MX2012009554A

MX2012009554A - Terapia anti-angiogenesis para el tratamiento del cancer ovarico.

Info

Publication number: MX2012009554A
Application number: MX2012009554A
Authority: MX
Inventors: Jakob Dupont; Cornelia Irl
Original assignee: Hoffmann La Roche
Priority date: 2010-02-23
Filing date: 2011-02-22
Publication date: 2012-11-23
Also published as: UA114277C2; AU2017204320A1; KR20130010884A; BR112012020700A8; MX2019000425A; TW201526912A; IL221058B; PH12016501728A1; KR102104197B1; US20180344847A1; EP2539367A2; AU2015210479A1; AU2011221229A1; CN120733043A; CA2930248A1; AU2017204320B2; CN103237810A; TWI619509B; WO2011106300A3; AU2019210484A1

Abstract

La presente invención se refiere, en general, al tratamiento de enfermedades y trastornos patológicos con anticuerpos anti-VEGF. Más específicamente, la invención se relaciona con el tratamiento de pacientes humanas susceptibles o con diagnóstico de cáncer utilizando un anticuerpo anti-VEGF, preferentemente en combinación con uno o más agentes terapéuticos antitumorales para el tratamiento del cáncer ovárico.

Description

TERAPIA ANTI-ANGIOGÉNESIS PARA EL TRATAMIENTO DEL CÁNCER OVÁRICO SOLICITUDES RELACIONADAS Esta solicitud reivindica la prioridad y el beneficio de la Solicitud provisoria de los Estados Unidos Acta No.61/439.819, presentada el 4 de febrero de 2011, la Solicitud provisoria de los Estados Unidos Acta No.61/360.059, presentada el 30 de junio de 2010, la Solicitud provisoria de los Estados Unidos Acta No.61/351.231 , presentada el 3 de junio de 2010 y la Solicitud provisoria de los Estados Unidos Acta No.61/307.095, presentada el 23 de febrero de 2010, las memorias descriptivas de las cuales se incorporan a la presente como referencia en su totalidad.

CAMPO DE LA INVENCIÓN La presente invención se relaciona, en general, con el tratamiento de enfermedades y trastornos patológicos humanos. Más específicamente, la invención se relaciona con la terapia anti-angiogénesis, ya sea sola o en combinación con otras terapias anticancerosas, para el tratamiento del cáncer ovárico.

Antecedentes El cáncer sigue siendo una de las más mortales amenazas para la salud humana. En los Estados Unidos, el cáncer afecta a casi 1 ,3 millón de nuevos pacientes cada año y es la segunda causa más importante de muerte después de la enfermedad cardiaca, que e responsable de aproximadamente 1 por cada 4 muertes. En el caso de las mujeres con cáncer de ovario o peritoneo, tras el diagnóstico quirúrgico inicial, la determinación de estadio y la citorreducción, la quimioterapia sistémica primaria standard para las mujeres con cáncer epitelial avanzado y primario peritoneal consiste en quimioterapia con una combinación de platino y taxano, habitualmente carboplatino y paclitaxel. Ver, por ej., McGuire WP, et al. Cyclophosphamide and cisplatin compared with paclitaxel and cisplatin in pacientes con Estadio III and Estadio IV ovarían cáncer. N Enq J Med 334:1-6, 1996; Piccart MJ, et al. Randomized intergroup tria! of cisplatin-paclitaxel versus cisplatin-cyclophosphamide in women with advanced epithelial ovarían cáncer: three-year results. J Nati Cáncer Inst 92:699-708, 20003; Alberts DS, et al. Improved therapeutic Index of carboplatin plus cyclophosphamide versus cisplatin plus cyclophosphamide: final report by the Southwest Oncology Group of a phase III randomized trial in stages III and IV ovarían cáncer. J Clin Oncol 10:706-17. 1992; du Bois A, et al. A randomized clinical trial of cisplatin/paclitaxel versus carboplatin/paclitaxel as first-line treatment of ovarían cáncer. J Nati Cáncer Inst Sep.3;95.(17):1320.-9. 95:1320, 2003; Ozols RF, ef al. Phase III trial of carboplatin y paclitaxel compared with cisplatin y paclitaxel in pacientes con optimally resected Estadio III ovarían cáncer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 21 :3194-200, 2003 y Swenerton K, et al. Cisplatin-cyclophosphamide versus carboplatin-cyclophosphamide in advanced ovarían cáncer: a randomized phase /// study of the National Cáncer Institute of Canadá Clinical Triáis Group. J Clin Oncol 10:718-26, 1992. Si bien se han realizado avances en el control de los pacientes, esta enfermedad aún acarrea un alto índice de mortalidad por caso respecto de todas las malignidades ginecológicas diagnosticadas en los Estados Unidos. Se estima que, en 2004 se diagnosticarán 25.580 nuevos casos y 16.090 mujeres habrán muerto de la enfermedad. Ver, por ej., Jemal A, et al. Cáncer statistics, 2004. CA Cáncer J Clin 54:8-29, 2004. Se necesitan mejoras de las estrategias terapéuticas primarias.

La angiogénesis es un evento celular importante en el cual proliferan las células del epitelio vascular, se recortan y reorganizan para formar nuevos vasos en la red vascular preexistente. Hay evidencias contundentes de que el desarrollo de un abastecimiento vascular es esencial para los procesos proliferativos normales y patológicos (Folkman y Klagsbrun Science 235:442-447(1987)). La administración de oxígeno y nutrientes, como así también la eliminación de los productos catabólicos, representan los pasos limitantes de la velocidad en la mayoría de los procesos de desarrollo que tienen lugar en los organismos multicelulares.

Aunque la inducción de nuevos vasos sanguíneos se considera el modo predominante de angiogénesis tumoral, los datos recientes indican que ciertos tumores crecen invadiendo los vasos sanguíneos huésped existentes. Seguidamente la vasculatura invadida retrocede, llevando a la regresión del tumor, que eventualmente se revierte mediante angiogénesis inducida por hipoxia en el margen del tumor. Holash et al. Science 284:1994-1998 (1999).

Uno de los reguladores positivos clave tanto de la angiogénesis normal como de la anormal es el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)-A. El VEGF-A es parte de una familia de genes que incluye VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F y PIGF. VEGF-A se une principalmente a dos tirosina quinasas receptoras de alta afinidad, VEGFR-1 (Flt-1 ) y VEGFR-2 (Flk-1/KDR), siendo esta última la principal transmisora de señales mitogénicas de las células del endotelio vascular de VEGF-A. Además, se ha identificado a la neuropilina-1 como receptor para las isoformas de unión a heparina del VEGF-A, y puede desempeñar una función en el desarrollo vascular.

Además de constituir un factor angiogénico en la angiogénesis y vasculogénesis, VEGF, como factor de crecimiento pleiotrópico, exhibe múltiples efectos biológicos en otros procesos fisiológicos tales como la supervivencia de las células endoteliales, la permeabilidad de los vasos y la vasodilatación, la quimiotaxis de los monocitos y el influjo del calcio. Ferrara y Davis-Smyth (1997), supra. Más aun, los estudios han dado a conocer los efectos mitogénicos del VEGF sobre unos pocos tipos de células no endoteliales tales como las células epiteliales del pigmento retinal, las células de los conductos pancreáticos y las células de Schwann. Guerrin et al. J. Cell Phvsiol. 164:385-394 (1995); Oberg-Welsh et al. Mol. Cell. Endocrinol. 126:125-132 (1997); Sondell et al. J. Neurosci. 19:5731-5740 (1999). La expresión de VEGF está regulada a más en una mayoría de malignidades y la sobreexpresión del VEGF con frecuencia se correlaciona con un estadio más avanzado o con una prognosis más desfavorable en muchos tumores sólidos.

Dado que el cáncer de ovario es aún una de las amenazas más letales, se necesitan más tratamientos del cáncer para los pacientes. La invención aborda ésta y otras necesidades, como se pondrá en evidencia tras la lectura de la siguiente descripción.

SÍNTESIS Se da a conocer el uso de antagonistas anti-VEGF para el tratamiento del cáncer ovárico. Por ejemplo, se presentan usos del anticuerpo anti-VEGF para tratar con eficacia las mujeres con carcinoma de ovarios, trompa de Falopio recién diagnosticado, sin tratamiento anterior o cáncer de peritoneo primario o carcinoma de ovario, primario del peritoneo o trompas de Falopio recurrente (o con tratamiento anterior) sensible al platino. Se presentan datos de un estudio clínico aleatorizado en fase III de bevacizumab (AVASTIN®) en combinación con regímenes quimioterapéuticos en sujetos (por ej., mujeres) con cáncer de epitelio ovárico, primario peritoneal o de trompas de Falopio en estadio III (con citorreducción subóptima u óptima macroscópica) y IV diagnosticado sin tratamiento anterior (Ejemplo 1 ). También se presentan datos correspondientes a un ensayo clínico aleatorizado en fase II de bevacizumab (AVASTIN®) en combinación con regímenes quimioterapéuticos en sujetos (por ej., mujeres) con cáncer epitelial ovárico, de trompas de Falopio o peritoneal primario recién diagnosticado en estadio I y lia de alto riesgo (Grado 3 o carcinoma de células claras solamente) y estadio llb - IV, que se han sometido a cirugía inicial y que no serían tenidas en cuenta para cirugía citorreductora antes del progreso de la enfermedad (Ejemplo 2). También se presentan datos de un estudio aleatorizado multicéntrico con control con placebo en Fase III que evalúa la eficacia y seguridad del bevacizumab (15 mg/kg, Día 1 , cada 21 días), administrado en combinación con carboplatino (área bajo la curva [AUC] 4, Día 1 , cada 21 días) con gemcitabina (1000 mg/m2, Día 1 y Día 8, cada 21 días) en mujeres con carcinoma del epitelio oválico, peritoneal primario o de trompas de Falopio recurrente sensible al platino (Ejemplo 3). Esos regímenes quimioterapéuticos incluyen la terapia de taxano (por ej., paclitaxel o docetaxel), quimioterapia con base de platino (por ej., carboplatino) o gemcitabina y combinaciones de los mismos. El éxito de las pruebas demuestra que la administración del anticuerpo anti-VEGF (por ej., bevacizumab) en combinación con quimioterapia y continuada como terapia de mantenimiento ofrece beneficios estadísticamente significativos y clínicamente manifiestos a las pacientes con cáncer ovárico.

Los resultados obtenidos en los estudios clínicos del uso del bevacizumab tanto en el tratamiento simultáneo como de mantenimiento en sujetos humanos con cáncer ovárico sin tratamiento anterior y recurrente demuestran que la eficacia, evaluada por la sobrevida sin progreso (PFS) fue positiva, especialmente en comparación con los datos de PFS correspondientes al tratamiento con agentes quimioterapéuticos solamente. Los sujetos incluidos en los ensayos clínicos que recibieron bevacizumab en tratamiento concomitante en combinación con terapia de taxano (por ej., paclitaxel o docetaxel) y quimioterapia basada en platino (por ej., carboplatino) o quimioterapia basada en platino (por ej., carboplatino) y gemcitabina y terapia de mantenimiento con bevacizumab exhibieron un aumento de la sobrevida sin progreso en comparación con los sujetos tratados con terapia de taxano (por ej., paclitaxel o docetaxel), y quimioterapia basada en platino (por ej., carboplatino) sola o quimioterapia basada en platino (por ej., carboplatino) y gemcitabina sola.

En consecuencia, la invención presenta un método para tratar a una paciente con diagnóstico de cáncer ovárico sin tratamiento previo o recurrente, que comprende someter a la paciente a un régimen de tratamiento que combina por lo menos una quimioterapia con la administración de una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF, y luego administrar el anticuerpo anti-VEGF para la terapia de mantenimiento, donde con dicho tratamiento se incrementa la sobrevida del paciente sin progreso. El régimen de tratamiento que combina la quimioterapia con la administración del anti-VEGF y luego la administración de la terapia de mantenimiento anti-VEGF prolonga con eficacia la sobrevida del paciente sin progreso (PFS).

En ciertas realizaciones, la PFS se prolonga aproximadamente 1 mes, 1 ,2 meses, 2 meses, 2,9 meses, 3 meses, 3,8 meses, 4 meses, 6 meses, 7 meses, 8 meses, 9 meses, 1 año, aproximadamente 2 años, aproximadamente 3 años, etc, en comparación con un control. En una realización, la PFS se prolonga de aproximadamente 2,9 meses a 3,8 meses (por ej., con el régimen de tratamiento que combina la quimioterapia con la administración del anti-VEGF y luego la administración de terapia de mantenimiento con anti-VEGF) en comparación con un control. En una realización, la PFS se prolonga por lo menos aproximadamente 3,8 meses (por ej., con el régimen de tratamiento que combina la quimioterapia con la administración del anti-VEGF y luego la administración de terapia de mantenimiento con anti-VEGF) en comparación con un control. En otra realización, la PFS se prolonga aproximadamente 2,3 meses (por ej., con el régimen de tratamiento que combina la quimioterapia con la administración del anti-VEGF y luego la administración de terapia de mantenimiento con anti-VEGF) en comparación con un control. En una realización, la PFS se prolonga aproximadamente 6 meses (por ej., con el régimen de tratamiento que combina la quimioterapia con la administración del anti-VEGF y luego la administración de terapia de mantenimiento con anti-VEGF) en comparación con un control.

Se puede utilizar cualquier agente quimioterapéutico que exhiba actividad anticancerosa de acuerdo con la presente invención. En ciertas realizaciones, el agente quimioterapéutico es seleccionado del grupo que consiste en agentes alquilantes, antimetabolitos, análogos del ácido fólico, análogos de pirimidina, análogos de purina e inhibidores relacionados, alcaloides de la vinca, epipodopiillotoxinas, antibióticos, L-Asparaginasa, inhibidor de la topoisomerasa, interferones, complejos de coordinación del platino, taxanos urea sustituida con antracenodiona, derivados de metil hidrazina, supresor' adrenocortical, adrenocorticoesteroides, progestinas, estrógenos, antiestrógeno, andrógenos, antiandrógeno, gemcitabina y análogo de la hormona liberadora de gonadotropina. En ciertas realizaciones, el agente quimioterapéutico es, por ejemplo, taxano, paclitaxel, docetaxel, partículas unidas a la proteína paclitaxel (por ej., Abraxane®), gemcitabina, análogos de platino, carboplatino o combinaciones de los mismos. Se pueden utilizar dos o más agentes quimoterapéuticos en un cocktail a administrar en combinación con la administración del anticuerpo anti-VEGF, por ej., taxano y análogos de platino o gemcitabina y análogos de platino. En una realización, es carboplatino y paclitaxel. En una realización, es carboplatino y docetaxel. En otra realización, es gemcitabina y carboplatino.

Los beneficios clínicos de los tratamientos de acuerdo con la presente invención se pueden medir, por ejemplo, según la duración de la sobrevida sin progreso (PFS), el tiempo transcurrido hasta el fracaso del tratamiento, la tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta.

También se presentan kits. En una realización, se presenta un kit para tratar el cáncer ovárico sin tratamiento anterior en un paciente humano, que comprende un envase que contiene una composición de anticuerpo anti-VEGF e instrucciones para usar la composición de anticuerpo anti-VEGF en combinación con terapia de taxano y carboplatino seguida por una terapia de mantenimiento con anti-VEGF, donde las instrucciones aclaran que la sobrevida libre de progreso en el caso de pacientes que reciben terapia de taxano y terapia de carboplatino y bevacizumab es de 14,1 meses con una relación de riesgo de 0,717 (valor de p <0,0001). En otra realización, se presenta un kit para tratar el cáncer ovárico sin tratamiento anterior en una paciente humana, que comprende un envase que contiene una composición de anticuerpo anti-VEGF e instrucciones para usar la composición de anticuerpo anti-VEGF en combinación con paclitaxel y carboplatino seguida por una terapia de mantenimiento con anti-VEGF, donde las instrucciones aclaran que la sobrevida libre de progreso en el caso de pacientes que reciben paclitaxel, carboplatino y anticuerpo anticuerpo anti-VEGF es de 18,3 meses con una relación de riesgo de 0,79. En ciertas realizaciones, un kit comprende un anticuerpo anti-VEGF que tiene una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEC ID No. 1 ) y una región variable de cadena liviana que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQMTQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQKP GKAPKVLIYF TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR (SEC ID No. 2). En ciertas realizaciones, el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab en el kit. En ciertas realizaciones, el kit es para una paciente que tiene cáncer ovárico en estadio III o IV.

En consecuencia, la invención presenta un método para instruir a un sujeto humano acerca de, por ej., el cáncer ovárico ofreciéndole instrucciones para recibir tratamiento con un anticuerpo anti-VEGF a fin de aumentar la sobrevida sin progreso del sujeto, para reducir el riesgo del sujeto de recurrencia del cáncer o para aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones el método comprende además ofrecer instrucciones para recibir tratamiento con por lo menos un agente quimioterapéutico. En algunas realizaciones, el método comprende además ofrecer instrucciones para recibir tratamiento con por lo menos dos agentes quimioterapéuticos. En ciertas realizaciones, el tratamiento con el anticuerpo anti-VEGF es tanto simultáneo como subsiguiente al tratamiento con el agente quimioterapéutico. En ciertas realizaciones se trata al sujeto de acuerdo con lo indicado por el método de instrucción.

La invención presenta asimismo un método de promoción, que comprende promover la administración de un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento, por ejemplo, del cáncer ovárico en un sujeto humano. En algunas realizaciones, el método comprende además promover la administración de por lo menos un agente quimioterapéutico. En ciertas realizaciones de la invención, la administración del anticuerpo anti-VEGF es tanto simultáneo como subsiguiente a la administración del o los agentes quimioterapéuticos. La promoción se puede llevar a cabo por cualquier medio disponible. En algunas realizaciones la promoción consiste en un prospecto del envase que acompaña a la formulación comercial del anticuerpo anti-VEGF. La promoción puede ser también mediante un prospecto que acompaña a una formulación comercial del agente o agentes quimioterapéuticos. La promoción puede consistir en una comunicación escrita u oral a un médico o profesional de la salud. En algunas realizaciones la promoción se realiza mediante un prospecto, donde el prospecto presenta instrucciones para recibir terapia simultánea con un anticuerpo anti-VEGF y por lo menos un agente quimioterapéutico y terapia de mantenimiento con un anticuerpo anti-VEGF. En algunas realizaciones la promoción va seguida por el tratamiento del sujeto con un anticuerpo anti-VEGF con uno o más agentes quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con un anticuerpo anti-VEGF.

La invención presenta un método comercial, que comprende la comercialización de un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento, por ej., del cáncer de ovario en un sujeto humano en combinación con por lo menos un agente quimioterapéutico seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF a fin de prolongar la sobrevida sin progreso o reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer del sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones a la comercialización le sigue el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con el o los agentes quimioterapéuticos seguido por la terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones el método comprende además la comercialización de dos o más agentes quimioterapéuticos para usar en combinación con el anticuerpo anti-VEGF seguida por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones a la comercialización le sigue el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con los agentes quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

También se da a conocer un método comercial, que comprende la comercialización de un agente quimioterapéutico en combinación con un anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF para él tratamiento de, por ej., el cáncer ovárico en un sujeto humano a fin de prolongar la sobrevida sin progreso, o reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer del sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones, a la comercialización sigue el tratamiento del sujeto con la combinación del agente quimioterapéutico y el anticuerpo anti-VEGF seguido por la terapia de mantenimiento con anti-VEGF. Se presenta asimismo un método comercial, que comprende la comercialización de dos o más agentes quimioterapéuticos en combinación con un anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF para el tratamiento de, por ej., el cáncer ovárico en un sujeto humano a fin de prolongar la sobrevida sin progreso, o reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer del sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones, a la comercialización sigue, el tratamiento del sujeto con la combinación de los agentes quimioterapéuticos y el anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

En cada uno de los métodos de la invención el anticuerpo anti-VEGF puede ser sustituido con un antagonista específico del VEGF, por ej., una molécula receptora de VEGF o una molécula quimérica receptora de VEGF como se describe más adelante. En ciertas realizaciones, el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab. El anticuerpo anti-VEGF o un fragmento de unión al antígeno del mismo, puede ser un anticuerpo monoclonal, un anticuerpo quimérico, un anticuerpo completamente humano o un anticuerpo humanizado. Los anticuerpos ilustrativos útiles en los métodos de la invención incluyen bevacizumab (AVASTIN®), un anticuerpo G6, un anticuerpo B20 y fragmentos de los mismos. En ciertas realizaciones, el anticuerpo anti-VEGF tiene una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEC ID No. 1 ) y una región variable de cadena liviana que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQMTQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQKP GKAPKVLIYF TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR (SEC ID o. 2).

El anticuerpo o un fragmento de unión al antígeno del mismo, también puede ser un anticuerpo que carece de una porción Fe, un F(ab')2, Un Fab o una estructura Fv.

En una realización, el tratamiento consiste en una combinación de un antagonista específico de VEGF, por ej., anticuerpo anti-VEGF, y por lo menos un agente quimioterapéutico seguido por la terapia de mantenimiento con el antagonista de VEGF. En una realización, el tratamiento consiste en una combinación de un antagonista específico de VEGF, por ej., anticuerpo anti-VEGF, y dos o más agentes quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

Cada uno de los métodos o usos de la invención se puede poner en práctica con relación al tratamiento de cánceres que incluyen, aunque no a modo de limitación, carcinoma, linfoma, blastoma, sarcoma y leucemia. Entre los ejemplos más específicos de dichos cánceres se cuentan el cáncer ovárico, cáncer peritoneal primario de ovarios, cáncer de ovarios y trompas de Falopio, cáncer de células escamosas, cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de pulmón de células no pequeñas, adenocarcinoma de pulmón, carcinoma de pulmón escamoso, cáncer del peritoneo, cáncer hepatocelular, cáncer gastrointestinal, cáncer pancreático, glioblastoma, cáncer cervical, cáncer de hígado, cáncer de vejiga, hepatoma, cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer colorrectal, carcinoma endometrial o uterino, carcinoma de glándulas salivales, cáncer de riñon, cáncer hepático, cáncer de próstata, cáncer renal, cáncer de vulva, cáncer de tiroides, carcinoma hepático, cáncer gástrico, melanoma y diversos tipos de cánceres de cabeza y cuello. En algunas realizaciones, el sujeto no ha recibido tratamiento previo de cáncer ovárico. En alguna realización, la paciente tiene un cáncer ovárico recién diagnosticado sin tratamiento previo. En algunas realizaciones, la sujeto tiene cáncer peritoneal primario del epitelio ovárico o de trompas de Falopio en estadio III (citorreducido de manera subóptima y óptima macroscópica) recién diagnosticado y sin tratamiento anterior. En algunas realizaciones, la sujeto tiene carcinoma epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de Falopio recurrente, sensible al platino.

Cada uno de los aspectos precedentemente mencionados puede incluir además el monitoreo del sujeto para detectar la recurrencia del cáncer. El monitoreo se puede realizar, por ejemplo, evaluando la sobrevida sin progreso (PFS) o la sobrevida en general (OS) o la tasa de respuesta objetiva (ORR). En una realización, se evalúa la PFS una vez iniciado el tratamiento.

Dependiendo del tipo y la gravedad de la enfermedad, las dosis preferidas del anticuerpo anti-VEGF, por ej., bevacizumab, son las descriptas en la presente y pueden estar en el rango dé aproximadamente 1 pg/kg a aproximadamente 50 mg/kg, muy preferentemente de aproximadamente 5 mg/kg a aproximadamente 15 mg/kg, incluyendo, aunque no a modo de limitación, 5 mg/kg, 7,5 mg/kg, 0 mg/kg o 15 mg/kg. La frecuencia de administración ha de variar dependiendo del tipo y gravedad de la enfermedad. En el caso de las administraciones repetidas en el curso de varios días o más, dependiendo de la condición, el tratamiento se sostiene hasta que el cáncer haya sido tratado o hasta alcanzar el efecto terapéutico buscado, medido según los métodos aquí descriptos o conocidos en la técnica. En un ejemplo, el anticuerpo anti-VEGF de la invención es administrado una vez por semana, cada dos semanas o cada tres semanas, en una dosis en el rango de aproximadamente 5 mg/kg a aproximadamente 15 mg/kg, incluyendo, aunque no a modo de limitación, 5 mg/kg, 7,5 mg/kg, 10 mg/kg o 15 mg/kg. Sin embargo, pueden ser ventajosos otros regímenes de dosificación. El progreso de la terapia de la invención se monitorea fácilmente por técnicas y ensayos convencionales. En ciertas realizaciones de la invención, se administra la terapia anti-VEGF como terapia de mantenimiento. En otras realizaciones, se administra la terapia anti-VEGF durante por lo menos 14 meses (incluyendo la terapia anti-VEGF simultánea con quimioterapia y terapia de mantenimiento con anti-VEGF). En otras realizaciones, se administra la terapia anti-VEGF durante por lo menos 12 meses (incluyendo la terapia anti-VEGF simultánea con quimioterapia y terapia de mantenimiento con anti-VEGF).

En realizaciones adicionales de cada uno de los aspectos mencionados, el antagonista específico del VEGF, por ej., el anticuerpo anti-VEGF es administrado por vía local o sistémica (por ej., por vía oral o endovenosa). En otras realizaciones, un aspecto del tratamiento es con el antagonista específico del VEGF en una monoterapia o una monoterapia durante el transcurso del período de tratamiento con el antagonista específico del VEGF, por ej., en la fase de tratamiento extendida o la terapia de mantenimiento, a criterio del médico o según lo descripto en este documento. En ciertas realizaciones, se administra la terapia de mantenimiento con anti-VEGF durante por lo menos los ciclos 7 a 22 inclusive. En otras realizaciones, la terapia de mantenimiento con anti-VEGF se administra durante por lo menos los ciclos 7 a 18 inclusive.

En otras realizaciones, el tratamiento con el antagonista específico del VEGF se administra en combinación con una terapia anticancerosa adicional, incluyendo, aunque no a modo de limitación,, cirugía, terapia radiante, quimioterapia, terapia de diferenciación, bioterapia, inmunoterapia, un inhibidor de la angiogénesis, un agente citotóxico y un compuesto antiproliferativo. El tratamiento con el antagonista específico del VEGF puede incluir además cualquier combinación de los tipos de regímenes terapéuticos antes mencionados. En algunas realizaciones, el agente quimioterapéutico y el antagonista específico del VEGF son administrados en forma simultánea seguidos por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones, dos o más agentes quimioterapéuticos y el antagonista específico del VEGF son administrados en forma simultánea seguidos por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

En las realizaciones que incluyen una terapia anticancerosa adicional, el sujeto puede ser tratado además con la terapia anticancerosa adicional antes, durante (por ej., simultáneamente) o después de la administración del antagonista específico del VEGF. En una realización, el antagonista específico del VEGF, administrado solo o con una terapia anti-cáncer, se puede administrar como terapia de mantenimiento.

Otras características y ventajas de la invención se pondrán de manifiesto en la siguiente Descripción Detallada, los dibujos y las reivindicaciones.

BREVE DESCRIPCIÓN DE LOS DIBUJOS La Figura 1 ilustra el diseño del estudio para el ensayo de cáncer ovárico descripto en el Ejemplo 1.

La Figura 2 ilustra un diagrama del diseño del estudio para el ensayo de cáncer ovárico empleando bevacizumab (BEV) o placebo con diversas quimioterapias.

La Figura 3 ilustra eventos adversos seleccionados del ensayo ilustrado en la Figura 2.

La Figura 4 ilustra eventos adversos seleccionados por fase de tratamiento del ensayo ilustrado en la Figura 2.

La Figura 5 ilustra la sobrevida sin progreso (PFS) evaluada por el investigador del Brazo I, Brazo II y Brazo III del ensayo ilustrado en la Figura 2.

La Figura 6 ilustra los valores de PFS correspondientes al Brazo I y el Brazo III del ensayo ¡lustrado en la Figura 2 y las ramificaciones del uso del marcador CA-125 como determinante del progreso.

La Figura 7 ilustra un análisis de subgrupos de pacientes del Brazo III versus el Brazo I del ensayo ilustrado en la Figura 2.

La Figura 8 ilustra el diseño del estudio correspondiente al ensayo de cáncer ovárico descripto en el Ejemplo 2.

La Figura 9 ilustra un resumen del análisis de sobrevida sin progreso (PFS) del ensayo ilustrado en la Figura 8. "CP" corresponde al Brazo A de la Figura 8. "CPB7.5+" corresponde al Brazo B de la Figura 8.

La Figura 10 ilustra un gráfico de los resultados de PFS del ensayo ilustrado en la Figura 8. "CP" corresponde al Brazo A de la Figura 8. "CPB7.5+" corresponde al Brazo B de la Figura 8.

La Figura 11 ilustra el diseño del estudio correspondiente al ensayo de cáncer ovárico descripto en el Ejemplo 3.

Descripción detallada I. Definiciones El término "VEGF" o "VEGF-A" se utiliza para referirse al factor de crecimiento de células endoteliales vasculares humano de 165 aminoácidos y lós factores de crecimiento del endotelio vascular humano de 121 , 145, 189 y 206 aminoácidos descriptos, por ej., por Leung et al. Science, 246:1306 (1989) y Houck et al. Mol. Endocrin.. 5:1806 (1991 ), junto con las formas alélicas y procesadas de origen natural de los mismos. VEGF-A es parte de una familia de genes que incluye VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D, VEGF-E, VEGF-F y PIGF. VEGF-A se une principalmente a dos tirosina quinasas receptoras de alta afinidad de alta afinidad, VEGFR-1 (Flt-1 ) y VEGFR-2 (Flk-1/KDR), siendo este último el transmisor principal de señales mitogénicas de las células endoteliales vasculares de VEGF-A. Además, se ha identificado a la neuropilina-1 como receptor para las isoformas de unión a heparina del VEGF-A, y puede desempeñar una función en el desarrollo vascular. El término "VEGF" o "VEGF-A" se refiere asimismo a los VEGFs de especies no humanas tales como ratón, rata o primate. En ocasiones, el VEGF de una especie específica está indicado por términos tales como hVEGF en el caso del VEGF humano o mVEGF en el caso del VEGF rnurino. El término "VEGF" se utiliza también para referirse a formas truncadas o fragmentos del polipéptido que comprende los aminoácidos 8 a 109 o 1 a 109 del factor de crecimiento de células endoteliales vasculares humano de 165 aminoácidos. La referencia a cualquiera de esas formas de VEGF puede estar identificada en la solicitud, por ej., por "VEGF (8-109)," "VEGF (1-109)" o "VEGF165." Las posiciones de aminoácidos correspondientes a un VEGF nativo "truncado" están numeradas como se indica en la secuencia de VEGF nativa. Por ejemplo, la posición de aminoácido 17 (metionina) en el VEGF truncado nativo también es la posición 17 (metionina) en el VEGF nativo. El VEGF truncado nativo tiene afinidad de unión por los receptores KDR y Flt-1 comparable a la del VEGF nativo.

