resuscitaciji tečnostima (HS/R).

Pojam "ugljen monoksid" (ili "CO"), kao što se ovde koristi, označava molekulski oblik CO u gasovitom stanju, komprimovan u tečnost ili rastvoren u vodenom rastvoru. Pojmovi "preparat sa ugljen monoksidom" ili "farmaceutski preparat koji sadrži ugljen monoksid" se koriste u predmetnoj specifikaciji da opišu gasoviti ili tečni preparat koji sadrži CO, koji može biti primenjen kod pacijenta i/ili na neki organ, npr. na organ koji trpi usled HS. Iskusni stručnjak zna koji je oblik farmaceutskog preparata, npr. gasoviti, tečni ili gasoviti i tečni, poželjan u datom rešenju.

Pojmovi "efikasna količina" i "efikasan u lečenju", kao što se ovde koriste, označavaju primenu one količine ili koncentracije CO koja se koristi tokom određenog vremenskog perioda (uključujući akutnu ili hroničnu primenu, kao i periodičnu ili kontinuiranu primenu), koja je efikasna u kontekstu izazivanja željenog dejstva ili fiziološkog ishoda. Efikasne količine ugljen monoksida koje se koriste u predmetnom pronalasku obuhvataju, na primer, količine koje smanjuju oštećenje specifičnog organa (specifičnih organa) koji trpe usled HS, ili generalno poboljšavaju prognozu pacijenta nakon HS. Pojam "lečiti (lečenje)" se ovde koristi da opiše odlaganje nastanka, inhibiranje ili ublažavanje štetnih efekata nekog stanja, npr.. oštećenja organa / otkazivanja organa koje je udruženo ili izazvano sa HS.

Za gasove, efikasne količine CO se generalno nalaze u opsegu od oko 0,0000001% do oko 0,3% (maseni procenti), npr. od 0,0001% do oko 0,25% (maseni procenti), poželjno najmanje od oko 0,001%, na primer, najmanje 0,005%, 0,010%, 0,02%, 0,025%, 0,03%, 0.04%, 0.05%, 0,06%, 0.08%. 0,10%, 0,15%, 0.20%, 0,22% ili 0,24% (maseni procenti) CO. Poželjni su opsezi od, npr. 0.002% do oko 0.24%, oko 0,005% do oko 0,22%, oko 0,01% do oko 0,20% i oko 0,02% do oko 0,1% (maseni procenti). Za tečne rastvore CO, efikasne količine se generalno nalaze u opsegu od oko 0,0001 do oko 0,0044 g CO/lOOg tečnosti, na primer, najmanje 0,0001, 0,0002, 0,0004, 0,0006, 0,0008, 0,0010, 0,0013, 0,0014, 0,0015, 0,0016, 0,0018, 0,0020, 0,0021, 0,0022, 0,0024, 0,0026, 0,0028, 0,0030, 0,0032, 0,0035, 0.0037, 0,0040 ili 0.0042 g CO/100 g tečnog rastvora. Poželjne količine obuhvataju, na primer, od oko 0,0010 do oko 0,0030 g CO/100 g tečnosti, od oko 0,0015 do oko 0,0026 g CO/100 g tečnosti ili od oko 0,0018 do oko 0,0024 g CO/100 g tečnosti. Iskusni stručnjak shvata da se mogu primeniti i doze koje izlaze iz navedenih opsega, što zavisi od primene.

Pojam "pacijent" se koristi u predmetnoj specifikaciji da opiše životinju, čoveka ili organizam koji nije ljudski, za koga je obezbeđen tretman prema postupcima predmetnog pronalaska. Obuhvaćene su primene u veterinarskoj medicini i ne-veterinarkse primene. Navedeni pojam obuhvata, bez ograničenja, ptice, reptile, vodozemce i sisare, na primer, ljude, druge primate, svinje, glodare, kao što su miševi i pacovi, zečeve, zamorce, hrčke, krave, konje, mačke, pse, ovce i koze. Poželjni subjekti su ljudi, industrijske životinje i kućni ljubimci, kao što su mačke i psi.

Pojam "organ(i)" se koristi u ovoj specifikaciji kao opšti pojam da opiše bilo koji anatomski deo ili strukturu koja ima specifičnu funkciju kod životinje. Dalje, značenjem ovog pojma su obuhvaćeni delovi organa. Navedeni organi obuhvataju, bez ograničenja, bubreg, jetru, srce, creva, npr., debelo ili tanko crevo, gušteraču, slezinu, mozak i pluća.

Pojam "hemoragijski šok" ili "HS", kao što se koristi ovde, generalno se odnosi na šok koji nastaje gubitkom (npr., akutnim ili hroničnim gubitkom) volumena cirkulišuće krvi i/ili smanjenjem kapaciteta za prenos kiseonika. Hemoragijski šok nakon koga se primenjuje resuscitacija (HS/R) izaziva sistemski inflamatorni odgovor i često dovodi do oštećenja organa i njihovog otkazivanja. Oštećenje koje se javlja nakon hemoragijskog šoka je jedinstveno po tome što postoji globalni uticaj na sve organske sisteme. Nesposobnost da se zadovolje ćelijske metaboličke potrebe dovodi do brzog oštećenja tkiva i disfunkcije organa. Vidljivi znaci HS obuhvataju, npr., smanjenu sekreciju urina (npr., oligurija ili anurija), odloženo kapilarno punjenje, ubrzan rad srca. hladnu i lepljivu kožu, kompromitovan mentalni status (npr., konfuzija, agitacija ili letargija), slabost, kao i povećanu frekfencu disanja. Iskusni stručnjak zna da hemoragijski šok može biti izazvan bilo kojim činiocem ili stanjem koje dovodi do značajnijeg gubitka krvi kod pacijenta, npr., usled traume (npr., penetrantne ili tupe), hirurške intervencije, porođaja, kao i unutrašnjih/spoljašnjih krvarenja. Standardni tretman za hemoragijski šok je resuscitacija tečnostima.

Pojedinci za koje se smatra da poseduju rizik od razvoja HS posebno mogu da imaju koristi od predmetnog pronalaska, primarno zato što profilaktički tretman može da počne pre bilo kog znaka HS. U pojedince koji "poseduju rizik" spaaju, npr., pojedinci koji boluju od bilo kog stanja koje je ranije opisano, ili kod kojih postoji neki drugi činilac koji predstavlja riik od gubitka krvi, npr., neko hronični ili nasledni poremećaj (npr., hemofilija). Na primer, osoba koja ima ranu (npr., tupa trauma, ubodna rana ili hirurka intervencija) ili koja ima gastrointestinalno krvarenje koje još nije izazvalo gubitak krvi koji je dovoljan da izazove HS, može da bude tretirana postupcima prema predmetnom pronalasku pre pojave HS.

iskusni stručnjak zna da rizik od pojave HS kod pacijenta može da bude određen bilo kojim postupkom koji je poznat u struci, npr.. dijagnostikovanjem od strane lekara. Iskusni stručnjak takođe zna da CO preparati ne moraju da budu primenjeni kod pacijenta od strane istog pojedinca koji je postavio dijagnozu (ili koji je ordinirao CO preparat kod pacijenta). CO preparati mogu da budu primenjeni (i/ili njihova primena može da bude nadgledana), npr., od strane pojedinca koji je postavio dijagnozu i/ili ordinirao medikament i/ili od strane bilo kog drugog pojedinca, uključujući samog pacijenta (npr., onda kada je pacijent sposoban da sam primeni medikament).