Un "anticuerpo anti-VEGF" es un anticuerpo que se une a VEGF con suficiente afinidad y especificidad. El anticuerpo seleccionado tiene normalmente una afinidad de unión por VEGF, por ejemplo, el anticuerpo se puede unir a hVEGF con un valor Kd de entre 100 nM-1 pM. Las afinidades de los anticuerpos se pueden determinar, por ejemplo, por medio de un ensayo basado en resonancia de plasmón superficial (tal como el ensayo BIAcore descripto en la Publicación de Solicitud PCT No. WO2005/012359); ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA) y ensayos de competencia (por ej. RIA's). En ciertas realizaciones, se puede emplear el anticuerpo anti-VEGF de la invención como agente terapéutico en el direccionamiento e interferencia con enfermedades o trastornos en los cuales está implicada la actividad del VEGF. Además, se puede someter al anticuerpo a otros ensayos biológicos, por ej., para evaluar su efectividad como agente terapéutico. Dichos ensayos son conocidos en la técnica y dependen del antígeno objetivo y el uso pretendido del anticuerpo. Entre los ejemplos se cuentan el ensayo de inhibición de HUVEC , ensayos de inhibición del desarrollo de las células tumorales (como se describe en WO 89/06692, por ejemplo); ensayos de citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y citotoxicidad mediada por complementos (CDC) (Patente de E.E.U.U. 5.500,362) y ensayos de actividad agonista o hematopoyesis (ver WO 95/27062). Un anticuerpo anti-VEGF no se une habitualmente a otros homólogos del VEGF tales como VEGF-B o VEGF-C, ni a otros factores de crecimiento tales como PIGF, PDGF o bFGF.

Un "antagonista de VEGF" se refiere a una molécula con capacidad para neutralizar, bloquear, inhibir, anular, reducir o interferir en las actividades del VEFG, incluyendo su unión a uno o más receptores de VEGF. Entre los antagonistas del VEGF se incluyen anticuerpos anti-VEGF y fragmentos de unión al antígeno de los mismos, moléculas receptoras y derivados que se unen específicamente a VEGF, secuestrando así su unión a uno o más receptores, anticuerpos para el receptor anti-VEGF y antagonistas del receptor de VEGF tales como inhibidores de pequeñas moléculas de las VEGFR tirosina quinasas.

Un polipéptido de "secuencia nativa" comprende un polipéptido que tiene la misma secuencia de aminoácidos que un polipéptido derivado de la naturaleza. Por consiguiente, un polipéptido de secuencia nativa puede tener la secuencia de aminoácidos de un polipéptido de origen natural de cualquier mamífero. Dicho polipéptido de secuencia nativa puede ser aislado de la naturaleza o se lo puede producir por medios recombinantes o sintéticos. El término polipéptido de "secuencia nativa" abarca específicamente formas truncadas o secretadas de origen natural del polipéptido (por ej., una secuencia de dominio extracelular), formas variantes de origen natural (por ej., formas empalmadas de manera alternativa) y variantes alélicas de origen natural del polipéptido.

Un polipéptido "variante" se refiere a un polipéptido biológicamente activo con por lo menos aproximadamente 80% de identidad de secuencia de aminoácidos con el polipéptido de secuencia nativa. Dichas variantes incluyen, por ejemplo, polipéptidos en los cuales se han agregado o suprimido uno o más residuos aminoácidos en el término N o C del polipéptido. Por lo general, una variante tiene por lo menos aproximadamente 80% de identidad de secuencia de aminoácidos, más preferentemente por lo menos aproximadamente 90% de identidad de secuencia de aminoácidos, y aun más preferentemente por lo menos aproximadamente 95% de identidad de secuencia de aminoácidos con el polipéptido de secuencia nativa.

El término "anticuerpo" se utiliza en su sentido más amplio e incluye anticuerpos monoclonales (incluyendo anticuerpos monoclonales de longitud total o intactos), anticuerpos policlonales, anticuerpos multivalentes, anticuerpos multiespecíficos (por ej., anticuerpos biespecíficos) y fragmentos de anticuerpo (ver más adelante), siempre que exhiban la actividad biológica buscada.

En toda la presente memoria descriptiva y reivindicaciones, la numeración de los residuos de una cadena pesada de inmunoglobulina es la del índice EU según Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5a Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, Md. (1991), que expresamente se incorpora a la presente como referencia. El "índice EU según Kabat" se refiere a la numeración de residuos del anticuerpo lgG1 EU humano.

En una realización, la "Kd" o "valor Kd" de acuerdo con esta invención se mide mediante un ensayo de unión radiomarcada al antígeno (RIA) realizado con la versión Fab del anticuerpo y una molécula de VEGF como se describe en el siguiente ensayo, que mide la afinidad de unión en solución de los Fabs por VEGF equilibrando el Fab con una concentración ínfima de VEGF(109) marcado con ( 25l) en presencia de una serie de titulación de VEGF sin marcar, luego capturando el VEGF unido con una placa revestida con el anticuerpo anti-Fab (Chen, et al., (1999) J. Mol. Biol. 293:865-881 ). En un ejemplos, para establecer las condiciones para el ensayo, se revisten placas microtituladoras (Dynex) de un día para otro con 5 pg/ml de un anticuerpo anti-Fab anticuerpo de captura (Cappel Labs) en carbonato de sodio 50 mM (pH 9,6) y seguidamente se lo bloquea con 2% de (p/v) de seroalbúmina bovina en PBS durante dos a cinco horas a temperatura ambiente (aproximadamente 23°C). En una placa no absorbente (Nunc #269620), se mezcla [125I]-VEGF(109) 100 pM o 26 pM con diluciones en serie de un Fab de interés, por ej. Fab-12 Presta et al., (1997) Cáncer Res. 57:4593-4599). A continuación se incuba el Fab de interés de un día para otro; sin embargo, la incubación puede continuar por espacio de 65 horas para garantizar que se alcance el equilibrio. A continuación, se transfieren las mezclas a la placa de captura para la incubación a temperatura ambiente durante una hora. Seguidamente se retira la solución y se lava la placa ocho veces con Tween-20 al 0,1 % en PBS. Una vez secas las placas, se agregan 150 µ?/pocillo de centelleante (MicroScint-20; Packard) y se realiza el recuento de las placas en un contador gamma Topcount (Packard) por espacio de diez minutos. Se eligen las concentraciones de cada Fab que den menos o igual a 20% de la unión máxima para usar en los ensayos de unión competitiva. De acuerdo con otra realización, la Kd o valor Kd se mide utilizando ensayos de resonancia de plasmón superficial empleando un BIAcore™-2000 o un BIAcore™-3000 (BIAcore, Inc., Piscataway, NJ) a 25°C con chips CM5del hVEGF (8-109) inmovilizado a -10 unidades de respuesta (RU). En pocas palabras, se activan chips biosensores de dextrano carboximetilado (CM5, BIAcore Inc.) con N-etil-N'- (3-dimetilaminopropil)-carbodiimida clorhidrato (EDC) y N-hidroxisuccinimida (NHS) de acuerdo con las instrucciones del proveedor. Se diluye el VEGF humano con acetato de sodio 10 m , pH 4,8, en 5 pg/ml (-0,2 µ?) antes de la inyección a un caudal de 5 µ?/minuto para obtener aproximadamente 10 unidades de respuesta (RU) de proteína acoplada. Después de la inyección del VEGF humano, se inyecta etanolamina 1 M para bloquear los grupos sin reaccionar. Para las mediciones cinéticas, se inyectan diluciones al doble en serie de Fab (0,78 nM a 500 nM) en PBS con 0,05% de Tween 20 (PBST) a 25°C a un caudal volumétrico de aproximadamente 25 µ?/min. Se calculan los coeficientes de asociación (kon) y los coeficientes de disociación (koff) empleando un sencillo modelo de unión uno a uno de Langmuir (Software de Evaluación BIAcore versión 3.2) ajusfando simultáneamente él sensograma de asociación y disociación. Se calculó la constante disociación en equilibro (Kd) en términos de la relación koff/l Véase, por ej., Chen, Y., et al., (1999) J. Mol. Biol. 293:865-881. Si el coeficiente de asociación es superior a 106 M" S~ según el mencionado ensayo de resonancia de plasmón superficial, luego se puede determinar el coeficiente de asociación utilizando una técnica de inactivación fluorescente que mide el aumento o disminución de la intensidad de emisión de fluorescencia (excitación = 295 nm; emisión = 340 nm, 16 nm de paso de banda) a 25°C de un anticuerpo anti-VEGF 20 nM (forma Fab) en PBS, pH 7,2, en presencia de concentraciones crecientes de la forma corta del VEGF humano (8-109) o VEGF de ratón medidas en un espectrómetro, tal como un espectrómetro equipado con bloqueo de flujo (Aviv Instruments) o un espectrofotómetro SLM-Aminco serie 8000 (ThermoSpectronic) con una cubeta con agitación.

Un anticuerpo "de bloqueo" o un anticuerpo "antagonista" es aquél que inhibe o reduce la actividad del antígeno al que se une. Por ejemplo, un anticuerpo antagonista específico de VEGF se une a VEGF e inhibe la capacidad de VEGF para inducir la proliferación de las células endoteliales vasculares o para inducir la permeabilidad vascular. En ciertas realizaciones, los anticuerpos bloqueantes o anticuerpos antagonistas inhiben por completo o sustancialmente la actividad biológica del antígeno.

A menos que se indique lo contrario, la expresión "anticuerpo multivalente" se utiliza en toda esta memoria descriptiva para indicar un anticuerpo que comprende uno o más sitios de unión al antígeno. Por ejemplo, el anticuerpo multivalente está diseñado para tener tres o más sitios de unión al antígeno y generalmente no es un anticuerpo IgM o IgA de secuencia nativa.

Los "fragmentos de anticuerpos" comprenden sólo una porción de un anticuerpo intacto, que generalmente incluye un sitio de unión al antígeno del anticuerpo intacto y, por consiguiente, retienen la capacidad para unirse al antígeno. Entre los ejemplos de fragmentos de anticuerpos abarcados por la presente definición se incluyen (i) el fragmento Fab que consta de los dominios VL, CL, VH y CH1 ; (ii) el fragmento Fab', que es un fragmento Fab con uno o más residuos de cisteína en el término C del dominio CH1 ; (iii) el fragmento Fd que tiene dominios VH y CH1 ; (iv) el fragmento Fd' que tiene dominios VH y CH1 y uno o más residuos de cisteína en el término C del dominio CH1 ; (v) el fragmento Fv que tiene los dominios VL y VH de un solo brazo de un anticuerpo; (vi) el fragmento dAb (Ward et al., Nature 341. 544-546 (1989)) que consiste en un dominio VH; (vii) regiones CDR aisladas; (viii) fragmentos F(ab')2, un fragmento bivalente que incluye dos fragmentos Fab' ligados por un puente de disulfuro en la región bisagra; (ix) moléculas de anticuerpos monocatenarios (por ej. Fv; scFv monocatenarios) (Bird et al., Science 242:423-426 (1988) y Huston et al., PNAS (USA) 85:5879-5883 (1988)); (x) "diacuerpos" con dos sitios de unión al antígeno, que comprenden un dominio variable de cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de cadena liviana (VL) en la misma cadena del polipéptido (ver, por ej., EP 404,097; WO 93/11161 y Hollinger et al., Proc. Nati. Acad. Sci. USA. 90:6444-6448 (1993)); (xi) "anticuerpos lineales" que comprenden un par de segmentos Fd en tándem (VH-CH1-VH-CH1 ) que, junto con los polipéptidos complementarios de cadena liviana, forman un par de regiones de unión al antígeno (Zapata et al. Protein Enq. 8(10):1057-1062 (1995) y Patente de E.E.U.U. No. 5.641.870).

El término "anticuerpo monoclonal" se refiere, en el presente contexto, a un anticuerpo obtenido de una población de anticuerpos sustancialmente homogéneos, s decir que los anticuerpos individuales que comprenden la población son idénticos, excepto por posibles mutaciones de origen natural que puedan estar presentes en cantidades menores. Los anticuerpos monoclonals son altamente específicos, y se dirigen contra un solo antígeno. Más aun, a diferencia de las preparaciones de anticuerpos policlonales que por lo general incluyen diferentes anticuerpos dirigidos contra diferentes determinantes (epítopes), cada anticuerpo monoclonal se dirige contra un único determinante del antígeno. No se debe interpretar que el modificador "monoclonal" requiere la producción del anticuerpo por ningún método específico. Por ejemplo, los anticuerpos monoclonales a utilizar de acuerdo con la presente invención se pueden preparar mediante el método del hibridoma descripto por primera vez por Kohler ef al., Nature 256:495 (1975) o se los puede preparar por métodos de ADN recombinante (ver, por ej., la patente de E.E.U.U. No. 4.816.567). Los "anticuerpos monoclonales" se pueden aislar asimismo de genotecas de fagos utilizando las técnicas descriptas por Clackson et al., Nature 352:624-628 (1991 ) o Marks et al., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991 ), por ejemplo.

Un fragmento "Fv" es un fragmento de anticuerpo que contiene un sitio completo de reconocimiento y unión al antígeno. Esta región consiste en un dímero de un dominio variable de cadena pesada y uno de cadena liviana en estrecha asociación, que puede ser covalente por naturaleza, por ejemplo en scFv. Es en eta configuración que las tres CDRs de cada dominio variable interactúan para definir un sitio de unión al antígeno en la superficie del dímero VH-VL. Colectivamente, las seis CDRs o una subserie de las mismas conferen especificidad de unión al antígeno al anticuerpo. Sin embargo, aun un solo dominio variable (o la mitad de un Fv que comprende sólo tres CDRs específicas para un antígeno) tiene la capacidad de reconocer y unirse al antígeno, aunque habitualmente con una afinidad menor que el sitio de unión completo.

En el presente contexto, "dominio variable de un anticuerpo" se refiere a las porciones de las cadenas liviana y pesada de las moléculas de anticuerpo que incluyen las secuencias de aminoácidos de las Regiones Determinantes de la Complementariedad (CDRs; es decir, CDR1 , CDR2 y CDR3), y Regiones de Marco (FRs). VH se refiere al dominio variable de la cadena pesada. VL se refiere al dominio variable de la cadena liviana. De acuerdo con los métodos empleados en la presente invención, las posiciones de aminoácidos asignadas a las CDRs y FRs se pueden definir de acuerdo con Kabat (Sequences of Proteins of Immunological Interest (National Institutes of Health, Bethesda, Md., 1987 and 1991 )). La numeración de aminoácidos de los anticuerpos o fragmentos de unión al antígeno también es conforme a la de Kabat.

En el presente contexto, el término "Regiones Determinantes de la Complementariedad" (CDRs; es decir, CDR1 , CDR2 y CDR3) se refiere a los residuos aminoácidos de un dominio variable de anticuerpo, la presencia de los cuales es necesaria para la unión al antígeno. CAda dominio variable tiene por lo general tres regiones CDR identificadas como CDR1 , CDR2 y CDR3. Cada región determinante de la complementariedad puede comprender residuos aminoácidos de una "región determinante de la complementariedad" según la definición de Kabat (es decir aproximadamente los residuos 24-34 (L1 ), 50-56 (L2) y 89-97 (L3) del dominio variable de cadena liviana y 31-35 (H1 ), 50-65 (H2) y 95-102 (H3) del dominio variable de cadena pesada; Kabat et al., Sequences of Proteins of Immunological Interest, 5a. Ed. Public Health Service, National Institutes of Health, Bethesda, MD. (1991 )) y/o los residuos de un "bucle hipervariable" (es decir aproximadamente los residuos 26-32 (L1 ), 50-52 (L2) y 91-96 (L3) del dominio variable de cadena liviana y 26-32 (H1 ), 53-55 (H2) y 96-101 (H3) del dominio variable de cadena pesada; Chothia y Lesk J. Mol. Biol. 196:901-917 (1987)). En algunos casos, una región determinante de la complementariedad puede incluir tanto una región CDR definida de acuerdo con Kabat como un bucle hipervariable. Por ejemplo, la CDRH1 de la cadena pesada del anticuerpo 4D5 incluye los aminoácidos 26 a 35.

"Regiones de marco" (en adelante FR) los residuos de dominio variable aparte de los residuos de las CDR. Cada domino variable tiene, por lo general, cuatro FRs identificadas como FR1 , FR2, FR3 y FR4. Si se definen las CDRs de acuerdo con Kabat, los residuos de las FR de cadena liviana están situados aproximadamente en los residuos 1-23 (LCFR1 ), 35-49 (LCFR2), 57-88 (LCFR3) y 98-107 (LCFR4) y los residuos de FR de cadena pesada están situados aproximadamente en los residuos 1-30 (HCFR1 ), 36-49 (HCFR2), 66-94 (HCFR3) y 103-113 (HCFR4) de los residuos de la cadena pesada. Si las CDRs comprenden residuos aminoácidos de bucles hipervariables, los residuos FR están situados aproximadamente en los residuos 1-25 (LCFR1 ), 33-49 (LCFR2), 53-90 (LCFR3) y 97-107 (LCFR4) de la cadena liviana y los residuos de FR de la cadena pesada están situados aproximadamente en los residuos 1-25 (HCFR1), 33-52 (HCFR2), 56-95 (HCFR3) y 102-113 (HCFR4) de los residuos de la cadena pesada. En algunos casos, cuando la CDR comprende aminoácidos tanto de una CDR definida por Kabat como los de un bucle hipervariable, los residuos FR se ajustan de manera correspondiente. Por ejemplo, cuando CDRH1 incluye los aminoácidos H26-H35, los residuos de FR1 de cadena pesada están en las posiciones 1-25 y los residuos de FR2 están en las posiciones 36-49.

El fragmento "Fab" contiene un domino variable y constante de la adena liviana y un domino variable y el primer dominio constante (CH1 ) de la cadene pesada. Los fragmentos de anticuerpo F(ab')2 comprenden un par de fragmentos Fab que, por lo general, están covalentemente ligados cerca de sus términos carboxi por cisternas bisagra entre los mismos. Otros acoplamientos químicos de fragmentos de anticuerpos son conocidos en la técnica.

Los fragmentos de anticuerpo "Fv monocatenarios" o "scFv" comprenden los dominios VH y VL del anticuerpo, donde estos dominios están presentes en una sola cadena del polipéptido. En general, el polipéptido Fv comprende además un ligante polipéptido entre los dominios VH y V|_, lo que habilita al scFv para formar la estructura deseada para la unión al antígeno. Para obtener una reseña de los scFv, remitirse a Pluckthun en The Pharmacology of Monoclonal Antibodies. Vol 113, Rosenburg and Moore eds. Springer-Verlag, New York, pp. 269-315 (1994).

El término "diacuerpos" se refiere a pequeños fragmentos de anticuerpos con dos sitios de unión al antígeno, fragmentos que comprenden un dominio variable de cadena pesada (VH) conectado a un dominio variable de cadena liviana (VL) en la misma cadena del polipéptido (VH y VL). Utilizando un ligante que es demasiado corto para permitir el apareamiento entre dos dominios de la misma cadena, se fuerza a los dominios a aparearse con los dominios complementarios de otra cadena y generar dos sitios de unión al antígeno. Los diacuerpos se describen más completamente, por ejemplo en EP 404.097; WO 93/11161 y Hollinger et al., Proc. Nati. Acad. Sci. USA, 90:6444-6448 (1993).

La expresión "anticuerpos lineales" se refiere a los anticuerpos descriptos por Zapata et al., Protein Enq.. 8(10): 1057-1062 (1995). En pocas palabras, estos anticuerpos comprenden un par de segmentos Fd en tándem (VH-Ch1-VH-Ch1 ) que, junto con los polipéptidos de cadena liviana complementarios, forman un par de regiones de unión al antígeno. Los anticuerpos lineales pueden ser biespecíficos o monoespecíficos.

Los anticuerpos monoclonales de la presente incluyen específicamente los anticuerpos "quiméricos" (inmunoglobulinas" en los cuales una porción de la cadena pesada y/o livina es idéntica u homologa de las secuencias correspondientes de los anticuerpos derivados de una especie específica o que pertenecen a una determinada clase o subclase de anticuerpos, en tanto que el resto de la cadena (o cadena) es idéntico u homólogo de las correspondientes secuencias de los anticuerpos derivados de otra especie o que pertenecen a otra clase o subclase de anticuerpos, como así también los fragmentos de dichos anticuerpos, siempre que exhiban la actividad biológica ventajosa (Patente de E.E.U.U. No. 4,816,567; and Morrison et al., Proa Nati. Acad. Sc¡. USA 81 :6851-6855 (1984)).

Las formas "humanizadas" de anticuerpos no humanos (por ej., murinos) son anticuerpos quiméricos que contienen una secuencia mínima derivada de la inmunoglobulina no humana. En su gran mayoría, los anticuerpos humanizados son inmunoglobulinas humanas (anticuerpo receptor) en las cuales se reemplazan los residuos de una región hipervariable del receptor por los residuos de una región hipervariable de una especie no humana (anticuerpo donador) tal como ratón, rata, conejo o primate no humano con la especificidad, afinidad y capacidad pretendidas. En algunos casos, los residuosd e la región de marco Fv (FR) de la inmunoglobulina humana son reemplazados por los correspondientes residuos no humanos. Más aun, los anticuerpos humanizados pueden comprender residuos que no se encuentran en el anticuerpo receptor ni en el anticuerpo donador. Estas modificaciones se realizan para refinar aun más la eficiencia de los anticuerpos. En general, el anticuerpo humanizado suele comprender sustancialmente la totalidad de por lo menos uno, y típicamente dos, dominios variables, en los cuales la totalidad o sustancialmente todos los bucles hipervariables corresponden a los de una inmunoglobulina no humana y la totalidad o sutancialmente la totalidad de las regiones FR son las de una secuencia de inmunoglobulina humana. El anticuerpo humanizado suele comprender asimismo por lo menos una porción de una región constante de inmunoglobulina (Fe), típicamente la de una inmunoglobulina humana. Por más detalles, recurrir a Jones et al., Nature 321 :522-525 (1986); Riechmann et al., Nature 332:323-329 (1988) y Presta, Curr. Qp. Struct. Biol. 2:593-596 (1992).

Un "anticuerpo humano" es aquel que posee una secuencia de aminoácidos que corresponde al de un anticuerpo producido por un humano y/o que ha sido creado utilizando cualquiera de las técnicas para la creación de anticuerpos humanos descriptas en la presente. Esta definición de anticuerpo humano excluye específicamente un anticuerpo humanizado que comprende residuos de unión al antígeno no humanos. Los anticuerpos humanos se pueden producir empleando diversas técnicas conocidas en el arte. En una realización, el anticuerpo humano es seleccionado de una biblioteca de fagos, biblioteca de fagos que expresa anticuerpos humanos (Vaughan et al. Nature Biotechnoloqy 14:309-314 (1996): Sheets et al. Proa Nati. Acad. Sci. 95:6157-6162 (1998)); Hoogenboom and Winter, J. Mol. Biol.. 227:381 (1991 ); Marks et al., J. Mol. Biol.. 222:581 (1991 )). También se pueden preparar anticuerpos humanos introduciendo loci de inmunoglobulina humana en animales transgénicos, por ej., ratones en los cuales los genes endógenos de inmunoglobulina humana han sido parcial o completamente inactivados. Tras el desafíoo, se observa la producción de anticuerpos humanos, que se asemeja estrechamente a la vista en humanos en todos los aspectos, incluyendo el reordenamiento génico y el repertorio de anticuerpos. Esta estrategia ha sido descripta, en las Patentes de Estados Unidos Nos. 5.545.807, 5.545.806, 5.569.825, 5.625.126, 5.633.425, 5.661 .016 y en las siguientes publicaciones científicas: Marks et al., Bio/Technology 10: 779-783 (1992); Lonberg et al., Nature 368: 856-859 (1994); Morrison, Nature 368:812-13 (1994) ; Fishwild et al., Nature Biotechnoloqy 14: 845-51 (1996); Neuberger, Nature Biotechnoloqv 14: 826 (1996); Lonberg and Huszar, Intern. Rev. Immunol. 13:65-93 (1995). Por otro lado, el anticuerpo humano se puede preparar mediante la inmortalización de los linfocitos B humanos para producir un anticuerpo dirigido contra un antígeno objetivo (dichos linfocitos B pueden ser recuperados de un individuo o pueden haber sido inmunizados in vitro). Ver, por ej., Colé et al., Monoclonal Antibodies and Cáncer Therapy. Alan R. Liss, p. 77 (1985); Boerner et al.. J. Immunol.. 147 (1 ):86-95 (1991 ) y la patente de Estados Unidos No. 5.750.373.

Un anticuerpo "con afinidad madurada" es aquel que tiene una o más alteraciones en una o más CDRs del mismo, que den lugar a una mejora de la afinidad del anticuerpo por el antígeno, en comparación con un anticuerpo progenitor que no posee esa alteración (o alteraciones). Los anticuerpos con afinidad madurada preferidos tienen afinidades nanomolares o incluso picomolares por el antígeno objetivo. Los anticuerpos con afinidad madurada son producidos por procedimientos conocidos en la técnica. Marks et al. Bio/Technology 10:779-783 (1992) describe la maduración de la afinidad mediante transposición (shuffling) de los dominios VH y VL. Se describe la mutagénesis al azar de CDR y/o residuos marco en las obras de: Barbas et al., Proc Nat. Acad. Sci, ÜSA 91 :3809-3813 (1994); Schier et al., Gene 169:147-155 (1995); Yelton et al., J. Immunol. 155:1994-2004 (1995); Jackson et al., J. Immunol. 154(7):3310-9 (1995) y Hawkins et al., J. Mol. Biol. 226:889-896 (1992).

Un "sitio funcional de unión al antígeno" de un anticuerpo es aquél que tiene 1 la capacidad de unirse a un antígeno objetivo. La afinidad de unión al antígeno del sitio de unión al antígeno no es necesariamente tan fuerte como el anticuerpo parental del cual se deriva el sitio de unión al antígeno, aunque la capacidad para unirse al antígeno debe ser valorable mediante una variedad de métodos conocidos para evaluar la unión de los anticuerpos a un antígeno. Más aun, la afinidad de unión al antígeno de cada uno de los sitios de unión al antígeno de un anticuerpo multivalente de la presente no es necesariamente igual. En el caso de los anticuerpos multiméricos de la presente, se puede evaluar el número de sitios funcionales de unión al antígeno utilizando un análisis de ultracentrifugación descripto en el Ejemplo 2 de la Publicación de solicitud de patente de Estados Unidos No. 20050186208. De acuerdo con este método de análisis, se combinan diferentes relaciones de antígeno objetivo a anticuerpo multimérico y se calcula el peso molecular promedio de los complejos suponiendo números diferentes de sitios funcionales de unión. Se comparan estos valores teóricos con los valores experimentales reales obtenidos a fin de evaluar el número de sitios de unión funcionales.

Un anticuerpo que tiene una "característica biológica" de un anticuerpo desginado es aquel que posee una o más de las características biológicas de ese anticuerpo que lo distinguen de otros anticuerpos que se unen al mismo antígeno.

Para el análisis de selección de anticuerpos que se unen a un epítope en un antígeno unido por un anticuerpo de interés, se puede ejecutar un análisis de bloqueo cruzado de rutina tal como el descripto en Antibodies. A Laboratorv Manual. Cold Spring Harbor Laboratory, Ed Harlow y David Lañe (1988).

Un "anticuerpo dependiente de la especie es aqué que tiene una afinidad de unión más fuerte por un antígeno de una primera especie de mamífero que por un homólogo de ese antígeno de una segunda especie de mamíferos. Normalmente, el anticuerpo dependiente de la especie se "une específicamente" a un antígeno humano (es decir que tiene un valor de afinidad de unión (Ko) de no más de aproximadamente 1 x 10~7 M, preferentemente no más de aproximadamente 1 x 10"8 y muy preferentemente no más de aproximadamente 1 x 10~9 ), pero tiene una afinidad de unión por un homólogo del antígeno de una segunda especie de mamífero no humano que es por lo menos aproximadamente 50 veces o por lo menos aproximadamente 500 veces o por lo menos aproximadamente 1000 veces más débil que su afinidad de unión por el antígeno humano. El anticuerpo dependiente de la especie puede ser cualquiera de los diversos tipos de anticuerpos antes definidos, aunque por lo general es un anticuerpo humanizado o humano.

En el presente contexto, "anticuerpo mutante" o "variante de anticuerpo" se refiere a una secuencia de aminoácidos variante de un anticuerpo dependiente de la especie, en la cual se ha modificado uno o más de los residuos aminoácidos del anticuerpo dependiente de la especie. Dichos mutantes tienen necesariamente menos de 100% de identidad o similitud de secuencia con el anticuerpo dependiente de la especie. En una realización, el anticuerpo mutante tiene una secuencia de aminoácidos con por lo menos 75% de identidad o similitud de secuencia de aminoácidos con la secuencia de aminoácidos del dominio variable de la cadena pesada o liviana del anticuerpo dependiente de la especie, más preferentemente por lo menos 80%, más preferentemente por lo menos 85%, más preferentemente por lo menos 90% y muy preferentemente por lo menos 95%. La identidad o similitud con respecto a esta secuencia se define en la presente en términos porcentaje de residuos aminoácidos en la secuencia candidata que son idénticos (es decir, el mismo residuo) o similares (es decir un residuo aminoácido del mismo grupo sobre la base de las propiedades comunes de la cadena secundaria, ver más adelante) con los residuos del anticuerpo dependiente de la especie, después de alinear las secuencias e introducir brechas, en caso de ser necesario, para obtener el máximo porcentaje de identidad de secuencia. No se debe considerar que ninguna de las extensiones N-terminales, C-terminales o internas deleciones o inserciones en la secuencia del anticuerpo fuera del dominio variable afecta la identidad o similitud de secuencias.

Para incrementar la vida media de los anticuerpos o polipéptidos que contiene las secuencias de aminoácidos de la presente invención, se puede anexar un epítope de rescate que se une al receptor (especialmente un fragmento de anticuerpo), de acuerdo con lo descripto, por ej., en la Patente de Estados Unidos 5.739.277. Por ejemplo, una molécula de ácido nucleico que codifica el epítope de rescate de unión al receptor puede estar ligada en marco a un ácido nucleico que codifica una secuencia de polipéptido de la presente invención por lo que la proteína de fusión expresada por la molécula de ácido nucleico de diseño comprende el epítope de rescate de unión al receptor y una secuencia polipeptídica de la presente invención. En el presente contexto, el término "epítope de rescate de unión al receptor" se refiere a un epítope de la región Fe de una molécula de IgG (por ej., IgG-i , lgG2, lgG3 o IgG- que es responsable del aumento de la vida media sérica in vivo de la molécula de IgG (por ej., Ghetie et al., Ann. Rev. Immunol. 18:739-766 (2000), Tabla 1 ). Los anticuerpos con sustituciones en una Región Fe de los mismos y con vidas medias incrementadas en suero también fueron descriptos en WO00/42072, WO 02/060919; Shields et al., J. Biol. Chem. 276:6591-6604 (2001 ); Hinton, J. Biol. Chem. 279:6213-6216 (2004)). En otra realización, también se puede incrementar la vida media en suero, por ejemplo, acoplándolo a otras secuencias de polipéptidos. Por ejemplo, se pueden acoplar anticuerpos u otros polipéptidos útiles en los métodos de la invención a albúmina sérica o a una porción de la albúmina sérica que se une al receptor FcRn o a un péptido que se une a la albúmina sérica de manera que la albúmina sérica se una al anticuerpo o polipéptido, por ej., secuencias de polipéptidos que se describen en WO01/45746. En una realización, el péptido de albúmina sérica a acoplar comprende una secuencia de aminoácidos de DICLPRWGCLW. En otra realización, se incrementa la vida media de un Fab por estos métodos. Véase asimismo, Dennis et al. J. Biol. Chem. 277:35035-35043 (2002) para encontrar secuencias peptídicas que se unen a la albúmina sérica.

Una "proteína quimérica receptora del VEGF" es una molécula receptora de VEGF que tiene secuencias de aminoácidos derivadas de por lo menos dos proteínas diferentes, por lo menos una de las cuales es una proteína receptora de VEGF. En ciertas realizaciones, la protéina quimérica receptora de VEGF tiene capacidad para unirse e inhibir la actividad biológica del VEGF.

Un anticuerpo "aislado" es aquél que ha sido identificado y separado y/o recuperado de un componente de su ambiente natural. Los componentes contaminantes de su ambiente natural son materiales que interferirían con los usos de diagnóstico o terapéuticos del anticuerpo y pueden incluir enzimas, hormonas y otros solutos proteicos y no proteicos. En las realizaciones preferidas, el anticuerpo es purificado (1 ) a más de 95% en peso del anticuerpo según determinación por el método de Lowry y muy preferentemente más de 99% en peso, (2) hasta un grado suficiente para obtener por lo menos 15 residuos de la secuencia de aminoácidos N-terminal o interna mediante el uso de un secuenciador de tazón giratorio o, o (3) hasta la homogeneidad por SDS-PAGE en condiciones reductores o no reductoras empleando azul Coomassie o tinción con plata. . El anticuerpo aislado incluye el anticuerpo in situ dentro de las células recombinantes, ya que por lo menos un componente del entorno natural del anticuerpo no está presente. Sin embargo, por lo general se prepara el anticuerpo aislado mediante por lo menos un paso de purificación.

El término "fragmento" se refiere a una porción de un polipéptido o molécula de ácido nucleico que contiene, preferentemente, por lo menos 10%, 20%, 30%, 40%, 50%, 60%, 70%, 80%, 90%, 95%, o más de la longitud total de la molécula de ácido nucleico o polipéptido de referencia. Un fragmento puede contener 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90 o 100, 200, 300, 400, 500, 600, o más nucleótidos o 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100, 120, 140, 160, 180, 190, 200 aminoácidos o más.

Un agente "anti-angiogénesis" or "inhibidor de la angiogénesis" se refiere a una sustancia de bajo peso molecular, un polinucleótido, un polipéptido, una proteína asilada, una proteína recombinante, un anticuerpo o conjugados o proteínas de fusión de los mismos, que inhibe la angiogénesis, la vasculogénesis o la permeabilidad vascular perjudicial, ya sea directa o indirectamente. Se ha de entender que el agente anti-angiogénesis incluye los agentes que unen y bloquean la actividad angiogénica del factor angiogénico o su receptor. Por ejemplo, un agente anti-angiogénesis es un anticuerpo u otro antagonista de un agente angiogénico según lo definido en toda la memoria descriptiva o lo conocido en la técnica, por ejemplo, aunque no a modo de limitación, anticuerpos para VEGF-A o para el receptor VEGF-A (por ej., el receptor KDR o el receptor Flt-1 ), trampa de VEGF, inhibidores anti-PDGFR tales como Gleevec™ (Imatinib Mesilato). Los agentes anti-angiogénesis también incluye los inhibidores de la angiogénesis nativos, por ej., angiostatina, endostatina, etc. Ver, por ej., Klagsbrun y D'Amore, Annu. Rev. Phvsiol.. 53:217-39 (1991 ); Streit y Detmar, Oncogene. 22:3172-3179 (2003) (por ej., la Tabla 3 que enumera terapias anti-angiogénicas en el melanoma maligno); Ferrara & Alitalo, Nature Medicine 5:1359-1364 (1999); Tonini et al., Oncogene. 22:6549-6556 (2003) (por ej., la Tabla 2 que enumera factores antiangiogénicos conocidos) y Sato. Int. J. Clin. Oncol., 8:200-206 (2003) (por ej., la Tabla 1 enumera agentes anti-angiogénicos utilizados en ensayos clínicos).

Una dosis de "mantenimiento" se refiere en este contexto a una o más dosis de un agente terapéutico administrada al paciente durante o después de un período de tratamiento. Habitualmente, las dosis de mantenimiento se administran a intervalos de tratamiento separados, como por ejemplo aproximadamente cada semana, aproximadamente cada 2 semanas, aproximadamente cada 3 semanas o aproximadamente cada 4 semanas. En una realización, las dosis de mantenimiento son las indicadas en la figura 1 (terapia prolongada), la figura 2 o la figura 8 o la figura 11 de la presente.

"Sobrevida" se refiere al paciente que se mantiene vivo e incluye la sobrevida sin progreso (PFS) y la sobrevida total (OS). La sobrevida se puede estimar por el método de Kaplan-Meier y cualquier diferencia de sobrevida se computa utilizando la prueba estratificada de rango logarítmico.

"Sobrevida sin progreso (PFS)" se refiere al tiempo transcurrido desde el tratamiento (o aleatorización) hasta el primer avance de la enfermedad o muerte. En un aspecto de la invención, la PFS se puede evaluar por los Criterios de Evaluación de la Respuesta en Tumores Sólidos (RECIST). En un aspecto de la invención, se puede evaluar la PFS según los niveles de CA-125 como determinantes del progreso.

"Sobrevida total" se refiere a que el paciente se mantiene vivo durante un período definido de tiempo, como ser de aproximadamente 1 año, aproximadamente 1 ,5 año, aproximadamente 2 años, aproximadamente 3 años, aproximadamente 4 años, aproximadamente 5 años, aproximadamente 10 años, etc., desde el inicio del tratamiento o desde el diagnóstico inicial. En los estudios en que se basa la invención, el evento utilizado para el análisis de la sobrevida fue la muerte por cualquier causa.

La expresión "prolongación de la sobrevida" o "aumento de las probabilidades de supervivencia" se refiere al aumento de la PFS y/o OS en un paciente tratado con respecto a un paciente sin tratamiento (es decir con respecto a un paciente no tratado con un antagonista específico de VEGF, por ej., un anticuerpo VEGF) o con respecto a un protocolo de tratamiento control tal como el tratamiento sólo con el agente quimioterapéutico, tal como los que se utilizan en la atención normal en el caso del cáncer ovárico. Por ejemplo extended PFS is the time that the patient remains alive, without return of the cáncer, por ej., for a defined period of time such as aproximadamente 1 mes, 2 meses, 2,3 meses, 2,9 meses, 3 meses, 3,8 meses, 4 meses, 6 meses, 7 meses, 8 meses, 9 meses, 1 año, aproximadamente 2 años, aproximadamente 3 años, etc., from initiation of treatment or from initial diagnosis, en comparación con un control (por ej., patient not treated with the same Antagonista específico de VEGF). En una realización, la PFS se prolonga aproximadamente 2,9 meses to 3,8 meses en comparación con un control. En una realización, la PFS se prolonga por lo menos aproximadamente 3,8 meses en comparación con un control. En otra realización, la PFS se prolonga by aproximadamente 2,3 meses. En una realización, la PFS se prolonga aproximadamente 6 meses en comparación con un control. En cierta realización, se monitorea la sobrevida durante por lo menos aproximadamente un mes, dos meses, cuatro meses, seis meses, nueve meses o por lo menos aproximadamente 1 año o por lo menos aproximadamente 2 años o por lo menos aproximadamente 3 años o por lo menos aproximadamente 4 años o por lo menos aproximadamente 5 años o por lo menos aproximadamente 10 años, etc., después de la iniciación del tratamiento o después del diagnóstico inicial.

La relación de riesgo (HR) es una definición estadística para la calificación de eventos. En el marco de la invención, la relación de riesgo de riesgo se define como representación de la probabilidad de un evento en el brazo experimental dividida por la probabilidad de un evento en el brazo control en cualquier punto específico de tiempo. La "relación de riesgo" en el análisis de la sobrevida sin progreso es una síntesis de la diferencia entre dos curvas de sobrevida sin progreso, lo que representa una reducción del riesgo de muerte en el tratamiento en comparación con el control, en el curso de un período de seguimiento.

El término "concomitantemente" se refiere, en el presente contexto, a la administración de dos o más agentes terapéuticos, donde por lo menos parte de la administración se superpone en el tiempo. En consecuencia, la administración concomitante incluye un régimen de dosificación en que la administración de uno o más agentes continúa después de suspender la administración de uno o más agentes adicionales.

El término "monoterapia" se refuere a un régimen terapéutico que incluye sólo un único agente terapéutico para el tratamiento del cáncer o tumores durante el curso del período de tratamiento. Monoterapia usando un antagonista específico de VEGF significa que el antagonista específico del VEGF se administra en ausencia de una terapia anti-cáncer adicional durante el período de tratamiento.

La expresión "terapia de mantenimiento" se refiere a un régimen terapéutico que se da para reducir las probabilidades de recurrencia o avance. La terapia de mantenimiento se puede aplicar durante cualquier lapso de tiempo, incluyendo períodos de tiempo prolongados hasta la expectativa de vida del sujeto. La terapia de mantenimiento se puede administrar después de la terapia inicial o conjuntamente con terapias adicionales. Las dosis utilizadas para la terapia de mantenimiento pueden variar y pueden incluir dosis reducidas en comparación con las dosis utilizadas para otros tipos de terapias. En ciertas realizaciones de la invención, se administra terapia de mantenimiento durante por lo menos 16 ciclos después de completarse la quimioterapia en forma concomitante con 5 ciclos de terapia anti-VEGF. En otras realizaciones de la invención, la terapia de mantenimiento se da durante por lo menos 12 ciclos después de completarse la quimioterapia en forma concomitante con 6 ciclos de terapia anti-VEGF. En una realización, la terapia de mantenimiento es la ilustrada en la figural , la figura 2, la figura 8 o la figura 11.

Los términos "cáncer" y "canceroso" se refieren o describen la condición fisiológica en mamíferos que se caracteriza por lo general por el crecimiento descontrolado de las células. Se incluyen en esta definición los cánceres benignos y malignos, como así también los tumores latentes o las micrometástasis. Entre los ejemplos de cáncer se incluyen, aunque no a modo de limitación, carcinoma, linfoma, blastoma, sarcoma y leucemia. Los ejemplos más específicos de esos cánceres incluyen cáncer ovárico, cáncer peritoneal primario de ovarios, cáncer de ovarios y trompas de falopio, carcinoma epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recurrente sensible al platino, cáncer de células escamosas, cáncer de pulmón (incluyendo cáncer de pulmón de células pequeñas, cáncer de pulmón de células no pequeñas, adenocarcinoma del pulmón y carcinoma escamoso del pulmón), cáncer del peritoneo, cáncer hepatocelular, cáncer gástrico o del estómago (incluyendo cáncer gastrointestinal), cáncer pancreático, glioblastoma, cáncer cervical, cáncer de hígado, cáncer de vejiga, hepatoma, cáncer de mama, cáncer de colon, cáncer colorrectal, carcinoma de endometrio o útero, carcinoma de las glándulas salivales, cáncer de riñon o renal, cáncer de hígado, cáncer de próstata, cáncer de vulva, cáncer de tiroides, carcinoma hepático y diversos tipos de cánceres de cabeza y cuello, como así también linfoma de células B (incluyendo linfoma no de Hodgkin de bajo grado/folicular (NHL); NHL linfocítico pequeño (SL); NHL folicular de grado intermedio NHL; NHL difuso de grado intermedio; NHL inmunoblástico de alto grado, NHL linfoblástico de alto grado, NHL de alto grado de células pequeñas no escindidas; NHL de enfermedad masiva; linforma de células de manto; linfoma asociado al SIDA y Macroglobulinemia de Waldenstrom); leucemia línfocítica crónica (CLL); leucemia linfoblástica aguda (ALL); leucemia de células pilosas, leucemia mieloblástica crónica y trastorno linfoprolíferativo postransplante (PTLD), como así también la prolieración vascular anormal asociada a las facomatosis, edema (como el asociado a los tumores cerebrales) y síndrome de Meigs.

El término "metástasis" se refiere a la propagación del cáncer desde su sitio primario a otros puntos del cuerpo. Las células cancerosas se pueden desprender del tumor primario, penetrar en los vasos linfáticos y sanguíneos, circular por el torrente sanguíneo y crecer en un foco distante (metastizar) en los tejidos normales de otras partes del cuerpo. . Las metástasis pueden ser locales o distantes. La metástasis es un proceso sucesivo, supeditado al desprendimiento de las células tumorales del tumor primario, que se desplazan por el torrente sanguíneo y se detienen en un sitio distante. En el nuevo citio, las células establecen un abastecimiento de sangre y pueden desarrollarse hasta formar una masa potencialmente letal.

Tanto las vías estimulatorias como inhibitorias dentro de la célula tumoral regulan este comportamiento y las interacciones entre las células tumorales y las células huésped en el sitio distante también son significativas.

La expresión "sujeto" se refiere a un mamífero, incluyendo aunque no a título de limitación, un mamífero humano o no humano tal como bovino, equino, canino, ovino o felino. Preferentemente, el sujeto es un humano. En la presente los pacientes también son sujetos. Por lo general, el sujeto es de sexo femenino.

En lo que respecta a los métodos de la presente invención, el término "instruir" a un sujeto significa ofrecerle indicaciones para aplicar la terapia, medicación, tratamiento, regímenes de tratamiento y demás, por cualquier medio, aunque preferentemente por escrito, como por ejemplo en forma de prospectos del envase u otro material escrito promocional.

En lo que respecta a los métodos de la presente invención, el término "promover" se refiere a ofrecer, publicitar, vender o describir una droga, combinación de drogas o modalidad de tratamiento especifica, por cualquier medio, incluyendo escrito, como por ejemplo en forma de prospectos. En este caso la promoción se refiere a la promoción de un agente terapéutico, como por ejemplo un antagonista del VEGF, por ej., un anticuerpo anti-VEGF o un agente quimioterapéutico, para una indicación tal como el tratamiento del cáncer ovárico, donde dicha promoción es autorizada por la Administración dé Alimentos y Drogas (FDA) por haberse demostrado que está asociado a una eficacia terapéutica estadísticamente significativa y seguridad aceptable en una población de sujetos.

El término "comercialización" se utiliza en la presente para describir la promoción, venta o distribución de un producto (por ej., una droga). Comercialización incluye específicamente el envasado, publicidad y cualquier actividad comercial que tenga por fin comercializar un producto.

Una "población" se sujetos se refiere a un grupo de sujetos con cáncer, como por ejemplo en un ensayo clínico o los que atienden los oncólogos después de la aprobación por la FDA para una indicación específica, como la terapia contra el cáncer ovárico.

El término "terapia anticancerosa" se refiere a una terapia que sirve para tratar el cáncer. Entre los ejemplos de agentes terapéuticos anticancerosos se cuentan, aunque no a título de limitación, por ej., cirugía, agentes quimioterapéuticos, agentes inhibidores del crecimiento, agentes citotóxicos, agentes utilizados en terapia radiante, agentes anti-angiogénesis, agentes apoptóticos, agentes anti-tubulina y otros agentes para el tratamiento del cáncer, tales como anticuerpos anti-HER-2, anticuerpos anti-CD20, un antagonista del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (por ej., un inhibidor de la tirosina quinasa), inhibior de HER1/EGFR (por ej., erlotinib (Tarceva®), inhibidores de factores de crecimiento derivados de plaquetas (por ej., Gleevec™ (Imatinib Mesilato)), un inhibidor de la COX-2 (por ej., celecoxib), interferones, citoquinas, antagonistas (por ej., anticuerpos neutralizantes) que se unen a uno o más de los siguientes blancos: receptor o receptores ErbB2, ErbB3, ErbB4, PDGFR-beta, BlyS, APRIL, BCMA o VEGF, TRAIL/Apo2 y otros agentes químicos bioactivos y orgánicos, etc. En la presente invención también se incluyen combinaciones de los mencionados.

El término "agente citotóxico" en el presente contexto se refiere a una sustancia que inhibe o previene la función de las células y/o causa la destrucción de las células. Se pretende que el término incluya isótopos radiactivos (por ej., At211, I131, I125, Y90, Re186 Re188, Sm153, Bi212, P32 e isótopos radiactivos de Lu)), agentes quimioterapéuticos y toxinas tales como toxinas de pequeñas moléculas o toxinas con actividad enzimática de origen bacteriano, fúngico, vegetal o animal, o fragmentos de las mismas.

Un "agente quimioterapéutico" es un compuesto químico útil para el tratamiento del cáncer. Los ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen un compuesto químico ventajoso para el tratamiento del cáncer. Los ejemplos de agentes quimioterapéuticos incluyen agentes alquilantes tales como tiotepa y CYTOXAN® ciclosfosfamida; alquil sulfonatos tales como busulfán, improsulfán y piposulfán; aziridinas tales como benzodopa, carboquona, meturedopa y uredopa; etileniminas y metilamelaminas que incluyen altretamina, trietilenmelamina, trietilenfosforamida, trietilentiofosforamida y trimetilolomelamina; acetogeninas (especialmente bulatacina y bullatacinona); una camptotequina (incluyendo el análogo sintético topotecan); briostatina; calistatina; CC-1065 (incluyendo sus análogos sintéticos adozelesina, carzelesina y bizelesina); criptoficinas (especialmente criptoficina 1 y criptoficina 8); dolastatina; duocarmicina (incluyendo los análogos sintéticos, KW-2189 y CB1-TM1 ); eleuterobina; pancratistatina; una sarcodictina; espongistatina; mostazas de nitrógeno tales como clorambucil, clornafazina, colofosfamida, estramustina, ifosfamida, mecloretamina, óxido de mecloretamina clorhidrato, melfalán, novembicina, fenesterine, prednimustina, trofosfamida, mostaza de uracilo; nitrosureas tales como carmustina, clorozotocina, fotemustina, lomustina, nimustina y ranimnustina; antibióticos tales como los antibióticos de enediina (por ej., caliqueamicina, especialmente caliqueamicina gammal l y caliqueamicina omegall (véase, por ej., Agnew, Chem Intl. Ed. Engl., 33: 183-186 (1994)); dinemicina, incluyendo dinemicina A; bisfosfonatos tales como clodronato; una esperamicina; como así también neocarzinostatina cromóforo y antibióticos cromóforos relacionados de cormoproteína enediina), aclacinomisinas, actinomicina, autramicina, azaserina, bleomicinas, cactinomicina, carabicina, carminomicina, carzinofilina, cromomicinas, dactinomicina, daunorubicina, detorubicina, 6-diazo-5-oxo-L-norleucina, ADRIAMICINA® doxorubicina (incluyendo morfolino-doxorubicina, cianomorfolino-doxorubicina, 2-pirrolino-doxorubicina y desoxidoxorubicina), epirubicina, esorubicina, idarubicina, marcellomicina, mitomicinas tales como mitomicína C, ácido micofenólico, nogalamicina, olivomicinas, peplomicina, potfiromicina, puromicina, quelamicina, rodorubicina, estreptonigrina, estreptozocina, tubercidina, ubenimex, zinostatin, zorubicina; antimetabolitos tales como metotrexato y 5-fluorouracilo (5-FU); análogos del ácido fólico tales como denopterina, metotrexato, pteropterina, trimetrexato; análogos de purina tales como fludarabina, 6-mercaptopurina, tiamiprina, tioguanina; análogos de pirimidina tales como ancitabina, azacitidina, 6-azauridina, carmofur, citarabina, didesoxiuridina, doxifluridina, enocitabina, floxuridina; andrógenos tales como calusterona, dromostanolona propionato, epitiostanol, mepitiostano, testolactona; antiadrenales tales como aminoglutetimida, mitotano, trilostano; repositor del ácido fólico tal como ácido frolínico; aceglatona; aldofosfamida glucósido; ácido aminolevulínico; eniluracil; amsacrina; bestrabucil; bisantrene; edatraxato; defofamina; demecolcina; diazicuona; elfornitina; acetato de eliptinio; una epotilona; etoglucid; nitrato de galio; hidroxiurea; lentinan; lonidainina; maitansinoides tales como maitansina y ansamitocinas; mitoguazona; mitoxantrona; mopidanmol; nitraerina; pentostatina; fenamet; pirarubicina; losoxantrona; ácido podoilínico; 2- etilhidrazida; procarbazina; complejo de polisacáridos PSK® (JHS Natural Products, Eugene, OR); razoxane; rizoxina; sizofirano; espirogermanio; ácido tenuazónico; triazicuona; 2,2',2"-triclorotrietilamina; tricotecenos (especialmente toxina T-2, verracurina A, roridina A y anguidina); uretano; vindesina; dacarbazina; mannomustina; mitobronitol; mitolactol; pipobroman; gacitosina; arabinósido ("Ara-C"); ciclofosfamida; tiotepa; taxoides, por ej., TAXOL® paclitaxel (Bristol- Myers Squibb Oncology, Princeton, N.J.), ABRAXANE™ sin Cremóforo, formulación de nanopartículas modificadas con albúmina de paclitaxel (American Pharmaceutical Partners, Schaumberg, Illinois) y TAXOTERE® doxetaxel (Rhóne- Poulenc Rorer, Antony, Francia); cloranbucil; GEMZAR® gemcitabina; 6-tioguanina; mercaptopurina; metotrexato; análogos de platino tales como cisplatino, oxaliplatino y carboplatino; vinblastina; platino; etopósido (VP-16); ifosfamida; mitoxantrona; vincristina; NAVELBINE® vinorelbina; novantrona; tenipósido; edatrexato; daunomicina; aminopterina; xeloda; ibandronato; irinotecano (Camptosar, CPT-11 ) (incluyendo el régimen de tratamiento de irinotecano con 5-FU y leucovorin); inhibidor de la topoisomerasa RFS 2000; difluorometilornitina (DMFO); retinoides tales como ácido retinoico; capecitabina; combretastatina; leucovorin (LV); oxaliplatino, incluyendo el régimen de tratamiento con oxaliplatino (FOLFOX); lapatinib (Tykerb®); inhibidores de PKC-alfa, Raf, H-Ras, EGFR (por ej., erlotinib (Tarceva™)) y del VEGF-A que reducen la proliferación celular o las sales, ácidos o derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de los citados.

También están incluidos en esta definición los agentes antihormonales que actúan regulando o inhibiendo la acción de las hormonas sobre los tumores tales como antiestrógenos o moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERMs), incluyendo, por ejemplo, tamoxifeno (incluyendo NOLVADEX® tamoxifeno), raloxifeno, droloxifeno, 4-hidroxitamoxifeno, trioxifeno, keoxifeno, LY117018, onapristona y FARESTON- toremifeno; inhibidores de la aromatasa que inhiben la enzima aromatasa, que regula la producción de estrógeno en las glándulas adrenales, como por ejemplo, 4(5Hmidazoles, aminoglutetimida, MEGASE® megestrol acetato, AROMASIN® exemestane, formestanie, fadrozol, RIVISOR® vorozol, FEMARA® letrozol y ARIMIDEX® anastrozol y antiandrógenos tales como flutamida, nilutamida, bicalutamida, leuprolide y goserelina; como así también troxacitabina (un análogo del nucleosido citosina de 1 ,3-dioxolano); oligonucleótidos antisentido, especialmente lo que inhiben la expresión de genes en las vías de señalización implicadas en la proliferación aberrante de las células, como por ejemplo, PKC-alfa, Raf y H-Ras; ribozimas tales como un inhibidor de la expresión del VEGF (por ej., ANGIOZYME® ribozyme) y un inhibidor de la expresión de HER2; vacunas tales como vacunas de terapia génica, como por ejemplo, la vacuna ALLOVECTIN®, la vacuna LEUVECTIN® y la vacuna VAXID®; PROLEUKIN® rlL-2; el inhibidor de la topoisomerasa 1 LURTOTECAN®; ABARELIX® rmRH y las sales, ácidos o derivados farmacéuticamente aceptables de cualquiera de los citados.

El término "citoquina" es un término genérico que abarca las proteínas liberadas por una población de células que actúan sobre otra célula como mediadores intercelulares. Son ejemplos de citoquinas las linfoquinas monoquinas y hormonas polipeptídicas tradicionales. Se incluyen entre las citoquinas las hormonas del crecimiento tales como la hormona de crecimiento humano, la hormona de crecimiento humano de N-metionilo y la hormona de crecimiento bovina, la hormona paratiroidea, tiroxina, insulina, proinsulina, relaxina; prorelaxína; hormonas de glucoproteína tales como la hormona folículo estimulante (FSH), la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y la hormona luteinizante (LH); el factor de crecimiento epidérmico; el factor de crecimiento hepático; el factor de crecimiento de fibroblastos; prolactina; lactógeno placentario, factor de necrosis tumoral alfa y beta, sustancia inhibitoria mulleriana, péptido asociado a la gonadotrofina de ratón, inhibina, activina; factor de crecimiento endotelial vascular; integrina; trombopoyetina (TPO); factores de crecimiento nervioso tales como NGF-alfa; factor de crecimiento de plaquetas, factores de crecimiento transformantes (TGFs) tales como TGF-alfa y TGF-beta; factor de crecimiento símil insulina I y II; eritropoyetina (EPO); factores osteoinductores; interferones tales como interferón-alfa, -beta y -gamma factores estimulantes de colonias (CSFs) tales como CSF de macrófagos (M-CSF); CSF de granulocitos y macrófagos (GM-CSF); y CSF de granulocitos (G-CSF); interleuquinas (ILs) tales como IL-1 , IL-1alfa, IL-2, IL-3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-7, IL-8, IL-9, IL-10, IL-11 , IL— 12; un factor de necrosis tumoral tales como TNF-alfa o TNF-beta; y otros factores polipeptídicos que incluyen LIF y ligando kit (KL). Empleado en este contexto, el término citoquina incluye proteínas de fuentes naturales o de cultivo celular recombinante y equivalentes biológicamente activos de las citoquinas de secuencia nativa.

Un "agente inhibidor del crecimiento" utilizado en este contexto se refiere a un compuesto o composición que inhibe el desarrollo de una célula in vitro o in vivo. Por consiguiente, el agente inhibidor del crecimiento puede ser aquel que reduce significativamente el porcentaje de células en la fase S. Entre los ejemplos de agentes inhibidores del crecimiento se cuentan los agentes que incluyen los agentes que bloquean el progreso del ciclo celular (en un lugar aparte de la fase S), tales como agentes que inducen la detención de G1 y la detención de la fase M. Los bloqueantes clásicos de la fase M incluyen las vincas (por ejemplo, vincristina y vinblastina), TAXOL® e inhibidores de la topoisomerasa II tales como doxorubicina, epirumicina, daunorumicina, etopósido, y bleomicina. Los agentes que detienen al G1 también se explayan sobre la detención de la fase S, por ejemplo agentes alquilantes del ADN tales como tamoxifeno, prednisona, dacarbazina, mecloretamina, cisplatino, metotrexato, 5-fluorouracil, y ara-C. Se puede encontrar más información en The Molecular Basis of Cáncer. Mendelsohn e Israel, eds., Capítulo 1 , titulado "Cell cycle regulation, oncogenes, and antineoplastic drugs" de Murakami et al. (WB Saunders: Filadelfia, 1995), especialmente la p. 13.

El término "profármaco" utilizado en esta solicitud se refiere a un precursor o forma derivada de una sustancia con actividad farmacéutica que es menos citotóxica para las células tumorales en comparación con la droga original y tiene capacidad para activarse enzimáticamente o convertirse a la forma original más activa. Ver, por ej., Wilman, "Prodrugs in Cáncer Chemotherapy" Biochemical Society Transactions, 14, pp. 375-382, 615th Meeting Belfast (1986) y Stella et al., "Prodrugs: A Chemical Approach to Targeted Drug Delivery," Directed Druq Deliverv. Borchardt et al., (ed.), pp. 247-267, Humana Press (1985).

Los profármacos de la presente invención incluyen, aunque no a título de limitación, profármacos con contenido de fosfato, profármacos con contenido de tiofosfato, profármacos con contenido de sulfato, profármacos con contenido de péptidos, profármacos modificados con D-aminoácidos, profármacos glicosilados, profármacos con contenido de beta-lactama, profármacos con contenido de fenoxiacetamida sustituida o profármacos con contenido de fenilacetamida opcionalmente sustituida, profármacos con contenido de 5-fluorocitosina y otros profármacos con contenido de 5-fluorouridina que se pueden convertir a la droga libre citotóxica más activa. Los ejemplos de drogas citotóxicas de las que se puede derivar una forma de profármaco para usar en la presente invención incluyen, aunque no a título de limitación, los agentes quimioterapéuticos antes mencionados.

La expresión "terapia radiante" se refiere al uso de rayos gamma o rayos beta dirigidos para inducir un daño suficiente a una célula para limitar su capacidad para funcionar normalmente o para destruir la célula por completo. Se apreciará que hay muchas maneras conocidas en la técnica para determinar la dosis y la duración del tratamiento. Los tratamientos típicos se aplican en una administración única y las dosis típicas están en el rango de 10 a 200 unidades Grays) por día.