Količine CO koje su efikasne za lečenje hemoragijskog šoka mogu da se primene (ili ordiniraju) kod pacijenta, npr., od strane lekara ili veterinara, onog dana kada se kod pacijenta dijagnostikuje hemoragijski šok ili činilac rizika koji je udružen sa povećanom verovatnoćom da pacijent razvije hemoragijski šok (npr. kada je pacijent u skorije vreme izgubio, gubi ili se očekuje da će izgubiti značajnu količinu krvi. npr., zbog postojanja rane). Pacijenti mogu da inhaliraju CO u koncentracijama u opsegu od 10 ppm do 3000 ppm, npr., od oko 100 ppm do oko 800 ppm, od oko 150 ppm do oko 600 ppm, ili od oko 20 ppm do oko 500 ppm. Poželjne koncentracije obuhvataju, npr., oko 30 ppm, 50 ppm, 75 ppm, 100 ppm, 125 ppm, 200 ppm, 250 ppm, 500 ppm, 750 ppm ili oko 1000 ppm. CO može da se primeni kod pacijenta intermitentno ili kontinuirano. CO može da se primeni tokom 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12, 14, 18 iii 20 dana. npr., tokom 1, 2, 3, 5 ili 6 meseci, ili sve dotle dok pacijent pokazuje simptome stanja ili poremećaja, ili sve dok kod pacijenta biva dijagnostikovan rizik za HS ili oštećenje organa koje je posledica HS. Tokom datog dana, CO može da se primenjuje kontinuirano tokom čitavog dana ili intermitentno, npr. u vidu jednog udaha CO dnevno (kada se koriste velike koncentracije), ili sve do 23 časa dnevno, npr. tokom 20, 15, 12, 10, 6, 3 ili 2 časova dnevno, ili tokom 1 časa dnevno.

Kod medicinskih procedura, npr., hirurške intervencije i/ili porođaja, CO može da se primeni sistemski ili lokalno kod pacijenta pre, tokom i/ili nakon izvođenja procedure. Pacijenti mogu da inhaliraju CO u koncentracijama u opsegu od 10 ppm do 1000 ppm, npr., od oko 100 ppm do oko 800 ppm, od oko 150 ppm do oko 600 ppm, ili od oko 20 ppm do oko 500 ppm. Poželjne koncentracije obuhvataju, npr., oko 30 ppm, 50 ppm, 75 ppm, 100 ppm, 125 ppm, 200 ppm, 250 ppm, 500 ppm, 750 ppm ili oko 1000 ppm. CO može da se primeni kod pacijenta intermitentno ili kontinuirano, tokom najmanje 1 časa, 2 časa, 3 časa, 4 časa, 6 časova, 12 časova ili tokom najmanje 1, 2, 4, 6. 8, 10, 12, 14, 18 ili 20 dana pre procedure. On može da se primeni neposredno pre procedure i optimalno da se primena nastavi tokom procedure, ili primena može da se obustavi neposredno pre procedure ili najmanje 15 minuta pre početka procedure (npr., najmanje 30 minuta, 1 čas, 2 časa, 3 časa, 6 časova ili 24 časa pre početka hirurške intervencije)Alternativno ili kao dodatak, CO može da se primeni kod pacijenta tokom intervencije, npr., inhalacijom i/ili topijskom primenom. Alternativno ili kao dodatak, CO može da se primeni kod pacijenta nakon procedure, npr., počevši neposredno nakon okočanja procedure sa nastavkom primene tokom najmanjel, 2, 3, 5, 7 ili 10 časova ili tokom najmanje tokom 1, 2, 5, 8, 10, 20, 30. 50 ili 60 dana, tokom 1 godine, neograničeno dugo ili sve dotle dok pacijent boluje od ili poseduje rizik od nastanka HS ili oštećenja organa nakon završetka procedure.

Pobijanje gasovitih preparata

CO preparat može biti gasoviti CO preparat. Komprimovani gas ili gas pod pritiskom koji se može koristiti u postupcima prema predmetnom pronalasku može da se pribavi posredstvom bilo kog komercijalnog izvora, kao i u bilo kom tipu suda koji služi za skladištenje komprimovanog gasa. Na primer, komprimovani gas ili gas pod pritiskom može da se pribavi od bilo kog proizvođača koji proizvodi komprimovane gasove, kao što je kiseonik. za medicinske primene. Pojam "gas za medicinske primene", koji se ovde koristi, označava gas koji je pogodan za primenu kod pacijenta, kako je to ovde definisano. Gas pod pritiskom, uključujući CO koji se koristi u postupcima prema predmetnom pronalasku, može da se pribavi u obliku u kome se svi gasovi (npr. CO, He, NO, CO2, O2, N2), koji su poželjni u konačnom obliku preparata, nalaze u istom sudu, s tim da NO i O2nemogu da se skladište zajedno. Opciono, postupci prema predmetnom pronalasku mogu da se sprovedu korišćenjem više sudova koji sadrže pojedinačne gasove. Na primer, može biti obezbeđen jedan sud koji sadrži CO, sa ili bez drugih gasova, čiji sadržaj može opciono da se meša sa sobnim vazduhom ili sa sadržajem drugih sudova, na primer, sudova koji sadrže kiseonik, azot, ugljen dioksid, komprimovani vazduh ili bilo koji drugi pogodni gas ili smešu gasova.

Gasoviti preparati koji se primenjuju na pacijentu prema predmetnom pronalasku tipično sadrže od 0% do 79% azota (maseni procenti), od oko 21% do oko 100% kiseonika (maseni procenti) i od oko 0,0000001% do oko 0,3% (maseni procenti) CO (što odgovara od oko 1 ppb ili 0,001 ppm do oko 3000 ppm). Poželjno, količina azota u gasovitom preparatu je oko 79% (maseni procenti), količina kiseonika je oko 21% (maseni procenti), a količina CO je od oko 0,0001% do oko 0,25% (maseni procenti), poželjno najmanje oko 0,001%, na primer, najmanje oko 0,005%, 0,01%, 0,02%, 0,025%. 0,03%, 0,04%, 0,05%, 0,06%, 0,08%, 0,10%, 0,15%, 0,20%, 0,22% ili 0,24% (maseni procenti). Poželjna količina se nalazi u opsegu od oko 0,005% do oko 0,24%, od oko 0,01% do oko 0,22%, od oko 0,015% do oko 0,20%, od oko 0,08% do oko 0,20% i od oko 0,025% do oko 0,1% (maseni procenti). Primećeno je da gasoviti CO preparati koji poseduju koncentraciju CO veću od 0,3% (kao stoje konc. od 1% ili veća) mogu da se koriste tokom kratkog perioda (npr. jedan ili dva udaha), u zavisnosti od primene.

Gasoviti CO preparat može da se koristi za stvaranje atmosfere koja sadrži CO gas. Atmosfera koja sadrži odgovarajuće nivoe CO gasa može da se formira, na primer, obezbeđivanjem suda koji sadrži gas pod pritiskom u kome se nalazi CO i otpuštanjem gasa pod pritiskom iz suda u komoru ili određeni prostor, kako bi nastala atmosfera koja sadrži CO gas unutar komore ili određenog prostora. Alternativno, gasovi mogu da se otpuštaju u aparat koji se završava maskom za disanje ili tubusom za disanje, čime se na taj način stvara atmosfera koja sadrži CO gas u maski ili tubusu za disanje, što obezbeđuje da pacijent bude jedina osoba u prostoriji koja je izložena značajnim nivoima CO.

Nivoi CO u atmosferi mogu da se mere ili prate korišćenjem bilo kog postupka koji je poznat u struci. Navedeni postupci obuhvataju elektrohemijsku detekciju, gasnu hromatografiju, određivanje radioaktivnosti izotopa, infracrvenu apsorpciju, kolorimetriju i elektrohemijske postupke koji se zasnivaju na selektivnim membranama (videti, na primer, Sunderman et al., Clin. Chem. 28 : 2026 - 2032, 1982; Ingi et al., Neuron 16 : 835 - 842, 1996). Sub-ppm nivoi CO mogu da se detektuju, na primer, gasnom hromatografijom i merenjem radioaktivnosti radioizotopa. Dalje, u struci je poznato da nivoi CO u sub-ppm opsegu mogu da se mere u biološkom tkivu senzorom za gas koji radi u srednjem infracrvenom delu spektra (videt, na primer. Morimoto et al., Am, J. Phvsiol. Heart Circ. Phvsiol. 280 : H482 - H488, 2001). CO senzori i uređaji za detekciju gasa su široko dostupni kod brojnih komercijalnih izvora.