La expresión "reducir o inhibir" se refire a la capacidad para causar una reducción total preferentemente de 20% o más, más preferentemente de 50% o más y muy preferentemente de 75%, 85%, 90%, 95% o más. Reducor o inhibir se puede referir a los síntomas del trastorno en tratamiento, a la presencia o tamaño de metástasis o micromestástasis, al tamaño del tumor primario a la presencia o el tamaño del tumor latente o al tamaño o número de vasos sanguíneos en los trastornos angiogénicos.

El término "infusión endovenosa " se refiere a la introducción de una droga en la vena de un paciente animal o humano durante un período de tiempo superior a aproximadamente 5 minutos, preferentemente entre aproximadamente 30 y 90 minutos, aunque, de acuerdo con la invención, por otro lado se administra la infusión endovenosa por espacio de 10 horas o menos.

El término "bolo endovenoso" o "o émbolo endovenoso" se refiere la administración de una droga en una vena de un animal o humano de tal manera que el cuerpo reciba la droga en aproximadamente 15 minutos o menos, preferentemente 5 minutos o menos.

El término "administración subcutánea" se refiere a la introducción de una droga debajo de la piel de un paciente animal o humano, preferentemente dentro de un bolsillo entre la piel y el tejido subyacente, mediante la administración sostenida relativamente lenta desde un receptáculo de la droga. El bolsillo se puede generar pellizcando o tirando de la piel hacia arriba y alejándola del tejido subyacente.

El término "infusión infusión subcutánea" se refiere a la introducción de una droga debajo de la piel de un paciente animal o humano, preferentemente dentro de un bolsillo entre la piel y el tejido subyacente, mediante la administración sostenida relativamente lenta desde un receptáculo de la droga durante un período de tiempo que incluye, aunque no a modo de limitación, 30 minutos o menos o 90 minutos o menos. Opcionalmente, la infusión se puede realizar mediante la implantación subcutánea de una bomba de administración de drogas implantado debajo de la piel del paciente animal o humano, donde la bomba administra una cantidad predeterminada de droga durante un período de tiempo predeterminado, como por ejemplo 30 minutos, 90 minutos o un período de tiempo que abarque la duración del régimen de tratamiento.

El término "bolo subcutáneo" se subcutánea bolus" serefiere a la introducción de una droga debajo de la piel de un paciente animal o humano, donde la administración de la droga por bolo dura preferentemente menos de aproximadamente 15 minutos, más preferentemente menos de 5 minutos y muy preferentemente menos de 60 segundos. La administración se realiza preferentemente dentro de un bolsillo entre la piel y el tejido subyacente, donde el bolsillo se genera, por ejemplo, pellizcando o tirando de la piel hacia arriba y alejándola del tejido subyacente.

Un "trastorno" es cualquier condición que se beneficie por el tratamiento con el anticuerpo. Esto incluye trastornos o enfermedades crónicas o agudas que predisponen al mamífero al trastorno en cuestión. Entre los ejemplos no limitantes de trastornos a tratar en la prsente se incluye el cáncer, los tumores benignos y malignos, las leucemias y malignidades linfoides, trastornos neuronales, de la glía, astrocitales, hipotalámicos y de otro tipo glandular, de macrófagos, epiteliales, estromales y blastocélicos y trastornos inflamatorios, angiogénicos e inmunológicos.

El término "cantidad terapéuticamente efectiva" se refiere a una cantidad de una droga para tratar una enfermedad o trastorno en un sujeto. En el caso del cáncer, la cantidad terapéuticamente efectiva de la droga puede reducir el número de células cancerosas, reducir el tamaño del tumor, inhibir (es decir, retardar en alguna medida y, preferentemente, detener) la infiltración de células cancerosas en los órganos periféricos, inhibir (es decir, retardar en alguna medida y, preferentemente, detener) la metástasis de tumores, inhibir, en alguna medida, el desarrollo de tumores y/o aliviar en cierta medida uno o más síntomas asociados con el trastorno. El grado en que la droga puede prevenir el desarrollo y/o matar las células cancerosas existentes, puede ser citostático y/o citotóxico. En el caso de la terapia del cáncer, la eficacia ¡n vivo se puede medir, por ejemplo, evaluando la duración de la sobrevida, la duración de la sobrevida sin progreso (PFS), la prolongación de la sobrevida sin progreso (PFS), las tasas de respuesta (RR), la duración de la respuesta y/o la calidad de vida.

"Tratamiento" se refiere tanto al tratamiento terapéutico de aquellos que necesitan dicho tratamiento que incluyen los que ya tienen el trastorno.

"Tratamiento profiláctico o preventivo" se refiere a aquellos en los cuales se ha de prevenir el trastorno.

El término "marcador" utilizado en el presente contexto se refiere a un a compuesto o composición detectable que está conjugado directa o indirectamente al polipéptido. El marcador puede ser detectable en sí (por ej., marcadores de radioisótopos o marcadores fluorescentes) o, en el caso de un marcador enzimático, puede catalizar la alteración química de un compuesto o composición sustrato que sea detectable.

II. ANTICUERPOS ANTI-VEGF Y ANTAGONISTAS En la presente se dan a conocer usos de los antagonistas anti-VEGF para el tratamiento del cáncer ovárico. La angiogénesis es uno de los procesos cardinales que llevan a la invasión y metástasis de tumores sólidos. La vía de señalización angiogénica puede ser disparada por la liberación de promotores angiogénicos tales como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) de las células tumorales al ambiente local.

Existe evidencia creciente de que la angiogenésis desempeña una función en el pronóstico de la enfermedad cáncer ovárico y posiblemente en el progreso y pronóstico. Ver, por ej., Yoneda J, et al., Expression of angiogenesis-related genes and progression of human ovarían carcinomas in nude mice. J Nati Cáncer Inst 90:447-54, 1998; Nakanishi Y, et al. The expression of vascular endothelial growth factor and transforming growth factor-beta associates with angiogenesis in epithelial cáncer ovárico. Int J Gvnecol Pathol 16:256-62. 1997; Gasparini G, et al. Prognostic and predictive valué of tumour angiogenesis in ovarían carcinomas. Int J Cáncer 69:205-11 , 1996; Hollingsworth HC, et al.,. Tumor angiogenesis in advanced stage ovarían carcinoma. Am J Pathol 147:33-41. 1995; Paley PJ, et al. Vascular endothelial growth factor expression in early stage ovarían carcinoma. Cáncer 80:98-106, 1997; Alvarez AA, et al., The prognostic significance of angiogenesis in epithelial ovarían carcinoma. Clin Cáncer Res 5:587-91 , 1999; Gasparini G. The rationale and Mure potential of angiogenesis inhibitors in neoplasia. Druqs 58:17-38, 1999; van Hinsbergh VW, et al.,. Angiogenesis and anti-angiogenesis: perspectives for the treatment of solid tumors. Ann Oncol 10 SUPPI 4:60-3, 1999; Malonne H, et al.,. Mechanisms of tumor angiogenesis and therapeutic implications: angiogenesis inhibitors. Clin Exp Metástasis 17:1-14, 1999; Folkman J. Tumor angiogenesis: therapeutic implications. N Enq J Med 285:1 182-6, 1971 ; Kim KJ, et al. Inhibition of vascular endothelial growth factor-induced angiogenesis suppresses tumour growth in vivo. Nature 362:841-4, 1993; and, Luo JC, et al., Differential inhibition of fluid accumulation and tumor growth in dos mouse ascites tumors by an anti vascular endothelial growth factor/permeability factor neutralizing antibody. Cáncer Res 58:2594-600. 1998. (i) Antígeno VEGF El antígeno VEGF a utilizar para la producción de anticuerpos puede ser, por ejemplo, la molécula VEGF165 así como otras isoformas del VEGF o un fragmento que contenga el epítope deseado. Otras formas de VEGF útiles para generar los anticuerpos anti-VEGF de ia invención han de ser evidentes para las personas con capacitación en la técnica.

Se obtuvo el VEGF humano analizando primero una genoteca de ADNc preparada con células humana, s utilizando ADNc de VEGF bovino como sonda de hibridación. Leung et al. (1989) Science. 246:1306. Un ADNc identificado de esa manera codifica una proteína de 165 aminoácidos con más de 95% de homología con el VEGF bovino; por lo general se hace referencia aesta proteína de 165 aminoácidos como VEGF humano (hVEGF) o VEGF165. Se confirmó la actividad mitogénica del VEGF humano expresando el ADNc de VEGF humano en céulas huésped de mamífero. Los medios acondicionados por las células transfectadas con el ADNc de VEGF humano promovieron la proliferación de las células endoteliales capilares, en tanto que las células control no lo hicieron. Leung et al. (1989) Science, supra.

Si bien se pudo aislar un factor de crecimiento de las células del endotelio vascular y purificar de fuentes naturales para su posterior uso terapéutico, las concentraciones relativamente bajas de la proteína en las células foliculares y el alto costo, tanto en términos de esfuerzo como de costo, de recuperación del VEGF demostró ser comercialmente infructuosa. En consecuencia, se iniciaron otros intentos para clonar y expresar el VEGF por medio de técnicas de ADN recombinante. (ver, por ej., Ferrara, Laboratorv Investiqation 72:615-618 (1995) y las referencias citadas en dicho documento).

El VEGF se expresa en una variedad de tejidos en múltiples formas homodiméricas (121 , 145, 165, 189 y 206 aminoácidos por monómero) como resultado del empalme alternativo del ARN. VEGF121 es un mitógeno soluble que no se une a la heparina; las formas más largas del VEGF se unen a la heparina con afinidad progresivamente más alta. Las formas de unión a heparina del VEGF se pueden escindir en el término carboxi por la plasmina para liberar una o más formas difundibles del VEGF. La secuenciación de aminoácidos del péptido carboxi terminal identificado después de la escisión de la plasmina es Argn0-Ala-in. La proteína de "núcleo" amino terminal, VEGF (1-110) aislada en forma de homodímero, se une a anticuerpos monoclonales neutralizantes (tales como los anticgerpos denominados 4.6.1 y 3.2E3.1.1 ) y formas solubles de receptores VEGF con similar afinidad en comparación con el homodímero intacto VEGF165.

También se han identificado varias moléculas estructuralmente relacionadas con el VEGF, incluyendo el factor de crecimiento placentario (PIGF), VEGF-B, VEGF-C, VEGF-D y VEGF-E. Ferrara y Davis-Smyth (1987) Endocr. Rev.. supra; Ogawa et al. J. Bioloqical Chem. 273:31273-31281(1998): Meyer et al. EMBO J.. 18:363-374(1999). Se ha identificado un receptor de tirosina quinasa, Flt-4 (VEGFR-3), como receptor para VEGF-C y VEGF-D. Joukov et al. EMBO. J. 15:1751(1996); Lee et al. Proa Nati. Acad. Sci. USA 93:1988-1992(1996);. Achen et al. (1998) Proc. Nati. Acad. Sci. USA 95:548-553. Se ha demostrado que VEGF-C está implicado en la regulación de la angiogénesis linfática. Jeltsch et al. Science_276:1423-1425(1997). (ii) Anticuerpos anti-VEGF Los anticuerpos anti-VEGF que son útiles en los métodos de la invención para tratar el cáncer ovárico incluyen cualquier anticuerpo o fragmento de unión al antígeno del mismo, que se una con suficiente afinidad y especificidad al VEGF y que pueda reducir o inhibir la actividad biológica de VEGF. Un anticuerpo anti-VEGF por lo general no se une a otros homólogos del VEGF tales como VEGF-B o VEGF-C, ni a otros factores de crecimiento tales como PIGF, PDGF o bFGF.

En ciertas realizaciones de la invención, los anticuerpos anti-VEGF incluyen, aunque no a modo de limitación, un anticuerpo monoclonal que se une al mismo epítope que el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709; un anticuerpo monoclonal anti-VEGF anticuerpo recombinante humanizado generado de acuerdo con Presta et al. (1997) Cáncer Res. 57:4593-4599. En una realización, el anticuerpo anti-VEGF es "Bevacizumab (BV)", también conocido como "rhuMAb VEGF" o "AVASTIN®". AVASTIN® se comercializa en ciertos países. Comprende regiones de marco de lgG1 humana mutada y regiones determinantes de la complementariedad de unión al antígeno del anticuerpo monoclonal murino anti-hVEGF A.4.6.1 que bloquea la unión del VEGF humano a sus receptores. Aproximadamente 93% de la secuencia de aminoácidos de bevacizumab, incluyendo la mayor parte de las regiones de marco, deriva de la lgG1 humana y aproximadamente 7% de la secuencia deriva del anticuerpo murino A4.6.1.

El Bevacizümab y otros anticuerpos humanizados anti-VEGF han sido descriptos con mayor detalle en la patente de Estados Unidos No. 6.884.879 concedida el 26 de Feb. de 2005. Otros anticuerpos incluyen los anticuerpos de la serie G6 o B20 (por ej., G6-31 , B20-4.1 ), de acuerdo con lo descripto en la Publicación PCT No. WO2005/012359, La Publicación PCT No. WO2005/044853 y la solicitud de patente de E.E.U.U. 60/991.302; el contenido de estas solicitudes de patente se incorpora expresamente a la presente como referencia. Por más anticuerpos, remitirse a las Patentes de Estados Unidos Nos. 7.060.269, 6.582.959, 6.703.020, 6.054.297, WO98/45332, WO 96/30046, WO94/10202, EP 0666868B1, Publicación de solicitud de patente de Estados Unidos No. 2006009360, 20050186208, 20030206899, 20030190317, 20030203409 y 20050112126 y Popkov et al., Journal of Immunological Methods 288:149-164 (2004). Otros anticuerpos incluyen los que se unen a un epítope funcional del VEGF humano que comprende los residuos F17, 18, D19, Y21 , Y25, Q89, 191 , K101 , E103 y C104 o, por otro lado, comprenden los residuos F17, Y21 , Q22, Y25, D63, l83 y Q89.

En una realización de la invención, el anticuerpo anti-VEGF tiene una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEC ID No. 1) y una región variable de cadena liviana que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQMTQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQKP GKAPKVLIYF • TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR (SEC ID No. 2).

Un "anticuerpo de la serie G6" de acuerdo con la presente invención es un anticuerpo anti-VEGF que deriva de una secuencia de un anticuerpo G6 o anticuerpo derivado de G6 de acuerdo con cualquirea de las figuras 7, 24-26 y 34-35 de la publicación PCT No. WO2005/012359, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente a la presente como referencia. Ver también la publicación PCT No. WO2005/044853, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente a la presente como referencia. En una realización, el anticuerpo de la serie G6 se une a un epítope funcional del VEGF humano que comprende los residuos F17, Y21 , Q22, Y25, D63, I83 y Q89.

Un "anticuerpo de la serie B20" es, de acuerdo con la presente invención, un anticuerpo anti-VEGF que deriva de una secuencia del anticuerpo B20 o un anticuerpo derivado de B20 de acuerdo con cualquiera de las figuras 27-29 de la publicación PCT No. WO2005/012359, la descripción completa de la cual se incorpora expresamente a la presente como referencia. Ver también la publicación PCT No. WO2005/044853 y la solicitud de patente de E.E.U.U. 60/991.302; el contenido de estas solicitudes de patente se incorpora expresamente a la presente como referencia. En una realización, el anticuerpo de la serie B20 se une a un epítope funcional del VEGF humano que comprende los residuos F17, M18, D19, Y21 , Y25, Q89, I91. K101 , E103 y C104.

Un "epítope funcional" de acuerdo con la presente invención se refiere a residuos aminoácidos de un antígeno que contribuyen enérgicamente a la unión de un anticuerpo. La mutación de cualquiera de los residuos del antígeno que contribuyen enérgicamente, por ejemplo la mutación del VEGF de tipo salvaje por la mutación de alanina u homólogo) altera la unión del anticuerpo de tal manera que la relación de afinidad relativa (IC50 de VEGF muíante /IC50 de VEGF de tipo salvaje) del anticuerpo sea más de 5 (ver el Ejemplo 2 de WO2005/012359). En una realización, la relación de afinidad relativa se determina mediante un ELISA de exhibición de fagos de unión en solución. En pocas palabras, se revisten inmunoplacas Maxisorp de 96 pocilios (NUNC) de un día para otro a 4°C con una forma Fab del anticuerpo a analizar en una concentración de 2ug/ml en PBS y se las bloquea con PBS, 0.5% BSA y Tween 20 al 0,05% (PBT) por espacio de 2h a temperatura ambiente. En primer lugar se incuban diluciones en serie de mutantes de punto de alanina del hVEGF con exhibición de fagos (forma de residuos 8-109) o hVEGF de tipo salvaje (8-109) en PBT en las placas revestidas con Fab por espacio de 15 min a temperatura ambiente y se lavan las placas con PBS, Tween 20 al 0,05% (PBST). Se detecta el fago unido con un conjugado anticuerpo monoclonal anti-M13 peroxidasa de rábano (Amersham Pharmacia) diluido 1 :5000 en PBT, revelado con un sustrato de 3,3', 5,5'-tetrametilbencidina (TMB, Kirkegaard & Perry Labs, Gaithersburg, MD) durante aproximadamente 5 min, se inactiva con H3P04 1 ,0 M y se lee espectrofotométricamente a 450 nm. La relación de los valores IC50 (IC50,ala/IC50,wt) representa las veces de reducción de la afinidad de unión (la afinidad de unión relativa).

(Hi) Moléculas receptoras de VEGF Se han identificado dos receptores VEGF, Flt-1 (también denominado VEGFR-1 ) y KDR (también denominado VEGFR-2). Shibuya et al. (1990) Oncogene 8:519-527; de Vries et al. (1992) Science 255:989-991 : Terman et al. (1992) Biochem. Biophvs. Res. Commun. 187:1579-1586. La especificidad de cada receptor por cada miembro de la familia del VEGF varía, aunque VEGF-A se une tanto a Flt-1 como a KDR. Se ha demostrado que la neuropilina-1 es un receptor selectivo de VEGF, con capacidad para unirse a las isoformas de unión a heparina de VEGF (Soker et al. (1998) CeJj_92:735-45). Tanto Flt-I como KDR pertenecen a la familia de receptores tirosina quinasas (RTKs). Las RTKs comprenden una gran familia de receptores transmembrana con diversas actividades biológicas. En la actualidad, se han identificado por lo menos diecinueve (19) subfamilias de RTK diferenciadas. La familia de receptores de tirosina quinasa (RTK) incluye receptores que son cruciales para el crecimiento y diferenciación de una variedad de tipos de células (Yarden y Ullrich (1988) Ann. Rev. Biochem. 57:433-478: Ullrich y Schlessinger (1990) Cell 61 :243-254). La función intrínseca de las RTKs se activa tras la unión del ligando, lo que da lugar a la fosforilación del receptor y múltiples sustratos celulares y seguidamente en una variedad de respuestas celulares (Ullrich & Schlessinger (1990) Cell 61 :203-212). De esa manera, la transducción de la señal mediada por el receptor de tirosina quinasa es iniciada por la interacción extracelular con un factor de crecimiento específico (ligando), seguida típicamente por la dimerización del receptor, la estimulación de la actividad intrínseca de la proteína tirosina quinasa y la transfosforilación del receptor. De esa manera se generan sitios de unión para las moléculas de transducción de señal intracelular y llevan a la formación de complejos con un espectro de moléculas de señalización citoplasmática que facilitan la respuesta celular apropiada (por ej., la división, diferenciación celular, efectos metabolicos, cambios del microambiente extracelular). Ver Schlessinger y Ullrich (1992) Neuron 9:1-20. Estructuralmente, tanto Flt-1 como KDR tienen siete dominios tipo inmunoglobulina en el dominio extracelular, una única región transmembrana y una secuencia consenso de tirosina quinasa que está interrumpida por un dominio de inerción de quinasa. Matthews et al. (1991 ) Proc. Nati. Acad. Sci. USA 88:9026-9030; Terman et al. (1991 ) Oncogene 6:1677-1683.

Se pueden utilizar moléculas receptoras de VEGF o fragmentos de las mismas, que se unen específicamente a VEGF en los métodos de la invención para unirse y secuestrar la proteína VEGF, impidiendo así su señalización. En ciertas realizaciones, la molécula receptora de VEGF o fragmento de unión a VEGF del mismo, es una forma soluble tal como sFlt-1. Una forma soluble del receptor ejerce un efecto inhibitorio sobre la actividad biológica de la proteína VEGF por la unión a VEGF, impidiendo así que se una a sus receptores naturales presentes en la superficie de las células objetivo. También se incluyen las proteínas de fusión del receptor VEGF, ejemplos de las cuales se describen a continuación.

Una proteína receptora quimérica de VEGF es una molécula receptora que tiene secuencias de aminoácidos derivadas de por lo menos dos proteínas diferentes, por lo menos una de las cuales es una proteína receptora de VEGF (por ej., el receptor flt-1 o KDR), que tiene capacidad para unirse e inhibir la actividad biológica del VEGF. En ciertas realizaciones, las proteínas quiméricas receptoras de VEGFs de la invención consisten en las secuencias de aminoácidos derivadas de sólo dos moléculas receptoras de VEGF diferentes; sin embargo, puede haber secuencias de aminoácidos que comprenden uno, dos, tres, cuatro, cinco, seis o los siete dominios símil Ig de la región extracelular de unión al ligando del receptor flt-1 y/o KDR ligadas a secuencias de aminoácidos de otras proteínas no relacionadas, por ejemplo, secuencias de inmunoglobulina. Otras secuencias de aminoácidos con las cuales se combinan los dominios tipo Ig han de ser obvias para la persona con capacitación en la técnica. Entre los ejemplos de proteínas receptoras quiméricas de VEGF se cuentan, por ej., Flt-1 /Fe, KDR/Fc o FLt-1 /KDR/Fc solubles (también conocidas como Trampa de VEGF). (ver por ejemplo la Publicación de solicitud PCT No. W097/44453) Una proteína soluble receptora de VEGF o las proteínas receptoras quiméricas de VEGF de la invención incluye proteínas receptoras de VEGF que no están fijas a la superficie de las células por medio de un domino transmembrana. Por tal motivo, las formas solubles del receptor de VEGF, incluyendo proteínas receptoras quiméricas, aunque tiene capacidad para unirse e inactivar el VEGF, no comprenden un domino transmembrana y, por consiguiente, en general no se asocian a la membrana celular de las células en las cuales se expresa la molécula.

III. USOS TERAPÉUTICOS DE LOS ANTICUERPOS Anti-VEGF La invención abarca la terapia antiangiogénica, una novedosa estrategia de tratamiento del cáncer que apunta a inhibir el desarrollo de los vasos sanguíneos tumorales necesarios para aportar nutrientes para sostener el desarrollo de los tumores. Dado que la angiogénesis está implicada tanto en el desarrollo de tumores primarios como en las metástasis, el tratamiento antiangiogénico provisto por la invención tiene la capacidad de inhibir el desarrollo neoplásico del tumor en el sitio primario, como así también de prevenir las metástasis de los tumores en los sitios secundarios, y por lo tanto permite el ataque de los tumores por otras terapias. Además, el cáncer ovárico está asociado a un alto nivel de circulación del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF), una proteína asociada al desarrollo y propagación de tumores. Los estudios de mujeres con cáncer ovárico han arrojado una correlación entre un alto nivel de VEGF y un pronóstico más desfavorable (Alvarez A et al. 999 Clin Cáncer Res.; 5:587-591 ; Yamamoto S et al. 1997 Br J Cáncer: 76:1221-1227).

Específicamente, en una realización, la invención presenta un método para tratar un paciente con diagnóstico (opcionalmente diagnóstico reciente), de cáncer ovárico sin tratamiento anterior, que comprende someter a la paciente a un régimen de tratamiento que combina por lo menos quimioterapia concomitante con la administración de una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En ciertas realizaciones de la invención, la paciente tiene cáncer ovárico peritoneal primario o de trompas de falopio en estadio III (con citorreducción subóptima y macroscópica óptima) o estadio IV. En otras realizaciones, la paciente tiene cáncer epitelial ovárico, de trompas de falopio o peritoneal primario en estadio I y lia (Grado 3 o carcinoma de células claras solamente) o en estadio llb - IV. En otra realización, la invención presenta un método de tratamiento de una paciente con diagnóstico de cáncer ovárico recurrente o con tratamiento anterior, que comprende someter a la paciente a un régimen de tratamiento que combina por lo menos quimioterapia concomitante con la administración de una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

Terapias Combinatorias La invención presenta el uso de una combinación de por lo menos un antagonista específico de VEGF con una o más terapias anticancerosas adicionales seguidas por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. Los ejemplos de terapias contra el cáncer incluyen, aunque no a modo de limitación, cirugía, terapia radiante (radioterapia), bioterapia, inmunoterapia, quimioterapia o una combinación de estas terapias. Además, se pueden utilizar agentes citotóxicos, agentes anti-angiogénicos y agentes antiproliferativos en combinación con el antagonista específico del VEGF.

In certain aspects, la invención presenta un método de tratamiento del cáncer ovárico, mediante la administración de cantidades efectivas de un anticuerpo anti-VEGF y uno o más agentes quimioterapéuticos a una paciente susceptible de ser diagnosticada o diagnosticada con cáncer ovárico sin tratamiento anterior o cáncer ovárico recurrente. Se puede utilizar una variedad de agentes quimioterapéuticos en los métodos de tratamiento combinados de la invención. En la presente se ofrece una lista ilustrativa y no limitante de agentes quimioterapéuticos contemplados bajo "Definición" o descriptos en esta solicitud.

En un ejemplo, la invención presenta el uso de un antagonista específico de VEGF con uno o más agentes quimioterapéuticos (por ej., un cocktail) o cualquier combinación de los mismos. En ciertas realizaciones, el agente quimioterapéutico es por ejemplo, taxano, paclitaxel, docetaxel, partículas unidas a la proteína de paclitaxel (por ej., Abraxane®), análogos de platino, carboplatino, gemcitabina o combinaciones de esas terapias. En una realización, los agentes quimioterapéuticos son carboplatino y pacilataxel o docetaxel. En otra realización, los agentes quimioterapéuticos son carboplatino y gemcitabina. La administración combinada incluye la administración simultánea, utiliando formulaciones separadas o una única formulación farmacéutica, o bien la administración consecutiva en cualquier orden, donde preferentemente hay un período de tiempo en que ambos (o todos) los agentes activos ejercen simultáneamente sus actividades biológicas seguidas por terapia de mantenimiento con un antagonista específico de VEGF, por ej., de acuerdo con lo esbozado en la figura 1, la figura 2 o la figura 8 o la figura 11. La preparación y esquemas de dosificación de dichos agentes quimioterapéuticos se pueden utilizar de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes o según la determinación empírica del profesional capacitado. La preparación y esquemas de dosificación de la quimioterapia también han sido descriptos en Chemotherapy Service Ed., M. C. Perry, Williams & Wilkins, Baltimore, Md. (1992). El agente quimioterapéutico puede preceder o seguir a la administración del antagonista específico del VEGF o se lo puede administrar simultáneamente con el mismo. En ciertas realizaciones de la invención, los esquemas de dosificación y cantidades están consignados en la figura 1 , la figura 2 o la figura 8 o la figura 1 1.

En algunos aspectos adicionales, otros agentes terapéuticos útiles para la terapia combinatoria de tumores con el anticuerpo de la invención incluyen antagonistas de otros factores que están implicados en el desarrollo de tumores, tales comol EGFR, ErbB2 (también conocidos como Her2) ErbB3, ErbB4 o TNF. En ocasiones, puede ser ventajoso administrar asimismo una más citoquinas a la paciente. En una realización, el anticuerpo VEGF es coadministrado con un agente inhibidor del crecimiento. Por ejemplo, el agente inhibidor del crecimiento puede ser administrado en primer lugar, seguido por el anticuerpo para VEGF. Sin embargo, también se contempla la administración simultánea o la administración del anticuerpo para VEGF en primer lugar. Las dosis adecuadas para el agente inhibidor del crecimiento son las utilizadas actualmente y se las puede reducir debido a la acción combinada (sinergia) del agente inhibidor del crecimiento y el anticuerpo anti-VEGF.

La formulación de la presente también puede contener más de un compuesto activo como necesario para la indicación específica en tratamiento, preferentemente aquellos que tienen actividades complementarias que no se afectan adversamente entre sí. Por ejemplo, puede ser conveniente administrar además anticuerpos que se unan a EGFR, VEGF (por ej. un anticuerpo que se une a un epítope diferente de VEGF), VEGFR, ErbB2 (por ej., Herceptin®) u otro anticuerpo utilizado en indicaciones oncológicas en la formulación. Por otro lado o además, la composición puede comprender un agente citotóxico, citoquina, agente inhibidor del crecimiento y/o antagonista de VEGFR de pequeñas moléculas. Dichas moléculas están presentes adecuadamente en combinación en cantidades efectivas para el propósito pretendido. En ciertas realizaciones, el antagonista del VEGF (por ej., el anticuerpo anti-VEGF) es el tratamiento para el cáncer ovárico. En ciertas realizaciones, el antagonistas de VEGF (por ej., el anticuerpo anti-VEGF) se combina con carbopiatino y paclitaxel seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En ciertas realizaciones, se combina el antagonista de VEGF (por ej., el anticuerpo anti-VEGF) con cisplatino y paclitaxel seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En ciertas realizaciones, se combina el antagonista del VEGF (por ej., el anticuerpo anti-VEGF) con carbopiatino y docetaxel seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En ciertas realizaciones, se combina el antagonista del VEGF (por ej., el anticuerpo anti-VEGF) con carbopiatino y gemcitabina seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

En ciertos aspectos, otros agentes terapéuticos útiles para la terapia combinatoria contra el cáncer con el anticuerpo de la invención incluyen otros agentes anti-angiogénicos. Se han identificado muchos antes antiangiogénicos y son conocidos en la técnica, incluyendo los enumerados por Carmeliet y Jain (2000). En una realización, el anticuerpo anti-VEGF de la invención se utiliza en combinación con otros antagonistas del VEGF o un antagonista del receptor de VEGF tal como variantes de VEGF, fragmentos solubles del receptor VEGF, aptámeros con capacidad para bloquear el VEGF o VEGFR, anticuerpos anti-VEGFR neutralizantes, inhibidores de bajo peso molecular de las VEGFR tirosina quinasas y cualquier combinación de los mismos. Por otro lado o además, se pueden coadministrar dos o más anticuerpos anti-VEGF a la paciente.

Para la prevención o tratamiento de la enfermedad, la dosis apropiada del antagonista específico de VEGF depende del tipo de enfermedad a tratar, de acuerdo con lo definido anteriormente, de la severidad y el curso de la enfermedad, de si el antagonista específico del VEGF se administra con fines preventivos o terapéuticos, de terapias anteriores, de la historia clínica de la paciente y de la respuesta al antagonista específico del VEGF y el criterio del médico a cargo. El antagonista específico del VEGF se administra adecuadamente a la paciente de una vez o en una serie de tratamientos. En un régimen de terapia combinatoria, se administra el antagonista específico del VEGF y dicho uno o más agentes terapéuticos anticancerosos de acuerdo con la presente invención en una cantidad terapéuticamente efectiva o sinérgica. En el presente contexto, una cantidad terapéuticamente efectiva es tal que la administración conjunta de un antagonista específico de VEGF y uno o más agentes terapéuticos adicionales o la administración de una composición de la invención, dé lugar a una reducción o inhibición del cáncer de acuerdo con lo descripto anteriormente. Una cantidad terapéuticamente sinérgica es la cantidad de un antagonista específico de VEGF y uno o más agentes terapéuticos adicionales necesaria para reducir de manera sinérgica o significativa, o eliminar, las condiciones o síntomas asociados a una enfermedad específica o para aumentar la sobrevida sin progreso.

El antagonista específico del VEGF y dicho uno o más agentes terapéuticos adicionales se pueden administrar en forma simultánea o sucesiva en una cantidad y durante un lapso suficiente para reducir o eliminar la aparición o recurrencia de un tumor, un tumor latente o una micrometástasis. El antagonista específico del VEGF se puede administrar como terapia de mantenimiento para prevenir o reducir la probabilidad de recurrencia del tumor o para aumenta ría sobrevida sin progreso de la paciente.

Como comprenderán las personas con capacitación en la técnica, las dosis apropiadas de los agentes quimioterapéuticos u otros agentes anticancerosos están generalmente alrededor de las ya empleadas en terapias clínicas, por ej., donde se administran los agentes quimioterapéuticos solos o en combinación con otros agentes quimioterapéuticos. Es probable que la variación de la dosificación tenga lugar dependiendo de la condición en tratamiento. El médico que administra el tratamiento podrá determinar la dosis apropiada para el sujeto individual.

Además de los regímenes terapéuticos antes mencionados, se puede someter a la paciente a terapia radiante.

En ciertas realizaciones, el anticuerpo VEGF administrado es un anticuerpo intacto, desnudo. Sin embargo, el anticuerpo VEGF puede estar conjugado a un agente citotoxico. En ciertas realizaciones, el anticuerpo conjutado y/o antígeno al cual éste se une es/son internalizados por la célula, para dar lugar a una eficacia terapéutica incrementada del conjugado para materar la célula cancerosa a la cual se une. En una realización, el agente citotóxico se dirige o interfiere con un ácido nucleico en la célula cancerosa. Entre los ejemplos de dichos agentes citotóxicos se incluyen maitansinoides, caliqueamicinas, ribonucleasas y ADN endonucleasas.

La invención presenta asimismo un método para instruir a un sujeto humano con cáncer ovárico ofreciéndole instrucciones para recibir tratamiento con un anticuerpo anti-VEGF a fin de aumentar la duración de la sobrevida sin progreso, reducir el riesgo del sujeto de recurrencia del cáncer o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones el método comprende además ofrecer instrucciones para recibir tratamiento con por lo menos un agente quimioterapéutico seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones el método comprende además ofrecer instrucciones para recibir tratamiento con dos o más agentes quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. El tratamiento con el anticuerpo anti-VEGF puede ser concomitante con el tratamiento con el o los agentes quimioterapéuticos. En ciertas realizaciones se trata al sujeto de acuerdo con lo indicado por el método de instrucción. El tratamiento del cáncer ovárico mediante la administración de un anticuerpo anti-VEGF con o sin quimioterapia puede continuar hasta la recurrencia del cáncer o la muerte. En ciertas realizaciones de la invención, se trata a la paciente con por lo menos 16 ciclos de terapia anti-VEGF después de la terapia concomitante con uno o más agentes quimioterapéuticos. En otras realizaciones de la invención, se trata a la paciente con por lo menos 12 ciclos de terapia anti-VEGF después de la terapia concomitante con uno o más agentes quimioterapéuticos.

La invención presenta además un método de promoción que comprende promover la administración de un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento del cáncer ovárico en una sujeto humana. En algunas realizaciones el método comprende además promover la administración de por lo menos un agente quimioterapéutico seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones el método comprende además promover la administración de dos o más agentes quimioterapéuticos seguida por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. La administración del anticuerpo anti-VEGF puede ser concomitante con la administración del agente o agentes quimioterapéuticos. La promoción se puede llevar a cabo por cualquier medio disponible. En algunas realizaciones la promoción es un prospecto que acompaña a una formulación comercial del anticuerpo anti-VEGF. La promoción puede consistir asimismo en un prospecto que acompaña a una formulación comercial del agente o agentes quimioterapéuticos. La promoción se puede realizar por comunicación escrita u oral a un médico o profesional de atención de la salud. En algunas realizaciones la promoción se realiza por medio de un prospecto, donde el prospecto presenta instrucciones para recibir terapia contra el cáncer ovárico con el anticuerpo anti-VEGF. En una realización adicional, el prospecto incluya parte o la totalidad de los resultados expuestos en el Ejemplo 1 o el Ejemplo 2 o el Ejemplo 3. En algunas realizaciones, a la promoción sigue el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con o sin el o los agentes quimioterapéuticos.

La invención da a conocer un método comercial, que comprende la comercialización de un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento del cáncer ovárico en una sujeto humana con el fin de aumentar el tiempo de sobrevida sin progreso de la sujeto, para reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer de la sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia de la sujeto. En algunas realizaciones el método comprende además la comercialización de un agente quimioterapéutico para usar en combinación con el anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones a la comercialización sigue el tratamiento de la sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con o sin el agente quimioterapéutico seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones el método comprende además la comercialización de dos o más agentes quimioterapéuticos para usar en combinación con el anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. En algunas realizaciones a la comercialización sigue el tratamiento del sujeto con el anticuerpo anti-VEGF con o sin el agente quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

Se presenta asimismo un método comercial, que comprende la comercialización de un agente quimioterapéutico en combinación con un anticuerpo anti-VEGF para el tratamiento de cáncer ovárico en una sujeto humana con el propósito de aumentar el tiempo de sobrevida sin progreso de la sujeto, para reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer del sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones a la comercialización sigue el tratamiento del sujeto con la combinación del agente quimioterapéutico y el anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. También se presenta un método comercial, que comprende la comercialización de dos o más agentes quimioterapéuticos en combinación con un anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF para el tratamiento de cáncer ovárico en una sujeto humana con el propósito de aumentar el tiempo de sobrevida sin progreso de la sujeto, para reducir las probabilidades de recurrencia del cáncer del sujeto o aumentar las probabilidades de supervivencia del sujeto. En algunas realizaciones a la comercialización sigue el tratamiento del sujeto con la combinación del agente quimioterapéuticos y el anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF.

IV DOSIS Y DURACIÓN La composición del antagonista específico del VEGF se ha de formular, dosificar y administrar de manera compatible con la práctica médica correcta. Los factores a tener en cuenta en este contexto incluyen el trastorno específico a tratar, el sujeto específico en tratamiento, el estado clínico del paciente individual, la causa del trastorno específico en tratamiento, el sitio de administración del agente, el método de administración, la planificación de la administración y otros factores conocidos por los profesionales médicos. La "cantidad terapéuticamente efectiva" del antagonista específico del VEGF a administrar está gobernada por esos factores y es la cantidad mínima necesaria para prevenir, mitigar o tratar o estabilizar el cáncer; para aumentar el tiempo hasta el progreso (duración de la sobrevida sin progreso) o para tratar o prevenir la aparición o recurrencia de un tumor, un tumor latente o una micrometástasis. El antagonista específico del VEGF no es necesariamente, pero sí opcionalmente, formulado con uno o más agentes utilizados de manera concomitante para prevenir o tratar el cáncer o el riesgo de desarrollar un cáncer. La cántidad efectiva de dichos agentes adicionales depende de la cantidad del antagonista específico de VEGF presente en la formulación, del tipo de trastorno o del tratamiento y otros factores mencionados anteriormente. Estos se utilizan, por lo general, en las mismas dosis y vías de administración utilizadas en el marco de la presente o aproximadamente de 1 a 99% de las dosis empleadas hasta ahora.

Dependiendo del tipo y la gravedad de la enfermedad, de aproximadamente 1 pg/kg a 100 mg/kg (por ej., 0,1-20 mg/kg) del antagonista específico de VEGF es una dosis posible inicial para la administración a la paciente, ya sea, por ejemplo, mediante una o más administraciones separadas o mediante infusión continua. Una dosis diaria típica podría estar en el rango de aproximadamente 1 pg/kg a aproximadamente 100 mg/kg o más, dependiendo de los factores antes mencionados. Las dosis espcialmente ventajosas incluyen, por ejemplo, 5 mg/kg, 7,5 mg/kg, 10 mg/kg y 15 mg/kg. En el caso de las administraciones repetidas en el curso de varios días o más, dependiendo de la condición, el tratamiento se sostiene hasta el tratamiento del cáncer, medido por los métodos antes descriptos o conocidos en la técnica. Sin embargo, otros regímenes de dosificación pueden ser útiles. En un ejemplo, si el antagonista específico del VEGF es un anticuerpo, el anticuerpo de la invención se administra una vez por semana, cada dos semanas o cada tres semanas, en un rango de dosificación de aproximadamente 5 mg/kg a aproximadamente 15 mg/kg, incluyendo, aunque no a modo de limitación, 5 mg/kg, 7,5 mg/kg, 10 mg/kg o 15 mg/kg. El progreso de la terapia de la invención es fácilmente monitoreado por técnicas y ensayos convencionales. En otras realizaciones, dicho régimen de dosificación se utiliza en combinación con un régimen de quimioterapia régimen (incluyendo, aunque no a modo de limitación, uno o más agentes quimioterapéuticos como terapia de primera línea para el tratamiento del cáncer ovárico sin tratamiento anterior seguido por terapia de mantenimiento. En otras realizaciones, dicho régimen de dosificación se utiliza en combinación con un régimen de quimioterapia (incluyendo, aunque no a modo de limitación, uno o más agentes quimioterapéuticos) como terapia de segunda línea para tratar el cáncer ovárico recurrente seguido por terapia de mantenimiento. Se presenta más información sobre dosis aproximadamente adecuadas en los siguientes Ejemplos.

La duración de terapia will continué for as long as medically indicated or until a desired therapeutic effect (por ej., those described herein) is achieved. En ciertas realizaciones, el antagonista específico del VEGF terapia is continued for 1 mes, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 8 meses, 10 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 años, 5 años o for a period of años up to the lifetime of the subject. En ciertas realizaciones, the terapia anti-VEGF is continued for por lo menos 16 ciclos after the concurrent anti-VEGF treatment with agentes quimioterapéuticos. En otras realizaciones, the terapia anti-VEGF is continued for por lo menos 12 ciclos after the concurrent anti-VEGF treatment with agentes quimioterapéuticos.

Los antagonistas específicos del VEGF de la invención son administrados a un sujeto, por ej., una paciente humana, de acuerdo con con métodos conocidos tales como por administración endovenosa en forma de bolo o por infusión continua en el curso de un período de tiempo, por vía intramuscular, intraperitoneal, intracerobroespinal, subcutánea, intraarticular, intrasinovial, ¡ntratecal, oral, tópica o por inhalación. La administración local es particularmente conveninete si hay extensos efectos secundarios o toxicidad asociados con el antagonismo del VEGF. También se puede utilizar una estrategia ex vivo para aplicaciones terapéuticos. Las estrategias ex vivo conllevan la transfección o transducción de las células obtenidas del sujeto con un polinucleótido que codifica un antagonista del VEGF. A continuación se restituyen a la sujeto las células transfectadas o transducidas. Las células pueden ser de cualquiera de un amplio rango de tipos entre los que se inlcuyen, aunque no a modo de limitación, células hematopoyéticas (por ej., células de médula ósea, macrófagos, monocitos, células dendríticas, células T o células B), fibroblastos, células epiteliales, células endoteliales, queratinocitos o células musculares.

Por ejemplo, si el antagonista específico del VEGF es un anticuerpo, el anticuerpo es administrado por cualquier medio adecuado, incluyendo por vía parenteral, subcutánea, intraperitoneal, intrapulmonar e intranasal y, si resulta conveniente para el tratamiento inmunosupresor, por administración intralesión. Las infusiones parenterales incluyen la administración intramuscular, endovenosa, intraarterial, intraperitoneal o subcutánea. Además, el anticuerpo es administrado adecuadamente por infusión de pulsos, especialmente con dosis decrecientes del anticuerpo. Preferentemente, la dosificación es administrada por inyecciones, muy preferentemente inyecciones endovenosas o subcutáneas, dependiendo en parte de si la administración es breve o crónica.

En otro ejemplo, el compuesto antagonista específico del VEGF es administrado por vía local, por ej., mediante inyecciones directas, cuando el trastorno o ubicación del tumor permite y las inyecciones se pueden repetir periódicamente. El antagonista específico del VEGF también se puede administrar por vía sistémica al sujeto o directamente a las células tumorales, por ej., a un tumor o un lecho tumoral después de la extirpación quirúrgica del tumor, a fin de prevenir o reducir la recurrencia local o metástasis, por ejemplo de un tumor latente o micrometástasis.

Por otro lado, se puede administrar una molécula de ácido nucleico inhibitoria o un polinucleótido que contiene una secuencia de ácido nucleico que codifica un antagonista específico de VEGF a las células apropiadas en el sujeto. En ciertas realizaciones, se puede dirigir el ácido nucleico al tumor en sí.

Se puede introducir un ácido nucleico en las células, por cualquier medio apropiado para el vector empleado. Muchos de esos métodos son muy conocidos en la técnica (Sambrook et al., supra y Watson et al., Recombinant DNA. Chapter 12, 2a edición, Scientific American Books, 1992). Entre los ejemplos de métodos de administración génica se cuentan la transfección mediada por liposomas, electroporación, fosfato de calcio/ DEAE dextrano, pistola de genes y microinyección.

V. FORMULACIONES FARMACÉUTICAS Las formulaciones terapéuticas de un anticuerpo de acuerdo con la invención se preparan para el almacenamiento mezclando el anticuerpo, que tiene un grado de pureza conveniente, con vehículos, excipientes o estabilizadores opcionales fisiológicamente aceptables, (Reminqton's Pharmaceutical Sciences 16a edición, Osol, A. Ed. (1980)), en forma de formulaciones liofilizadas o soluciones acuosas. Los vehículos, excipientes o estabilizadores aceptables son no tóxicos para los receptores en las dosis y concentraciones empleadas, e incluyen buffers tales como fosfato, citrato y otros ácidos orgánicos, antioxidantes que incluyen ácido ascórbico y metionina, conservantes (tales como cloruro de octadecildimetilbencil amonio; cloruro de hexametonio; cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio; fenol, alcohol butílico o bencílico, alquil parabenos tales como metil o propil parabeno; catecol; resorcinol; ciclohexanol; 3-pentanol; y m-cresol); polipéptidos de bajo peso molecular (menos de aproximadamente 10 residuos); proteínas tales como albúmina sérica, gelatina o inmunoglobulinas; polímeros hidrófilos tales como polivinilpirrolidona; aminoácidos tales como glicina, glutamina, asparagina, histidina, arginina, o lisina; monosacáridos, disacáridos y otros carbohidratos, incluyendo glucosa, mannosa, o dextrinas; agentes quelantes tales como EDTA, azúcares tales como sacarosa, manitol, trehalosa o sorbitol; contraiones fórmadores de sales tales como sodio, complejos de metal (por ej., complejos Zn-proteína); y/o tensioactivos no iónicos tales como TWEEN™, PLURONICS™ o polietilenglicol (PEG). Las formulaciones preferidas liofilizadas del anticuerpo anti-VEGF han sido descriptas en WO 97/04801 , que se incorpora expresamente a la presente como referencia.

Opcionalmente, la formulación contiene una sal farmacéuticamente aceptable, por lo general, por ej., cloruro de sodio y preferentemente en concentraciones aproximadamente fisiológicas. Opcionalmente, las formulaciones de la invención pueden contener un conservante farmacéuticamente aceptable. En algunas realizaciones, la concentración de conservante está en el rango de 0,1 a 2,0%, generalmente v/v.

Suitable preservativos include those known in the pharmaceutical arts. Benzyl alcohol, phenol, m-cresol, methylparaben y propylparaben are ejemplos of preservatives. Optionally, the formulations de la invención can include a pharmaceutically acceptable surfactant at a concentration of 0.005 to 0.02%. Por lo general se aplica bevacizumab para uso terapéutico en frascos ampolla para un solo uso sin conservantes de 100 mg y 400 mg para administrar 4 mi o 16 mi de bevacizumab (25 mg/ml). El producto de 00 mg se formula en 240 mg de a, a-trehalose deshidratada, 23,2 mg de fosfato de sodio (monobásico, monohidrato), 4,8 mg de fosfato de sodio (dibásico, anhidro), 1 ,6 mg de polisorbato 20 y agua para inyección, USP. El producto de 400 mg se formula en 960 mg de a, a-trehalose deshidratada, 92,8 mg de fosfato de sodio (monobásico, monohidrato), 19,2 mg de fosfato de sodio (dibásico, anhidro), 6,4 mg de polisorbato 20 y Agua para inyección, USP. Ver también el rótulo del bevacizumab.

La formulación de la presente puede comprender asimismo más de un compuesto activo que sea necesario para la indicación específica en tratamiento, preferentemente los que tienen actividades complementarias que no se afectan adversamente entre sí. Por ejemplo, puede ser conveniente incluir también anticuerpos que se unen a EGFR, VEGF (por ej. un anticuerpo que se una a un epítope diferente de VEGF), VEGFR o ErbB2 (por ej., Herceptin®) en la formulación única. Por otro lado o además, la composición puede comprender un agente citotóxico, citoquina, agente inhibidor del crecimiento y/o un antagonista de VEGFR de pequeñas moléculas Dichas moléculas están presentes adecuadamente en combinación en cantidades efectivas para el fin pretendido.

Los ingredientes activos también pueden estar atrapados en microcápsulas preparadas, por ejemplo, mediante técnicas de coacervación o por polimerización interfacial, por ejemplo, microcápsulas de hidroximetilcelulosa o microcápsulas de gelatina y microcápsulas de poli-(metilmetacilato), respectivamente, en sistemas coloidales de administración de drogas (por ejemplo, liposomas, microesferas de albúmina, microemulsiones, nanopartículas y nanocápsulas) o en macroemulsiones. Dichas técnicas han sido descriptas en Remington's Pharmaceutical Sciences 16th edition, Osol, A. Ed. (1980).

Se pueden preparar preparaciones de liberación sostenida. Entre los ejemplos adecuados de preparaciones de liberación sostenida se cuentan matrices semipermeables de polímero hidrófobos sólidos que contienen el anticuerpo, matrices que están en forma de artículos formados, por ej., películas o microcápsulas. Entre los ejemplos de matrices de liberación sostenida se cuentan los poliésteres, hidrogeles (por ejemplo, poli(2-hidroxietil-methacrilato), o poli(vinilalcohol)), poliláctidos (patente de los Estados Unidos No. 3.773.919), copolímeros de ácido L-glutámico y ? etil-L-glutamato, etileno-vinil acetato no degradable, copolímeros degradables de ácido láctico-ácido glicólico tales como el LUPRON DEPOT™ (microesferas inyectables compuestas por un copolímero de ácido láctico-ácido glicólico y acetato de leuprolide) y ácido poli-D-(-)-3-hidroxibutírico.

Si bien los polímeros tales como etileno-vinil acetato y ácido láctico-ácido glicólico permiten la liberación de las moléculas en el curso de más de 100 días, ciertos hidrogeles liberan proteínas durante períodos de tiempo más cortos. Cuando los anticuerpos encapsulados permanecen en el cuerpo durante un período prolongado, se pueden desnaturalizar o agregar como resultado de la exposición a la humedad a 37°C, dando lugar a la pérdida de actividad biológica y a posibles cambios de la inmunogenicidad. Se pueden idear estrategias racionales para la estabilización dependiendo del mecanismo en cuestión. Por ejemplo, si se descubre que el mecanismo de agregación es la formación de enlaces intermoleculares S-S por medio de intercambio tio-disulfuro, la estabilización se puede lograr modificando los residuos sulfhidrilo, liofilizando de soluciones ácidas, controlando el contenido de humedad, utilizando aditivos apropiados y desarrollando composiciones de matriz polimérica específicas.

Las formulaciones a utilizar para la administración in vivo deben ser estériles. Esto se logra fácilmente mediante filtración a través de membmas de filtración estériles.

VI EFICACIA DEL TRATAMIENTO La principal ventaja del tratamiento de la invención es la capacidad para producir pronunciados efectos anticancerosos en un paciente humano sin causar toxicidad significativa ni efectos adversos, de manera que el paciente se beneficie del tratamiento en su conjunto. La eficacia del tratamiento de acuerdo con la invención se puede medir mediante diversos puntos finales utilizados comúnmente en la evaluación de los tratamientos para el cáncer, incluyendo, aunque no a modo de limitación, la regresión de los tumores, el encogimiento del peso o tamaño de los tumores, el tiempo transcurrido hasta el progreso, la duración de la sobrevida, la sobrevida sin progreso, la tasa de respuesta general, la duración de la respuesta y la calidad de vida. Dado que los agentes antiangiogénicos de la invención se dirigen a la vasculatura tumoral y no necesariamente a las células neoplásicas en sí, representan una clase singular de drogas contra el cáncer y, por lo tanto, se pueden emplear medidas y definiciones de respuestas clínicas a las drogas singulares. Por ejemplo, una retracción del tumor de más de 50% en un análisis bidimensional es el corte normal para declarar una respuesta. Sin embargo, el anticuerpo anti-VEGF de la invención puede causar la inhibición de la propagación de metástasis sin retracción del tumor primario o puede simplemente ejercer un efecto tumoristático. En consecuecia, opcionalmente se emplean otras estrategias para determinar la eficacia de una terapia anti-angiogénica, incluyendo por ejemplo, la medición de marcadores plasmáticos o urinarios de angiogénesis y la medición de la respuesta por medio de imágenes radiológicas.

En otra realización, la invención presenta métodos para prolongar la sobrevida sin progreso de un paciente humano susceptible o con diagnóstico de cáncer. El tiempo transcurrido hasta el progreso de la enfermedad se define como el tiempo transcurrido desde la administración de la droga hasta el progreso de la enfermedad o la muerte. En una realización preferida, el tratamiento combinatorio de la invención que utiliza el anticuerpo anti-VEGF y uno o más agentes quimioterapéuticos seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF prolonga significativamente la sobrevida sin progreso por lo menos aproximadamente 1 mes, 2 meses, 2,3 meses, 2,9 meses, 3,0 meses, 3,8 meses, preferentemente aproximadamente 1 a aproximadamente 6,1 meses, en comparación con un tratamiento sin terapia de mantenimiento con el anticuerpo anti-VEGF. En una realización, la mediana de PFS en meses (95% Cl) se incrementa 3,8 meses (0,717 (0,625, 0,824) con un valor p de una vía (rango logarítmico) de <0,001 )) en las pacientes tratadas con bevacizumab y terapia de taxano (por ej., docetaxel o paclitaxel) y carboplatino seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF en comparación con el control. En otra realización, la diferencia en la mediana de PFS en meses (95% Cl) entre las pacientes que reciben paclitaxel y carboplatino solamente contra paclitaxel, carboplatino y anticuerpo anti-VEGF seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF es de 2,3 meses con una HR=0,79 y un valor p (Prueba de Rango Logarítmico) de 0,0010.

VII Producción de Anticuerpos (i) Anticuerpos policlonales Los anticuerpos policlonales se cultivan preferentemente en animales \ mediante inyecciones múltiples por vía subcutánea (se) o intraperitoneal (ip) del antígeno relevante y un adyuvante. Puede ser ventajoso conjutar el antígeno relevante a una proteína que sea inmunogénica en la especie a inmunizar, por ej., hemocianina de lapa californiana, albúmina sérica, tiroglobulina bovina o inhibidor de la tripsina de soja utilizando un agente bifuncional o de derivación, por ejemplo, éster de maleimidobenzoil sulfosuccinimida (conjugación a través de residuos de cisteína), N-hidroxisuccinimida (a través de residuos de lisina), glutaraldehído, anhídrido succínico, SOCI2 o R1N=C=NR, donde R y R1 son grupos alquilo diferentes.

Los animales son inmunizados contra el antígeno, conjugados inmunogénicos o derivados mediante la combinación, por ej., de 100 pg o 5 pg de la proteína o conjugado (en el caso de conejos o ratones, respectivamente) con 3 volúmenes de adyuvante completo de Freund e inyectando la solución por vía intradérmica en múltiples sitios. Al cabo de un mes se da a los animales un refuerzo con 1/5 a 1/10 de la cantidad original del péptido o conjugado en adyuvante completo de Freund por inyección subcutánea en múltiples sitios. Siete a 14 días más tarde se extrae sangre de los animales y se analiza el suero para determinar el título de anticuerpos. Se dan refuerzos a los animales hasta que el título alcance una meseta. De preferencia, se da al animal un refuerzo del conjugado con el mismo antígeno, aunque conjugado a una proteína diferente y/o por medio de un reactivo de entrecruzamiento diferente. Los conjugados también se pueden preparar en cultivo de células recombinantes como fusiones proteicas. Además, se utilizan convenientemente agentes de agregación tales como alumbre para realzar la respuesta inmune. (¡i) Anticuerpos monoclonales En la técnica se dispone de diversos métodos para preparar los anticuerpos monoclonales de la presente. Por ejemplo, los anticuerpo monoclonales se pueden preparar empleando el método de hibrídoma descripto por primera vez por Kohler et al., 1975, Natúre, 256: 495, o se los puede preparar por métodos de^ ADN recombinante (por ejemplo, patente de E.E.U.U. No. 4.816.567).

En el método del hibridoma, se inmuniza un ratón u otro animal huésped apropiado, tal como un hámster o un mono macaco, de la manera antes descripta para provocar linfocitos que producen o tienen capacidad para producir anticuerpos que se unen específicamente a la proteína empleada para la inmunización. Por otro lado, los linfocitos pueden ser inmunizados in vitro. A continuación se fusionan los linfocitos con células de mieloma utilizando un agente de fusión adecuado tal como polietilenglicol, para formar una célula de hibridoma (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)).

Las células de hibridoma así preparadas son sembradas y cultivadas en un medio de cultivo adecuado que preferentemente contiene una o más sustancias que inhiben el crecimiento o supervivencia de las células de mieloma parentales no fusionadas. Por ejemplo, si las células de mieloma parentales carecen de la enzima hipoxantina guanina fosforibosil transferasa (HGPRT o HPRT), el medio de cultivo para los hibridomas ha de incluir típicamente hipoxantina, aminopterina y timidina (medio HAT), sustancias que previenen el crecimiento de células con deficiencia de HGPRT.

Las células de mieloma preferidas son las que se fusionan con eficiencia, sostienen un alto nivel de producción estable del anticuerpo por las células productoras de anticuerpos seleccionadas y son sensibles a un medio tal como un medio HAT. Entre estas, las líneas celulares de mieloma preferidas son líneas de mieloma murino, tales como las derivadas de tumores de ratón MOPC-21 y MPC-1 1 disponibles en el Salk Institute Cell Distribution Center, San Diego, California USA y células SP-2 o X63-Ag8-653 existentes en la American Type Culture Collection, Rockville, Maryland USA. También se han descripto líneas celulares de mieloma humano y heteromieloma ratón-humano para la producción de anticuerpos monoclonales humanos (Kozbor, J. Immunol., 133:3001 (1984); Brodeur et al., Monoclonal Antibody Production Techniques and Applications, pp. 51-63 (Marcel Dekker, Inc., New York, 1987)).

El medio de cultivo en el cual se están desarrollando las células de hibridoma es analizado para detectar la producción de anticuerpos monoclonales dirigidos contra el antígeno. Preferentemente, se determina la especificidad de unión de los anticuerpos monoclonales producidos por las células de hibridoma mediante inmunoprécipitación o mediante un ensayo de unión in vitro, como por ejemplo radioinmunoensayo (RIA) o ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA).

Una vez identificadas las células de hibridoma que producen anticuerpos de la especificidad, afinidad y/o actividad pretendida, se pueden subclonar los clones mediante procedimientos de dilución limitantes y cultivarlos por métodos standard (Goding, Monoclonal Antibodies: Principies and Practice, pp.59-103 (Academic Press, 1986)). Los medios de cultivo adecuados para este fin incluyen, por ejemplo, el medio D-MEM o RPMI-1640. Además, las células de hibridoma se pueden cultivar in vivo como tumores ascíticos en un animal Los anticuerpos monoclonales secretados por los subclones son separados adecuadamente del medio de cultivo, el fluido de ascitis o el suero por procedimientos convencionales de purificación de inmunoglobulinas tales como, por ejemplo, proteína A-Sepharose, cromatografía de hidroxilapatita, electroforesis en gel, diálisis o cromatografía de afinidad.

Se aisla fácilmente el ADN que codifica los anticuerpos monoclonales utilizando procedimientos convencionales (por ej., utilizando sondas oligonucleotídicas con opacidad para unirse específicamentea los genes que codifican las cadena pesada y liviana de los anticuerpos monoclonales). Las células de hibridoma siven como fuente preferida de dicho ADN. Una vez aislado, se puede colocar el ADN en vectores de expresión que luego son transfectados en células huésped tales como células de E. coli, células COS de simios, células de ovario de hámster chino (CHO) o células de mieloma que de otro modo no producen la proteína inmunoglobulina, para obtener la síntesis de los anticuerpos monoclonales en las células huésped recombinantes. A continuación se describe en forma más detallada la producción recombinante de anticuerpos.

En una realización adicional, se pueden aislar anticuerpos o fragmentos de anticuerpos de bibliotecas de fagos de anticuerpos generados utilizando las técnicas descriptas por McCafferty et al., ONature, 348:552-554 (1990). Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991 ) y Marks et al., J. Mol. Biol.. 222:581-597 (1991 ) describen el aislamiento de anticuerpos murinos y humanos, respectivamente, utilizando bibliotecas de fagos. Las publicaciones subsiguientes describen la producción de anticuerpos humanos de alta afinidad (rango de nM) mediante transposición de cadena (Marks et al., Bio/Technoloav. 10:779-783 (1992)), como así también infección combinatoria y recombinación in vivo como estrategia para construir bibliotecas de fagos de gran tamaño (Waterhouse et al., Nuc. Acids. Res., 21 :2265-2266 (1993)). Por consiguiente, estas técnicas son alternativas viables a las técnicas de hibridoma de anticuerpos monoclonales tradicionales para el aislamiento de anticuerpos monoclonales.