Pobijanje tečnih preparata

CO preparat takođe može biti tečni CO preparat. Tečni CO preparat može da se dobije bilo kojim postupkom koji je poznat u struci kojim se gasovi čine rastvorljivim u tečnostima. Na primer, tečnost može da se postavi u takozvani "CO2inkubator" i da se izloži kontinuiranom protoku CO, poželjno onom koji je balansiran ugljen dioksidom, sve dok se ne postigne željena koncentracija CO u tečnosti. Drugi primer je propuštanje CO gasa u vidu mehurića direktno kroz tečnost sve do postizanja željene koncentracije CO. Količina CO koja može da se rastvori u datom vodenom rastvoru se povećava sa snižavanjem temperature. Još jedan primer je da odgovarajuća tečnost može da se propušta kroz cev koja dozvoljava gasnu difuziju, pri čemu se cev dovodi u atmosferu koja sadrži CO (na primer, korišćenjem uređaja kao što je membrana ekstrakorporalnog oksigenatora), ili alternaivno gas se upumpava u lumen cevi, a tečnost okružuje i u kontaktu je sa spoljašnjom površinom cevi. U svakom slučaju, CO difunduje u tečnost, kako bi nastao tečni CO preparat.

Navedeni tečni preparat je verovatno namenjen primeni na živoj životinju, tako da njegova temperatura treba da bude 37 °C u vreme primene na životinji.

Tečnost može biti bilo koja tečnost koja je poznata stručnjacima i koja je pogodna za primenu kod pacijenata (videti, na primer, Oxford Textbook of Surgerv, Morris & Malt, urednici, Oxford Universitv Press (1994)). Generalno, tečnost može biti vodeni rastvor. Primeri odgovarajućih rastvora obuhvataju fiziološki rastvor puferovan fosfatom (PBS - Phosphate Buffered Saline), Celsior™, Perfadex™, Collins-ov rastvor, rastvor citrata i rastvor Univerziteta u Viskonsinu (Universitv of Wisconsin Solution - UWS) (Oxford Textbook of Surgerv, Morris & Malt. urednici, Oxford Universitv Press (1994)). U jednom rešenju prema predmetnom pronalasku, tečnost je Ringerov rastvor, npr. Ringerov rastvor sa laktatom, ili bilo koja druga tečnost koja se može primeniti kao tečnost za resuscitaciju. U drugom rešenju, tečnost je krv, npr., puna krv, ili jedna ili više pojedinačnih komponenti krvi i/ili veštačka zamena za krv. Krv može biti kompletno ili delimično zasićena sa CO.

Svaka pogodna tečnost može biti zasićena do odgovarajuće koncentracije CO putem uređaja za difuziju gasova. Alternativno, mogu se koristiti prethodno napravljeni rastvori koji su prošli kontrolu kvaliteta0posedovanju odgovarajućih nivoa CO. Precizna kontrola doze može da se postigne merenjima membranom koja je propusna za gas, a koja je nepropusna za tečnost i koja je povezana sa analizatorom za CO. Rastvori mogu biti zasićeni do željenih efikasnih koncentracija koje se održavaju na ovim nivoima.

Tretman pacijenata preparatima ugljen monoksida

Pacijent može biti tretiran CO preparatom primenom bilo kog postupka koji je poznat u struci za primenu gasova i/ili tečnosti kod pacijenata. CO preparati mogu da se ordiniraju i/ili primenjuju kod pacijenta kod koga je dijagnostikovan ili za koga je procenjeno da ima rizik za, npr., HS. Predmetni pronalazak obuhvata sistemsku primenu tečnih ili gasovitih CO preparata kod pacijenata (na primer, inhalacijom i/ili ingestijom), kao i topijsku primenu preparata na organima pacijentain situ(npr. ingestijom. insuflacijom i/ili uvođenjem u abdominalnu duplju). Preparati mogu da budu primenjeni i/ili njihova primena može da bude nadgledana od strane bilo koje osobe, npr., medicinskog radnika, veterinara ili staratelja (npr., vlasnika životinje (npr., psa ili mačke)), u zavisnosti od pacijenta koji se leči i/ili od strane samog pacijenta, ukoliko je pacijent sposoban za to. Predmetni pronalazak obezbeđuje da sredstva koja su sposobna za dopremanje doza gasovitih ili tečnih CO preparata (npr., gume koje otpuštaju CO, kremovi, masti, bombone, flsteri ili zavoji) mogu da se koriste kao dodatak ili kao alternativa načinima primene CO kod pacijenata koji su opisani ispod.

Sistemska primena gasovitog ugljen monoksida

Gasoviti CO preparati mogu da se sistemski primene kod pacijenta, npr. kod pacijenta kod koga je dijagnostikovan ili koji poseduje rizik od razvoja HS. Gasoviti CO preparati se tipično primenjuju inhalacijom kroz usta ili nosne hodnike do pluća, gde se CO brzo apsorbuje u cirkulaciju pacijenta. Koncentracija aktivnog jedinjenja (CO) koja se koristi u terapijskom gasovitom preparatu zavisi od brzine apsorpcije, distribucije, inaktivacije i ekskrecije (generalno, putem respiracije) CO. kao i od drugih činilaca koji su poznati stručnjacima. Treba dalje primetiti da kod svakog subjekta, tokom vremena, specifični dozni režimi treba da budu podešeni shodno individualnim potrebama i profesionalnoj proceni osobe koja primenjuje ili koja nadgleda primenu preparata, a takođe treba primetiti da su ovde navedeni opsezi koncentracija isključivo ilustrativne prirode i da ni na koji način ne ograničavaju obim zaštite ili primenu preparata prema predmetnom pronalasku. Tretmani mogu buti praćeni, a doze CO mogu da budu podešene tako da se osigura optimalni tretman pacijenta. Obimom zaštite predmetnog pronalaska su obuhvaćene akutna, subakutna i hronična primena CO, što zavisi, na primer, od ozbiljnosti HS kod pacijenta. CO može da se primeni kod pacijenta tokom vremena (uključujući i neograničeno dugu primenu) koje je dovoljno za lečenje stanja i za ispoljavanje željenog farmakološkog ili biološkog dejstva.

Slede primeri nekih od postupaka i uređaja koji se mogu koristiti za primenu gasovitih preparata CO kod pacijenata.

Respiratori

CO za medicinske primene (koncentracije mogu da variraju) može da se naruči pomešan sa vazduhom ili drugim gasom koji sadrži kiseonik u standardnom rezervoaru za komprimovani gas (npr. smeša 21% O2i 79% Ni). Gas je nereaktivan, a koncentracije koje su potrebne za postupke prema predmetnom pronalasku se nalaze dosta ispod granice zapaljivosti (10% u vazduhu). U bolničkom okruženju, gas se obično primenjuje uz krevet pacijenta, gde se meša sa kiseonikom ili sobnim vazduhom, u posudi za mešanje, do postizanja željene koncentracije izražene u ppm (delovi na milion). Pacijent inhalira gasnu smešu putem respiratora, kod koga je brzina protoka podešena u odnosu na komfor i potrebe pacijenta. Ovo se određuje na osnovu grafikona plućnih funkcija (tj. frekfence disanja, zapremine udaha i izdaha itd.). Na sistemu za primenu se mogu dizajnirati sigurnosni mehanizmi koji bi sprečili da pacijent nepotrebno primi veću količinu CO od željene. Nivo CO koji pacijent prima može se pratiti posmatranjem: (1) karboksihemoglobina (COHb), koji se određuje u venskoj krvi i (2) izdahnutog CO koji se prikuplja na sporednom portu respiratora. Izlaganje CO može da se podesi na osnovu zdravstvenog stanja pacijenta i na osnovu drugih pokazatelja. Ukoliko je potrebno. CO može biti istisnut iz organizma pacijenta primenom inhalacije sa 100% O2. CO se ne metaboliše; stoga, količina koja se udahne će na kraju biti potpuno izdahnuta, izuzev veoma malog procenta koji se prevede u CO?. CO može da se meša u bilo kom odnosu sa O2, kako bi se obezbedila terapijska primena CO bez posledičnih hipoksičnih stanja.