El ADN también se modifica, por ejemplo, sustituyendo la secuencia codificadora para los dominios constantes humanos de cadena pesada y liviana en lugar de las secuencias murinas homologas (Patente de E.E.U.U. No. 4.816.567; Morrison, et al., Proa Nati Acad. Sci. USA. 81 :6851 (1984)) o mediante la unión covalente de la secuencia codificadora de inmunoglogulina a toda o parte de la secuencia codificadora para un polipéptido no inmunoglobulina.

Por lo general, dichos polipéptidos que no son de inmunogobulina son sustituidos respecto de los dominios constantes de un anticuerpo o son sustituidos con respecto a los dóminos variables de un sitio de combinación con el antígeno de un anticuerpo para generar un anticuerpo quimérico bivalente que comprende un sitio de combinación con el antígeno con especificidad por un antígeno y otro sitio de combinación con el antígeno con especificidad por un antígeno diferente. (iii) Anticuerpos Humanizados y humanos Un anticuerpo humanizado presenta la introducción de uno o más residuos aminoácidos de una fuente que no es humana. Con frecuencia se hace referencia a estos residuos aminoácidos no humanos como residuos "de importación", que se toman típicamente de un dominio varialbe "de importación". La humanización se puede ejecutar esencialmente siguiendo el método de Winter y colaboradores (Jones et al., Nature. 321 :522-525 (1986); Riechmann et al., Nature. 332:323-327 (1988); Verhoeyen et al., Science. 239:1534-1536 (1988)), sustituyendo CDRs de roedor o secuencias de CDR por las secuencias correspondientes de un anticuerpo humano. En consecuencia, dichos anticuerpos "humanizados" son anticuerpos quiméricos (Patente de E.E.U.U. No. 4.816.567) en los cuales se ha sustituido sustancialmente menos de un dominio variable humano intacto por la correspondiente secuencia de una especie no humana. En la práctica, los anticuerpos humanizados son típicamente anticuerpos humanos en los cuales los residuos de las CDR y, posiblemente, algunos residuos de FR están sustituidos por residuos de sitios análogos de anticuerpos de roedor.

La elección de los dominios variables humanos, tanto liviano como pesado, a utilizar en la preparación de los anticuerpos humanizados es muy importante para reducir la antigenicidad. De acuerdo con el método del "mejor ajuste", se analiza la secuencia del dominio variable de un anticuerpo de roedor contra la biblioteca completa de secuencias humanas conocidas de dominio variable. Luego se acepta la secuencia humana que más se acerca a la del roedor como marco humano (FR) para el anticuerpo humanizado (Sims et al., J. Immunol.. 151 :2296 (1993); Chothia et al., J. Mol. Biol.. 196:901 (1987)). Otro método utiliza un marco específico derivado de la secuencia consenso de todos los anticuerpos humanos de un subgrupo determinado de cadenas livianas y pesadas. Se puede utilizar el mismo marco para varios anticuerpos humanizados diferentes (Cárter et al., Proa Nati. Acad. Sci. USA. 89:4285 (1992); Presta et al., J. Immnol.. 151 :2623 (1993)).

También es importante que los anticuerpos sean humanizados con retención de la alta afinidad por el antígeno y otras propiedades biológicas favorables. Para alcanzar esta meta, de acuerdo con un método preferido, se preparan anticuerpos humanizados mediante un proceso de análisis de las secuencias parentales y diversos productos humanizados conceptuales utilizando modelos tridimensionales de las secuencias parentales y humanizadas. Normalmente hay modelos tridimensionales de inmunoglobulina disponibles y éstos son conocidos por las personas con capacitación en la técnica. Se dispone de programas de computacio'n que ilustran y despliegan probables estructuras conformacionales tridimensionales de las secuencias de inmunoglobulina propuestas. La inspección de estas exhibiciones permite el análisis del posible rol de los residuos en el funcionamiento de la secuencia de inmunoglobulina en cuestión, es decir, el análisis de los residuos que incluyen sobre la capacidad de la inmunoglobulina propuesta para unirse a su antígeno. De esta manera, se pueden seleccionar los residuos de FR y combinar con las secuencias receptoras y de importación de manera de obtener la característica pretendida del anticuerpo, como ser su afinidad incrementada por el o los antígenos objetivo. En general, los residuos de las CDR están directamente y muy sustancialmente implicados en la influencia sobre la unión al antígeno.

Los anticuerpos humanizados anti-VEGF y las variantes con afinidad madurada de los mismos han sido descriptos, por ejemplo, en la patente de Estados Unidos No. 6.884.879 presentada el 26 de febrero de 2005.

Ahora es posible producir animales transgénicos (por ej., ratones) con capacidad, tras la inmunización, de producir un repertorio completo de anticuerpos humanos en ausencia de produción endógena de inmunoglobulina. Por ejemplo, se ha descripto que la deleción homocigota del gen de la región de junta de cadena pesada del anticuerpo (JH) en ratones mutantes quiméricos y de línea germinal da lugar a la inhibición completa de la producción endógena de anticuerpos. La transferencia de una matriz de genes de ¡nmunoglobulina de línea germinal humana en dichos ratones mutantes de línea gereminal da lugar a la producción de anticuerpos humanos tras el desafío con el antígeno. Véase, por ej., Jakobovits ef al., Proc. Nati. Acad. Sci. USA. 90:2551 (1993); Jakobovits et al., Nature. 362:255-258 (1993); Bruggermann et al., Año in Immuno.. 7:33 (1993) y Duchosal et al. Nature 355:258 (1992).

Por otro lado, se puede utilizar la tecnología de exhibición de fagos (McCafferty et al., Nature 348:552-553 (1990)) para producir anticuerpos humanos y fragmentos de anticuerpos in vitro, de repertorios de genes de domino variable (V) de ¡nmunoglobulina de donantes no inmunizados. De acuerdo con esta técnica, se clonan genes de dominio V de anticuerpos en marco en un gen de proteína de envoltura mayor o menor de un bacteriófago filamentoso tal como M13 o fd y se exhiben como fragmentos funcionales de anticuerpos sobre la superficie de la partícula de fgo. Dado que la prtícula filamentosa contiene una copia de ADN monocatenario del genoma del fago, las selecciones basadas en las propiedades funcionales del anticuerpo también dan lugar a la selección del gen que codifica el anticuerpo que exhibe esas propiedades. De esa manera, el fago imita alguna de las propiedades de la célula B. La exhibición de fagos se puede realizar en una variedad de formatos; para obtener una reseña véase, por ej., Johnson, Kevin S. y Chiswell, David J., Current Opinión in Structural Bioloqy 3:564-571 (1993). Se pueden utilizar varias fuentes de segmentos de genes V para la exhibición de fagos. Clackson et al., Nature, 352:624-628 (1991 ) aislaron una serie diversa de anticuerpos anti-oxazolona de una pequeña genoteca combinatoria aleatoria de genes V derivados de los bazos de ratones inmunizados. Se puede construir un repertorio de genes V de donantes humanos no inmunizados y se pueden aislar anticuerpos para una diversa gama de antígenos (incluyendo autoantígenos) siguiendo esencialmente las técnicas descriptas por Marks et al., J. Mol. Biol. 222:581-597 (1991 ) o Griffith et al., EMBO J. 12:725-734 (1993). Ver, asimismo, las Patentes de Estados Unidos Nos. 5.565.332 y 5.573.905.

Como se señarala anteriormente, también se pueden generar anticuerpos humanos mediante células B activadas in vitro (ver las Patentes de Estados Unidos 5.567.610 y 5.229.275). Se han descripto anticuerpos anti-VEGF monoclonales humanos en la patente de E.E.U.U. No. 5.730.977, concedida el 24 de marzo de 1998. (iv) Fragmentos de anticuerpos Se han desarrollado diversas técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpos. Tradicionalmente, estos fragmentos eran derivados mediante digestión proteolítica de anticuerpos intactos (véase, por ej., Morimoto et al., Journal of Biochemical and Biophvsical Methods 24:107-117 (1992) y Brennan et al., Science, 229:81 (1985)). Sin embargo, ahora se pueden producir estos fragmentos directamente por células huésped recombinantes. Por ejemplo, los fragmentos de anticuerpo. Por otro lado, se pueden recuperar directamente fragmentos Fab'-SH de E. coli y acoplarlos químicamente para formar fragmentos F(ab')2 (Cárter ef al., Bio/Technology 10:163-167 (1992)). De acuerdo con otra estrategia, se pueden aislar fragmentos F(ab')2 directamente del cultivo de células' huésped recombinantes. Otras técnicas para la producción de fragmentos de anticuerpos han de ser evidentes para el técnico capacitado. En otras realizaciones, el anticuerpo de elección es un fragmento Fv de cadena simple (scFv). Ver WO 93/16185. (vi) Otras modificaciones de secuencias de aminoácidos Está contemplada la modificación (o modificaciones) de las secuencias de aminoácidos de los anticuerpos descriptos en la presente. Por ejemplo, puede ser conveniente mejorar la afinidad de unión y/u otras propiedades biológicas del anticuerpo. Se preparan variantes de las secuencias de aminoácidos del anticuerpo mediante la introducción de cambios de nucleótidos apropiados en el ácido nucleico del anticuerpo o por síntesis peptídica. Dichas modificaciones incluyen, por ejemplo, deleciones y/o inserciones y/o sustituciones de residuos dentro de las secuencias de aminoácidos del anticuerpo. Se efectúa cualquier combinación de deleción, inserción y sustitución para llegar al constructo final, siempre que el constructo final posea las características pretendidas. Los cambios de aminoácidos también pueden alterar los procesos postraducción del anticuerpo, como ser el cambio del número o posición de los sitios de glicosición.

Un método útil para la identificación de ciertos residuos o regiones del anticuerpo que son ubicaciones preferidas para lar mutagénesis se denomina "mutagénesis de barrido con alanina" según lo descrípto por Cunningham y Wells Science, 244:1081-1085 (1989). En este caso, se identifica una residuo o grupo de residuos objetivo (por ej., residuos con carga tales como arg, asp, his, lys y glu) y se los reemplaza con un aminoácido de carga neutra o negativa (muy preferentemente alanina o polialanina) para afectar la interacción de los aminoácidos con el antígeno. Esas ubicaciones de aminoácidos que demuestran sensibilidad funcional a las sustituciones se retinan luego introduciendo otras o diferentes variantes en o para los sitios de sustitución. Por consiguiente, si bien el sitio para la introducción de una variación en la secuencia de aminoácidos está predeterminado, no es necesario determinar la mutación per se. Por ejemplo, para analizar la eficiencia de una mutación en un sitio dado, se lleva a cabo la mutagénesis por barrido con ala o aleatoria en el codón o región objetivo y se seleccionan las inmunoglobulinas expresadas para la actividad deseada.

Las inserciones en la secuencia de aminoácidos incluyen fusiones amino-y/o carboxil-terminales cuya longitud está en el rango de un residuo a polipéptidos que contienen cien o más residuos, como así también inserciones intrasecuencia de residuos aminoácidos únicos o múltiples. Los ejemplos de inserciones terminales incluyen un anticuerpo con un residuo de metionilo N-terminal o el anticuerpo fusionado a un polipéptido citotóxlco. Otras variantes por inserción de la molécula del anticuerpo incluyen la fusión al término N- o C— del anticuerpo a una enzima (por ej., para ADEPT) o un polipéptido que aumenta la vida media en suero del anticuerpo.

Otro tipo de variante es una variante por sustitución de aminoácidos. Estas variantes tienen el reemplazo de por lo menos un residuo aminoácido en la molécula del anticuerpo por un residuo diferente. Los sitios de mayor interés para la mutagénesis por sustitución incluyen las regiones hipervariables, aunque también se contemplan las alteraciones de FR.

Se logran modificaciones sustanciales en las propiedades biológicas del anticuerpo seleccionando sustituciones que difieren significativamente en su efecto sobre el mantenimiento de (a) la estructura de la cadena principal del polipéptido en el área de la sustitución, por ejemplo, en conformación de lámina o helicoidal, (b) la carga o hidrofobicidad de la molécula en el sitio objetivo, o (c) el grueso de la cadena secundaria.

Los aminoácidos se pueden agrupar de acuerdo con las similitudes de las propiedades de sus cadenas secundarias (según A. L. Lehninger, in Biochemistrv, segunda ed., pp. 73-75, Worth Publishers, New York (1975)): (1 ) non polares: Ala (A), Val (V), Leu (L), lie (I), Pro (P), Phe (F), Trp (W), Met (M) (2) polares sin carga: Gly (G), Ser (S), Thr (T), Cys (C), Tyr (Y), Asn (N), Gln (Q) (3) ácidos: Asp (D), Glu (E) (4) básicos: Lys (K), Arg (R), His(H) Por otro lado, los residuos de origen natural se peuden dividir en grupos sobre la base de las propiedades comunes de las cadenas secundarias: (1 ) hidrófobos: Norleucina, Met, Ala, Val, Leu, Me; (2) hidrófilos neutros: Cys, Ser, Thr, Asn, Gln; (3) ácidos: Asp, Glu; (4) básicos: His, Lys, Arg; (5) residuos que influyen sobre la orientación de la cadena: Gly, Pro; (6) aromáticos: Trp, Tyr, Phe.

Las sustituciones no conservadoras conllevan el intercambio de un miembro de una de estas clases por otra clase.

También se puede sustituir cualquier residuo de cisteina que no esté implicado en mantener la conformación correcta del anticuerpo, generalmente con serina, para mejorar la estabilidad oxidativa de la molécula y prevenir el entrecruzamiento aberrante. A la inversa, se pueden agregar enlaces de cisteina al anticuerpo para mejorar su estabilidad (especialmente cuando el anticuerpo es un fragmento de anticuerpo tal como un fragmento Fv).

Un tipo especialmente preferido de variante por sustitución conlleva la sustitución de uno o más residuos de la región hipervariable de un anticuerpo progenitor (por ej., un anticuerpo humanizado o humano). Por lo general, la variante (o variantes) obtenidas para el posterior desarrollo tiene propiedades biológicas mejoradas con respecto al anticuerpo progenitor del cual se los genera. Una manera conveniente de generar dichas variantes por sustitución conlleva la maduración de la afinidad utilizando exhibición de fagos. En pocas palabras, se mutan varios sitios de la región hipervariable (por ej., 6-7 sitios) para generar todas las sustituciones de aminoácidos posibles en cada sitio. Los anticuerpos variantes así generados se exhiben en forma monovalente en partículas de fago filamentoso en forma de fusiones ál producto génico III de M13 empacado en cada partícula. Las variantes exhibidas en fagos son sometidas entonces a análisis de selección para determinar la actividad biológica (por ej., afinidad de unión) como se describe aquí. Para identificar los sitios propuestos de la región hipervariable para la modificación, se puede realizar la mutagénesis por barrido con alanina para identificar los residuos de la región hipervariable que contribuyen significativamente a la unión al antígeno. Por otro lado, o además, puede ser ventajoso analizar una estructura cristalina del complejo antígeno-anticuerpo para identificar puntos de contacto entre el anticuerpo y el VEGF humano. Dichos residuos de contacto y residuos anexos son candidatos para la sustitución de acuerdo con las técnicas elaboradas en la presente. Una vez generadas dichas variantes, se somete al panel de variantes a análisis de selección de acuerdo con lo descripto en la presente y se pueden seleccionar los anticuerpos con propiedades superiores en uno o más ensayos relevantes para su posterior desarrollo.

Otro tipo de variante de aminoácidos del anticuerpo altera el patrón original de glicosición del anticuerpo. Alteración se refiere a la deleción de uno o más restos carbohidrato encontrados en el anticuerpo y/o la adición de uno o más sitios de glicosición que no están presente en el anticuerpo.

La glicosilación de los anticuerpos está por lo general ligada por N o ligada por O. Ligada por N se refiere al acoplamiento del resto carbohidrato a la cadena secundaria de un residuo de asparagina. Las secuencias tripeptídicas asparagina-X-serina y asparagina-X-treonina, donde X es cualquier aminoácido excepto prolina, son las secuencias de reconocimiento para el acoplamiento enzimático del resto carbohidrato a la cadena secundaria de asparagina. Por consiguiente, la presencia de uno cualquiera de estas secuencias tripeptídicas en un polipéptido genera un sitio de glicosilación potencial. La glicosilación ligada por O se refiere al acoplamiento de uno de los azúcares N-acetilgalactosamina, galactosa, o xilosa a un hidroxiaminoácido, muy comúnmente serina o treonina, aunque también se puede utilizar 5-hidroxiprolina o 5-hidroxilisina.

La adición de sitios de glicosilación al anticuerpo se logra convenientemente alterando la secuencia de aminoácidos de tal manera que contenga una o más de la secuencias de tripéptidos antes descriptas (en el caso de los sitios de glicosilación NHigados). La alteración se puede realizar asimismo mediante la adición, o sustitución por uno o más residuos de serina o treonina a la secuencia del anticuerpo original (en el caso de los sitios de glicosilación O-ligados).

En los casos en que el anticuerpo comprende una Región Fe, se puede alterar el carbohidrato acoplado a la misma. Por ejemplo, se describen anticuerpos con una estructura de carbohidrato madura que carece de fucosa acoplada a una Región Fe del anticuerpo en la solicitud de patente de los Estados Unidos 2003/0157108 Presta, L. Véase asimismo US 2004/0093621 A1 (Kyowa Hakko Kogyo Co., Ltd). Se hace referencia a los anticuerpos con N-acetilglucosamina (GIcNAc) bisectriz en el carbohidrato acoplado a una Región Fe del anticuerpo en WO 2003/011878, Jean-Mairet et al. y en la Patente de Estados Unidos No. 6.602.684, Umana et al. Se dieron a conocer anticuerpos con por lo menos un residuo de galactosa en el oligosacárido acoplado a una Región Fe del anticuerpo en WO 1997/30087, Patel et al. Véase, además, WO 1998/58964 (Raju, S.) y WO 1999/22764 (Raju, S.) en lo que respecta a anticuerpos con carbohidratos modificados acoplados a la Región Fe de los mismos.

Puede ser conveniente modificar el anticuerpo de la invención con respecto a la función efectora, por ej. a fin de potenciar la citotoxicidad celular dependiente de anticuerpos (ADCC) y/o la citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) del anticuerpo. Esto se puede lograr introduciendo una o. más sustituciones de aminoácidos en una región Fe del anticuerpo. Por otro lado, o además, se puede introducir uno o más residuos de citeína en la región Fe, permitiendo así la formación de enlaces de disulfuro entre cadenas en esta región. El anticuerpo homodimérico así generado puede tener una opacidad mejorada de internalización y/o matanza de células mediada por el complemento y citotoxicidad celular dependiente del anticuerpo (ADCC) mejoradas (ADCC). Ver Carón et al., J. Exp Med. 176:1191-1195 (1992) y Shopes, B. J. Immunol. 148:2918-2922 (1992). También se pueden preparar anticuerpos hompdiméricos con actividad antitumoral potenciada utilizando agents de entrecruzamiento heterobifuncionales de acuerdo con lo descripto por Wolff et al. Cáncer Research 53:2560-2565 (1993). Por otro lado, se puede diseñar un anticuerpo con regiones Fe dobles y de esa manera tener una lisis del complemento y capacidades de ADCC potenciadas. Ver Stevenson et al. Anti-Cancer Druq Pesian 3:219-230 (1989).

WO00/42072 (Presta, L.) describe anticuerpos con función ADCC mejorada en presencia de células efectoras humanas, donde los anticuerpos comprenden sustituciones de aminoácidos en la región Fe de los mismos. De preferencia, el anticuerpo con ADCC mejorada comprende sustituciones en las posiciones 298, 333, y/o 334 de la región Fe (numeración de residuos según Eu). Preferentemente, la región Fe modificada es una región lgG1 Fe humana que comprende o consiste en sustituciones en una, dos o tres de estas posiciones.

Dichas sustituciones se combinan opcionalmente con una o más sustituciones que aumenten la unión de C1q y/o la CDC.

Los anticuerpos con unión a C1q y/o citotoxicidad dependiente del complemento (CDC) modificadas han sido desriptos en W099/51642, La patente de E.E.U.U. No. 6.194.551 B1 , la Patente de E.E.U.U. No. 6.242.195B1 , Patente de E.E.U.U. No. 6.528.624B1 y la Patente de E.E.U.U. No. 6.538.124 (Idusogie et al.). Los anticuerpos comprenden una sustitución de aminoácido en una o más de las posiciones de aminoácidos 270, 322, 326, 327, 329, 313, 333 y/o 334 de la región Fe de los mismos (numeración de residuos Eu).

Para incrementar la vida media en suero del anticuerpo, se puede incorporar un epítope de rescate que se une al receptor (especialmente un fragmento de anticuerpo), de acuerdo con lo descripto, por ej., en la Patente de Estados Unidos 5.739.277.

En el presente contexto, el término "epítope de rescate de unión al receptor" se refiere a un epítope de la región Fe de una molécula de IgG (por ej., IgGi, lgG2, lgG3 o lgG4) que es responsable del aumento de la vida media sérica in vivo de la molécula de IgG.

Los anticuerpos con unión mejorada al receptor Fe neonatal (FcRn) y vidas medias incrementadas han sido descriptos en WOOO/42072 (Presta, L.) y US2005/0014934A1 (Hinton et al.). Estos anticuerpos comprenden una Región Fe con una o más sustituciones en los mismos que mejoran la unión de la Región Fe a FcRn. Por ejemplo, la región Fe puede tener sustituciones en una o más de las posiciones 238, 250, 256, 265, 272, 286, 303, 305, 307, 311 , 312, 314, 317, 340, 356, 360, 362, 376, 378, 380, 382, 413, 424, 428 o 434 (Numeración de residuos Eu). La variante de anticuerpo preferida que comprende regiones Fe con unión a FcRn mejorada comprende sustituciones de aminoácidos en una, dos o tres de las posiciones 307, 380 y 434 de la región Fe de la misma (Numeración de residuos Eu). En una realización, el anticuerpo tiene mutaciones 307/434.

También se contemplan los anticuerpos de diseño con tres o más (preferentemente cuatro) sitios funcionales de unión al antígeno (Solic. de E.E..U.U. No. US2002/0004587 A1 , Miller et al.).

Las moléculas de ácido nucleico que codifican variantes de secuencias de aminoácidos del anticuerpo se preparan mediante una variedad de métodos conocidos en la técnica. Estos métodos incluyen, aunque no a título de limitación, el aislamiento de una fuente natural (en el caso de las variantes de secuencias de aminoácidos de origen natural) o la preparación por mutagénesis mediada por oligonucleotidos (dirigida al sitio), mutagénesis por PCR y mutagénesis de cassette de una variante anteriormente preparada o una versión no variante del anticuerpo. (v) Inmunoconjugados La invención presenta asimismo inmunoconjugados que comprenden el anticuerpo descripto en la presente conjugado a un agente citotóxico tal como un agente quimioterapéutico, una toxina (por ej., una toxina enzimáticamente activa de origen bacteriano, fungico, vegetal o animal o fragmentos de la misma), o un isótopo radiactivo (es decir, un radioconjugado).

Los agentes quimioterapéuticos útiles en la generación de dichos ¡nmunoconjugados han sido descriptos en párrafos anteriores. Las toxinas enzimáticamente activas y fragmentos de las mismas que se pueden utilizar incluyen la cadena A de la difteria, fragmentos activos que no se unen de la toxina de la difteria, cadena de exotoxina A (de Pseudomonas aeruginosa), cadena de ricino A, cadena de abrina A, cadena de modeccina A, alfa-sarcina, proteínas de Aleurites fordii, proteínas de diantina, proteínas de Phytolaca americana (PAPI, PAPII y PAP-S), inhibidor de momordica charantia, curcina, crotina, inhibidor de sapaonaria officinalis, gelonina, mitogelina, restrictocina, fenomicina, enomicina y los tricotecenos. Se dispone de una variedad de radionúclidos para la producción de anticuerpos radioconjugados. Los ejemplos incluyen 212Bi, 1311, 131 In, 90Y y 186Re.

Los conjugados del anticuerpo y el agente citotóxico se preparan empleando una variedad de agentes bifuncionales de acoplamiento de proteínas tales como N— succinimidil— 3— (2— piridylditiol) propionato (SPDP), iminotiolano (IT), derivados bifuncionales de imidoésteres (tales como dimetil adipimidato HCI), ésteres activos (tales como disuccinimidil suberato), aldehidos (tales como glutaraldehído), compuestos bis-azido (tales como bis (p-azidobenzoil) hexandiamina), derivados bis-diazonio (tales como bis-(p-diazoniumbenzoil)-etilendiamina), diisocianatos (tales como toluen 2,6-diisocianato) y compuestos de flúor bis-activos (tales como 1 ,5-difluoro-2,4-dinitrobenceno). Por ejemplo, se puede preparar una inmunotoxina de ricino de acuerdo con lo descripto por Vitetta et al., Science, 238: 1098 (1987). El ácido 1-isotiocianatobencil-3-metildietilen triaminapentaacético marcado con Carbono 14 (MX-DTPA) es un agente quelante ilustrativo para la conjugación del radionucleótido al anticuerpo. Ver W094/11026.

En otra realización, el anticuerpo puede estar conjugado a un "receptor" (tal como estreptavidina) para su utilización en el pre-direccionamiento al tumor donde se administra el conjugado anticuerpo-receptor al individuo, seguido por la eliminación del conjugado no unido de la circulación empleando un agente aclarante y luego la administración de un "ligando" (por ej., avidina) que está conjugado a un agente citotóxico (por ej., un radionucleótido). (vi) Inmunoliposomas El anticuerpo aquí descripto también se puede formular en forma de inmunoliposomas. Los liposomas que contienen el anticuerpo se preparan por métodos conocidos en la técnica, tales como las descriptas por Epstein et al., Proa Nati. Acad. Sci. USA. 82:3688 (1985); Hwang et al., Proa Nati Acad. Sci. USA. 77:4030 (1980) y las Patentes de Estados Unidos Nos. 4.485.045 y 4.544.545. Los liposomas con un tiempo de circulación aumentada han sido descriptos en la patente de E.E.U.U. No. 5.013.556.

Se pueden generar liposomas de particular utilidad mediante el método de evaporación en fase inversa con una composición de lípido que comprende fosfatidilcolina, colesterol y fosfatidiletanolamina derovada con PEG (PEG-PE). Los liposomas se extruyen a través de filtros de tamaño de poro definido para dar liposomas con el diámetro deseado. Los fragmentos Fab' del anticuerpo de la invención se pueden conjugar a los liposomas de acuerdo con lo descripto por Martin et al. J. Biol. Chem. 257: 286-288 (1982) mediante una reacción de intercambio de disulfuro. Un agente quimioterapéutico (tal como Doxorubicina) está opcionalmente contenido dentro del liposoma. Ver Gabizon et al. J. National Cáncer lnst.81 (19)1484 (1989) IX. ArtíCULOS DE FABRICACIÓN Y KITS Otra realización de la invención consiste en un artículo de fabricación que contiene materiales útiles para el tratamiento de los trastornos antes descriptos. El artículo de fabricación comprende un envase y una etiqueta o prospecto. Los envases adecuados incluyen, por ejemplo, frascos, viales, jeringas, etc. Los envases pueden estar formados de una variedad de materiales tales como vidrio o plástico. El envase contiene una composición que es efectiva para tratar la condición y puede tener una boca de acceso estéril (por ejemplo el envase puede ser una bolsa para solución intravenosa o un frasco ampolla con un tapón perforable por una aguja hipodérmica para inyección). Por lo menos un ingrediente activo de la composición es un anticuerpo anti-VEGF. La etiqueta del envase o asociado el mismo indica que la composición se utiliza para tratar una condición específica. El artículo de fabricación puede comprender además un segundo envase que comprende un buffer farmacéuticamente aceptable tal como salina con buffer de fosfato, solución de Ringer y solución de dextrosa. . Puede incluir además otros materiales ventajosos desde un punto de vista comercial y del usuario, incluyendo otros buffers, diluyentes, filtros, agujas y jeringas. Además, el artículo de fabricación comprende un prospecto con instrucciones de uso, incluyendo, por ejemplo instrucciones al usiario de la composición para administrar la composición de anticuerpo anti-VEGF y un agente quimioterapéutico al paciente, por ej., taxano, paclitaxel, docetaxel, partículas unidas a la proteína paclitaxel (por ej., Abraxane®), análogo de platino, carboplatino, gemcitabina o combinaciones de los mismos, seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. El prospecto puede contener opcionalmente parte o todos los resultados encontrados en el Ejemplo 1 o el Ejemplo 2 o el Ejemplo 3.

El antagonista específico del VEGF puede ser envasado solo o en combinación con otros compuestos terapéuticos anticanceroso como kit. El kit puede incluir componentes opcionales que ayudan en la administración de la dosis unitaria a los pacientes, tales como frascos ampolla para reconstituir formas de polvo, jeringas para inyección, sistemas de administración IV especializados, inhaladores, etc. Además, el kit de dosis unitarias puede contener instrucciones para la preparación y administración de las composiciones. En ciertas realizaciones, las instrucciones comprenden instrucciones de uso, incluyendo, por ejemplo, la instrucción al usuario de la composición para administrar la composición de anticuerpo anti-VEGF y un agente quimioterapéutico al paciente, por ej., taxano, paclitaxel, docetaxel, partículas unidas a protéina paclitaxel (por ej., Abraxane®), análogo de platino, carboplatino, gemcitabina o combinaciones de los mismos seguida por terapia de mantenimiento con anti-VEGF. Las instrucciones pueden contener opcionalmente parte o todos los resultados encontrados en el Ejemplo 1 o el Ejemplo 2 o el Ejemplo 3. El kit se puede fabricar en forma de dosis unitaria para un uso único para un paciente, múltiples dosis para un paciente dado (a una dosis constante o en la cual la potencia de los compuestos individuales puede variar a medida que progresa la terapia) o el kit puede contener múltiples dosis para la administración a múltiples pacientes ("envase a granel"). Los componentes del kit se pueden armar en cajas de cartón, paquetes blíster, botellas, pomos y demás.

Deposito de Materiales La siguiente línea de células de hibridoma ha sido depositada de conformidad con las disposiciones del Tratado de Budapest en la American Type Culture Collection (ATCC), Manassas, VA, Estados Unidos: Designación del Anticuerpo ATCC No. Fecha de depósito A4.6.1 ATCC HB-10709 29 de marzo de 1991 Los siguientes Ejemplos se ofrecen meramente a fin de ilustrar la manera de poner en práctica la invención y no se presentan a modo de limitación. Las memorias descriptivas de todas las patentes y la literatura científica aquí citadas se incorporan expresamente a la presente como referencia en su totalidad.

Ejemplo Ejemplo 1. Ensayo en fase iii de carboplatino y paclitaxel más placebo versus carboplatino y paclitaxel más bevacizumab concomitante seguido porby placebo, versus carboplatino y paclitaxel más bevacizumab concomitante y prolongado, en mujeres con cáncer epitelial de ovarios, peritoneal primario o de trompas de falopio sin tratar en estadio iii (con citorreducción subóptima y macroscópica óptima) o iv Se presentan los resultados de un estudio aleatorizado en fase III para evaluar nuevos programas de tratamiento para pacientes con cáncer epitelial ovárico, peritoneal primearlo o de trompas de falopio en estadios III y IV según la International Federation of Gynecologic Oncology (FIGO). Los Objetivos Primarios incluyen determinar si la adición de 5 ciclos concomitantes de bevacizumab a 6 ciclos de terapia standard (carboplatino y paclitaxel) [Brazo II] aumenta la duración de la sobrevida sin progreso (PFS) en comparación con 6 ciclos de terapia standard sola [Brazo I] en mujeres con cáncer epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recién diagnosticado en Estadio III (con la posible enfermedad residual sin tratar) y Estadio IV y para determinar si la adición de 5 ciclos concomitantes de bevacizumab más bevacizumab prolongado durante 16 ciclos además de los 6 ciclos de terapia standard (carboplatino y paclitaxel) [Brazo III] aumenta la sobrevida sin progreso en comparación con 6 ciclos de terapia standard [Brazo I] en mujeres con cáncer epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recién diagnosticado en Estadio III (con la posible enfermedad residual sin tratar) y Estadio IV.

GOG-0182-ICON5 fue un estudio clínico aleatorizado de 5 brazos para comparar la terapia standard (carboplatino y paclitaxel) con cuatro brazos de investigación que incorporaban gemcitabina, topotecano y doxorubicina liposomal, ya sea en combinación o en forma sucesiva con paclitaxel and carboplatino. En este estudio participaron los principales grupos de ensayos clínicos de cáncer ovárico en el mundo. Esta colaboración internacional aportó una oportunidad única de acumular grandes números de pacientes de manera oportuna, lo que facilitó la evaluación simultánea de múltiples agentes en un ensayo aleatorizado prospectivo. Con la participación internacional, el reclutamiento excedió los 1.200 pacientes por año y el estudio alcanzó su meta de reclutamiento dentro de los cuatro años de su activación.

Si bien los resutlados del GOG-0182-ICON5 contribuyeron a establecer la quimioterapia óptima para pacientes sin tratamientos anteriores con cáncer ovárico avanzado y peritoneal primario, la siguiente generación de ensayos clínicos habrá de explorar el impacto de las terapias moleculares direccionadas en combinación con la quimioterapia. En particular, los inhibidores de la transducción de señal de factores de crecimiento y los agentes antiangiogénicos como agentes únicos y en combinación con drogas quimioteraéuticas están siendo objeto de estudios en mujeres con estos tumores. Se ha demostrado que muchos de estos agentes tienen efectos citostáticos y han demostrado tener sinergia con la quimioterapia en modelos experimentales de cáncer humano. En este ensayo de fase III, se evaluó el impacto sobre el resultado de los agentes biológicos activos combinación con terapia quimioterapéutica standard más o menos la administración prolongada de un solo agente en comparación con la terapia quimioterapéutica sola, en pacientes con enfermedad avanzada.

El bevacizumab es una versión recombinante humanizada de un anticuerpo monoclonal VEGF anti-humano, denominado rhuMAb VEGF. El bevacizumab ha sido promovido al desarrollo clínico para usar como agente único para inducir la inhibición del desarrollo de tumores en pacientes con tumores solos y para usar en combinación con quimioterapia citotóxica para retardar el tiempo hasta el progreso de la enfermedad en pacientes con tumores sólidos emtastásicos. Ver, por ej., Presta LG, et al. Humanization of an anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders. Cáncer Res 57:4593-9, 1997. Los resultados de dos ensayos de agente único de bevacizumab para pacientes con cáncer epitelial ovárico recurrente y peritoneal primario ya han sido publicados. Ver, por ej., Burger RA, et al., Phase II trial of bevacizumab in persistent or recurrent epithelial ovarían cáncer or primary peritoneal cáncer: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 25(33):5165-5171 , 2007; and, Cannistra SA, et al.,. Phase II Study of Bevacizumab in Patients with Platinum Resistant ovarían cáncer or Primary Peritoneal Serous Cáncer. J Clin Oncol 25(33):5180-86. 2007. GOG (GOG-0170-D) utilizó dos puntos finales de eficacia co-primarios: respuesta clínica según criterios de NCI RECIST y proporción de sobrevida sin progreso durante por lo menos 6 meses. 62 participantes recibieron bevacizumab a razón de 15 mg/kg cada 21 días hasta manifestar evidencia clínica o radiográfica de progreso de la enfermedad o desarrollo de toxicidad inadmisible. Las características de la enfermedad primaria fueron típicas de los pacientes con cáncer ovárico recurrente y aproximadamente 43% de los pacientes fueron consideradas fundamentalmente resitentes al platino. Se observó una tasa de respuesta de 21 % y 40% estuvieron libres de progreso durante por lo menos 6 meses, con una media de PFS de 4,7 meses, en comparación con 1 ,8 meses en el caso de un control histórico basado en ensayos previos en fase II negativa de agentes citotóxicos en poblaciones con características clínicas similares. Genentech AVF 2949 examinó pacientes con un perfil de riesgo más alto en términos del potencial de progreso de la enfermedad y eventos adversos, admitiendo sólo a las pacientes consideradas primaria o secundariamente resistentes al platino y que han recibido 2 o 3 regímenes citotóxicos anteriores. Estas diferencias de eligibilidad se tradujeron, en última instancia, en un nivel más alto de resistencia al platino, un mayor número de regímenes anteriores y un perfil de estado de actividad ligeramente peor en la población AVF. Se trataron cuarenta y cuatro pacientes con la misma dosis y esquema de bevacizumab utilizado en GOG 170-D. Se documentaron siete (16%) respuestas y 12 (27%) se mantuvieron sin progreso durante por lo menos 6 meses.

En este estudio se seleccionaron dos brazos experimentales para comparar con la quimioterapia citotoxica standard con paclitaxel y carboplatino: uno que incorporó 5 ciclos de bevacizumab (bevacizumab concomitante) y el otro con bevacizumab durante 16 ciclos adicionales una vez comlpetada la quimioterapia con paclitaxel y carboplatino (bevacizumab prolongado). La administración y las dosis están indicadas en las figuras 1 y 2. Fórmula de Calvert Para la Dosificación de Carboplatino (ABC): Dosis total (mg)= ABC objetivo (en mg/ml/minuto)*[GFR (en ml/minuto) + 25].

El diseño estadístico para el punto final primario del estudio se basó en 90% de potencia para detectar la relación de riesgo de PFS (HR) = 0,77 ( desplazamiento de la media de PFS: 14,0 meses (histór¡co)?18,2 meses. El análisis primario comparó la PFS evaluada por el investigador por cada brazo de bevacizumab versus el control ((análisis 1 - por RECIST (ver, por ej., Therasse et al., J Nati. Cáncer Inst.. 92:205-16, 2000), deterioro clínico global o CA-125; o por el análisis 2- RECIST o deterioro clínico global, CA-125 con censura). En la Tabla 1 se encuentran las características clínicas de base de las pacientes. Las características quirúrgico-patológicos de base de las pacientes están consignadas en la Tabla 2.

Pacientes Aptas para ser Eligidas: Pacientes con diagnóstico histológico de cáncer epitelial ovárico, carcinoma peritoneal primario o cáncer de trompas de falopio; Estadio III FIGO con cualquier enfermedad residual sin tratar (macroscópica o palpable) o Estadio IV FIGO, definido quirúrgicamente al comlpetarse la cirugía abdominal inicial y con el tejido apropiado disponible para la evaluación histológica. La cirugía mínima necesaria como cirugía abdominal que procura el tejido para la evaluación histológica y establecer y documentar el sitio primario y el estadio, como así también como máximo esfuerzo para la citorreducción de los tumores. En caso de haberse practicado una cirugía adicional, debe haber sido de acuerdo con la cirugía apropiada para el carcinoma ovárico o peritoneal descripto en el GOG Surgical Procedures Manual (https://www.gog.fccc.edu/manuals/pdf/surgman.pdf). Sin embargo, no es necesario que el cirujano haya realizado todos los puntos contenidos en esta sección del GOG Surgical Procedures Manual. Las pacientes con cáncer en Estadio III en el cual el diámetro máximo mayor de cualquier tumor residual implantado al completarse esta cirugía inicial que no supera 1 cm se define como "óptima", todas las demás se definen como "subóptima". No se requiere enfermedad apreciable en los estudios de imágenes postoperatorios para la admisión.

Las pacientes con los siguientes tipos histológicos de células epiteliales son aptas para la admisión: Adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma endometroide, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma no diferenciado, adenocarcinoma de células caras, carcinoma epitelial mixto, carcinoma de células transicionales, Tumor maligno de Brenner o adenocarcinoma no especificado de otra manera (N.O.S.). Sin embargo, las características histológicas del tumor deben ser compatibles con un adenocarcinoma epitelial primario de Müller. Las pacientes pueden tener carcinoma de trompas de falopio in situ coexistentes, siempre que el origen primario del tumor invasivo sea ovárico, peritoneal o de trompas de falopio.

Las pacients deben tener adecuada: (1 ) Función de la médula ósea: Recuento absoluto de neutrofilos (ANC) superior o igual a 1.500/µ?, equivalente a los Criterios Comunes de Toxicidad correspondientes a Eventos Adversos v3.0 (CTCAE) Gradel . Este ANC no puede haber sido inducido ni sostenido por factores estimulantes de colonicas de granulocitos. (2) Plaquetas en número mayor o igual a 100.000/µ?. (CTCAE Grado 0-1 ). (3) Función renal: Creatinina= 1 ,5 x límite superior normal institucional (ULN), CTCAE Grado 1. (4)Función hepática: (a) Bilirrubina inferior o igual a 1 ,5 x ULN (CTCAE Grado 1 ). (b) SGOT y fosfatasa alcalina inferior o igual a 2,5 x ULN (CTCAE Grado 1 ). (c) Función Neurologica: Neuropatía (sensorial o motora) inferior o igual a CTCAE Grado 1. (5) Parámetros de coagulación sanguínea: PT tal que la relación normalizada internacional (INR) sea=1.5 (o una INR en rango, habitualmente de entre 2 y 3, si una paciente se encuentra recibiendo una dosis estable de warfarina terapéutica para el control de las trombosis venosas, incluyendo la tromboembolia pulmonar) y una PTT < 1 ,2 veces el límite superior normal. (6) Pacientes con un Estado de Actividad GOG de 0, 1 o 2. (7) Las pacientes se deben anotar entre 1 y 12 semanas después de la cirugía inicial practicada con el fin combinado de diagnóstico, determinación de estadio y citorreducción. (8) Son aptas para la admisión las pacientes con enfermedad medible y no medible. Las pacientes pueden o no tener síntomas relacionados con el cáncer. (9) Las pacientes que han reunido los requisitos previos al ingreso especificados en la Sección 7.0. (10) Un consentimiento informado y autorización aprobadas que permitan la liberación de la información sanitaria personal debe ser firmado por el paciente o un tutor. (11 ) Las placientes de este ensayo pueden recibir terapia de reemplazo hormonal de estrógeno ovárico +/- progestina en las dosis más bajas efectivas para el control de los síntomas de menopausia en cualquier momento, aunque no progestinas para el control de la anorexia mientras está en el protocolo de terapia dirigida o antes del progreso de la enfermedad.

Pacientes no aptas para la ADmísión: Pacientes con diagnóstico acutal de tumor ovárico epitelial borderline (antes denominados "tumores de bajo potencial maligno") o cáncer epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio invasivo recurrente tratado con cirugía solamente (como en el caso de pacientes con cánceres epiteliales ováricos o de trompas de falopio de bajo grado en Estadio la o Ib I) no son aptas para la admisión. Las pacientes con diagnóstico anterior de tumor borderline que ha sido extirpado quirúrgicamente y que seguidamente desarrollan un nuevo cáncer invasivo epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio no relacionado son admisibles, siempre que no hayan recibido quimioterapia anterior para ningún tumor ovárico.

Las pacientes que han recibido radioterapia anterior en cualquier porción de la cavidad abdominal o la pelvis están excluidas. La radiación anterior para el cáncer localizado de mama, cbeza y cuello o piel está permitida, siempre que hayan transcurrido más de tres años completos antes de la matriculación y la paciente se mantenga libre de enfermedad recurrente o metastásica.

Las pacientes que han recibido quimioterapia anterior para cualquier tumor abdominal o pélvico, incluyendo quimioterapia neoadyuvante para su cáncer ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio están excluidas. Las pacientes pueden haber recibido quimioterapia adyuvante anterior para el cáncer de mama localizado, siempre que se hayan cumplido más de tres años antes de la inscripción y que la paciente se mantenga libre de enfermedad recurrente o metastásica..

Las pacientes que han recibido cualquier terapia direccionada (incluyendo, aunque no a modo de limitación, vacunas, anticuerpos, inhibidores de la tirosina quinasa) o terapia hormonal para el control de su cáncer epitelial ovárico o peritoneal primario.

Las pacientes con cáncer de endometrio primario sincrónico o historia pasada de cáncer de endometrio primario están excluidas, a menos que se cumplan todas las condiciones siguientes: Estadio no superior a l-B; invación de miometrio no más que superficial, sin invasión vascular o linfática, ningún subtipo mal diferenciado, incluyendo seroso papilar, de células claras u otras lesiones FIGO Grado 3.

A excepción del cáncer de piel no melanoma y otras malignidades específicas antes citadas, las pacientes con otras malignidades invasivas que han tenido (o tienen) evidencia de otro cáncer presente dentro de los últimos cinco años o cucho tratamiento del cáncer anterior se contraindica con este protocolo de terapia están excluidas.

Las pacientes con hepatitis aguda o infección activa que requiere antibióticos parenterales.

Pacientes con heridas graves, úlceras o fracturas óseas sin cicatrización. Esto incluye historia de fístula abdominal, perforación gastrointestinal o absceso intraabdominal dentro de los 28 días. Las pacientes con cicatrización de incisiones granulares que cicatrizan por intención secundaria sin evidencia de dehiscencia fascial o de infección son aptas para la admisión pero requieren exámenes semanales de la herida.

Pacientes con sangrado activo o condiciones patológicas que acarrean alto riesgo de sangrado, tal como un trastorno sangrante conocido, coagulopatía o tumor que involucra vasos importantes.

Pacientes con historia o evidencia, ante el examen físico, de enfermedad del SNC, incluyendo tumor cerebral primario, convulsiones no controladas con terapia médica standard, cualquier metástasis cerebral o historia de accidente cerebrovascular (ACV, apoplejía), ataque isquémico transitorio (AIT) o hemorragia subaracnoide dentro de los seis meses de la primera fecha de tratamiento en este estudio.

Pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa. Esto incluye: Hipertensión descontrolada, definida como sistólica > 150 mm de Hg o diastólica > 90 mm de Hg.; Infarto de miocardio o angina inestable < 6 meses antes de la matriculación; insuficiencia cardiaca Grado II o superior según New York Heart Association (NYHA); Arritmia cardiaca grave que requiere medicación. Esto no incluye la fibrilación auricular asintomática con velocidad ventricular controlada; enfermedad vascular periférica CTCAE Grado 2 o superior (por lo menos breves (<24 h) episodios de isquemia controlada en forma no quirúrgica y sin déficit permanente); Historia de ACV dentro de los seis meses.

Pacientes con hipersensibilidad conocida a los productos de células de ovario de hámster chino u otros anticuerpos recombinantes humanos o humanizados.

Pacientes con proteinuria clínicamente significativa. La Proteína en orina debe sér analizada según la relación de proteína-creatinina en orina (UPCR). Se ha encontrado que la UPCR se correlaciona directamente con la cantidad de proteína excretada en una recolección de orina de 24 horas. Ver, por ej., Ginsberg JM, et al.,. Use of single voided uriñe samples to estímate quantitative proteinuria. N Enql J Med 309:1543-6, 1983; Rodby RA, et al., The uriñe protein to creatinine ratio as a predictor of 24-hour uriñe protein excretion in type 1 diabetic patients with nephropathy. The Collaborative Study Group. Am J Kidnev Dis 26:904-9. 1995; Schwab SJ, et al., Quantitation of proteinuria by the use of protein-to-creatinine ratios in single uriñe samples. Arch Intern Med 147:943-4, 1987; Steinhauslin F, & Wauters JP. Quantitation of proteinuria in kidney transplant patients: accuracy of the urinary protein/creatinine ratio. Clin Nephrol 43:110-5, 1995; Wilson DM, & Anderson RL. Protein-osmolality ratio for the quantitative assessment of proteinuria from a random urinalysis sample. Am J Clin Pathol 100:4 9-24, 1993 y Zelmanovitz T, et al.,. Proteinuria is still useful for the screening and diagnosis of overt diabetic nephropathy. Diabetes Care 21 : 1076-9, 1998. Específicamente, una UPCR de 1 ,0 es equivalente a 1 ,0 gramo de proteína en una recolección de orina de 24 horas. Las pacientes deben tener una UPCR < 1 ,0 para ser admitidas en este estudio.

Pacientes con o estimación de procedimientos invasivos de acuerdo con lo definido a continuación: Prodecimiento de cirugía mayor, biopsia abierta o lesión traumática significativa dentro de los 28 días anteriores a la primera fecha de terapia con bevacizumab/ placebo (ciclo 2). Procedimiento de cirugía mayor estimado durante el curso del estudio. Esto incluye, aunque no a modo de limitación, cirugía abdominal (laparotomía o laparoscopía) anterior al progreso de la enfermedad, como por ejemplo colostomía o enterostomía reversa, cirugía citorreductora de intervalo o secundaria o cirugía de segunda inspección. Biopsia Core dentro de los 7 días anteriores a la primera fecha de terapia con bevacizumab/placebo (ciclo 2).

Pacientes con Actividad GOG Grado de 3 o 4.

Pacientes embarazadas o amamantando.

Pacientes de menos de 18 años.

Pacientes que han recibido terapia anterior con cualquier droga anti-VEGF, incluyendo bevacizumab.

Pacientes con síntomas o signos clínicos de obstrucción gastrointestinal y que requieren hidratación y/o nutrición parenteral.

Pacientes con otra historia o condición médica que, a criterio del médico, pudiera impedir la participación en el estudio.

La respuesta y progreso han de ser evaluados en este estudio utilizando los criterios internacionales propuestos por el Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST) Committee. Ver, por ej., Therasse P, et al. New guidelines to evalúate the response to treatment in solid tumors. European Organization for Research and Treatment of Cáncer, National Cáncer Institute of the United States, National Cáncer Institute of Canadá. J Nati Cáncer Inst 92:205-16, 2000. En los criterios RECIST se utizan los cambios sólo del diámetro mayor (medición unidimensional) de las lesiones tumorales .

CA-125 como Marcador Biológico de la Enfermedad Progresiva: Los niveles séricos de CA-125, un antígeno de glucoproteína asociado a tumores, son elevados en 80% de las pacientes con cáncer epitelial ovárico. Ver, por ej., Bast et al., N. Enql. J. Med. 309:88307, 1983. CA-125 ha sido monitoreada, con frecuencia para verificar la respuesta a la terapia, la presencia de enfermedad residual y como evidencia precoz de recurrencia. Sin embargo, CA-125, no es enteramente de específico de ciertos tumores y puede ser elevada en una variedad de condiciones benignas tales como endometriosis, fibroides uterinis e inflamación pélvica; esto es particularmente así en mujeres premenopáusicas. Además, los niveles de CA-125 pueden ser discordantes con la respuesta tumoral, tanto como tendencias a falso positivo como a falso negativos; la influencia de los agentes biológicos en estas imprecisiones no ha sido dilucidada. De todas maneras, la práctica normal ha sido que las pacientes y los médicos interpreten una elevación progresiva de la CA-125 posterior a la terpia como evidencia de enfermedad recurrente o progresiva y deben tomar decisiones terapéuticas basándose en CA-125. El presente estudio aleatorizado emplea una fórmula conservadora para definir la enfermedad progresiva sobre la base de la elevación en serie de la CA-125, (además de otras definiciones standard en el control de los tumores sólidos), aunque sólo después de completarse la quimioterapia inicial. Ver, por ej., Guppy et al., Oncologists, 7:437043, 2002; Rustin et al., J. Clin. Oncol. 19:4054-7, 2001 ; Rustin , J. Clin. Oncol.. 21 :187-93, 2003; Rustin et aí., Clin. Cáncer Res. 10:3919-26, 2004 y Rustin et al., J Nati. Cáncer Inst., 96:487-8, 2004. En un ejemplo, se puede determinar el progreso basado en la CA-125 sérica sólo durante el período posterior a la finalización de la quimioterapia citotóxica, si se cumie una de las tres condiciones: 1 ) las pacientes con CA-125 pretratamiento elevada y normalización de CA-125 deben exhibir evidencia de CA-125 superior o igual al doble del límite superior normal en dos ocasiones distanciadas por lo menos una semana o 2) las pacientes con CA-125 elevada pretratamiento, que nunca se normaliza, deben exhibir evidencia de CA-125 superior o igual al doble del límite superior normal en dos ocasiones distanciadas por lo menos una semana o 3) las pacientes con CA- 25 en el rango normal pretratamiento deben exhibir evidencia de CA-125 superior o igual al doble del límite superior normal en dos ocasiones distanciadas por lo menos una semana.

RESULTADOS Los resultados del estudio demuestran que el bevacizumab es efectivo para el cáncer ovárico de primera línea en combinación con quimioterapia y continuado como terapia de mantenimiento. Esta combinación fue eficaz para aumentar la PFS. La evaluación preliminar de la seguridad identificó eventos adversos relacionados con el bevacizumab (AEs) notados en estudios anteriores. El análisis primario de la PFS demostró una mediana de sobrevida sin progreso (meses) de 10,3 (en el brazo uno de la figura 2) erí comparación con 14,1 meses en el brazo tres de la figura 2. La HR (95% Cl) fue de 0,908 (0,795, 1 ,04) con un valor p de una vía (rango logarítmico de 0,08) en el brazo I de la figura 2 en comparación con 0,717 (0,625, 0,824) con un valor p de una vía (rango logarítmico) de <0,001 en el brazo III de la figura 2. Ver la figura 5. La diferencia fue estadísticamente significativa. El régimen de tratamiento fue generalmente bien tolerado y los eventos adversos (incluyendo la perforación Gl) fueron similares a los estudios anteriores con bevacizumab. Ver la figura 3 y la figura 4. Esta es la primera terapia anti-angiogénica que demuestra beneficios en esta población. La figura 6 ilustra la ramificación del uso de CA-125 como determinante del progreso. CA- 125 es un determinante antigénico en una glucoproteína de alto peso molecular reconocida por un anticuerpo monoclonal (OC-125), que se produce utilizando una línea celular de cáncer ovárico como inmunógeno. CA 125 ha sido evaluada como marcador sérico para monitorear pacientes con carcinoma epitelial ovárico y otros cánceres. Ver, por ej., las referencias Gvn Oncol 38:373, 1990; Gvn Oncol 38:181 , 1990; Amer J Ob Gvn 160:667. 1989; Amer J Ob Gvn 159:873, 1988; Amer J Ob Gvn 159:341. 1988; Ob Gvn 72:159. 1988 v Gvn Oncol 36:299. 1990 y las descripciones aquí presentadas. La figura 7 ilustra análisis de subgrupos del Brazo I versus el Brazo III.

Tabla 1 : Características Clínicas Básales Característica Brazo I Brazo II Brazo III CP CP + BEV CP + BEV? BEV (n=625) (n=625) (n=623) Media de edad, 60 (25-86) 60 (24-88) 60 (22-89) años (rango) Raza, n (%) Blanca no hispana 526 (84) 519 (83) 521 (84) Asiática 41 (7) 37 (6) 39 (6) Negra no hispana 25 (4) 28 (5) 27 (4) Hispánica 21 (3) 28 (5) 25 (4) Otras, 8(1) 5(<1) 4(<1) especificadas GOG PS, n (%) 0 311 (50) 315(50) 305(49) 1 272(44) 270 (43) 267 (43) 2 42 (7) 40 (6) 51 (8) Tabla 2: Características Quirúrgicas-Patologicas de Base Característica, n (%) Brazo I Brazo II Brazo III CP CP + BEV CP + BEV? (n=625) (n=625) BEV (n=623) Estadio/tamaño residual III óptimo 218(35) 205(33) 216(35) (macroscópico) lllsubóptimo 254(41) 256(41) 242(39) IV 153(25) 164(26) 165(27) Histología Serosas 543(87) 523(84) 525(84) Endometrioide 20(3) 15(2) 25(4) Células claras 11 (2) 23 (4) 18 (3) Mucinosas 8 (1 ) 5 (<D 8 (1 ) Grado del tumor 3a 412 (66) 435 (70) 430 (69) 2 94 (15) 77 (12) 92 (15) 1 33 (5) 28 (4) 16 (3) Not 86 (14) 85 (14) 85 (14) specificada/pendiente Ejemplo 2. Ensayo aleatorizado multicéntrico de dos brazos intergrupo de cáncer ginecológico de la adición de bevacizumab a la quimioterapia standard (carboplatino y paclitaxel) en pacientes con cáncer epitelial ovárico Se presentan los resultados de un estudio aleatorizado en fase II (ICON7) para evaluar la seguridad y eficacia de la adición de bevacizumab a la quimioterapia standard con carboplatino y paclitaxel. El punto final primario era determinar si la adico'n de bevacizumab a la quimioterapia standard mejora la sobrevida sin progreso (PFS) en comparación con la quimioterapia standard sola en mujeres con cáncer epitelial ovárico, de trompas de falopio o peritoneal primario recién diagnosticado, confirmado histológicamente, de alto riesgo, en Estadio I y lia según la International Federation of Gynaecology and Obstetrics (FIGO) (Grado 3 o carcinoma de células claras solamente) y Estadio llb - Iv FIGO (todos los grados y todos los tipos histológicos), que han sido sometidos a cirugía inicial (cirugía citorreductora para recortar volumen o biopsia si la paciente tiene la enfermedad en Estadio IV de FIGO) y que no sería tenida en cuenta para cirugía citorreductora antes del progreso de la enfermedad. Los puntos finales secundarios incluían la sobrevida total (OS), la tasa de respuesta, la duración de la respuesta, el intervalo biológico sin progreso (definido por el aumento de CA 125 o PFIBIO), la seguridad y la calidad de vida. ICON7 fue un estudio clínico aleatorizado de 2 brazos que comparó la terapia standard (carboplatino y paclitaxel) con un brazo de investigación que incorporó bevacizumab en combinación con paclitaxel y carboplatino (ver la figura 8). Un total de 1528 mujeres elegibles participaron en el estudio.

Bevacizumab es una versión recombinante humanizada de un anticuerpo monoclonal anti-VEGF humano denominado rhuMAb VEGF. El Bevacizumab ha sido llevado al desarrollo clínico para usar como agente único para inducir la inhibición del desarrollo de tumores en pacientes con tumores sólidos para usar en combinación con quimioterapia citotóxica para retrasar el tiempo hasta el progreso de la enfermedad en pacientes con tumores sólidos metastásicos. Ver, por ej., Presta LG, et al. umanization of an anti-vascular endothelial growth factor monoclonal antibody for the therapy of solid tumors and other disorders. Cáncer Res 57:4593-9. 1997.

Selección de Pacientes ICON7 incluyó pacientes con cáncer epitelial ovárico, de trompas de falopio o peritoneal primario recién diagnosticado, histológicamente confirmado de alto riesgo en Estadio I y lia FIGO(Grado 3 or carcinoma de células claras solamente) y Estadio llb - IV FIGO (todos los grados y todos los tipos histológicos), que se han sometido a cirugía inicial (ya sea citorreductora para reducir el volumen o biopsia si la paciente tine la enfermedad en el Estadio IV FIGO) y que no serían tenidas en cuenta para cirugía citorreductora con anterioridad al progreso de la enfermedad. Las pacientes con enfermedad mensurable y no mensurable son aptas para la admisión. Las pacientes fueron consideradas aptas para matricularse en este ensayo si cumpían todos los criterios de inclusión y ninguno de los criterios de exclusión enumerados a continuación: Criterios de Inclusión de Pacientes: · Mujeres de >18 años de edad • Histológicamente confirmada, con biopsia de núcleo de un sitio de enfermedad como requisito mínimo (la citología sola era insuficiente para el diagnóstico) o Cáncer Epitelial ovárico o Carcinoma peritoneal primario (debe ser del tipo histológico papilar- seroso) o o Carcinoma de trompas de falopio • Y que cumplen los criterios de la Tabla 3 Las pacientes con carcinoma de células claras en cualquier estadio fueron consideradas aptas debido al pronóstico más desfavorable asociado a este subtipo. Las pacientes con carcinoma epitelial ovárico o de trompas de falopio anterior en etapa precoz tratada con cirugía sola fueron consideradas aptas al momento del diagnóstico de recurrencia abdomino-pélvica siempre que no se huviera planeado terapia citorreductora adicional antes del progreso de la enfermedad.

En el marco de este ensayo, el carcinoma de células claras se definió como > 50% de elementos de células claras presentes o informado como carcinoma de células claras por el patólogo local.

Tabla 3: Criterios Histológicos de Elegibilidad Grado se refiere a 1 (bien diferenciado), 2 (moderadamente diferenciado) y 3 (poco diferenciado) E= Excepto los pacientes con carcinoma de células claras que son eligible independientementedel estadio FIGO Las pacientes ya deben haberse sometido a cirugía citorreductora practicada por un cirujano experimentado en el control del cáncer ovárico, con el fin de una citorreduccion quirúrgica máxima de acuerdo con la Declaración de GCIG Conference Consensus Statement. Bi debe haber ninguna cirugía citorreductora planificada con anterioridad al progreso de la enfermedad. o Pacientes con enfermedad en Estadio III y IV en quienes la cirugía citorreductora aún no era apropiada eran aún elegibles siempre que ¦ la paciente tuviera un diagnóstico histológico y ¦ no se previera cirugía citorreductora antes del progreso de la enfermedad o Las pacientes deben haber podido comenzar la terapia sistémica dentro de las ocho semanas de la cirugía citorreductora. Si la paciente hubiera sido asignada aleatoriamente al brazo de investigación, luego se debe omitir la primera dosis de bevacizumab si el investigador decide iniciar la quimioterapia dentro de las 4 semanas de la cirugía. o Si una paciente tuvo dos operaciones, por ejemplo una operación inicial para eliminar lo que se pensaba que era un quiste benigno y luego una segunda operación gino-oncológica para determinar formalmente el estadio y reducir al máximo el tamaño del tumor ovárico, luego se documentó la fecha de la segunda operación como fecha de la cirugía; el primer tratamiento sistémico se inición dentro de las ocho semanas de esta fecha. Se registró la fecha del diagnóstico como fecha de la operación inicial en que se diagnosticara el cáncer ovárico.