Maska za lice i šator za inhalaciju

Gasovita smeša koja sadrži CO može da se pripremi kao što je gore navedeno kako bi se omogućila pasivna inhalacija od strane pacijenta koji koristi masku za lice ili šator za inhalaciju. Koncentracija koja se inhalira može da se menja i može biti istisnuta iz organizma pacijenta prostim prebacivanjem na 100% O?. Praćenje nivoa CO može da se izvede na ili blizu maske ili šatora uz sigurnosni mehanizam koji sprečava da suviše velika koncentracija CO bude inhalirana.

Prenosivi inhalator

Komprimovani CO može da se upakuje u prenosivi uređaj za inhalaciju i da bude inhaliran u odmerenoj dozi, na primer, kako bi se obezbedio intermitentni tretman kod recipijenta koji se ne nalazi u bolničkim uslovima. U kontejnere mogu biti uskladištene različite koncentracije CO. Uređaj može biti jednostavan, u obliku malog rezervoara (npr. nosivosti ispod 5 kg) sa odgovarajuće razblaženim CO, sa ventilom za otvaranje/zatvaranje i sa cevkom iz koje pacijent uzima udah CO prema standardnom režimu ili po potrebi.

Intravenska veslačka pluća

Veštačka pluća (uređaj u vidu katetera za izmenu gasova u krvi) koji je dizajniran za dopremanje O2i uklanjanje CO?, može biti upotrebljen za dopremanje CO. Kada je implantiran, kateter se nalazi u jednoj od većih vena i sposoban je za dopremanje CO u datim koncentracijama sistemski ili lokalno. Dopremanje može biti lokalno dopremanje visokih koncentracija CO tokom kratkog perioda na mestu izvođenja intervencije, npr. u blizini jetre (ova visoka koncentracija brzo biva razblažena u cirkulaciji) ili tokom dužeg perioda u nižoj koncentraciji (videti, na primer, Hattler et al.. Artif. Organs 18 (11) : 806 - 812 (1994); i Golob et al., ASAIO J., 47 (5) : 432 - 437 (2001)).

Komora sa normalnim pritiskom

U određenim slučajevima, poželjno je da se čitav pacijent izloži dejstvu CO. Pacijent treba da se nalazi unutar hermetički zatvorene komore u koju je ubačen CO u koncentraciji koja ne ugrožava pacijenta, ili u koncentraciji koja nosi prihvatljiv rizik, bez rizika da posmatrači budu izloženi dejstvu gasa. Nakon okončanja izloženosti, komora može biti isprana vazduhom ili nekim drugim gasom koji sadrži kiseonik a ne sadrži CO, a uzorci mogu biti analizirani primenom CO analizatora, kako bi se osiguralo da CO nije ostao u komori pre nego se pacijent izvede iz sistema za izlaganje.

Sistemska<p>rimena tečnih CO preparata

Predmetni pronalazak dalje obuhvata pripremanje tečnih CO preparata za sistemsku primenu kod pacijenta, npr. oralno i/ili infuzijom kod pacijenta, npr., intravenski, intra-arterijski, intraperitonealno i/ili subkutano. Na primer, tečni CO preparati, kao što je Ringerov rastvor koji je zasićen sa CO, može da se primeni u vidu infuzije kod pacijenta tokom resuscitacije tečnostima.

Alternativno ili kao dodatak, puna (ili frakcionirana) krv koja je delimično ili potpuno zasićena sa CO može da se primeni u vidu infuzije kod pacijenta za lečenje ili sprečavanje nastanka HS. Iskusni stručnjaci znaju da nivoi CO koji su prisutni u krvi mogu da se prate ipitivanjem količine karboksihemoglobina (COHb) u krvi. Na primer, krv koja je parcijalno zasićena sa CO može da ima sadržaj karboksihemoglobina koji je veći od 10%, npr., veći od 15. 25, 30, 50 ili 90%, ili više. Puna krv ili njena frakcija (npr., plazma) može biti delimično ili potpuno zasićena sa CO primenom bilo kog postupka poznatog u struci. Primeri tih postupaka, koji nisu jedini poznati postupci, za uvođenje gasova kao što je CO u uzorke krvi (npr., donirana krv) su opisani u U.S. patentu br. 5,476,764, koji je ovde inkorporiran po referenci u potpunosti. Navedeni postupci mogu da se koriste za dobijanje krvi koja je zasićena (ili delimično zasićena) sa CO za transfuziju kod pacijenta. Iskusni stručnjaci znaju da CO može da se uvede u krv u banci krvi neposredno nakon uzimanja od donora; ili neposredno pre transfuzije krvi kod pacijenta (npr., od strane osoblja za urgentnu medicinu na mestu nesreće); ili tokom skladištenja ili transporta krvi nakon uzimanja, a pre transfuzije.

Topijska primena ugljen monoksida

Alternativno, ili kao dodatak, CO preparati mogu da se primene direktno na organe kod pacijenta koji boluje od ili koji ima rizik za nastanak hemoragijskog šoka. Gasoviti preparat može da se primeni direktno na organe pacijenta primenom bilo kog postupka koji je poznat u struci za insuflaciju gasova u telo pacijenta. U jednom poznatom primeru insuflacije za druge svrhe, gas, npr., ugljen dioksid, se insuflira u gastrointestinalni trakt i u abdominalnu duplju pacijenta, kako bi se olakšao pregled tokom endoskopskih i laparoskopskih intervencija, respektivno (videti, na primer, Oxford Textbook of Surgerv, Morris & Malt, urednici, Oxford Universitv Press (1994)). Iskusni stručnjak zna da se slične procedure mogu primeniti za dopremanje CO preparata direktno do organa pacijenta.

Tečni CO preparati takođe mogu da se primene topijski na organe pacijenta. Tečni

oblici preparata mogu da se primene korišćenjem bilo kog postupka koji je poznat u struci za primenu tečnosti kod pacijenta. Na primer, tečni preparat može da se primeni oralno, npr.,

tako što pacijent ingestira inkapsuliranu ili neinkapsuliranu dozu tečnog CO preparata. Kao drugi primer, tečnosti, npr., fiziološki rastvor koji sadrži rastvoreni CO, može da se injektira u u gastrointestinalni trakt i/ili u abdominalnu duplju pacijenata koji boluju od HS. Dalje,in situizlaganje može da se izvede ispiranjem organa tečnim preparatom ugljen monoksida (videti Oxford Textbook of Surgerv, Morris & Malt, urednici, Oxford Universitv Press (1994)).

Upotreba hemoksigenaze- 1 i drugih jedinjenja

Takođe, predmetni pronalazak obuhvata indukciju ekspresije, ekspresiju i/ili primenu hemoksigenaze-1 (HO-1) zajedno sa primenom CO. HO-1 može da se obezbedi kod pacijenta tako što se indukuje ekspresija HO-1 kod pacijenta, ili što se primenjuje egzogena HO-1 direktno kod pacijenta. Kao što se ovde koristi, pojam "indukovati (indukovan)" označava povećanje proizvodnje proteina, na primer, HO-1, u izolovanim ćelijama ili u ćelijama tkiva, organa ili organizma životinje, korišćenjem ćelijskog endogenog (npr., ne-rekombinantnog)

gena koji kodira određeni protein.

Ekspresija HO-1 može biti indukovana kod pacijenta bilo kojim postupkom poznatim

u struci. Na primer, proizvodnja HO-1 može biti indukovana heminom, gvožđe protoporfirinom ili kobalt protoporfirinom. Različita sredstva koja se razlikuju od hema, u koja spadaju teški metali, citokini, hormoni, NO, COCb, endotoksin i toplotni udar, takođe predstavljaju snažne induktore ekspresije HO-1 (Choi et al., Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 15

: 9 - 19, 1996; Maines, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 37 : 517 - 554, 1997; i Tenhunen et al., J. Lab. Clin. Med. 75 : 410 - 421, 1970). Ekspresija HO-1 je takođe snažno indukovana raznim sredstvima koja izazivaju oksidativni stres, uključujući vodonik peroksid, supstance koje smanjuju količinu glutationa, UV radijaciju, endotoksin i hiperoksiju (Choi et al., Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 15 : 9 - 19, 1996; Maines, Annu. Rev. Pharmacol. Toxicoi. 37 : 517 -

554, 1997; i Keyse et al., Proc. Natl. Acad. Sci. USA 86 : 99 - 103, 1989). Alternativno ili kao dodatak, HO-1 može direktno da se primeni kod pacijenta, npr., u lipozomima. Pojam "farmaceutski preparat koji sadrži induktor HO-1" označava farmaceutski preparat koji sadrži neko od sredstava koje je sposobno da indukuje ekspresiju HO-1 kod pacijenta, na primer,

neko od sredstava koja su opisana gore, npr., NO, hemin, gvožđe protoporfirin i/ili kobalt protoporfirin.

Ekspresija HO-1 u ćeliji može biti povećana transferom gena. Kao što se ovde koristi, pojam "ekspresija (eksprimiran)" označava izazivanje povećanja proizvodnje proteina, npr., HO-1 ili feritina, u izolovanim ćelijama ili u ćelijama tkiva, organa ili organizma životinje, korišćenjem egzogeno primenjenog gena (npr., rekombinantnog gena). Poželjno je da HO-1 ili feritin budu poreklom iz iste vrste (npr., od čoveka, miša, pacova itd.) kao i recipijent, kako bi se verovatnoća imune reakcije svela na minimum. Ekspresija može da se pokrene konstitutivni promoterom (npr., citomegalovirusnim promoterima) ili tkivno specifičnim promoterom (npr., promoterom gena tečne komponente mleka iz ćelija mlečne žlezde ili albuminskim promoterom ćelija jetre). Odgovarajući vektor za gensku terapiju (npr., retrovirusi, adenovirusi, virusi udruženi sa adeno virusom (AAV - Adeno Associated Virus), poks virusi (npr. virus vakcinije), virus humane imunodeficijencije (HIV), minutni virus miša, virus hepatitisa B, virus influence, herpes simpleks virus 1 i lentivirusi) koji kodira HO-1 ili feritin, može da se primeni kod pacijenta oralno, inhalacijom ili injekcijom na mestu koje je pogodno za tretman poremećaja ili stanja koje je ovde opisano. Posebno je poželjna lokalna primena direktno u željeno mesto pre, tokom i/ili nakon razvoja HS. Slično tome, plazmidni vektori koji kodiraju HO-1 ili apoferitin mogu da se primene, na primer, u vidu gole DNK, u lipozomima ili u mikročesticama.

Dalje, egzogeni HO-1 protein može direktno da se primeni kod pacijenta bilo kojim postupkom koji je poznat u struci. Egzogeni HO-1 može da bude direktno primenjen kao dodatak, ili kao alternativa, uz indukciju ekspresije HO-1 kod pacijenta, kao što je opisano gore. HO-1 protein može da se primeni kod pacijenta, na primer, u vidu lipozoma i/ili fuzionog proteina, npr., u vidu TAT-fuzionog proteina (videt, na primer, Becker-Hapak et al., Methods 24:247-256, 2001).

Alternativno, ili kao dodatak, bilo koji od metabolita HO-1, na primer, bilirubin, biliverdin, gvožđe i/ili feritin, može da se primeni kod pacijenta zajedno sa CO kod pacijenta koji boluje od ili koji ima rizik za nastanak HS. Dalje, predmetni pronalzak obuhvata molekule koji vezuju gvožđe, a koji se razlikuju od feritina, npr., desferoksamin (DFO), gvožđe dekstran i/ili apoferitin. koji se mogu primeniti kod pacijenta. Dalje, predmetni pronalazak podrazumeva da enzimi koji katalizuju razgradnju do bilo kog od ovih proizvoda (npr. biliverdin reduktaza) mogu biti inhibirani u cilju stvaranja/pospešivanja željenog dejstva. Sva gore navedena sredstva mogu biti primenjena, na primer, oralno, intravenski, intraperitonealno ili topijski.

Predmetni pronalazak podrazumeva da jedinjenja koja otpuštaju CO u telu nakon primene (npr., jedinjenja koja otpuštaju CO, npr., fotoaktivirajuća jedinjenja koja otpuštaju CO). na primer, metil karbonil jedinjenja, dimangan dekakarbonil, trikarbonildihloro-rutenijum (II) dimer i metilen hlorid (npr., u dozi između 400 do 600 mg/kg, npr., oko 500 mg/kg), mogu takođe biti upotrebljena u postupcima prema predmetnom pronalasku, kao što je to slučaj sa karboksihemoglobinom i supstituentima hemoglobina koji doniraju CO.

Gore navedena sredstva mogu da budu primenjena kod pacijenta na bilo koji način, na primer, oralno, intraperitonealno, intravenski ili intraarterijski. Svako od gore navedenih jedinjenja može da se primeni kod pacijenta lokalno i/ili sistemski, kao i u bilo kojoj kombinaciji.

Kombinovana tera<p>ija

Takođe, predmetni pronalazak obezbeđuje primenu CO kod pacijenta zajedno sa još najmanje jednim trtmanom za sprečavanje nastanka / tretiranje hemoragijskog šoka. Takvi tretmani obuhvataju, npr., mere kontrole krvarenja (npr., kompresiju eksternih mesta krvarenja) i hirurške intervencije (npr., za zaustavljanje krvarenja kod pacijenta). Takođe, može da se sprovede transfuzija pune krvi, transfuzija frakcija krvi (tj., primena jedne ili više pojedinačnih komponenti krvi (npr., koncentrovanih eritrocita, trombocita, plazme i/ili precipitata faktora koagulaije)), kao i smeša krvi (ili pojedinačnih komponenti krvi) sa drugom tečnošću (npr., razblažena puna krv ili pojedinačna komponenta krvi). Takođe, između ostalog, u tretmanu ili u sprečavanju nastanka HS korisna je i primena oralne i/ili intravenske rehidracije, resuscitacije tečnostima (npr., korišćenje kristaloida, koloida ili proizvoda krvi), oksigenacije, terapije vazoaktivnim sredstvom (npr., primena inotropnog (npr., dopamin i dobutamin) i/ili vazopresornog sredstva (npr., fenilefrin, norepinefrin i epinefrin)), kao i antibiotika (npr., antibiotika širokog spektra).

Predmetni pronalazak je delimično ilustrovan primerima koji slede, koji ni na koji način ne ograničavaju obim zaštite predmetnog pronalaska.

Primer1: Primena CO štiti organe životinja podvrgnutih HS/R

Studije koje su opisane dole pokazuju da CO može da zaštiti organe od oštećenja u modelu HS/R. U mišijem modelu muktisistemske disfunkcije organa indukovane hemoragijskim šokom, izlaganje malim koncentracijama CO predstavlja moćnu zaštitu od intlamatornih posledica i nepovratnog oštećenja organa koje se javlja nakon krvarenja i resuscitacije. CO efikasno suprimira oštećenje pluća, jetre i creva koje je izazvano šokom, što se detektuje na osnovu smanjenja aktivnosti mijeloperoksidaze, nivoa serumske alanin aminotransferaze i promena intestinalne arhitektonika, respektivno. Dodatno, CO paradoksalno sprečava krvarenjem izazvanu hipoksiju ćelija jetre. Sve zajedno, ovi rezultati dokazuju protektivnu ulogu CO kod oštećenja organa izazvanog hemoragijskim šokom.

Pošto HS predstavlja sistemsko oštećenje, CO kao terapijsko sredstvo ima nekoliko potencijalnih benefita. Na primer, CO je sposoban da dopre do svih tkiva i tako smanji progresiju oštećenja u svakom organu, a istovremeno da smanji aktivaciju cirkulišućih intlamatornih ćelija. Kao drugi primer, CO može lako da se primeni, npr., kao inhaiaciono srestvo, na terenu od strane personala za urgentne intervencije (npr., putem maske i/ili endotrahealnog tubusa).