Estado de actividad ECOG (PS) 0-2 Expectativa de vida >12 semanas Función de médula ósea adecuada (se controlaron/calcularon todos los parámetros en sangre postoperatoria) (dentro de los 28 días anteriores a la aleatorización) o Recuento Absoluto de Neutrófilos (ANC) > 1 ,5 x 109/l o Plaquetas (PLT) > 100 x 109/l o Hemoglobina (Hb) > 9 g/dl (puede ser post-transfusión) Se controlaron los parámetros de coagulación adecuados (se controlaron/calcularon todos los parámetros en sangre postoperatoria) (dentro de los 28 días anteriores a la aleatorización) o Tiempo de ProTrombina Activada (APTT) < 1 ,5 x ULN; o bien o Relación Normalizada Internacional (INR) < 1 ,5 (la medición de la INR fue indispensable si la paciente estaba recibiendo tratamiento con warfarina) Función hepática adecuada (se controlaron/calcularon todos los parámetros en sangre postoperatoria) (dentro de los 28 días anteriores a la aleatorización) o Bilirrubina sérica (BR) < 1 ,5 x ULN o Transaminasas séricas < 2,5 x ULN • Tira reactiva Criterios de Exclusión de Pacientes: • Cáncer ovárico no epitelial, incluyendo, tumores Mullerianos malignos mixtos • Tumores borderline (tumores de bajo potencial maligno) • Quimioterapia citotóxica intraperitoneal planificada • Terapia anti-cáncer sistémica anterior para el cáncer ovárico (por ejemplo quimioterapia, terapia con anticuerpos monoclonales, terapia con inhibidor de la tirosina quinasa o terapia hormonal) • Cirugía (incluyendo biopsia abierta) dentro de las 4 semanas antes de la primera dosis de bevacizumab estimada (que permitió omitir el bevacizumab del primer ciclo de quimioterapia) • Cualquier cirugía planeada durante el período de 58 semanas desde el comienzo del tratamiento del estudio (54 semanas de tratamiento más 4 semanas adicionales para dar lugar al clearance del bevacizumab) • Hipertensión descontrolada (las mediciones de presión sanguínea se registraron en las pacientes después de 5 minutos de reposo y en posición sentada) (Elevación sostenida de la PS > 150/100mmHg pese a la terapia antihipertensiva) • Toda radioterapia anterior en el abdomen o pelvis Lesión traumática significativa durante 4 semanas anteriores a la primera dosis potencial de bevacizumab Historia o sospecha clínica de metástasis cerebral o compresión de la médula espinal. Es indispensable una CT/MRI del cerebro (dentro de las 4 semanas anteriores a la aleatorización) en caso de sospecha de metástasis cerebrales. La MRI espinal es indispensable (dentro de las 4 semanas anteriores a la aleatorización) en caso de sospecha de compresión de la médula espinal Historia o evidencia, tras el examen neurológico, de enfermedad del sistema nervioso central (SNC), a menos que se trate adecuadamente con terapia standard por ej. convulsiones sin control Accidente Cerebrovascular Anterior (ACV), Ataque Isquémico Transitorio (TIA) o Hemorragia subaracnoide (SAH) dentro de los seis meses anteriores a la aleatorización La mujer fértil con potencial de embarazo sin voluntad de utilizar anticonceptivos (anticonceptivos órale, s dispositivo intrauterino o método de barrera en combinación con jalea espermicida o quirúrgicamente estéril) durante la duración del estudio y por lo menos seis meses posteriores Mujeres embarazadas o amamantando Exposición anterior al anticuerpo CA 125 de ratón Tratamiento con algún otro agente en investigación o participación en otro estudio clínico dentro de los 30 días anteriores al ingreso en este estudio Malignidades que no son de cáncer ovárico dentro de los 5 años anteriores a la aleatorización, excepto por el carcinoma in situ de cuello del útero adecuadamente tratado y/o cáncer de piel basocelualr y/o carcinoma endometrial precoz como se especifica a continuación. Las pacientes que han recibido quimioterapia adyuvante anterior para otras malignidades, por ej. carcinoma de mama o colorrectal si se lo hubiera diagnosticado 5 años antes sin evidencia de recurrencia posterior Las pacientes con carcinoma endometrial primario sincrónico 0 historia pasada de carcinoma endometrial primario fueron excluisas, a menos que se cumplieran TODOS los siguientes criterios para describir el carcinoma de endometrio o Estadio < Ib o Invasión del miométrico no más que superficial o Sin invasión linfovascular o No poco diferenciada (es decir ni Grado 3 ni células papilares serosas ni claras) Hipersensibilidad conocida al bevacizumab y sus excipientes o quimioterapia (incluyendo cremophor) Herida, úlcera o fractura ósea que no cicatriza. Las pacientes con incisiones granulantes que cicatrizan por intención secundaria sin evidencia de dehiscencia fascial ni infección fueron admitidas, aunque requirieron tres exámenes semanales de las heridas Historia o evidencia de trastornos trombóticos o hemorrágicos Enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, que incluye o Infarto de miocardio o angina inestable < 6 meses antes de la aletorización o Insuficiencia Cardiaca Congestiva (ICC) > Grado 2 New York Heart Association (NYHA) o Arritmia cardiaca mal controlada pese a la medicación (las pacientes con fibrilación auricular con velocidad controlada fueron elegibles) o Enfermedad vascular periférica grado= 3 (es decir sintomática y que interfiere con las actividades cotidianas [ADL] que requiere reparación o revisión) Uso crónico actual o reciente (dentro de los 10 días anteriores al 1 ciclo de tratamiento) El uso crónico de aspirina >325 mg/día (aspirina en bajas dosis (<325mg/día) no pareció aumentar el riesgo de sangrado de grado 3-4 cuando se la utilizó con bevacizumab más quimioterapia; por lo tanto, no se prohibió el uso de aspirina profiláctica en bajas dosis en pacientes en riesgo de un evento tromboembólico arterial en este protocolo de ensayo) Uso actual o reciente urrent or recent (dentro de los 10 días anteriores al 1 ciclo de tratamiento) El uso de anticoagulantes orales o parenterales en dosis total para fines terapéuticos (excepto por la patencia lineal, en la cual la INR se debe mantener debajo de 1 ,5) Neuropatía sensorial o motora preexistente= Grado 2 • Evidencia de cualquier otra enfermedad, disfunción metabólica, hallazgo por examen físico o hallazgo de laboratorio que ofrece sospecha razonable de una enfermedad o condición que contraindique el uso de una droga en investigación o que ponga a la paciente en alto riesgo de complicaciones relacionadas con el tratamiento Se realizaron evaluaciones de los tumores, por barrido de TC o RMI, con mediciones que utilizaban los criterios RECIST, al cabo de tres y seis ciclos de quimioterapia y a alrededor de los nueve meses y 12 meses en el primer año o después del ciclo 12 y el ciclo 18 de tratamiento en el aso de los pacients del brazo de investigación. En el segundo y tercer años del ensayo se repitieron las evaluaciones de los tumores cada seis meses y posteriormente según las indicaciones clínicas. Estas exploraciones se llevaron a cabo independientemente del hecho de si la paciente ha sido óptima o subóptimamente citorreducida e independientemente de si hay una enfermedad apreciable o no, en la exploración basal.

Las pacientes fueron clínicamente evaluadas y se midió el CA 125 al comienzo de cada ciclo de quimioterapia y luego cada seis semanas durante el primer año del ensayo. En el segundo y tercer año del ensayo, las pacientes fueron evaluadas y se midió el 125 measured cada tres meses. En el cuarto y quino años, las pacientes fueron clínicamente evaluadas y se midió el CA 125 cada seis meses. A continuación las evaluaciones se realizaron anualmente. El progreso basado sólo en los criterios de CA 125 se verificó con una exploración de TC. Si esta dio negativa se la repetía en el ommento de sospecharse el progreso clínico.

Una vez que la evidencia del protocolo definió el progreso de la enfermedad, se siguió a las pacientes para determinar la sobrevida y el tratamiento subsiguiente para el cáncer ovárico cada seis meses durante los primeros cinco años de su seguimiento en el ensayo y anualmente después.

Se realizaron exámenes físicos y análisis de sangre de rutina regulares durante el tratamiento para monitorear la seguridad de las pacientes. Se evaluó la calidad de vida (QoL) utilizando los cuestionarios EORTC QLQ C-30+OV-28 y EQ-5D al comienzo de cada ciclo de quimioterapia, cada seis semanas hasta el final del primer año y luego cada tres meses hasta el comienzo del tratamiento del progreso o al final del año dos. Todas las pacientes aún con vida a los tres años de la aleatorización completaron un formulario QoL adicional. Se documentaron los eventos adversos y el uso de recursos médicos durante el tratamiento del estudio y el período de seguimiento.

RESULTADOS Los resultados del estudio demuestran que el bevacizumab es efectivo para un cáncer ovárico de primera línea si se lo combina con quimioterapia y se continúa como terapia de mantenimiento durante un período total de 12 meses. Esta combinación fue efectiva para aumentar la sobrevida sin progreso (PFS). El análisis primario de la PFS demostró una media de PFS de 16,0 meses en el brazo de quimioterapia (CP) en comparación con 18,3 meses en el brazo de quimioterapia más bevacizumab (CPB7.5+) con un valor p (Prueba de Rango Logarítmico) de 0,0010. La relación de riesgo (HR) (95% Cl) fue de 0,79 (0,68; 0,91 ). La diferencia fue significativa., El análisis de la PFS está resumido en las figuras 9 y 10.

Las características de base fueron las siguientes: Tabla 4: Características de base - Demografía La evaluación preliminar de eventos adversos correspondientes al bevacizumab fue consistente con los estudios anteriores.

Tabla 8: Reseña General de los Eventos Adversos (AEs) Ejemplo 3. Estudio multicéntrico aleatorizado ciego, con control de placebo en fase iii de carboplatino y gemcitabina más bevacizumab en pacientes con carcinoma ovárico, peritoneal primario o trompas de falopio recurrente sensible al platino El carcinoma epitelial ovárico (EOC) y sus equivalentes histológicos y clínicos, el carcinoma peritoneal primario (PPC) y el carcinoma de trompas de faloipo se producen con una incidencia de aproximadamente 25.000 casos por año en los Estados Unidos y son responables por aproximadamente 14,000 muertes por año. Dado que la enfermedad tiende a ser asintomática en los estadios tempranos, la mayoría de las pacientes preentan ¡nicialmente la enfermedad avanzada (Estadio III o IV). Pese a la sensibilidad del EOC, PPC y el carcinoma de trompas de falopio a un número de agentes quimioterapéuticos, especialmente los taxanos y los compuestos de planino, sólo 20%-30% de las pacientes que presentan la enfermead en Estadio III o IV sobrevive a los 5 años. Las pacientes con cáncer recurrente sensible al platino (definido como recurrencia de la enfermedad más de 6 meses después de completado un régimen de quimioterapia basada en platino) tienen tasas de respuesta iniciales más elevadas a la quimioterapia; sin embargo, estas pacientes no se consideran curables. Recientemente, la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos aprobó la quimioterapia de gemcitabine en combinación con carboplatino para la enfermedad sensible al platino con recaída. El carboplatino y gemcitabina dieron lugar a una sobrevida sin progreso estadísticamente significativa (PFS) en comparación con el carboplatino solo en pacientes con enfermedad sensible al platino. Ver, por ej., Pfisterer, Plante M, Vergote I, et al. Gemcitabine plus Carboplatino compared with carboplatino in pacientes con platinum-sensitive recurrent ovarían cáncer: an intergroup trial of the AGO-OVAR, the NCIC CTG and the EORTC GCG. J. Clin Oncol. 2006;24:4699D707.

La angiogénesis parece ser un factor importante tanto en el desarrollo como en el progreso posterior del EOC. Yoneda y colegas (1998) demostraron, en un modelo de xenoinjerto de EOC, que esas tasas de crecimiento de los tumores eran directamente proporcionales a la densidad vascular y que el desarrollo de ascitis maligna, una características asociada a una mala consecuencia del EOC estaba asociado a la expresión del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Ver, por ej., Yoneda J, Kuniyasu H, Crispens MA, et al. Expression of angiogenesis-related genes and progression of human ovarían carcinomas in nude mice. J Nati Cáncer Inst. 1998 Mar 18;90:447D54. Otros estudios han demostrado la asociación de la expresión de VEGF en el EOC con densidad microvascular. Más aun, los estudios han demostrado que la densidad de expresión de CD31 (un marcador del endotelio vascular) por inmunohistoquímica en el EOC se correlaciona inversamente con la sobrevida.

Este ejemplo describe un estudio multicéntrico aleatorizado con control de placebo en Fase III que evalúa la eficacia y seguridad del bevacizumab (15 mg/kg, Día 1 , cada 21 días), administrado en combinación con carboplatino (área bajo la curva [AUC] 4, Día 1 , cada 21 días) con gemcitabina (1000 mg/m2, Día 1 y Día 8, cada 21 días) en mujeres con carcinoma epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recurrente, sensible al platino. Aproximadamente 480 pacientes se inscribieron en un período de aproximadamente 2,5 años. Las pacientes fueron asignadas aleatoriamente a carboplatino y gemcitabina con placebo versus carboplatino y gemcitabina con bevacizumab. Además, al momento de la aleatorización, los pacientes fueron estratificados según la enfermedad sensible al platino (recurrencia 6D-12 meses del último tratamiento con base de platino versus recurrenccia >12 meses desde el último tratamiento con base de platino) y cirugía citorreductora para el cáncer epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recurrente (con cirugía practicada vs. sin cirugía).

El estudio consistió en los dos brazos expuestos a continuación, Ver también la figura 11.

Brazo 1 : Quimioterapias con carboplatino (AUC 4 IV) y gemcitabina (1000mg/m2) (6 ciclos hasta 20 ciclos) seguida por placebo • Brazo 2: Avastin (15mg/kg durante 6 ciclos hasta 10 ciclos) en combinación con quimioterapias con carboplatino y gemcitabine (6 ciclos hasta 10 ciclos) seguidas por el uso continuado de Avastin (15 mg/kg) solo hasta el progreso de la enfermedad Se calculó la dosis de carboplatino para alcanzar una AUC objetivo de concentración x tiempo de acuerdo con la fórmula de Calvert con el uso de una relación de filtración glomerular (GFR); por ej., para los fines de la presente, se considera que la GFR es equivalente al clearance de creatinina. Fórmula de Calvert para la Dosificación de Carboplatino (AUC) dosis total (mg) = AUC objetivo (en mg/ml/minuto) x [GFR (en ml/minuto)? 25] El clearance de creatinina se puede calcular de acuerdo con los lineamientos institucionales.

Selección de Pacientes Las pacientes con carcinoma epitelial del ovario, PPC o carcinoma de trompas de falopio que ha recurrido > 6 meses desde la quimioterapia basada en platino (primera recurrencia) son aptas para ingresar en este estudio. A continuación se enumeran los criterios de inclusión y exclusión específicos adicionales.

Criterios de Inclusión de Pacientes: Las pacientes deben reunir los siguientes criterios para ser aptas para ingresar al estudio: • Haber firmado un formulario de Consentimiento Informado · Edad= 18 años Carcinoma ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio que ha recurrido > 6 meses después de la quimioterapia basada en platino La paciente debe tener carcinoma epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recurrente. Esta debe ser la primera recurrencia del carcinoma carcinoma epitelial ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio.

• Los ejemplos de tipos histológicos de células incluyen: tipos histológicos de células epiteliales son aptas para la admisión: adenocarcinoma seroso, adenocarcinoma endometroide, adenocarcinoma mucinoso, carcinoma no diferenciado, adenocarcinoma de células caras, carcinoma de células transicionales, Tumor maligno de Brenner o adenocarcinoma no especificado de otra manera Ningura quimioterapia anterior en la situación de recurrencia · Enfermedad mensurable de acuerdo con RECIST modificado con por lo menos una lesión que se puede medir con precisión en por lo menos una dimensión (dimensión más larga registrada) Cada lesión mensurable debe ser de 20 mm medida por técnicas convencionales, CT e imágenes de resonancia magnética (MRI) o de 10 mm si se la mide por CT en espiral.

Más de 28 días transcurridos desde y ya recuperada de la terapia radiante o cirugía anterior EStado de actividad ECOG 0 o 1 • Uso de medios efectivos de anticoncepcíón (en el caso de mujeres con potencial de embarazo) • Capacidad para cumplir con los procedimientos de estudio y seguimiento Criterios de Exclusión de Pacientes Las pacientes que cumplen alguno de los siguientes criterios serán excluidas del estudio.

· Exclusiones Específicas por la Enfermedad o Tratamiento de quimioterapia anterior para el carcinoma ovárico, peritoneal primario o de trompas de falopio recurrente: la terapia hormonal (es decir, progesteronas, estrógenos, anti estrógenos, inhibidores de la aromatasa) no se considera régimen de quimioterapia anterior. La terapia concomitante anti-neoplásica anti-hormonal (que incluye tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa, etc.) no está permitida para las pacientes que participan en el tratamiento del estudio. Se puede administrar una terapia de reemplazo hormonal (HRT) en bajas dosis (fisiológicas) de estrógeno. o Historia de fístula abdominal, perforación gastrointestinal o absceso intraabdominal o Pacientes con síntomas o signos clínicos de obstrucción Gl o que que requieren hidratación parenteral, nutrición parenteral o alimentación por sonda o Pacientes con evidencia de aire libre abdominal no explicado por paracentesis ni procedimiento quirúrgico reciente Exclusiones Médicas Generales o Expectativa de vida de < 12 semanas o Participación en curso, reciente (dentro de las 4 semanas del Día 1 , Ciclo 1 ) o planeada en un estudio con drogas experimentales o Valores Clínicos de Laboratorio de Análisis ¦ Recuento de granulocitos <1500/µ? ¦ Recuento de plaquetas < 100.000/µ? ¦ Hemoglobina < 8,5 g/dl (la hemoglobina puede estar sostenida por transfursión o eritropoyetina u otros factores de crecimiento hematopoyéticos aprobados) ¦ Bilirrubina sérica > 2,0 x límites superiores de la normal (ULN) ¦ Fosfatasa alcalina, aspartato transaminasa (AST), y/o alanina transaminasa (ALT) > 2,5 x ULN (AST, ALT > 5 x ULN en el caso de pacientes con metástasis hepática) ¦ Creatinina sérica= 1 ,6 ¦ Relación normalizada internacional (INR)> 1 ,5 y/o tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) > 1 ,5 x ULN (excepto por las pacientes que reciben terapia anticoagulante) ¦ En el caso de pacientes con warfarina de dosis completa, INR en rango (habítualmente entre 2 y 3) y un PTT <1 ,2 veces la ULN Historia de otrs malignidades dentro de los 5 años del Día 1 , Ciclo , excepto en el caso de tumores con riesgo ínfimo de metástasis o muerte, como el carcinoma de células básales adecuadamente controlado o el carcinoma de células escamosas de la piel o carcinoma in situ del cuello del útero Cualquier otra enfermedad, disfunción metabólica, hallazgo en examen físico o hallazgo de laboratorio que produzca una sospecha razonable de enfermedad o condición que contraindique el uso de una droga de investibación o que pueda afectar la interpretación de los resultados o poner a la paciente en alto riesgo de complicaciones del tratamiento Exclusiones Específicas del Bevacizumab o Historia de uso de bevacizumab sistémico (Avastin®) u otro VEGF u otro agente dirigido a receptor VEGF o Hipertensión inadecuadamente controlada (definida como presión sanguínea sistólica > 150 mmHg y/o pesión sanguínea diastólica > 100 mmHg con medicaciones antihipertensivas) o Historia anterior de crisis hipertensivas o encefalopatía hipertensiva o CHF Clase II o superior según New York Heart Association o Historia de infarto de miocardio o angina inestable dentro de los 6 meses anteriores al Día 1, Ciclo 1 (día de la primera infusión de bevacizumab/placebo) o Historia de ACV o TIA dentro de los 6 meses anteriores a la matriculación en el estudio o Enfermedad conocida del SNC excepto por metástasis cerebrales tratadas ¦ Las metástasis cerebrales tratadas se definen como sin evidencia de progreso o hemoragia después del tratamiento y sin necesidad actual de dexametaasona, determinada mediante examen clínico e imágenes del cerebro (MRI o CT) durante el período de clasificación.

Estas metástasis no deben estar situadas en el tallo cerebral, el cerebro medio, el puente, la médula o la leptomeninges. El tratamiento de las metástasis cerebrales puede incluir la radioterapia del cerebro completo (WBRT), radiocirugía (Cuchillo Gamma, LINAC o equivalente) o una combinación según lo que el médico tratante considere adecuado. Las pacientes con metástasis del SNC tratadas por resección neuroquirúrgicá o biopsia cerebral realizada dentro de los 3 meses anteriores al Día 1 serán excluidas.

Historia de enfermedad vascular significativa (por ej., aneurisma aórtico, disección aórtica) Trombosis arterial periférica reciente dentro de los 6 meses anteriores al Día 1 , Ciclo 1 Historia de hemoptisis (= 1/2 cucharada de té de sangre rojo vivo por episodio) dentro de 1 mes aterior al Día 1 , Ciclo 1 Evidencia de diátesis sangrante o coagulopatía significativa (en ausencia de anticoagulación terapéutica) Procedimiento de cirugía mayor, biopsia abierta o lesión traumática de consideración dentro de los 28 días anteriores al Día 1 , Ciclo 1 o estimación de la necesidad de un procedimiento de cirugía mayor durante el curso del estudio Biopsia de núcleo u otro procedimiento quirúrgico mayor, excluyendo la colocación de un dispositivo de acceso vascular, dentro de los 7 días anteriores al Día 1 , Ciclo 1 o Herida grave sin cicatrización, úlcera activa o fractura ósea sin tratar o Proteinuria en el análisis, según demostrado por UPCR de= 1 ,0 en el análisis o Hipersensibilidad conocida a cualquier componente del bevacizumab o Embarazo (prueba de embarazo positiva) o lactancia · Las pacientes con potencial de embarazo deben utilizar un medio de anticoncepción eficaz.

Este estudio, OCEANS, enroló una población diferente de pacientes de la del ejemplo 1 (GOG 0218) y el ejemplo 2 (ICON7); en este estudio pudieron ingresar las mujeres con cáncer ovárico sensible al platino con tratamiento anterior. Las mujeres con cáncer ovárico pueden recibir una quimioterapia con base de platino como primera línea de tratamiento. El tiemop entre que recibe la última dosis de quimioterapia basada en platino y el regreso (recurrencia) de la enfermedad se utiliza para ayudar a determinar la elección de la quimioterapia usada en la siguiente línea de tratamiento. Las mujeres tienen cáncer ovárico "sensible al platino" si la enfermedad regresa más de seis meses después de completar la quimioterapia inicial basada en platino. El cáncer ovárico se considera "resistente al platino" si regresa después dentro de los seis meses de comletarse la quimioterapia inicial basada en platino.

RESULTADOS Este estudio de fase II de bevacizumab más quimioterapia en mujeres con cáncer ovárico cumplió su punto final primario. El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia y seguridad de la adición de bevacizumab a la quimioterapia standard seguida por el uso prolongado de bevacizumab solo hasta el progreso de la enfermedad, en comparación con la quimioterapia sola, en mujeres previamente tratadas con cáncer ovárico. El estudio demostró que bevacizumab más quimioterapia, seguida por el uso continuado de bevacizumab solo hasta el progreso de la enfermedad incrementaba el tiempo de vida de las mujeres con cáncer ovárico (recurrente) con tratamiento anterior sensible al platino sin empeoramiento de la enfermedad (sobrevida sin progreso o PFS), en comparación con quimioterapia sola. La PFS se define como tiempo desde la aleatorización hasta el progreso de la enfermedad según determinación realizada por el investigador o la muerte debida a cualquier causa, lo que ocurra primero. Los investigadores del estudio evaluaron el punto final primario de PFS. La enfermedad mensurable fue evaluada por los investigadores utilizando RECIST Modificados (Therasse et al. 2000), por ej., cada 9 semanas durante todo el curso del estudio. Ver , por ej., Therasse P, Arbuck SG, Eisenhauser EA, et al. New guidelines to evalúate the response to treatment in solid tumors. J Nati Cáncer Inst 2000;92:205- . Los puntos finales secundarios incluyeron la sobrevida total (OS), la tasa de respuesta, la duración de la respuesta y la seguridad. No se observaron nuevos hallazgos sobre seguridad y los eventos adversos fueron consistentes con los observados en los ensayos pivotales anteriores del bevacizumab.

Claims

REIVINDICACIONES El uso de una cantidad efectiva de un anticuerpo anti-VEGF para preparar un medicamento para tratar a un paciente con diagnóstico de cáncer, en donde el medicamento está adaptado para ser combinado con un régimen de tratamiento que combina una quimioterapia seguida por terapia de mantenimiento con anti-VEGF, donde la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende al menos un agente quimioterapéutico y donde el régimen de tratamiento prolonga con eficacia la sobrevida sin progreso de la paciente.
2. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual el agente quimioterapéutico es taxano, paclitaxel, docetaxel, partículas unidas a la proteína paclitaxel (por ej., Abraxane®), análogo de platino, carboplatino, gemcitabina o combinaciones de los mismos.
3. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende la administración de taxano y carboplatino.
4. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende carboplatino y gemcitabina.
5. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en donde la paciente tiene diagnóstico de cáncer ovárico anteriormente sin tratamiento.
6. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual la paciente tiene diagnóstico de cáncer ovárico recurrente.
7. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual dicho anticuerpo anti-VEGF se une al mismo epítope que el anticuerpo monoclonal anti-VEGF A4.6.1 producido por el hibridoma ATCC HB 10709.
8. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual el anticuerpo anti-VEGF es un anticuerpo humanizado.
9. El uso de acuerdo con la reivindicación 8, en el cual el anticuerpo anti-VEGF es un anticuerpo A4.6.1 humanizado o un fragmento del mismo.
10. El uso de acuerdo con la reivindicación 8, en el cual el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab.
11. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab y la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende capecitabina y paclitaxel o docetaxel.
12. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab y la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende carboplatino y gemcitabina.
13. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual la sobrevida sin progreso de la paciente se prolonga por lo menos aproximadamente 3,8 mes o más en comparación con otra paciente no tratada con la terapia de mantenimiento con anti-VEGF.
14. El uso de acuerdo con la reivindicación 8, en el cual el anticuerpo anti-VEGF tiene una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEC ID NO. 1) y una región variable de cadena liviana que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQ TQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQ P GKAPKVLIYF TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR (SEC ID NO. 2).
15. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el medicamento está adaptado para que el paclitaxel sea administrable de acuerdo con la figura 1 o la figura 2.
16. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el carboplatino sea administrable de acuerdo con la figura 1 o la figura 2 o la figura 11.
17. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el docetaxel sea administrable de acuerdo con la figura 1.
18. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que la gemcitabina sea administrable de acuerdo con la figura 11.
19. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el anti-VEGF sea administrable de acuerdo con el brazo III de la figura .1 o la figura 2 o de acuerdo con el brazo II del Ejemplo 3.
20. Un kit para tratar el cáncer ovárico sin tratamiento anterior en una paciente humana, que comprende un envase que comprende una composición de anticuerpo anti-VEGF e instrucciones para usar la composición de anticuerpo anti-VEGF en combinación con terapia de taxano y carboplatino seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF, donde las instrucciones indican que la sobrevida sin progreso para las pacientes que reciben terapia de taxano y terapia de carboplatino terapia y bevacizumab es de 14,1 meses con una relación de riesgo de 0,717 (valor p <0,0001 ).
21. El kit de acuerdo con cualquiera de las reivindicaciones 20, en el cual el anticuerpo anti-VEGF tiene una región variable de cadena pesada que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: EVQLVESGGG LVQPGGSLRL SCAASGYTFT NYGMNWVRQA PGKGLEWVGW INTYTGEPTY AADFKRRFTF SLDTSKSTAY LQMNSLRAED TAVYYCAKYP HYYGSSHWYF DVWGQGTLVT VSS (SEC ID No. 1) y una región variable de cadena liviana que comprende la siguiente secuencia de aminoácidos: DIQMTQSPSS LSASVGDRVT ITCSASQDIS NYLNWYQQKP GKAPKVLIYF TSSLHSGVPS RFSGSGSGTD FTLTISSLQP EDFATYYCQQ YSTVPWTFGQ GTKVEIKR (SEC ID No. 2).
22. El kit de acuerdo con la reivindicación 20, en el cual el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab.
23. El kit de acuerdo con la reivindicación 20, en el cual la paciente tiene cáncer ovárico en Estadio III o IV.
24. El uso de acuerdo con la reivindicación 1, en donde la quimioterapia del régimen de tratamiento comprende paclitaxel y carboplatino.
25. El uso de acuerdo con la reivindicación 1 , en el cual el anticuerpo anti-VEGF es bevacizumab y la quimioterapia del régimen de tratamiento comprenden paclitaxel y carboplatino.
26. El uso de acuerdo con la reivindicación 1, en el cual la sobrevida sin progreso de la paciente se prolonga por lo menos aproximadamente 2,3 meses o más en comparación con otra paciente no tratada con el anticuerpo anti-VEGF.
27. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el paclitaxel sea administrado de acuerdo con la figura 8.
28. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el carboplatino sea administrable de acuerdo con la figura 8.
29. El uso de acuerdo con la reivindicación 2, en donde el meidicamento está adaptado para que el anticuerpo anti-VEGF sea administrable como en el brazo B de la figura 8.
30. Un kit para tratar el cáncer ovárico sin tratamiento anterior en una paciente humana, que comprende un envase que contiene una composición de anticuerpo anti-VEGF e instrucciones para usar la composición del anticuerpo anti-VEGF en combinación con paclitaxel y carboplatino seguido por terapia de mantenimiento con anti-VEGF, donde las instrucciones indican que la sobrevida sin progreso én el caso de pacientes que reciben paclitaxel, carboplatino y anticuerpo anti-VEGF es de 18.3 meses con una relación de riesgo de 0.79.