Životinje i hemoragijski šok

Hemoragijski šok je indukovan kod miševa na sledeći način: C57/BL6 ili il-10"A miševi (Jackson Laboratories) (n = 3/grupi) mase 20 - 26 g su anestezirani pentobarbitalom (70 mg/kg; Lp.). Desna i leva femoralna aretrija su kateterizovane. Kateter leve arterije je povezan sa monitorom kako bi se pratio srednji arterijski pritisak (SAP) i srčana frekfenca. Tokom 10 minuta je krv uzimana kroz kateter desne arterije uz praćenje krvnog pritiska dok nije postignut SAP od 25 mmHg. Kontrolne životinje su kateterizovane, ali nisu podvrgnute uzimanju krvi. Na kraju perioda šoka (90 - 150 minuta), miševi su resuscitirani sa uzetom krvlju i sa Ringer - laktatnim rastvorom u dvostrukoj zapremini uzete krvi tokom 15-30 minuta. Životinje su žrtvovane nakon 4 - 24 časa od početka resuscitacije, pa su prikupljeni uzorci krvi, jetre, pluća i creva.

Merenje citokina i srumskeALT

Serumski nivoi citokina interleukina - 6 (IL-6), faktora nekroze tumora a (TNF-a) i interleukina - 10 (IL-10) su određeni pomoću ELISA (R&D Svstems) prema uputstvima proizvođača. Ovi citokini su mereni jer posreduju u inflamaciji. Nivoi pro-inflamatornih citokina mogu da se povećaju nakon hemoragijskog šoka i mogu da pogoršaju hemodinamiku i da doprinesu razvoju multiple organske disfunkcije.

Korišćena je kolorimetrijska analiza nivoa seumske alanin aminotransferaze (ALT) kako bi se odredilo da li se oštećenje jetre javlja kod miševa koji su podvrgnuti HS/R. Test za alanin aminotransferazu je jedan iz grupe testova koji su poznati za ispitivanje funkcije jetre i koristi se za praćenje oštećenja jetre. Alanin aminotransferaza je enzim koji je normalno eksprimiran u jetri i pod normalnim uslovima je prisutan u uzorcima seruma u veoma malom nivou. Povećani nivoi ALT u serumu ukazuju na smrt ćelija jetre i/ili disfunkciju jetre.

Aktivnost mijeloperoksidaze

Aktivnost MPO u plućima je određivana na sledeći način: pluća su uklonjena, isprana

u izioioškom rastvoru i zamrznuta u tečnom azotu. Uzorci su otopljeni i homogenizovani u . rastvoru kalij um fosfata koncentracije 20 mmol/1 (pH 7,4). Uzorci su centrifugirane na 15000

x g tokom 30 minuta na 4 °C kako bi nastala sačma. Sačma je resuspendovana u rastvoru kalij um fosfata konc. 50 mmol/1 (pH 6,0) koji sadrži 0,5% hesadeciltrimetilamonijum bromid. Uzorci su izloženi dejstvu ultrazvuka, a zatim centrifugirani na 15000 * g tokom 10 minuta na 4 °C. Zatim je dodato 5 u.1 supernatanta u 196 u.1 reakcionog pufera koji sadrži 530 nmol/1 o-dianizidina i 150 nmol/1 H2O2u rastvoru kalijum fosfata konc. 50 mmol/1 (pH 6,0). Očitani su rezultati svetlosne apsorbancije (490 nm i 620 nm) i upoređeni su sa standardima. Sadržaj proteina u uzorcima je određen korišćenjem BC (bicinchoninic) testa. Rezultati su normalizovani prema ukupnoj količini prisutnog proteina.

Merenje hipoksije

Tehnika posmatranja preuzimanja EF5 (2-[2-nitro-lH-immidazol-l-il]-N-(2,2,3,3,3,-pentanuoropropil)acetamida) u cilju praćenja tkivne hipoksije je dobro ustanovljena i pouzdana. EF5 dopremanje i bojenje se izvodi na sledeći način: EF5 (10 u.l/g iz zalihe od 10 mM; Lp.; Hypoxia Imaging Group, Universitv of Pennsvlvania) je dat svakoj životinji 30 minuta nakon početka šoka. Životinje su žrtvovane 90 minuta nakon početka šoka, a jetre su im prikupljene radi imunohistohemijske analize EF5 prema uputstvima proizođača. Intenzitet bojenja je određen merenjem srednje vrednosti fluorescencije u 10 različitih isečaka po životinji (n = 5/grupi; MetaMorph<®>). EF 5 je nitroimidazol koji biva pruzet od strane svih ćelija i može biti redukovan. U uslovima normoksije, elektron iz redukovanog oblika EF5 se transferiše na kisonik, tako da postoji "uzaludno kruženje" elektrona. U uslovima hipoksije, nitroimidazol se dalje redukuje do nitrozo- i hidroksilamina. Ovi oblici jedinjenja se ireverzibilno vezuju sa proteinima u ćeliji, koji se potom detektuju imunohistohemijski. Stoga, stepen EF5 vezivanja može da se koristi kao indirektna mera parcijalnog pritiska kiseonika u tkivu. Uin vivouslovima, pozitivno EF5 bojenje je direktno povezano sa tkivnom hipoksijom.

Histologija

Prikupljeni uzorci creva se ispiraju i fiksiraju u 2% paraformaldehidu tokom 2 časa, a potom u 30% sukrozi tokom 12 časova. Uzorci se zamrzavaju polako u hladnom 2-metilbutanu. Isečci se boje korišćenjem hematoksilina i eozina (H&E), pa se procenjuju histološke promene.

Izlaganje CO

Miševi se izlažu CO u koncentraciji od 250 ppm. Ukratko, 1% CO u vazduhu se meša sa vazduhom (21% kiseonik) u cilindru za mešanje od nerđajućeg čelika, a zatim se usmerava u komoru za izlaganje od stakla zapremine 3,70 ft<J>, pri protoku od 12 l/min. Za kontinuirano merenje CO nivoa u komori se koristi CO analizator (Interscan, Chatsvvorth, CA). Koncentracije CO se održavaju na 250 ppm sve vreme. Miševi se postavljaju u komoru za izlaganje po potrebi.

U većini eksperimenata, miševi se tretiraju sa CO (250 ppm) ili sa običnim sobnim vazduhom (kontrola) tokom trajanja HS/R, tj., primena CO počinje na samom početku perioda od 2,5 časova HS i završava se nakon 4 časa perioda resuscitacije tečnostima. Međutim, u jenom eksperimentu (kada je resuscitacija tečnostima izvođena tokom 24 časa), miševi su tretirani sa CO ili sobnim vazduhom samo tokom perioda resuscitacije (videti Sliku 5). U svim slučajevima, miševi su žrtvovani nakon perioda resuscitacije.

Ugljen mooksid štiti od multiplog oštećenja organa u modelu hemoragijskog šoka i resuscitacije

Inhalirani ugljen monoksid ne utiče na centralnu hemodinamiku

I kontrolne i životinje sa šokom su anesteziran i postavljeni su im arterijski i venski kateteri, kao što je opisano gore. Srednji arterijski pritisak (SAP) je praćen tokom trajanja 'šoka' i kod kontrolne i kod grupe sa šokom. Tretman sa CO (250 ppm) nije imao uticaja na SAP ili srčanu frekfencu kod kontrolnih životinja izloženoj CO u poređenju sa kontrolom izloženoj vazduhu. Slično tome, zapremina krvi koja je uzeta u cilju postizanja SAP od 25 mmHg je ista kod životinja u šoku koje su tretirane sa CO i onih koje su tretirane sa vazduhom. SAP od 25 mHg je u struci priznata granica koja dodvodi do nastanka hemoragijskog šoka kod miševa. Iako je poznato da CO aktivira rastvorljivu guanilat ciklazu i može da posedujevazodilatatorna svojstva, nije bilo merljivog efekta na sistemski krvni pritisak pri dozi koja je korišćena u ovim ispitivanjima. Tabela 1 (ispod) prikazuje da primena CO ne utiče na SAP kod zdravih miševa. Dalje. Tabela 1 prikazuje da primena CO ne utiče na zapreminu krvi koju je potrebno ukloniti iz miševa da bi se postigao SAP od 25 mmHg.

CO smanjuje HS/ R- indukovani nivo IL- 6 u serumu i povećava HS/ R- indukovani nivo

IL- 10 u serumu

Nivoi pro-inflamatornih citokina, ako što je IL-6 se povećavaju nakon hemoragijskog šoka. Ovi citokini mogu da pogoršaju hemodinamiku i da doprinesu razvoju multiple organske disfunkcije. Shodno tome, ispitivani su efekti CO na HS/R-indukovano povećanje nivoa IL-6 u serumu. Nivoi citokina su ispitivani 4 časa nakon resuscitacije. Nivoi IL-6 u seumu kod HS/R grupe su 2,82 puta veći od nivoa kod kontrolni životinja (Slika 1; p<0,05). Ovaj porast IL-6 je značajno umanjen kod onih životinja koje su tretirane sa CO (p<0,05 u poređenju sa netretiranim HS/R miševima). Stoga, primena CO dovodi do smanjenja nivoa IL-6 u seumu kod životinja koje su podvrgnute HS/R. CO-indukovano smanjenje nivoa IL-6 može biti jedan od mehanizama preko koga CO ispoljava svoj zaštitni efekat.

Dodatno, ispitani su efekti CO na nivoe 1L-10 u serumu (anti-inflamatorni citokin). U ovom modelu HS/R, CO tretman povećava nivoe IL-10 u serumu kod miševa u šoku za 5,4 puta (slika 2; p<0,05 u poređenju sa kontrolama bez šoka i u šoku), Stoga, primena CO dovodi do povećanja nivoa IL-10 u srumu kod životinja podvrgnutih HS/R. CO-indukovano povećanje nivoa ovog anti-inflamatornog citokina može biti drugi mehanizam preko kog CO ispoljava svoju zaštitu.

CO smanjuje oštećenja jetre, pluća i creva koje nastaju usled HS/ R

Ispitivanoje da li CO može da zaštiti od oštećenja organa koje je indukovano sa HS/R. Serum, jetra, pluća i creva su prikupljeni 4 časa nakon resuscitacije, kao što je opisano gore. Oštećenja jetre, pluća i creva su ispitivana praćenjem nivoa ALT u serumu (Slika 3), aktivnosti MPO u plućima (Slika 6) i histologije creva (Slike 4A do 4D), respektivno. HS/R dovodi do povrede i oštećenja tkiva u svim slučajevima (videti Slike 3, 4B i 6). Tretman sa CO, koji ne ispoljava merljiv efekat kod kontrolnih životinja sa šokom, štiti od ovih oštećenja. Kod onih životinja koje su podvrgnute HS/R, CO značajno smanjuje nivo LT u serumu (Slika 3) i aktivnost MPO u plućima (Slika 6), u poređenju sa netretiranim miševima (p<0,05). U slučaju oštećenja creva, miševi u šoku koji se tretiraju sa CO (Slika 4D) pokazuju histološku sliku creva koja više podseća na miševe koji nisu u šoku i koji su tretirani sa CO i vazduhom (Slike 4C i 4A, respektivno). Stoga, CO primena izgleda da smanjuje oštećenje jetre, pluća i creva kod životinja koje su podvrgnute HS/R.

Terapijska primena CO može da zaštiti od oštećenja organa

CO primena u svim eksperimentima opisanim gore je započeta u isto vreme sa uzimanjem krvi iz životinja. Shodno tome, sada je ispitivano da li primena CO koja je započeta tokom perioda resuscitacije štiti od oštećenja organa. Miševi su podvrgnuti HS tokom 2.5 časova, a potom resuscitaciji tečnostima tokom 24 časova. CO je primenjen kod miševa tokom perioda resuscitacije tečnostima koji traje 24 časa (a ne tokom HS perioda). Iako je početak tretmana sa CO tokom resuscitacije značajno poboljšalo aktivnost MPO u plućima nakon 4 časa (Slika 5A), nije ispoljena vidljiva zaštita od oštećenja jetre u istom vremenskom trenutku od resuscitacije (podaci isu prikazani). Međutim, kada je oštećenje jetre ispitivano u kasnijem vremenskom trenutku (24 časa nakon resuscitacije), miševi tretirani sa CO su imali značajno niže nivoe ALT u serumu u poređenju sa netretiranim miševima u šoku (Slika 5B). Stoga, primena CO izgleda da značajno smanjuje oštećenje jetre / disfunkciju jetre kod životinja koje su podvrgnute HS/R, čak i kada je tretman sa CO odložen sve do početka resuscitacije tečnostima.

Ugljen monoksid smanjuje hipoksiju jetre

Jedan od mehanizama preko kojih CO ispoljava zaštitu jeste i smanjenje tkivne hipoksije izazvane hemoragijom. Efekti CO na tkivnu hipoksiju su ispitivani korišćenjem nitroimidazola EF5. U uslovima hipoksije, EF5 se redukuje i iereverzibilno vezuje za intracelularne proteine. Uzorci mogu da se specifično imunološki oboje na ovo jedinjenje, kako bi se pratila ćelijska hipoksija. Kontrolni i miševi u šoku su ostavljeni bez tretmana ili su tretirani sa CO (250 ppm; tretman započet na početku šoka). EF5 (10 u.l/g iz 10 mM zalihe; i.p.) je primenjen kod svake životinje 30 minuta nakon početka šoka. Životinje su žrtvovane 90 minuta nakon početka šoka, a jetre su prikupljene radi imunohistohemijske analize na EF5, kao što je opisano ranije. Nađeno je povećanje u EF5 bojenju od 17 ± 1,7 puta u jetrama miševa u šoku koji su tretirani sa vazduhom. u poređenju sa kontrolom bez šoka koje su tretirane vazduhom (py0m01; Slika 7). EF5 bojenje nije bilo značajnije izraženije oko centralnih vena. Tretman sa CO smanjuje EF5 bojenje u jetrama životinja u šoku, tako da se javlja povećanje u bojenju od samo3,7 ±0,7 puta u poređenju sa kontrolama koje su tretirane vazduhom (p<0m05 u poređenju sa miševima u šoku koji su tretirani vazduhom). Kontrole bez šoka koje su tretirane sa CO nisu pokazale povećanje hipoksije u jetri u poređenju sa kontrolama bez šoka koje su tretirane vazduhom. Ovi podaci ukazuju da CO smanjuje tkivnu hipoksiju koja se javlja nakon krvarenja.

CO ne ispoljava zaštitu od oštećenja organa kod U- IO' 1' miševa

Kako bi se odredilo da lije zaštita, barem delimično, povezana sa sposobnošću CO da poveća ekspresiju IL-10, izvedena je HS/R sa i bez primene CO kod miševa koji su deficijentni za IL-10( il- 10' 1'miševi). Posmatranjem aktivnosti MPO u plućima i merenjem nivoa ALT u serumu, kao pokazatelja oštećenja pluća i jetre, respektivno, CO izgleda da ne ispoljava zaštitu od oštećenja organa izazvanog sa HS/R kod ovih miševa (videti Slike 8A i 8B). Ovi rezultati su konzistentni sa hipotezom da IL-10 može da posreduje u nekim od zaštitnih efekata CO. Međutim, HS/R indukovano oštećenje kod ovihil- JO' 1'miševa je izraženije u poređenju sa njihovim genetskim parnjaima divljeg tipa (C57/BL6), što je ilustrovano većim povećanjem nivoa ALT i aktivnosti MPO nakon HS/R. Povećana susceptibilnostil- 10' 1'miševa za oštećenja organa i pojačan odgovor na hemoragiju mogu da budu uzroci nesposobnosti CO da ispolji zaštitu kod ovih miševa.

Opisana su brojna rešenja predmetnog pronalaska. U svakom slučaju, treba razumeti da je moguće napraviti različite modifikacije bez odstupanja od duha i obima zaštite pedmetnog pronalaska. Prema tome, druga rešenja su obuhvaćena obimom zaštite definisanim patentnim zahtevima koji slede.

Claims

1. Postupak lečenja hemoragijskog šoka kod pacijenta, naznačen time što obuhvata primenu kod pacijenta za koga je dijagnostikovano da boluje od hemoragijskog šoka količine farmaceutskog preparata koji sadrži ugljen monoksid koja je efikasna da smanji oštećenje tkiva nastalo usled hemoragijskog šoka

2. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što dalje obuhvata primenu kod pacijenta najmanje jednog tretmana koji je izabran iz grupe koju čine: transfuzija krvi, rehidracija, hirurška intervencija, antibiotska terapija i terapija vazoaktivnim lekom.

3. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se kod pacijenta primenjuje inhalacijom.

4. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta, s tim da to nisu pluća.

5. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

6. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time stoje farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se kod pacijenta primenjuje oralno.

7. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time stoje farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta.

8. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

9. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje kod pacijenta intravenski ili intraperitonealno.

10. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što dalje obuhvata nalaz smanjenog nivoa sistemskog oštećenja tkiva od onog koje bi se javilo u odsustvu efikasnog tretmana.

11. Postupak prema zahtevu 1, naznačen time što dalje obuhvata praćenje znakova hemoragijskog šoka kod pacijenta.

12. Postupak lečenja hemoragijskog šoka kod pacijenta, naznačen time što obuhvata: (i) primenu kod pacijenta kod koga je dijagnostikovan rizik za nastanak hemoragijskog šoka količine farmaceutskog preparata koji sadrži ugljen monoksid koja je efikasna da smanji sistemsko oštećenje tkiva nastalo usled hemoragijskog šoka; i (ii) praćenje znakova hemoragijskog šoka kod pacijenta.

13. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što dalje obuhvata primenu kod pacijenta najmanje još jednog tretmana izabranog iz grupe koju čine; transfuzija krvi, rehidracija, hirurška intervencija, antibiotska terapija i terapija vazoaktivnim lekom.

14. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se kod pacijenta primenjuje inhalacijom.

15. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta, s tim da to nisu pluća.

16. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

17. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se kod pacijenta primenjuje oralno.

18. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta.

19. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

20. Postupak prema zahtevu 12, naznačen time stoje farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje kod pacijenta intravenski ili intraperitonealno.

21. Postupak lečenja hemoragijskog šoka kod pacijenta, naznačen time što obuhvata: (a) identifikaciju pacijenta koji boluje od ili poseduje rizik za razvoj hemoragijskog šoka; (b) primenu resuscitacije tečnošću kod pacijenta; i (c) simultano sa ili nakon koraka (b), primenu kod pacijenta farmaceutskog preparata koji sadži ugljen monoksid u količini koja je efikasna da smanji sistemsko oštećenje tkiva nastalo usled hemoragijskog šoka.

22. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što primena resuscitacije tečnošću obuhvata primenu tečnog preparata ugljen monoksida kod pacijenta.

23. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što tečni preparat ugljen monoksida je Ringerov rastvor zasićen sa ugljen monoksidom.

24. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što primena resuscitacije tečnošću obuhvata primenu kod pacijenta krvi koja je delimično ili potpuno zasićena ugljen monoksidom.

25. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što primena resuscitacije tečnošću dalje obuhvata primenu Ringerovog rastvora zasićenog ugljen monoksidom kod pacijenta.

26. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje kod pacijenta inhalacijom.

27. Postupak prema zahtevu 21. naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta, s tim da to nisu pluća.

28. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što je farmaceutski preparat u gasovitom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

29. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se kod pacijenta primenjuje oralno.

30. Postupak prema zahtevu 21. naznačen time što je farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje topijski na organ pacijenta.

3 1. Postupak prema zahtevu 21, naznačen time stoje farmaceutski preparat u tečnom obliku i što se primenjuje u abdominalnu duplju pacijenta.

32. Postupak lečenja hemoragijskog šoka kod pacijenta, naznačen time što obuhvata primenu kod pacijenta kod koga je dijagnostikovano da boluje od gubitka krvi koji je verovatno dovoljan da izazove hemoragijski šok, pune krvi ili komponente krvi koja sadrži količinu rastvorenog ugljen monoksida koja je efikasna da smanji sistemsko oštećenje tkiva nastalo usled hemoragijskog šoka.

33. Postupak prema zahtevu 32, naznačen time što se pacijent podvrgava ili je podvrgnut hirurškoj intervenciji.

34. Postupak izvođenja transfuzije kod pacijenta, naznačen time što obuhvata: (a) obezbeđivanje pune krvi ili komponente krvi koja je pogodna za transfuziju kod pacijenta; (b) delimično ili kompletno zasićenje pune krvi ili komponente krvi ugljen monoksidom; i (c) infuziju delimično ili kompletno zasićene pune krvi ili komponente krvi kod pacijenta, koja predstavlja transfuziju kod pacijenta.

35. Postupak prema zahtevu 34, naznačen time što je dijagnostikovano da pacijent boluje od ili ima rizik za nastanak hemoragijskog šoka.

36. Postupak lečenja hemoragijskog šoka kod pacijenta, naznačen time što obuhvata: (a) identifikaciju pacijenta koji boluje od ili koji ima rizik za nastanak hemoragijskog šoka; (b) obezbeđivanje posude koja sadrži gas pod pritiskom koji sadrži gasoviti ugljen monoksid; (c) otpuštanje gasa pod pritiskom iz posude, kako bi nastala atmosfera koja sadrži gasoviti ugljen monoksid; i (d) izlaganje pacijenta atmosferi, pri čemu je količina ugljen monoksida u atmosferi dovoljna da smanji sistemsko oštećenje tkiva nastalo usled hemoragijskog šoka.

37. Postupak prema zahtevu 36, naznačen time štomje pacijent izložen atmosferi kontinuirano tokom najmanje jednog časa.

38. Postupak prema zahtevu 36, naznačen time štomje pacijent izložen atmosferi kontinuirano tokom najmanje šest časova.

39. Postupak prema zahtevu 36, naznačen time štomje pacijent izložen atmosferi kontinuirano tokom najmanje 24 časa.

40. Postupak prema zahtevu 36, naznačen time što dalje obuhvata praćenje simptoma hemoragijskog šoka kod pacijenta.

41. Posuda, naznačena time što sadrži komprimovani gasoviti ugljen monoksid za medicinsku upotrebu, pri čemu posuda nosi oznaku koja ukazuje da gas može da se upotrebi da smanji štetne posleice hemoragijskog šoka kod pacijenta.

42. Posuda prema zahtevu 41, naznačena time što štetne posledice obuhvataju sistemsku inflamaciju.

43. Posuda prema zahtevu 41, naznačena time što štetne posledice obuhvataju sistemsko oštećenje tkiva.

44. Posuda prema zahtevu 41, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid u smeši sa gasom koji sadrži kiseonik.

45. Posuda prema zahtevu 44, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 0,025%.

46. Posuda prema zahtevu 44, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 0,05%.

47. Posuda prema zahtevu 44, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 0,10%.

48. Posuda prema zahtevu 44, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 1,0%.

49. Posuda prema zahtevu 44, naznačena time što je gasoviti ugljen monoksid prisutan u smeši u koncentraciji od najmanje oko 2,0%.

50. Posuda, naznačena time što sadrži punu krv ili komponentu krvi, koja je delimično ili kompletno zasićena ugljen monoksidom, pri čemu posuda nosi oznaku koja označava da puna krv ili komponenta krvi može da se primenu kod pacijenta da se smanje štetne posledice hemoragijskog šoka.

51. Poslovni postupak naznačen time što obuhvata: (a) obezbeđivanje pune krvi ili komponente krvi koja je pogodna za transfuziju kod pacijenta; (b) tretiranje pune krvi ili komponente krvi ugljen monoksidom kako bi se dobio proizvod krvi i ugljen monoksida; i (c) dopremanje proizvoda krvi i ugljen monoksida do kupca sa instrukcijama za primenu proizvoda krvi i ugljen monoksida kod pacijenta kome je potrebna transfuzija.

52. Poslovni postupak prema zahtevu 51, naznačen time što (b) obuhvata izlaganje krvi atmosferi koja sadrži ugljen monoksid.

53. Poslovni postupak prema zahtevu 51, naznačen time što je kupac bolnica ili pružalac nege.

54. Poslovni postupak prema zahtevu 51, naznačen time što instrukcije obuhvataju instrukcije za primenu proizvoda krvi i ugljen monoksida kod pacijenta koji je pretrpeo značajan gubitak krv i.